Хронический гепатит

Описание

Хронический гепатит – клинико-морфологический синдром, который вызывается различными причинами и характеризуется гибелью клеток печени в результате воспалительного процесса. Согласно Международной классификации болезней, термином «хронический гепатит» (ХГ) обозначают такие диффузные (распространенные) воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев. Исходом воспалительного процесса в печени является формирование цирроза - замещение печеночной ткани соединительной тканью с нарушением строения и функции органа.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Клиническая картина во многом зависит от вида гепатита, стадии и степени нарушения функции печени. На первых этапах клиника скудная, больные отмечают общую слабость, вялость, заболевание может протекать вообще бессимптомно и проявляться только в виде отклонений в анализах крови. На более поздних стадиях при развитии печеночной недостаточности слабость значительно усиливается, мучает тошнота, появляются желтуха, иктеричность (желтушность) склер и кожный зуд, чувство тяжести в подреберье справа, печень увеличивается в размерах. Гепатомегалия (увеличение размеров печени и селезенки) – главный симптом заболевания. Она может быть единственным клиническим признаком хронического вирусного гепатита. Спленомегалия (увеличение селезенки) типична для хронического вирусного гепатита, но не столь постоянна, как увеличение печени.

Желтуха не относится к числу характерных для хронического вирусного гепатита симптомов. Заболевание, как правило, протекает без нарушений билирубинового обмена. Только у некоторых больных может отмечаться желтизна склер.

Геморрагический синдром отмечается у половины больных. Он характеризуется кожными кровоизлияниями в виде синяков, носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. Синяки чаще обнаруживаются на конечностях и туловище. Носовые кровотечения весьма непродолжительны и самостоятельно прекращаются. Петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния) не обильная, локализуется на коже лица, шеи, туловища, реже – конечностей.

Геморрагические проявления обусловлены снижением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, в частности – тромбоцитопенией (снижением уровня тромбоцитов).

По частоте встречаемости основных клинических симптомов при хронических гепатитах можно выделить: астеновегетативные расстройства (практически у 100% пациентов), увеличение печени (100%), снижение массы тела (91%), боль в правом подреберье (84%), наличие сосудистых звездочек (81%), диспепсические (связанные с нарушением пищеварения) расстройства (79%), желтушность склер (57%), повышенная кровоточивость (56%), увеличение селезенки (54%), повышение температуры тела (18%), кожный зуд (18%), боли в суставах (артралгии) (15%), желтуха (11%).

Формы

По этиологии/причинам и патогенезу хронические гепатиты классифицируют:

• Острый гепатит А в анамнезе;
• Хронический вирусный гепатит В;
• Хронический вирусный гепатит С;
• Хронический вирусный гепатит D (дельта),
• Хронические вирусный гепатиты с наличием вирусов - G, Е, ТТV,
• Аутоиммунный гепатит:
  • Тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивные);
  • Тип 2 (анти-LKM 1 позитивный);
  • Тип 3 (анти-SLА/LP позитивный);
• Лекарственный;
• Криптогенный (неустановленной этиологии);
• Алкогольная болезнь печени.

Причины

Гепатит могут вызывать разные причины. Выделяют инфекционные (чаще всего вирусные), токсические и аутоиммунные гепатиты.

Методы диагностики

Диагностика хронического гепатита осуществляется врачом-гепатологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора, вызвавшего заболевание, а также оценку тяжести состояния и возникающих осложнений.

Для постановки точного диагноза необходимы как лабораторная, так и инструментальная диагностика. Проводят анализы на все вирусные гепатиты, биохимический анализ крови с оценкой показателей функции печени (АЛТ, АСТ, ЛДГ 5, прямой и непрямой билирубин, щелочная фосфатаза, белок, альбумин, ГГТ, и др.), определение аутоантител к гепатоцитам. Обязательны УЗИ печени и компьютерная томография, по показаниям могут быть назначены гистологическое исследование печени и биопсия.

Критериями ранней диагностики хронического вирусного гепатита являются:

• Стойкое увеличение печени (плотная, реже болезненная);
• Стойкое увеличение селезенки;
• Стойкое или волнообразное повышение активности ферментов, билирубина, β-липопротеидов, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, обязательное обнаружение маркеров гепатита В, С, D, F, G, ТТV (антитела, РНК/ДНК вирусов гепатита).

Из данных анамнеза можно выяснить заболевания и факторы риска: наличие гепатитов А (в прошлом), В, С, гепатита D, признаки аутоиммунного гепатита, употребление ряда лекарств, чрезмерное употребление алкоголя, нарушение питания.

При физикальном исследовании: увеличение печени, наличие сосудистых звездочек, желтушность склер, увеличение селезенки.

Диагноз выносится на основании клинических данных (анамнез, осмотр) с обязательным выполнением лабораторных исследований инструментальных методов. Диагноз окончательно верифицируется при выполнении морфологических исследований (гистологическое исследование биоптата печени).

Появление аутоантител к компонентам печени в крови является лабораторным подтверждением различного вида аутоиммунных гепатитов, являющихся одним из этиологических факторов развития ХГ:

• Антитела к гладкой мускулатуре (Smooth Muscle Antibodies, SMA, ASMA) выявляется в 70% случаев при аутоиммунном гепатите 1 типа;
• Антитела к микросомам печени и почек типа 1 – показатель, использующийся в диагностике аутоиммунного гепатита 2 типа;
• Антитела к SLA/LP– серологический маркер аутоиммунного гепатита 3 типа, который отмечается у взрослых (входит в действующие критерии аутоиммунного гепатита 2008 г);
• Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (ANTI-ASGPR) – маркер аутоиммунного гепатита 1 и 2 типа (определяются у 60-80% пациентов).

