Саркоидоз

Описание

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующимся образованием неказеинфицирующихся гранулём, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-альфа).

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Основные симптомы саркоидоза – это одышка, быстрая утомляемость, боли в суставах, боль в области грудной клетки, мышечная боль и общая слабость. Возможно появление кожных высыпаний по типу узловатой эритемы и образование подкожных узелков, которые преимущественно локализуются в области суставов. При поражении суставов появляются такие симптомы саркоидоза, как припухлость и локальное повышение температуры кожи в области суставов. Саркоидозный артрит в большинстве случаев не вызывает деструктивных изменений в суставах и протекает относительно доброкачественно, но периодически обостряется, особенно в весенний период. Очень часто при саркоидозе отмечается увеличение шейных, подмышечных, паховых и локтевых лимфатических узлов.

Кроме увеличенных лимфатических узлов, при пальпации могут быть выявлены подкожные уплотнения - саркоиды Дарье-Русси (иногда болезненные). При осмотре конъюнктивы и радужной оболочки глаза признаки отмечаются увеита и эписклерит. Явные клинические признаки дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности при саркоидозе органов дыхания определяются сравнительно редко, обычно при развитии выраженного фиброза лёгких (на IV стадии).

К внелегочным формам относят саркоидоз кожи (выявляется с частотой 10-30%), поражение органа зрения при саркоидозе (примерно в 5-25% случаев, из них 70-75% приходится на передний увеит, 25-30% — на задний увеит); саркоидоз периферических лимфатических узлов, доступных пальпации встречается в 10-25% случаев; поражение селезёнки при саркоидозе (от 10% до 40%) встречаются в виде спленомегалии и гиперспленизма (1-5% случаев); саркоидоз печени относят к частой (66-80% случаев); поражение почек при саркоидозе встречается у 5-30% пациентов - от субклинической протеинурии до тяжёлого нефротического синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений и почечной недостаточности; поражение опорно-двигательного аппарата при саркоидозе встречается часто в виде суставного синдрома, тогда как поражения костей и мышц значительно реже. Поражение суставов (голеностопные, коленные, локтевые суставы) при саркоидозе наиболее часто встречается в составе синдрома Лёфгрена и достигает 88% при остром течении саркоидоза. Саркоидоз костей (от 1% до 39%) чаще проявляется бессимптомным кистоидным остеитом малых костей рук и ног. Поражение костей черепа, позвоночника встречаются редко. Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости составляет менее 1% случаев саркоидоза. Саркоидоз сердца (2-18%) является одним из жизнеугрожающих проявлений саркоидоза. Нейросаркоидоз встречается в 5-10% случаев (поражение черепных нервов, поражение оболочек головного мозга, нарушения функции гипоталамуса, поражения ткани головного мозга, поражения ткани спинного мозга, судорожный синдром, периферическая нейропатия, миопатия). Поражение эндокринной системы, кишечника, поджелудочной желеы, мочеполовой системы у женщин и мужчин встречаются редко.

Основные предъявляемые жалобы зависят от преобладающей локализации поражения и варианта течения - острого или хронического.

При синдроме Лёфгрена отмечаются лихорадка, узловатая эритема, артрит с преимущественным поражением голеностопных суставов и двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких);

при синдроме Хеерфордта-Вальденстрёма - увеличение околоушных слюнных желёз, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла как факультативный симптом); слабость, утомляемость; одышка; лихорадка; суставной синдром (наиболее выражен при синдроме Лёфгрена); снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения (при саркоидозногм увеите), дискомфорт в области сердца, сердцебиение или брадикардия, ощущение перебоев (признаки гранулематозного поражения сердца).

Формы

Классификация саркоидоза:

• Классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных лучевого обследования (стадия 0 – стадия IV), отражающей состояний внутригрудных лимфатических узлов и состояние паренхимы легких.
• Классификация фенотипов (особенные варианты течения) саркоидоза - по локализации (классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений, с преобладанием внелёгочных поражений, генерализованный; по особенностям течения – с острым началом (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.), с изначально хроническим течением; рецидив; саркоидоз детей в возрасте моложе 5 лет; саркоидоз, рефрактерный к лечению системными стероидами.

