Пароксизмальная тахикардия

Описание

Пароксизмальная тахикардия – это внезапное увеличение частоты сердечных сокращений до уровня свыше 100 (обычно 140-250) в минуту с сохранением их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма

Симптомы

Основные предъявляемые жалобы во время пароксизма - внезапный приступ резкого сердцебиения (наиболее характерный признак), возможны боль в сердце, одышка, головокружение, слабость, обмороки, тошнота, шум в голове, потливость, чувство страха.

При объективном обследовании во время приступа отмечаются частота сердечных сокращений 140 - 220 в минуту при сохраненном правильном ритме. Частота сердцебиений во время приступа может настолько высока, что сердечные сокращения становятся гемодинамически неэффективными, и пульс у пациента не удается прощупать, а артериальное давление снижается. Возможно развитие выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, потери сознания, посинения губ или всего лица, появление симптомов сердечной недостаточности

Продолжительность приступа может быть от нескольких минут до нескольких часов. В ряде случаев без медицинской помощи приступ может закончиться смертью в результате фибрилляции (остановки сердца) или отека легких.

Формы

В зависимости от локализации очага патологической импульсации, различают следующие формы пароксизмальных тахикардий:

• предсердная;
• атриовентрикулярная;
• желудочковая.

Первые две - предсердная и атрио-вентрикулрная формы объединяются в суправентрикулярную форму (наджелудочковую).

Клиническая классификация желудочковых пароксизмальных тахикардий:

• Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии.
• Пароксизмальные устойчивые желудочковые тахикардии.

Выделяют особые формы желудочковых тахикардий - Двунаправленная желудочковая тахикардия; «Пируэт» («torsade de pointes»); полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия; рецидивирующая желудочковая тахикардия.

По этиологии желудочковых пароксизмальных тахикардий делятся на коранарогенные и некоранорогенные.

Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:

• возникают на фоне острого инфаркта миокарда,
• постинфарктная тахикардия на фоне аневризмы,
• реперфузионные аритмии – возникают после спонтанного восстановления кровообращения в миокарде или успешного тромболизиса.

Некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии возникают при остром миокардите, постмиокардитическом кардиосклерозе, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях, пороках сердца, (врожденных и приобретенных (атеросклеро, ревматизм, бактериальный эндокардит), артериальной гипертензии, амилоидозе, саркоидозе, пролапсе митрального клапана; операциях на сердце, тиреотоксикозе, дигиталисной интоксикации, аритмогенном действии лекарств (желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений (гипомагниемии, гипокалиемии, гипокальциемии). Возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт"; «сердце спортсмена» (характерно наличие различных нарушений ритма и проводимости, возможна внезапная аритмическая смерть на фоне большой нагрузки или после нее), наследственное заболевание.

Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии:

• В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей волны возбуждения различают предсердную пароксизмальную тахикардию и атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию.
• По этиологии наджелудочковые тахикардии делятся на вызванные органическими повреждениями сердечной мышцы и проводящей системы сердца (при остром инфаркте миокарда, ИБС, миокардите, кардиопатиях, пороках сердца, наличии дополнительных путей проведения), обусловленные вегетативно-гуморальные расстройствами, наличием висцеро-кардиальных рефлексов и механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс митрального клапана, спайки).

Среди наджелудочковых тахикардий также различают рецепрокную тахикардию, связанную с циркуляцией импульсов по основным и дополнительным проводящим путям.

Причины

Причинами развития пароксизмальных тахикардий, как правило, являются особенности строения проводящей системы сердца, которые, могут быть как врожденными, так и приобретенными (возникшими в результате различных заболеваний сердца, например, ишемической болезни сердца), и в силу которых в сердце возникает очаги патологического возбуждения

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Методы диагностики

Диагностика пароксизмальной тахикардиии осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление причин заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Уточнение клинического варианта желудочковой тахикардии осуществляется в амбулаторных условиях с помощью суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и чреспищеводной электрокардиостимуляции. При данном обследовании специальный зонд вводится в пищевод, затем с помощью программы электрической стимуляции сердца предпринимается попытка спровоцировать тахикардию, зафиксировать её на ЭКГ, а затем - с помощью другой программы стимуляции – восстановить нормальный сердечный ритм. Данный метод исследования в настоящее время проводится с условиях поликлиники.

