Желчекаменная болезнь (холелитиаз)

Описание

Желчекаменная болезнь (холелитиаз) - хроническое заболевание, при котором в результате нарушения обменных процессов в жёлчных путях происходит образование камней, которые блокируют отток желчи, вызывают её застой и развитие калькулёзного холецистита.

Если камни образуются в жёлчном пузыре, то говорят о холецистолитиазе, в общем жёлчном протоке - о холедохолитиазе, при наличии камней в печеночных протоках - о внутрипеченочном холелитиазе.

Наиболее часто заболевание регистрируется у женщин после 40 лет с признаками ожирения и рожавших.

Заболевание имеет выраженную генетическую предрасположенность.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы желчекаменной болезни развиваются постепенно. На протяжении ряда лет больной чувствует слабость, повышенную потливость, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье, особенно после приёма жирной, острой пищи, алкоголя. Так протекает диспепсичекая форма, возникающая из-за нарушения сократительной способности желчного пузыря и недостатка желчи в кишечнике. В ряде случаев заболеванием протекает бессимптомно, при этом камни в желчном пузыре выявляются при обследовании органов брюшной полости методом УЗИ, которое проводилось, как правило, по другому поводу.

К наиболее ярким клиническим проявлениям болезни относят приступ желчной колики и острого холецистита. Причиной желчной колики является попадание камня в шейку желчного пузыря, а также в пузырный или общий желчный протоки. Желчная колика обычно провоцируется приемом жирной или жареной пищи и возникает через 1-1,5 часа после еды. Начавшаяся колика представляет собой сильную схваткообразную распирающую боль. Продолжительность боли может быть от нескольких минут до нескольких часов. Боль часто сопровождается рвотой, которая не приносит облегчения. Боль отмечается в области эпигастрия и в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, межлопаточную область и правое плечо. Температура повышается до субфебрильных значений (в пределах 37-38 С). Приступ колики может окончиться самопроизвольно или после применения спазмолитиков.

Если приступ желчной колики длится более 6 часов, то можно заподозрить развитие острого холецистита. Острый холецистит регистрируется у больных с желчнокаменной болезнью в 10% случаев.

Возможно протекание болезни в виде холангита (воспаление желчных протоков) и острого билиарного панкреатита.

Формы

Формы желчекаменной болезни связаны со стадиями ее развития:

• предкаменная (начальная) - начало формирования билиарного сладжа,
• стадия формирования камней,
• стадия клинических проявлений – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит,
• стадия развития осложнений.

Причины

Причиной желчекаменной болезни является избыточная концентрация желчи.

По своему химическому составу различают камни холестериновые, пигментные и смешанные.

В настоящее время считается, что первым этапом образования холестериновых камней является билиарный сладж. Под этим термином понимают наличие осадка, состоящего из кристаллов холестерина и других химических соединений. Формирование сладжа зависит от взаимодействия веществ составляющих желчь – белков, липидов, билирубина, различных солей неорганических соединений. Важным фактором в образовании сладжа является перенасыщение желчи холестерином. В образовании сладжа большую роль играет нарушение функции слизистой оболочки желчного пузыря и его моторики. Данное нарушение происходит при наличии инфекции в желчном пузыре, хроническом холецистите, холестерозе (состояние, связанное с отложениями жиров в стенке желчном пузыре) и при многих других заболевания печени и желчного пузыря.

Холестериновые камни могут на 50% и более (до 90%) состоять из холестерина. В пигментных камнях содержание холестерина около 20%, и они состоят в основном из соединений кальция, билирубина и белков слизи.

Смешанные камни состоят из различных химических соединений – солей кальция, холестерин, пигментов (билирубин), белков.

Для образования камней необходимы следующие условия: перенасыщение желчи холестерином, формирование кристаллов холестерина (нуклеация кристаллов холестерина) и снижение моторики желчного пузыря (затруднение выброса желчи).

