Болезнь Педжета
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Болезнь Педжета («костная болезнь Педжета», деформирующая остеодистрофия, деформирующий остоз, деформирующий остеит) - заболевание, характеризующееся повышением разрушения костной ткани, что ведет к образованию непрочных костей, подверженных переломам. Заболевание также сопровождается деформацией костей и болями в них.
Впервые заболевание было описано в 1877 году английским хирургом и патологоанатомом Джеймсом Педжетом. Он дал болезни название «деформирующий остеит». Впоследствии было установлено, что распространенность патологии связана с местом проживания, возрастом и полом страдающих ей пациентов. Так, в Северной Америке и Западной Европе распространенность болезни Педжета среди лиц старше 55 лет составляет 2–7 %, а среди людей, не достигших 40 лет, это заболевание встречается редко. Наиболее часто болезнь Педжета встречается в Англии (4,6%), Австралии и Новой Зеландии (3-4%), Франции (2,4%), несколько реже - в Ирландии (до 1,7%), Испании и Германии (1,3%). В Скандинавии, Италии и Греции болезнь Педжета встречается довольно редко (0,3-0,5%), а Азии и Африке – еще реже (0,01—0,02%). Деформирующий остоз в 3 раза чаще выявляется у мужчин.
Симптомы
Симптомы болезни Педжета весьма разнообразны, и часто заболевание протекает под маской других патологий. Чаще клинические проявления, особенно в начале развития патологического процесса, минимальны.
Так как в патологический процесс часто вовлекается пирамида височной кости и капсула внутреннего уха, одним из самых распространенных клинических проявлений заболевания является формирование тугоухости. Другими зонами поражения являются кости таза, позвоночник, бедренные, большеберцовые и плечевые кости, а также череп. Ряд исследователей считают, что в патологический процесс чаще вовлечены несколько костей (полиоссальная форма), хотя реальное соотношение монооссальной и полиоссальной форм заболевания выяснить трудно вследствие частого бессимптомного течения заболевания. В пределах одной кости может быть несколько зон поражения.
Клиническая картина болезни Педжета отличается разнообразием. В выраженном варианте заболевание развивается лишь у 10% пациентов. У некоторых пациентов деформирующий остоз выявляется случайно, например, при определении активности щелочной фосфатазы, которое проводилось по другому поводу. Также случайно может быть выявлено нарушение структуры костной ткани при рентгенологическом исследовании костей, которое проводилось по другой причине.
К наиболее часто регистрируемым симптомам при болезни Педжета относят боли в костях (оссалгия), деформации и переломы пораженных костей, вторичный остеоартроз суставов, прилежащих к патологическому очагу. Однако, в начальной стадии процесса боль является довольно редким симптомом. Боль приобретает постоянный характер, как правило, при поражении суставов, например, тазобедренных, при сдавлении спинномозговых нервов пораженными позвонками и развитии радикулопатии.
Монооссальная форма болезни Педжета с вовлечением костей черепа протекает обычно бессимптомно, однако при диффузном поражении костей у пациентов увеличивается размер головы, может беспокоить головная боль. Неврологические проявления, связанные с компрессией черепных нервов, встречаются редко.
Поражение костей при полиоссальной форме чаще носит асимметричный характер. Наиболее часто поражаются кости таза, бедренные, большеберцовые, плечевые кости, позвонки и череп. Кости деформируются, вблизи очагов поражения могут определяться припухлости, покраснение кожи и местное повышение кожной температуры. Может развиваться укорочение костей, в результате чего появляется хромота. Характерны патологические переломы и вторичные артрозы. При поражении позвоночника страдает преимущественно поясничный отдел. При этом появляются боль в спине, радикулопатии, нарушение осанки и происходит уменьшение роста пациента.
По клиническому течению выделяют три стадии болезни Педжета: начальную – стадию разрежения костной ткани; промежуточную (смешанную), когда одновременно идут процессы разрушения и синтеза костной ткани; остеобластическую (склеротическую), когда происходит груботрабекулярная перестройка костной ткани. На начальной стадии заболевание выявляетс, как правило случайер
В начальной период заболевание, как правило протекает бессимптомно и выявляется при анализе крови на щелочную фосфотазу или при рентгенологических исследованиях костей, которые были проведены по другой причине. Промежуточная стадия характеризуется появлением видимых на глаз деформаций костей, нарушений функции суставов. При наступлении третьей стадии больных беспокоит постоянная боль в костях и крупных суставах, развиваются деформации скелета (искривление позвоночника в виде горба) с укорочением туловища и О-образное искривление нижних конечностей, что приводит к развитию «обезьяньей» походки. Происходит также увеличение размеров черепа. В местах прикрепления сухожилий и связок выявляются оссификаты.
Формы
Очаги перестройки костной ткани при болезни Педжета могут быть обнаружены в одной кости (монооссальная форма), нескольких костях (чаще несимметрично) или во многих отделах скелета (полиоссальная форма).