В качестве дополнительных методов применяются ЭКГ, эхокардиография и пробы с физической нагрузкой. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях имеет диагностическую ценность только в том случае, если ее удалось зарегистрировать во время приступа тахикардии. Для диагностики пароксизмальных желудочковых тахикардий определенную роль играет выявление так называемых "поздних потенциалов" на сигнал-усредненной электрокардиограмме.

Однако, для установления окончательного диагноза и выбора тактики ведения пациента, как правило, проводится внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), во время которого с абсолютной точностью определяется расположение в сердце очага патологического возбуждения и патологических путей циркуляции возбуждения.

Общеклинические анализы крови и мочи и биохимический анализ крови не имеют большого самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния пациента, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений. Биохимические исследования могут быть информативными для диагностики некоторых заболеваний, вызвавших пароксизмы (например: повышение тропонина отмечается при инфаркте миокарда).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая электролиты, липидные спектр крови).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Электрокардиография (ЭКГ).
• Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Чреспищеводная электрокардиостимуляция с регистрацией ЭКГ.
• Внутрисердечное электрофизиологическое исследования (ЭФИ).
• Эхокардиография.

Лечение

Лечение пароксизмальной тахикардиии проводится при приступах суправентрикулярной тахикардии. Прежде всего необходимо попробовать активизировать блуждающий нерв. Этот эффект достигается путем натуживания больного при глубоком вдохе с задержкой дыхания, с помощью массирующих движений в области каротидного синуса (в области угла нижней челюсти - в точке, где определяется пульс сонной артерии), с помощью массажа закрытых веками глаз, но без излишнего давления на них, поскольку можно получить противоположный эффект.

При неэффективности данных мероприятий приступ купируется внутривенным введением антиаритмических препаратов, при этом часто - непосредственно в момент введения - "на игле". Приступ купируется обычно внутренним введением лидокаина или кордарона.

В условиях стационара возможно использование электроимпульсной терапии, либо электрической стимуляции сердца с помощью эндокардиального электрода.

Вопрос о необходимости и подборе антиатмической терапии для предотвращения новых приступов решается всегда индивидуально.

Радикальным методом лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий является радио-частотная абляция - нахождение очагов и путей патологического возбуждения или проведения и их разрушение электрическими разрядами.

Для купирования пароксизма желудочковой тахикардии необходимо экстренное врачебная помощь. Таким больным необходимо срочное проведение электрической кардиоверсии, но электрический разряд должен быть синхронизирован с желудочковым ритмом. Поэтому в последние десятилетия таким больным устанавливают под кожу имплантируемые кардиоверторы – миниатюрные приборы, которые фиксируют возникновение приступа и автоматически включают электрический разряд для восстановления нормального сердечного ритма.

Осложнения

Наиболее опасными осложнениями являются развитие острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Профилактика

Профилактика пароксизмальной тахикардиии проводится при повторных приступах желудочковой тахикардии. С этой целью назначают профилактический прием антиаритмических препаратов, которые применяют при лечении и других видов желудочковых нарушений ритма. Наиболее радикальным методом для профилактики повторных приступов является установка кардиовертера-дефибриллятора.

Какие вопросы следует задать врачу

Каков риск возникновения новых приступов сердцебиения?

Опасны ли эти приступы для жизни?

Какие существуют варианты лечения в данном случае?

Поможет ли в данном случае прием лекарственных препаратов или обязательно нужна операция?

Советы пациенту

Если случился хоть один приступ внезапного частого сердцебиения, нужно обязательно обратиться к врачу, чтобы установить его причину.

Если у человек страдает приступами пароксизмальной суправентрикулярной (наджелудочковой ) тахикардии, он должен овладеть приемами самостоятельного восстановления ритма:

• резкая задержку дыхания на выходе,
• погружение лица в холодную воду,
• кашель и напряжение мышц живота,
• надавливание на глазные яблоки закрытых глаз.