Функциональный запор

Описание

Запор (констипация) – это задержка опорожнения кишечника более, чем на 48 часов, или отхождение малого количества кала, которое сопровождается чувством неполного опорожнения прямой кишки. Запором также является затруднение акта дефекации при сохранении нормальной периодичности стула.

Выделяют первичный (функциональный) запор, при котором отсутствуют органические (структурные) изменения кишечника, и вторичный запор, который является проявлением другого заболевания. Таким образом, функциональным запором называется хронической задержки опорожнения кишечника до 2 раз в неделю и реже. Также запор считается функциональным в тех случаях, если его симптомы появились, по меньшей мере, за 6 месяцев до момента его диагностирования и сохраняются на протяжении, по меньшей мере, трех последних месяцев до момента диагностики, не обязательно непрерывных, а также отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника и самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств. Затруднение акта дефекации связано с болью и твердым стулом, присутствием в прямой кишке каловых масс большого объема, наличием случаев засорения туалета каловыми массами большого диаметра и наличием, как минимум, одного эпизода энкопреза (недержания кала) в неделю.

Анализ научных исследований данных позволил сформулировать наиболее общее определение функционального запора, как расстройства, характеризующегося затрудненной или неполной дефекацией или наличием редкого стула (1 раз в 3–4 дня или реже) при отсутствии симптомов тревоги. Функциональная задержка стула часто связана с сознательной задержкой дефекации (например, при болях), что приводит к нарушению моторики дистальных отделов кишечника и расширению прямой кишки с последующим скоплением в ней каловых масс. Нередко данное состояние сопровождается последующим нарушением функции мышц тазового дня, что проявляется более значительным участием в акте дефекации мышц брюшного пресса обеспечивающим эвакуацию каловых масс.

Под термином «функциональные запоры» понимают также состояния, когда они вызваны не только нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, но и других заболеваниями, например ожирением, диабетом, стрессами, но не связаны с механической непроходимостью (опухоль, геморрой).

По данным медицинской статистики запорами страдают почти 13% населения планеты. У лиц старше 60 лет частота запоров увеличивается до 36%. У детей распространенность запоров варьирует от 0,7 до 34%. В России в целом распространенность запора среди населения составляет 20%.

Метабиотики являются помощниками исключительно желудочно-кишечного тракта или всего организма?

Как микробиота кишечника, начиная формироваться еще во время внутриутробного развития, изменяется в течение всей жизни, стараясь адаптироваться к воздействующим на нее факторам: подробно об этом в статье MedAboutMe

Симптомы

Симптомы функционального запора – это периодическое отсутствие кала в течение нескольких дней, которое сопровождается изменением его формы и консистенции.

Человек в день выделяет от 40 до 240 граммов кала в сутки, в среднем 110 г. Частота стула у здоровых людей варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Объективным критерием наличия у людей запоров считается уменьшение веса стула до 35 г/сут и ниже.

При запорах частота стула становится реже, чем 3 раз в неделю. Больные испытывают ощущение неполного опорожнения кишечника, при акте дефекации требуется повышенное натуживание. Иногда люди для достижения опорожнения кишечника пытаются удалить каловые массы из прямой кишки пальцем. Пациенты предъявляют жалобы на спастические и коликообразные боли в животе различной локализации, чувство вздутия и распирания живота. Но чаще боли в животе носят тупой характер. Больные могут испытывать тошноту, чувство тяжести, переполнения и растяжения желудка, неприятный вкус во рту. Данный симптом связан с гниения в кишечнике белков при участии его микробной флоры. Образующиеся при этом токсические вещества не удаляются естественным путем и накапливаются в организме. К таким веществам относятся крезол, индол, скатол, кадаверин и другие. У больных, страдающих функциональными запорами, лишь в эпизодических случаях возможно появление острой боли. В ряде случаев может появиться «запорный понос» - чередование поносов и запоров – который возникает вследствие воспалительных процессов в кишечнике.

Хронические запоры сопровождаются изменениями кожи. Она становиться бледной с желтоватым оттенком и дряблой. Больные часто жалуются на головные боли, общую утомляемость, раздражительность, ухудшение сна.

Формы

Функциональным является запор, если отсутствует его связь с известными генетическими, структурными или иными изменениями кишечника.

Вторичный запор - это проявление какого либо заболевания, влияющего на работу толстой кишки.