По клиническому течению выделяют три стадии – начальная (стадия разрежения), промежуточная (стадия уплотнения), стадию стабилизации.
Причины
Непосредственная причина развития болезни Педжета не установлена.
Считается, что в основе развития болезни Педжета лежит нарушение баланса синтеза и разрушения кости. В результате повышенной активности как остеокластов, так и остеобластов, в определенных участках костей происходит перестройка костной ткани, и образуется костная ткань с беспорядочным расположением костных балок. Такое нарушение внутреннего строения кости отражается на ее прочности.
По данным разных авторов, от 15 до 30% пациентов с болезнью Педжета имеют семейный анамнез данного заболевания. Проведенные семейно-генетические исследования позволили установить, что риск возникновения болезни Педжета у родственников первой степени родства увеличен в 7 раз.
Кроме генетической рассматривается также вирусная теория развития болезни Педжета. Так, мнногие ученые в своих исследованиях показывают связь возникновения болезни Педжета с наличием хронической парамиксовирусной инфекции, включая вирус кори.
Патогенетические механизмы поражения костной ткани при болезни Педжета описывают следующим образом. Основное поражение кости связывают с активацией остеокластов – клеток ответственных за разрушение костной ткани. В местах повреждения появляются аномальные остеокласты - они больше, чем нормальные, содержат значительно больше ядер, т.к. более активны. В ответ на резко увеличенную резоорбцию (разрушение) костной ткани происходит усиленное образование новой кости. Но кость образуется неполноценная, коллагеновые фибриллы в ней расположены хаотично. Образуется, так называемая, мозаичная волокнистая кость. Костный мозг инфильтрируется избыточной фиброзной соединительной тканью и многочисленными кровеносными сосудами, что приводит к гиперваскуляризации кости. Костный матрикс, как правило, нормально минерализован, но иногда в областях поражения встречаются и слабо минерализованные участки. Со временем появляться участки склероза кости.
Методы диагностики
Диагностика болезни Педжета осуществляется врачом общей практики или ортопедом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Пациенты предъявляют жалобы на участившиеся головные боли, они замечают, что им стали малы головные уборы, появился шум в ушах, головокружение, стали хуже слышать. При опросе следует обращать внимание на наличие подобных симптомов у родственников. При осмотре кожа над пораженными участками черепа и конечностей более теплая.
Диагноз болезни Педжета обычно устанавливается поздно, в среднем – через 4-9 лет от момента возникновения первых клинических проявлений. При этом пациенты долгое время могут наблюдаются у травматологов-ортопедов, терапевтов или ревматологов с диагнозами «хронический остеомиелит», «остеоартрит», «тяжелый остеопороз», «остеохондроз поясничного отдела позвоночника» и др.
Для подтверждения диагноза болезни Педжета нужно определить содержание маркеров повышенного метаболизма костной ткани - активность общей щелочной фосфатазы, содержание остазы (костный изофермент щелочной фосфатазы), а также молекул, наличие которых непосредственно отражает активность процессов распада и синтеза кости. К таким веществам относятся продукты распада и синтеза коллагена (белка, составляющего основу кости) - С- и N-телопептиды, которые выявляют в крови, и дезоксипиридинолин (ДПИД), пиридинолин (ПИД), которые выделяются с мочой. О повышенной активности формирования новой костной ткани свидетельствуют повышение уровней щелочная фосфатаза, N-концевого пропептида проколлагена I типа (PINP) и остеокальцина.
Наиболее характерным и доступным лабораторным диагностическим тестом является измерение в крови активности общей щелочной фосфатазы (ЩФ). При интерпретации данных следует учитывать, что при множественном поражении костей (полиоссальная форма) активность ЩФ повышена в 2–5 и более раз, а при монооссальной форме у 10–15% пациентов она может оставаться в пределах референсных значений. Более чувствительными лабораторными показателями повышения костного метаболизма являются костная щелочная фосфатаза, поскольку активность общей щелочной фосфатазы может увеличиваться при других – не костных заболевания.
Экскреция с мочой дезоксипиридинолина и 4-гидроксипролина у большинства больных повышены в несколько раз. Содержание beta-Cross Laps и N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа и остеокальцина при болезни Педжета в крови также увеличены.
На рентгенограммах поражение губчатой костной ткани тел позвонков и костей таза на начальной стадии болезни Педжета не проявляется. Промежуточная стадия характеризуется груботрабекулярной перестройкой костной структуры. Рентгенологически наряду с некоторым разрежением костных структур выявляются очаги уплотнения и кость принимает характерный пятнистый вид. Пораженные позвонки уплощаются, одновременно увеличиваясь в поперечнике, сглаживается их талия. Наиболее разрежена и кистовидно изменена структура внутренних отделов тел позвонков, тогда как уплотнение затрагивает периферические отделы, что ведет к развитию «симптома рамы». В заключительной стадии на рентгенограммах нарастают деформации, патологические изменения костной структуры. Ведущей становится картина выраженной груботрабекулярной перестройки, сочетающейся с хлопьевидными участками склероза и кистовидными разрежениями. Скопления грубых костных балок ориентируются как по ходу силовых линий, так и хаотично, образуя у части пациентов сетчатый рисунок.