В целях дифференциальной диагностики между ХГ, фиброзом и цирротическими изменениями в печени используются методы, основанные на изучении нескольких биохимических параметров крови, характеризующих состояние клеток печени – ФиброТест, ФиброМакс, СтеатоСкрин, АктиТест.

Самым точным методом диагностики гепатитов является гистологическое изучение ткани печени после взятия биопсийного материала. Разработаны компоненты гистологического индекса активности гепатита (Knodell), по которым и выставляется окончательный диагноз.

Основными инструментальными методами диагностики являются УЗИ печени и другие визуализирующие методы диагностики (МРТ).

Дополнительными методами диагностики хронического вирусного гепатита являются гепатоэластография и реогепатография. Гепатоэластография позволяет определить степень уплотнения и склерозирования печеночной паренхимы. Этот метод дает информацию о циррозе на поздних стадиях гепатита. Метод реогепатографии позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения.

Дифференциальная диагностика хронических вирусных гепатитов чаще проводится с остаточными явлениями острого гепатита, наследственными пигментными гепатозами (заболеваниями, сопровождающимися повреждением печени); гемохроматозом (нарушение обмена железа с накоплением его в тканях), болезнью Вильсона–Коновалова и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз – нарушение выработки ферментов, расщепляющих гликоген, тирозиноз – нарушение обмена аминокислоты тирозина, амилоидоз – отложение в тканях специфического белка и др.), фиброхолангиокистозом (врожденным заболеванием печени), врожденным фиброзом (заболевание, связанное с разрастанием соединительной ткани), другими ХГ с различными этиологическими причинами – аутоиммунной гепатит, алкогольный гепатит; лекарственный, жировой гепатоз (жировое перерождение печени).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Серологические методы и полимеразная цепная реакция ПЦР) диагностики вирусных гепатитов: ПЦР РНК/ДНК вируса гепатитов В, С, G, E, D, TTV (кровь, ткань печени);
• Определение антител в крови: суммарные, IgG, IgM к вирусам С, В, G, E, D;
• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия – увеличение количества эозинофилов, повышение уровня тромбоцитов, ускорение СОЭ;
• Биохимический анализ крови: АЛТ– увеличение активности (коэффициент де Ритиса снижен), АСТ – увеличение активности (коэффициент де Ритиса снижен), ГГТП – увеличение активности, ЛДГ и изоферменты ЛДГ4 /ЛДГ5 – увеличение активности, щелочная фосфатаза – увеличение активности, билирубин – увеличение, общий белок – снижение, альбумин – снижение, α- и γ-глобулины (электрофорез белков) – повышение, α2-макроглобулин – снижение, холестерин – увеличение.
• Коагулограмма: протромбин – снижение, фибриноген – снижение.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• 5-нуклеотидаза – повышение активности;
• Желчные кислоты – увеличение;
• Гистологическое исследование биопсийного материала печени;
• Антитела к гладкой мускулатуре, суммарные, метод рНИФ (АГМА, Smooth Muscle Antibodies, SMA, ASMA) – положительно;
• Антитела к микросомам печени и почек типа 1, суммарные, нРИФ (Аnti-LKM1, LKM1) – положительно;
• Антитела к SLA/LP – положительно;
• Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (ANTI-ASGPR) – положительно;
• ФиброТест/ФиброМакс/СтеатоСкрин/АктиТест.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ печени;
• КТ печени;
• МРТ печени.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
• Радионуклидные методы;
• Реогепатография;
• Эластография.

Лечение

Лечение хронического гепатита полностью зависит от вида заболевания. При лечении вирусных и аутоиммунных гепатитов используют интерфероны, глюкокортикостероиды, цитостатики. В тяжелых декомпенсированных случаях при печеночной недостаточности показана трансплантация печени.

При лечении токсических гепатитов важно исключить воздействие повреждающего фактора. Печень – это орган с удивительной компенсаторной способностью, она способна восстанавливать свою функцию даже после тяжелых поражений за счет увеличения в размере оставшихся неповрежденных клеток печени (гепатоцитов) до 5 раз. Поэтому прекращение повреждающего воздействия вирусов, иммунных реакций и токсических агентов (яды, лекарства, желчные кислоты, алкоголь и т.д.) в сочетании с приемом гепатопротекторов позволяет вылечить пациента или, по крайней мере, компенсировать его состояние. При повторном попадании в организм гепатотоксических веществ гепатит может развиться вновь.

Осложнения

Цирроз, гепатоцеллюлярная гепатома (рак печени), печеночная энцефалопатия (уменьшение объема нервной ткани и существенное нарушение функции мозга).

Профилактика

Профилактика хронических гепатитов заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении вирусных гепатитов, особенно В и С. На сегодняшний день разработаны вакцины против гепатитов А, В, Е.

Какие вопросы следует задать врачу

Каковы возможные прогнозы по течению данного заболевания?

Поможет ли соблюдение диеты избежать осложнений?

Какие меры нужно принять для профилактики обострений?

Советы пациенту

При хроническом гепатите нужно соблюдать щадящую диету, исключить употребление алкоголя и курение, регулярно наблюдаться у своего врача.