В практическом отношении сохраняет свое значение деление запоров по причине возникновения на алиментарные (связаны с характером питания); эндокринные (результат гормональных расстройств); медикаментозные (лекарственные); психогенные (являются частью симптоматики психических) заболеваний); неврогенные (возникают в результате нарушений регуляции моторики кишечника); токсические (результат воздействия токсических веществ); старческие (развиваются в результате ишемии, гипоксии, снижения восстановления тканей кишечника, которые приводят к его гиподинамии); в результате заболеваний внутренних органов, протекающих с развитием гипоксии организма (хронические заболевания легких, нарушение кровообращения, застойная сердечная недостаточность), хронических болезней печени, приводящих к нарушению синтеза белка, вторичного гиперальдостеронизма, приводящего к задержке жидкости, портальной гипертензии.

По типу моторных нарушений толстой кишки функциональные запоры разделяют на гиперкинетические и гипокинетические (атонические).

Важно учитывать длительность запоров. Острый – запор, возник до 3-х месяцев. О хроническом запоре говорят, когда урежение опорожнения кишечника сохраняется более 3-х месяцев.

Причины

Причину возникновения запоров довольно часто выяснить не удается. Патофизиологические механизмы, обусловливающие первичные расстройства толстой кишки, мало изучены. Обсуждается дисбаланса в системе гастроинтестинальных гормонов, стимулирующих или замедляющих моторику кишечника. В частности, глюкагона и серотонина. Также придается значение нарушению функции нервно-рецепторного аппарата кишечной стенки, ответственного за ее моторную активность. Главными патогенетическим механизмами развития функционального запора считаются нарушение синтеза регуляторных интестинальных пептидов, которые отвечают за моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), деградация нервных сплетений кишечника, снижение кровотока в малом тазу, прогрессирующая слабость мышц тазового дна, снижение чувствительности анального сфинктера.

Непосредственными механизмами развития запоров являются уплотнение каловых масс, создающее механическое препятствие и замедляющее их продвижение (пассаж), и подавление позывов на дефекацию. Причинами данных нарушений могут быть характер питания (недостаток клетчатки и воды), а также малая физическая активность.

Подавление позывов на дефекацию приводит к задержке кала в прямой кишке, что может приводить к ее перерастяжению и увеличению в размерах (мегаректум).

Исходя из механизма развития запора, выделяют:

• Запор с нормальным транзитом - связанным с недостатком клетчатки в пище. Такой запор иногда называют простым или алиментарным.
• Запор с замедленным транзитом - эта форма запора довольно часто встречается у молодых женщин и проявляется редким стулом (обычно реже 1 раза в неделю). Считается, что в основе запора с замедленным транзитом лежат нервно-мышечные нарушения в толстой кишке.
• Расстройства дефекации - запор, обусловленный функциональными и структурными изменениями в аноректальной области (например, выпадение прямой кишки). Функциональные изменения могут носить приобретенный характер и связаны с образом жизни и привычками. В большинстве случаев причинами расстройства служат пренебрежение правилами посещения туалета, боль при дефекации, повреждение при родах, травмы спины, нарушение связи между ЦНС и нервной системой кишечника.

К наиболее частыми факторами риска развития функциональных запоров относятся неправильная диета (редкий прием пищи, низкое содержание в ней пищевых волокон, прием менее 1,5-2 литров жидкости в день), образ жизни (например, стрессовый фактор, низкая физическая активность). Кроме того, факторами риска функционального запора считаются старение, депрессия, низкая калорийность пищи, низкий доход и низкий уровень образования, применение ряда лекарственных средств, женский пол.

Помимо хронических запоров выделяют «временные» запоры, причинами развития которых являются изменение условий быта; изменение характера питания; изменение комфортных условий для дефекации («запоры путешественников»); эмоциональный стресс; беременность (данные запоры связаны с изменением гормонального статуса); длительный постельный режим; прием лекарственных препаратов, изменяющих моторику толстой кишки.

К причинам возникновения функциональных запоров у детей относят алиментарные (переход с грудного на искусственное вскармливание), психогенные, связанные с гиподинамией, употреблением лекарственных препаратов, различными заболеваниями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, инфекционными, эндокринными и т.д. У детей с запорами часто диагностируют синдром вегетативной дисфункции и психологические проблемы.

Частой причиной запора может быть синдром раздраженного кишечника (СРК) с функциональной расстройство кишечника.

Методы диагностики

Диагностика функциональных запоров проводится врачом-гастроэнтерологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Одним из основополагающих моментов в выявлении причин запоров является правильно собранный анамнез. Он позволяет определить форму запора и, соответственно, правильно назначить лечение. Из данных анамнеза нужно выяснить срок возникновения запора, его продолжительность, прием лекарственных препаратов, способствующих возникновению запоров, характер питания пациента, наличие у него заболеваний, являющихся факторами риска развития запора.