Роль генетического фактора в развитии желчекаменной болезни подтверждается тем, что существует взаимосвязь наличия болезни у человека с наличием заболевания у родственников первой линии. Кроме того, отмечено более частая распространенность патологии у лиц, принадлежащих к некоторым народностям. В странах Европы, Северной Америки и России заболевание выявляется с частотой 10-15%, тогда как в странах Азии, Африки и в Японии только в 3,5-5%.

Риск возникновения заболевания при отягощенной наследственности возрастает в 4-5 раз. Роль генетического фактора в развитии болезни изучена на примере генов ABCB4 и ABCG8, отвечающих за перенос фосфолипидов и всасывание холестерина в кишечнике. У пациентов с желчекаменной болезнью повышение содержания холестерина в пище влечет за собой повышение секреции холестерина в желчь. Наличие генетических факторов вместе с дефектами питания создают почву для развития желчекаменной болезни.

Пигментные камни чаще образуются при бактериальном инфицировании желчных путей и наличии паразитов, болезни Крона, циррозе печени, муковисцидозе, синдроме Жильбера. Этот вид камней более присущ лицам азиатского происхождения проживающих в сельской местности.

Выделены факторы риска желчекаменной болезни – женский пол, возраст (40-69 лет), беременность (процесс камнеообразования увеличивается многократно, камни выявляются у 5-15% беременных), ожирение и повышение уровня триглицеридов, прием эстрогенов, сахарный диабет (риск повышен в 3 раза), цирроз печени (повышение риска в 10 раз), применение лекарств влияющих на моторику желчного пузыря и концентрацию холестерина в желчи, длительное полное парентеральное питание (чаще внутривенное введение питательных веществ минуя желудок).

Методы диагностики

Диагностика желчекаменной болезни обычно проводится врачом-гастроэнтерологом. Диагностический алгоритм строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, лабораторных методов исследования (возможно включая и генетическое исследование) и обязательного применения инструментальных методов диагностики.

Из анамнеза можно выяснить наличие факторов, существенно увеличивающих риск развития желчекаменной болезни - женский пол (риск развития патологии у женщин в 2–3 раза выше), ожирение, цирроз печени, сахарный диабет, метаболический синдром, отягощенная наследственность, прием эстрогенов (у мужчин и женщин), прием препаратов, влияющих на содержание холестерина и моторику желчного пузыря.

При объективном исследовании можно выявить присоединение симптомов раздражения брюшины - положительный симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Мерфи (болезненность при введении пальцев под реберную дугу на высоте вздоха или кашле). При пальпации в верхнем правом квандранте живота практически у всех пациентов определяется болезненность. При пальпации желчного пузыря у 25-50% пациентов отмечается его увеличение и напряженность. В позднем периоде при развитии воспаления желчных протоков развивается желтуха – цвет кожи и склер приобретает желтоватый оттенок.

В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз (обычно до 15 x109 /л) и умеренное ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и увеличение содержания холестерина. При повышении содержания билирубина в крови и увеличения активности трансаминаз необходимо исключать наличие камней в общем желчном протоке.

Для подтверждения диагноза применяются визуализирующие методы диагностики (рентгенография, УЗИ, МРТ). Метод УЗИ достаточно эффективен для выявления камней в желчном пузыре, но не в общем желчном протоке. В этих случаях эффективным методом является магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Для диагностики холедохолитиаза применяют метод эндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны.

Компьютерная томография имеет небольшую диагностическую ценность, поскольку позволяет выявить только камни, содержащие достаточное количество кальция.

При необходимости назначают исследование с применением изотопов (радиофармпрепаратов) – билиосцинтиграфию. После поступления меченых препаратов в желчь можно четко судить о закупорке пузырного протока, а также о наличии острого или хронического холецистита.

При подозрении на развитие острого калькулезного холецистита назначают проведение холецистосцинтиграфии.

Разработаны генетические методы обследования, подтверждающие наличие наследственной формы желчекаменной болезни.