Причины

В качестве возможных причин саркоидоза рассматривается целый ряд факторов, которые условно можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. К вероятным инфекционным агентам относят микобактерию туберкулеза, хламидиоз, некоторые устойчивые вирусные инфекции. Однако на настоящий момент отсутствуют убедительные доказательства инфекционной природы саркоидоза.

В качестве возможных неинфекционных факторов развития саркоидоза прежде всего называют генетические изменения и наследственность. Повышенный риск развития саркоидоза связывают с однонуклеотидным полиморфизмом в генах с разными функциями - ANXA11, BAG2, RAB23, BEND6, CFTR, FAM117B, KCNK4, KIAA1586, NOTCH4, OS9, PRDX5, RAGE, RAS23, SCGB1A1, VEGFA и ZNF415. С клиническими проявлениями саркоидоза связывают аллели HLA (-DRB1, -DPB2 и -DQA2), ZNF184, ADCY3 и LRR16A и таким фенотипом, как синдром Лёфгрена, мутации в генах рецепторов CC10, MMP9, FCGR3A, Fas - c тяжестью течения саркоидоза, а однонуклеотидный полиморфизм в гене NOD2 - с развитием саркоидоза в детском возрасте. Роль генетических факторов подтверждают случаи семейного саркоидоза.

Кроме того, выделяют экологические и профессиональные факторы. Считается, что одним из факторов развития саркоидной реакции или саркоидоза является применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза при лечении вирусных инфекций (гепатит С, рассеянный склероз и других заболеваний).

Методы диагностики

Диагностика саркоидоза осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из данных анамнеза можно выяснить – наличие микобактерий туберкулеза или боррелиоза (Borrelia burgdorferi), наличие саркоидоза у ближайщих родственников, лечение интерферонами.

В общем анализе крови обнаруживают снижение числа лимфоцитов (лимфоцитопения), увеличение числа эозинофилов (эозинофилия) и ускорение СОЭ. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение наблюдается в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга. Для определения активности течения саркоидоза и как метод первичной диагностики болезни назначают определение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Клинически значимым считают увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы. В детском возрасте ввиду значительных колебаний активности АПФ этот показатель в диагностике саркоидоза не применяют.

При биохимическом исследовании крови иногда (в 5%) случаев выявляется повышенное содержание кальция (гиперкальциемия), уровень которого часто служит маркером активности воспалительного процесса и свидетельствует об активной форме саркоидоза. В 25 % случаев отмечается повышение кальция в моче (гиперкальциурия).

Флюорография и обзорная рентгенография в двух проекциях проводятся при первичной диагностике внутригрудного саркоидоза. В 90% случаев у больных саркоидозом выявляются изменения при рентгенографии грудной клетки.

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время наиболее точный метод визуализации внутригрудного и внелёгочного саркоидоза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) у пациентов с саркоидозом имеет схожие с КТ диагностические возможности в выявлении внутригрудной лимфаденопатии, но МРТ более информативна при нейро- и кардиосаркоидозе. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при саркоидозе позволяет получить достоверную информацию об активности процесса.

Для визуализации разных групп лимфатических узлов средостения, определения их размеров, особенностей строения применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопическое чреспищеводное или трахеобронхоскопическое исследование.

Из радионуклидных методов исследования при саркоидозе органов дыхания применяют перфузионную пульмоносцинтиграфию с ММА-Тс-99м и позитивную пульмоносцинтиграфию с цитратом Ga-67.

Важными методами исследования, особенно при первичной диагностике саркоидоза, являются бронхоскопия и биопсия. Трансбронхиальная биопсия подтверждает диагноз только в 50% случаев. После проведения бронхоскопии и получения бронхоальвеолярной жидкости проводят цитограмму и определение соотношения клеток CD4/CD8 в жидкости БАЛ, значение которого свыше 3,5 является характерным для саркоидоза и встречается в 65,7% случаев заболевания.

Для проведения гистологического изучения материала проводят трансбронхиальная (чрезбронхиальная) щипцовая биопсия лёгкого (трансбронхиальная тонкоигольная пункция под контролем ээндобронхиальной ультрасонографии), Эндобронхиальная биопсия слизистой бронхиального дерева (ЭББ). При гистологическом исследовании материала следует учитывать, что обнаружение саркоидозной гранулемы (эпителиоидноклеточная гранулема без казеозного некроза) недостаточно для постановки диагноза, т.к. гранулемы без казеозного некроза могут быть обнаружены при сифилисе, ряде других бактериальных инфекций, болезни Крона.

