Полная атриовентрикулярная блокада

Описание

Полная атриовентрикулярная блокада (атрио-вентрикулрная блокада III степени) – это полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам сердца. Большинству пациентов с полной атрио-вентрикулярной блокадой требуется имплантация кардиостимулятора.

При данном типе блокад появляется синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Данный синдром заключается в урежении пульса до 40 и менее ударов в минуту, при этом больной испытывает резкую слабость и может терять сознание, у него появляется цианоз (синюшность) лица, ощущение помутнения в глазах. В случае потери сознания возможно развитие судорог. Наличие приступов потери сознания у пациентов с полной АВ-блокадой является предиктором внезапной сердечной смерти.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы полной атрио-вентрикулярной блокады – брадикардия (урежение пульса), одышка, приступы стенокардии, головокружение, потеря сознания, появление синдрома Морганьи– Адамса–Стокса. Потеря сознания является результатом длительного отсутствия эффективных сокращений желудочков.

Формы

Формы полной атрио-вентрикулярной блокады бывают врожденная и приобретенная.

В зависимости от уровня нарушений проведения импульса выделяют три формы АВ-блокады: проксимальную (нарушения в области предсердий, синусового узла, АВ узла и ствола пучка Гиса); дистальную (нарушения в области ножек пучка Гиса) и комбинированную (нарушения проводимости имеют место на разных уровнях).

При полной АВ-блокаде нарушения проведения локализуется в АВ-узле в 16–25% случаев, в пучке Гиса — в 14–20%, в ножках пучка Гиса — в 56–68%.

Причины

Причины полной атрио-вентрикулярной блокады - дистрофические процессы в сердце (врожденные, либо приобретенные).

Приобретенными можно считать различные виды кардиосклероза, изменения в сердце, которые возникают при инфекционных заболеваниях (бактериальных и вирусных), сифилисе, ревматизме, после перенесенного инфаркта миокарда, при заболеваниях щитовидной железы и заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных заболеваниях сердечной мышцы.

К генетически обусловленным, можно отнести врожденные аномалии проводящей системы сердца, а также врожденные пороки сердца. Врожденная полная АВ-блокада может быть обусловлена аутоиммунным конфликтом в системе «мать–плод», либо возникать вследствие структурного дефекта развития.

Врожденная АВ-блокада обусловлена наличием антител класса анти- 48 kD SS-B/La, анти-52 kD SS-A/Ro и анти-60 kD SS-A/Ro у матерей. После прохождения через плаценту материнские аутоантитела класса анти-SSA/Ro и анти-SSB/La перекрестно реагируют с L-типами кальциевых каналов в клетках сердца у внутриутробного ребенка, вследствие чего возникает замедление атриовентрикулярной проводимости. Длительное действие аутоантител в сердце плод в конечном итоге может привести к необратимому повреждению АВ-узла и развитию полной атриовентрикулярной блокады. Морфологические исследования свидетельствуют, что на долю иммунных форм полной врожденной АВ-блокады приходится около 70% всех случаев.

Иногда АВ блокада возникает по неустановленной причине. В таких случаях её называют идиопатической.

Методы диагностики

Диагностика полной атрио-вентрикулярной блокады осуществляется врачом-кардиологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов обследования.

В процессе диагностики важна клиническая картина заболевания. Характерна клиническая картина с внезапными приступами потери сознания. Также важно наличие перенесенного инфаркта миокарда, либо других кардиологических патологий, прием лекарств, которые могут вызвать блокаду проведения импульса (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов).

Полная атриовентрикулярная блокада имеет типичную картину на электрокардиограмме – ритм желудочков существенно реже ритма предсердий (в 2-3 раза).

В случае подозрения на преходящую блокаду, больным обязательно назначают суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, которое позволяет в течение суток выявить эпизоды, когда развивается полная АВ-блокада. Затем данные эпизоды кардиограммы сопоставляют по времени с описанием жалоб пациента, которые он испытывал в это время. Наиболее характерна выраженная слабость.