Исследуются мутации генов, участвующих в камнеобразовании – ген ABCB4, отвечающий за перенос фосфолипидов, и ген ABCG8, регулирующий всасывание холестерина из кишечника. Считается, что изменения обмена фосфолипидов и холестерина, приводящие к перенасыщению желчи холестерином, являются факторами повышенного камнеобразования. Однако, генетические исследования в клинической практике назначаются редко и имеют больше научное значение.

Дифференциальная диагностика желчекаменной болезни при обострении проводится с заболеваниями, протекающих с аналогичным болевым синдромом – панкреатитом, хроническим гепатит, инфарктом, кишечной коликой, диспепсией, абсцессом печени, язвенной болезнью 12-перстной кишки, аппендицитом, пиелонефритом, кишечной непроходимостью, злокачественными новообразованиями, гастритом, дуоденитом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови (включая - печеночные пробы, липидный профиль).
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования (желчекаменная болезнь, наследственная форма) гены - ABCB4, ABCG8.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени и желчных путей).
• Рентгенография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиография (исследование проводят в ходе плановой эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью обеспечения доступа для папиллотома).

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Радиоизотопное сканирование HIDA (гепатобилиарное) с помощью KINAVAC (CCK-холецистокинин).
• Магниторезонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ).
• Холецистография с пероральным контрастированием (применяется редко).
• Чрескожная чреспеченочная холангиография.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ) панкреатобилиарной зоны.

Лечение

Лечение желчекаменной болезни зависит от стадии заболевания.

В случаях, когда камни обнаружены случайно, и боли не беспокоят пациента, рекомендуют не предпринимать активных действий. Больным назначают диету и объясняют важность здорового образа жизни, для предотвращения дальнейшего образования камней. Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает предотвращать развитие острого холецистита.

Основным радикальным методом хирургического вмешательства при наличии выраженной клинической картины желчекаменной болезни – острого холецистита - или при хроническом течении калькулезного холецистита остается холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

Помимо хирургического удаления желчного пузыря и камней открытым или эндоскопическим способом, существуют методы ведения больных с калькулёзным холециститом, которые не являются хирургическими. Такие консервативные методы лечения подразумевают назначение лекарств, относящихся к препаратам, которые препятствуют образованию камней и способствуют их растворению в желчном пузыре. К таким препаратам относятся - урсодезоксихолевая кислота (урсосан), хенодезоксихолевая кислота (хенофальк). Однако, данные препараты назначаются, только когда камни холестериновые (невидимые на рентгене) и размер их не превышает 1,5 см. Препараты можно как принимать внутрь, так и вводить непосредственно в желчный пузырь при помощи катетера. Для улучшения оттока желчи назначают прием спазмолитиков, например дюспаталин (мебеверин). С целью купирования колики также назначают спазмолитики – гиосцина бутилбромид, альверин, тримебутин и другие.

Возможно также дробление камней при помощи ударно-волновой литотрипсии.

Осложнения

Осложнения желчекаменной болезни - острый холецистит, острый панкреатит, холангит, развитие пузырно-дигестивных свищей, билио-билиарные свищи, рак желчного пузыря. Развитие острого холецистита может привести к перфорации желчного пузыря, желчному перитониту, эмпиеме (гнойное воспаление желчного пузыря), гангрене.

Профилактика

Профилактические мероприятия при желчекаменной болезни заключаются в устранении факторов, которые повышают риск ее развития (естественно, кроме не модифицируемых – пол, возраст, наследственность, принадлежность к определенному этносу). Необходимо поддерживать нормальный вес, придерживаться сбалансированного питания, не злоупотреблять алкоголем, жирными, жареными и острыми блюдами. Занимайтесь дозированными физическими нагрузками. Употребление воды должно составлять не менее 1,5 л в день.

Какие вопросы следует задать врачу

Стоит ли при появлении первых клинических симптомов желчекаменной болезни удалить желчный пузырь?

Нужно ли пить препараты урсодезоксихолевой кислоты для профилактики желчекаменной болезни без наличия очевидных ее клинических признаков?

Советы пациенту

При возникновении боли в правом подреберье нужно обратиться к врачу и не занимайтесь самолечением. Это может быть предвестником других серьезных заболеваний.