С целью выявления поражения почек выполняют ультразвуковое исследование. В диагностический комплекс при обследовании больных саркоидозом обязательно включают определение функции внешнего дыхания и ЭКГ. При нарушении ритма проводится исследование по Холтеру.

Обязательным и информативным методом оценки степени поражения лёгких и динамики лёгочного процесса является спирометрия с определением объёмов (ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ%) и объёмных скоростей.

Дифференциально-диагностический ряд саркоидоза и лимфаденопатий другого происхождения - туберкулёз, нетуберкулёзный микобактериоз, бруцеллёз, токсоплазмоз, гранулёматозный гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит, болезнь кошачьей царапины, саркоидная реакция регионарных лимфатических узлов при карциноме, лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома,

GLUS–синдром (Granulomatous lesions of unknown significance), атипичный микобактериоз, криптококкоз, аспергиллёз, гистоплазмоз, коккцидиодомикоз, бластомикоз, Pneumocystis carinii, Mycoplasma spp., гиперчувствительный пневмонит, пневмокониозы (хроническая бериллиевая болезнь, титан, алюминий), лекарственные реакции, лангергансоклеточный гранулематоз (гистиоцитоз Х), аспирация инородных материалов, гранулёматозный полиангиит (Вегенера), хроническая интерстициальная пневмония/обычная/ лимфоцитарная интерстициальная пневмония, некротизирующая саркоидная гранулёма.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула – лимфоцитопения, эозинофилия, ускорение СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая кальций - повышен).
• Ангиотензинпревращающий фермент (увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы).
• Проба Манту или другие тесты (диаскин тест, квантифероновый тест) для дифференциальной диагностики с туберкулезом.
• Кальций в моче (повышение).
• Гистологическое исследование препарата (легкое, кожа, лимфатические узлы, кости, мышцы и другие органы).
• Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.
• Исследование бронхоальвеолярной жидкости /БАЛ (CD4/CD8).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
• КТ/МРТ органов грудной клетки (легкие).
• УЗИ селезёнки, печени и почек.
• Исследование функции дыхания - спирометрия и диффузионная способность лёгких (DLco).
• МРТ (костей и др. органов).
• Бронхоскопия.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
• Перфузионная пульмоносцинтиграфию с ММА-Тс-99м и позитивную пульмоносцинтиграфию с цитратом Ga-67.

Лечение

Лечение саркоидоза назначает врач-пульмонолог. У 60-70% больных на ранних стадиях саркоидоза легких имеется высокая вероятность длительной ремиссии, поэтому после постановки диагноза таким больным рекомендуется 2-6 месячное наблюдение у пульмонолога. Если отмечают частые рецидивы, прогрессирование обструктивного синдрома, больным назначают лечение саркоидоза глюкокортикостероидными препаратами. Если гормоны не показывают эффективности или их прием связан с непереносимостью или развитием осложнений, больным назначают лечение саркоидоза цитостатическими препаратами.

Осложнения

Опасные осложнения при саркоидозе развиваются вследствие нарушения функции легких, сердца, почек, печени и головного мозга, и связаны с развитием в этих органах необратимого фиброза. При редкой буллезной форме саркоидоза возможно возникновение спонтанного пневмоторакса. При интерстициальном нефрите возможно развитие почечной недостаточности.

Профилактика

Профилактика саркоидоза на сегодняшний день не описана, поскольку не ясны причины развития этого заболевания. Если принять во внимание, что многие виды пыли обладают антигенными свойствами и способны стимулировать образование гранулем, то единственным возможным методом профилактики саркоидоза является ограничение или исключение контакта с металлической пылью и дымом. Рекомендуется регулярно проветривать квартиру и делать влажную уборку, чтобы избежать запыления воздуха и образования плесени. Кроме того, рекомендуется избегать длительного загара и стресса, так как они ведут к нарушению обменных процессов в организме и интенсификации роста гранулем.

Какие вопросы следует задать врачу

Является ли эта болезнь опасной для окружающих?

Каковы возможные исходы заболевания?

Можно ли заболевание излечить полностью или можно только достигнуть ремиссии?

Какое лечение необходимо в данном случае?

Советы пациенту

Пациентам с саркидозом очень важно избегание переохлаждения, поскольку оно может способствовать присоединению бактериальной инфекции, что может повлечь существенное отяжеление состояния больного.