При объективном обследовании можно обнаружить вздутие живота, рубцы после перенесенных операций на области живота, болезненность при пальпации передней брюшной стенки и при ректальном пальцевом исследовании.

Инструментальные исследования проводятся фактически не для подтверждения факта хронических запоров, а для выявления причин их появления.

Из инструментальных методов обследования наибольшее значение в настоящее время придается рентгенологическому и эндоскопическому методам обследования толстого кишечника. Данные исследования необходимы для проведения дифференциальной диагностики, и, прежде всего, для выявления или исключения различных органических причин возникновения запоров - опухолей, рубцовых сужений, инвагинации и др.

Проводят также ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ирригографию (рентгенография с введением рентгеноконтрастного вещества – сульфата бария), ректороманоскопию и колоноскопию, трансмуральную биопсию стенки кишечника, компьютерную магниторезонансную томографию органов брюшной полости.

При задержке содержимого в прямой кишке могут использоваться специальные методы обследования - дефекография (рентгенологическое исследование процесса дефекации), электромиография мышц тазового дна. Электромиография позволяет оценить электрические потенциалы наружного сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы и выявить парадоксальное повышение их активности во время дефекации.

Тест экспульсии баллончика позволяет оценивать процесс изгнания из прямой кишки с помощью введенного туда баллончика, который наполняют водой в разной степени.

Международная группа экспертов разработала критерии функционального запора (Римские критерии III, 2006 г.): симптомы запора появились по меньшей мере за 6 месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении 3 последних месяцев до диагностики; отсутствуют достаточные критерии для синдрома раздраженного кишечника; стул редко возникает самостоятельно, без использования слабительных средств. Согласно данным критериям диагноз функционального запора может быть поставлен при наличии двух или более из нижеуказанных симптомов: менее трех актов дефекации в неделю; снижение отхождения кала – менее 35 грамм в сутки; кал сухой, плотный, напоминает «овечий кал», травмирует область анального отверстия (признак встречается в 25% актов дефекации); при потугах пациент ощущает чувство блокировки содержимого в прямой кишке; 25% времени при дефекации уходит на натуживание иногда с возникновением потребности удалить содержимое при помощи пальца (признак встречается в 25% актов дефекации).

При постановке диагноза «функциональный запор» учитывают следующие признаки: симптомы появились по меньшей мере за 6 месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении не менее 3-х месяцев, (не обязательно непрерывно), отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника, самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.

Для постановки диагноза «функциональный запор» нужно исключить так называемые «симптомы тревоги», которые, скорее всего, свидетельствуют в пользу вторичного запора на фоне органических поражений ЖКТ. Среди них изменение калибра стула («карандашный» стул); железодефицитная анемия; положительная реакция стула на скрытую кровь и ректальные кровотечения; симптомы кишечной непроходимости; недавнее возникновение запора; выраженные боли в животе; выпадение прямой кишки; потеря массы тела; наследственная отягощенность в семье по колоректальному раку или воспалительным заболеваниям кишечника.

Для уточнения природы функционального запора проводят исследование времени кишечного транзита при помощи капсулы с рентгеноконтрастной меткой, проглатываемой пациентом. Проводят также анальную манометрию и профилометрию, позволяющие оценить изменения давления в анальном сфинктере после наполнения ампулы прямой кишки. Анальная манометрия необходима для проведения дифференциального диагноза между нарушением эвакуации, гипо- и гиперчувствительностью аноректальной области, а также болезнью Гиршпрунга. Профилометрия дает возможность оценить наличие признаков спазма внутреннего сфинктера прямой кишки и состояние наружного сфинктера.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови) проводятся для исключения патологий, которые могут быть причиной вторичных запоров. Исследования уровней глюкозы крови и тиреоидных гормоны назначаются при подозрении на эндокринную природу запора Для исключения органической природы запора при подозрении на опухоль кишечника проводится исследование кала на скрытую кровь.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая глюкозу).
• Общий анализ кала.
• Кал на скрытую кровь.
• Анализ крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, Т4-свободный).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Аноскопия и ректоскопия.
• Исследование времени кишечного транзита.
• Тест экспульсии баллончика.
• Анальная манометрия.
• Электромиография.
• Дефекография.
• Ирригоскопия.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• МРТ и КТ толстого кишечника.