Как часть предоперационной подготовки - для выяснения точной локализации АВ-блока - проводят инвазивное электрофизиологическое исследование сердца.

Поскольку причиной блокады могут быть различные кардиологические патологии, пациентам в обязательном порядке проводят эхокардиографию.

С целью диагностики атриовентрикулярных блокад у плода назначают - фетальную кинетокардиографию и фетальную эхокардиографию. Фетальная кинетокардиография позволяет определить время АВ-проводимости у плода и диагностировать атриовентрикулярную блокаду. При выявлении АВ-блокады у плода или выявлении блокады после рождения ребенка в течение первого года жизни пациент и его мать обследуются на носительство антител класса анти-SS-A/Ro и анти-SS-B/La.

Поскольку было обнаружено отрицательное влияние аутоантител матери на кальциевые каналы ребенка и развитие АВ-блокады 1 степени, которая может окончиться полной блокадой, рекомендуется иммунологическое исследование для определения уровня специфических антител к антигенам проводящей системы сердца, кардиомиоцитам (антифибриллярные, антисарколемные и антинуклеарные антитела) у матери и новорожденного. Эти антитела можно обнаружить в течение 3-6 месяцев после рождения ребенка. Исследование выполняется для диагностики аутоиммунного компонента повреждения проводящей системы сердца.

С целью исключения органических поражений сердечной мышцы и электролитных нарушений и назначают определение маркеров инфаркта (тропонины) и электролитов в крови - натрия и калия.

Общеклинические анализы крови и мочи, рутинный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая электролиты).
• Маркеры повреждения миокарда (тропонины, креатинкиназа-МБ).
• Аутоантитела в крови матери и ребенка - анти-SS-A/Ro и анти- SS-B/La.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Электрокардиография.
• Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.
• Эхокардиография (ЭхоКГ).
• Фетальная кинетокардиография (у плода).
• Фетальная ЭхоКГ (у плода).

Лечение

Лечение полной атрио-вентрикулярной блокады наиболее эффективно с помощью постановки кардиостимулятора (ЭКС), который задает сердцу искусственный ритм с нормальной частотой сокращений сердца. Показанием к имплантации ЭКС служит наличие даже одного приступа Морганьи-Адамса-Стокса в анамнезе, который сопровождался потерей сознания. Имплантация электрокардиостимулятора позволяет значительно улучшить качество жизни пациента. В дальнейшем (после того, как закончится срок службы источника питания) потребуется замена кардиостимулятора. В качестве медикаментозного лечения используются адреностимуляторы (изопреналин).

Осложнения

Осложнения полной атрио-вентрикулярной блокады связаны со значительным урежением сокращений желудочков. При этом возникают приступы ишемии головного мозга с потерей сознания - синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Кроме потери сознания клинически он проявляется судорогами, нарушением дыхания, что может закончиться смертью. Развивается сердечная недостаточность, а из-за нарушения кровоснабжения сердечной мышцы наступает фибрилляция желудочков.

Профилактика

Профилактика полной атрио-вентрикулярной блокады направлена на устранение причинных факторов. Это - лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приёма препаратов, которые могут привести к развитию АВ блокады.

Считается, что чем раньше будет установлен электрокардиостимулятор, тем дольше и лучше будет продолжительность и качество жизни пациентов.

Поскольку 1% женщин являются положительными (скрытыми носителями) антител анти-SS-A/Ro и анти- SS-B/La, необходимо в начале беременности определять титр этих антител. При обнаружении данных антител женщинам с 14 по 24 недели беременности назначают дексаметазон, еженедельно плазмаферез, а с 12 по 24 недели беременности - внутривенное введение человеческого иммуноглобулина G.

Какие вопросы следует задать врачу

Врач какой специальности занимается диагностикой и лечением аритмий?

Нужно ли в данном случае имплантировать кардиостимулятор или можно ограничиться медикаментозным лечением?

Советы пациенту

При наличии АВ-блокад не стоит заниматься силовыми видами спорта – борьбой, тяжелой атлетикой и др. Можно рекомендовать умеренные физические нагрузки, которые способствуют снижения массы тела и укреплению сердца.