На рентгенограммах черепа в начале поражения видны зоны формирования изолированного очага остеолиза с четкими контурами. В промежуточной стадии происходит утолщение костей до 1,5–2 см. На третьей стадии начинают преобладать остеосклеротические изменения, придавая характерный «ватный» рисунок.
После обнаружения изменений при рентгенологическом исследовании для обнаружения очагов в других костях назначают проведение сцинтиграфии. При радионуклидном исследовании с препаратами технеция в костях обнаруживаются очаги повышенного поглощения введенного фармпрепарата. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не являются обязательными методами для диагностики болезни Педжета и в большинстве случаев маловпецифичны.
При нарушении слуха проводят аудилогическое обследование.
Повышение уровня кальция в крови и моче выявляется редко. Гиперкальциурия возникает в связи с ускоренным разрушением костей и выходом из них кальция. Небольшая гиперкальциурия не приводит к развитию мочекаменной болезни. У лежачих пациентов наблюдается выраженная гиперкальциемия и гиперкальциурия. В ряде работ показано развитие гиперурикемии (повышение содержания мочевой кислоты) с развитием симптомов подагры, что возможно обусловлено усилением метаболизма нуклеиновых кислот в зонах поражения.
При биопсии кости на границе пораженных участков и нормальной костной ткани обнаруживаются многоядерные остеокласты (клетки, разрушающие кость).
Болезнь Педжета дифференцируют с рядом других врожденных и приобретенных патологических состояний костной системы - первичными и вторичными злокачественными опухолями, с костными метастазами, остеомаляцией, фиброзной остеодисплазией, первичным гиперпаратиреозом, множественной миеломой, акромегалией при изолированном поражении костей черепа, гемангиомой тела позвонка, с прогрессирующей диафизарной дисплазией (болезнь Камурати-Энгельмана), генерализованным гиперостозом и др.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Активность общей щелочной фосфатазы, содержание остазы.
- Содержания остеокальцина в крови.
- Определение в крови продуктов метаболизма коллагена - beta-Cross Laps, N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа.
- Определение в моче продуктов обмена коллагена – дезоксипиридинолин (ДПИД).
- Определение в моче кальция.
- Гистологическое исследование костных биоптатов.
Основные используемые инструментальные исследования.
- Рентгенография костей, суставов.
- Остеосцинтиграфия костей (использование изотопа технеция).
Лечение
Базисное лечение болезни Педжета заключается в подавлении разрушения костной ткани остеокластами. С этой целью пациентам перорально или внутривенно назначают бисфосфанаты – алендронат, ризедронат, памидронат, золедронат (акласта), этидронат. Эти препараты подавляют функцию остеокластов. Лучшие результаты дает внутривенное введение бисфосфонатов. Лечение обычно осуществляют курсами по 3 - 6 месяца. Показаниями к началу лечения служат увеличение активности щелочной фосфатаза в 3-4 раза, жалобы на боли в костях, необходимость предупреждения переломов, вовлечение в патологический процесс рядом расположенных тканей (например, сдавление нервов), снижение слуха, головные боли при поражении костей черепа.
Эффективным препаратом для лечения болезни Педжета является кальцитонин лосося. Его назначение способствует быстрому улучшению показателей резорбции костной ткани, уменьшению интенсивности болевого симптома и особенно эффективно при остеолитических процессах в кости.
Для подавления действия остеокластоа применяют противоопухолевый антибиотик - пликамицин (митрамицин).
Для лечения переломов, с целью остеотомии или для лечения артрозов могут потребоваться хирургического вмешательства.
Осложнения
При развитии болезни Педжета появляться серьезные осложнения - коксартроз и перелом шейки бедренной кости. Из-за компрессии позвонков может формироваться кифоз (искривление позвоночника).
Наиболее распространенным неврологическим осложнением при болезни Педжета является тугоухость - снижение остроты слуха вследствие вовлечения в патологический процесс пирамид височных костей и сдавления нервной ткани разросшимися участками кости. Тугоухость у таких пациентов не имеет характерных особенностей и может относиться к кондуктивному, смешанному и сенсоневральному типам.
Редким осложнением болезни Педжета могут быть неопластические процессы и малигнизация (озлокачествление) пораженных участков костей. Так, при болезни Педжета увеличивается риск развитие сарком (преимущественно остеосарком, но также фибросарком и хондросарком). Саркомы возникают менее чем у 1% больных, развиваясь в старых «педжетовских очагах», расположенных в костях таза, бедренных и плечевых костях.
Профилактика
Поскольку точные причины развития болезни Педжета не выяснены, то адекватной профилактики не разработано.
Читайте также