Лечение

Лечение функциональных запоров требует установить причину их возникновения и правильно выбрать программу оказания помощи. Необходимым звеном является лечение основного заболевания, вызвавшего или способствовавшего появлению запора.

Основным критерием эффективности лечения является достижение нормальной консистенции кала и частоты дефекации 1 раз в 1-2 дня без затруднений.

Лечение запора начинают с изменения образа жизни и диеты, рекомендаций по уменьшению или полному прекращению приема препаратов, ухудшающих кишечную перистальтик. В рацион питания вводят продукты, содержащие неперевариваемые пищевые волокна, а также биодобавки со стандартизированным количеством данных пищевых волокон. Количество и употребляемой жидкости должно быть 2 л в сутки и более. У ряда пациентов увеличения физической нагрузки (выполнения физических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна), рационального питания (адекватного потребления пищевых волокон за счет злаковых продуктов - крупы, хлеба из муки грубого помола, овощей, фруктов) и приема необходимого количества жидкости оказывается достаточно для восстановления нормального стула. В более трудных случаях используют препараты пищевых волокон, иногда совместно с бактериальными препаратами.

Если коррекции стиля жизни и диеты оказывается недостаточно, назначают осмотические и стимулирующие слабительные, прокинетиков (препараты, стимулирующие двигательную функцию ЖКТ), а также клизмы. В качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение осмотических слабительных - макрогола (полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозы и лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема. В качестве препаратов второй линии при лечении функциональных запоров рекомендуется назначение стимулирующих слабительных (бисакодил, пикосульфат натрия, гутталакс, сеннозиды, слабительные растительного происхождения), которые воздействуют на нервные окончания слизистой толстой кишки.

При запорах у детей показано назначение слабительных препаратов и прокинетиков. Однако в последней группе препаратов отсутствуют эффективные средства, допущенные к применению в педиатрической практике, а из слабительных средств единственным эффективным и безопасным во всех возрастных групп средством является лактулоза (дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы). В педиатрической практике лактулоза является препаратом выбора, обеспечивающим эффективное и безопасное действие во всех возрастных группах, и обладая при этом уникальным для слабительных средств пребиотическим эффектом. В составе лекарственных препаратов (например, дюфалак) лактулоза может эффективно использоваться при функциональных запорах, как у взрослых, так и у детей, восстанавливая физиологический ритм опорожнения кишечника.

Перспективное направление лечения запоров – назначение пробиотиков (полезные микроорганизмы). Хорошие результаты получены при применении определенных штаммов лактобацилл и бифидобактерий, в частности Lactobacillus reuteri – DSM 17938 (БиоГая).

Возможно применение средств, размягчающих каловые массы – таких, как минеральная вода и жидкий парафин.

При наличии колита назначают антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды). При обнаружении новообразований кишечника показано хирургическое вмешательство.

Осложнения

Запоры, независимо от причин их вызвавших, могут привести к следующим осложнениям.

У лиц с запором в 1,7 раза повышено недержание кала. Существенно повышен риск развития геморроя (почти в 4 раза), анальных трещин и кровотечений из прямой кишки. При сильном и длительном натуживании при дефекации чаще регистрируется пролапс (выпадение) органов малого таза - матки, прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища. Показано, что относительный риск выпадения прямой кишки у пациентов с запором составляет 2,3%. При хронических запорах риск возникновения кишечной непроходимости выше в 5-6 раз. Редким осложнением запора является перфорация кишечника и развитие калового перитонита.

Профилактика

Профилактика запоров предполагает рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых пищевыми волокнами, прием достаточного количества жидкости, а также достаточно высокую физическую активность. При активном образе жизни с достаточной физической нагрузкой более активная «работа» поперечнополосатой мускулатуры определенным образом влияет на «работу» гладкой мускулатуры кишечника, способствуя усилению его моторики и, соответственно, опорожнению кишечника от каловых масс. При позыве к дефекации нужно стараться не откладывать посещение туалета и не терпеть.

При появлении симптомов запора нужно обратиться к гастроэнтерологу с целью выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могли спровоцировать данную проблему.

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли фастфуд вызывать функциональные запоры?

Какие овощи и фрукты наиболее полезны для освобождения кишечника?

Улучшает ли курение работу кишечника?

Советы пациенту

Пять тысяч шагов, полтора литра жидкости и 400 г фруктов и овощей (но не картофеля!) в день – это тот минимум, который необходим для здоровья каждому. Все это является профилактикой развития не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и функциональных запоров.