Желудочно-кишечное кровотечение

Описание

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения напрямую связаны с местом расположения его источника.

Симптомы

При кровотечении из верхних отделов первыми симптомами, которые появляются у пациента, являются тошнота и рвота. Рвотные массы могут содержать как ярко-красную кровь (при кровотечении из артериальных сосудов), так и темные сгустки (в случае венозного, капиллярного или смешанного кровотечения). Содержимое желудка также может напоминать по внешнему виду кофейную гущу. Этот его специфический вид возникает, когда кровь смешивается с кислым желудочным секретом. Стул при желудочно-кишечном кровотечении из верхних отделов имеет темную, вплоть до чёрной, окраску, дегтеобразную консистенцию и выраженный неприятный запах («мелена»).

При наличии патологии нижних отделов, симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от характера патологического процесса. Специфическим признаком кровотечения, связанного с кишечным дивертикулом (выпячиванием стенки кишки), является появление стула типа “смородинового или вишневого желе”, при воспалительных заболеваниях кишечника больного могут беспокоить спазмы и боли в животе, диарея, ложные позывы к дефекации.

Другие симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят в большей степени от интенсивности, а не от локализации источника кровотечения. К этим симптомам относят слабость, головокружение, появление бледности кожных покровов, низкое артериальное давление, учащенное сердцебиение. При сильном кровотечении, особенно из сосудов крупного диаметра, и тяжелой кровопотере возможна потеря сознания и даже летальный исход.

Если желудочно-кишечное кровотечение возникает из поверхностных повреждений слизистой, вне зависимости от локализации, то в большинстве случаев оно останавливаются самостоятельно. Объем кровопотери при этом небольшой и явные симптомы желудочно-кишечного кровотечения могут отсутствовать. Такие кровотечения называют скрытыми. Если скрытые кровотечения повторяются, у больного могут появиться признаки железодефицитной анемии (снижение уровня белка гемоглобина и клеток крови эритроцитов): общая слабость, быстрая утомляемость при малейшей физической нагрузке, нарастающая бледность кожи. Больного могут также беспокоить головная боль, бессонница, при длительном течении заболевания может появиться одышка.

Формы

Выделение различных форм желудочно-кишечного кровотечения имеет большое значение, прежде всего, для определения диагностической тактики, а также объема и интенсивности проводимой терапии. В зависимости от того, какой тип сосудов явился источником, кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным и смешанным.

По локализации выделяют кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечение из нижних отделов кишечника. К верхним отделам относят пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, к нижним – тонкую кишку и толстую кишку.

По характеру кровотечение может быть острым и хроническим (скрытым). По интенсивности выделяю интенсивное и не интенсивное кровотечение, а по степени тяжести – легкое, средней тяжести и тяжелое кровотечение.

Причины

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются язвы или острые эрозии желудка или 12-перстной кишки. Эти кровотечения называют язвенными. Кровотечение может также быть вызвано варикозно-расширенными венами пищевода при синдроме портальной гипертензии (повышение давления в системе вен печени, которое в большинстве случаев развивается на фоне цирроза печени – хронического заболевания печени, сопровождающегося необратимым замещением ткани печени фиброзной соединительной тканью), разрывами слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе, острыми язвами на фоне приема нестероидных противовоспалительных или гормональных препаратов (например, у больных, получающих постоянное лечение по поводу хронических заболеваний суставов и соединительной ткани).

Кровотечение из нижних отделов может быть связано с дивертикулезом кишечника, опухолями и полипами толстой кишки, инфекционными колитами, болезнью Крона (воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта), геморроем и анальной трещиной. Желудочно-кишечное кровотечение нередко происходит на фоне заболеваний крови – гемофилии (нарушение свертываемости крови), геморрагических васкулитов, тромбоцитопенической пурпуры (воспалительные заболевания стенок сосудов) или опухолей кровеносных сосудов – гемангиом. Безусловно, это значительно влияет на тяжесть состояния больных и требует лечения в специализированных стационарах, а не в отделениях общехирургического профиля.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Методы диагностики

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения основана на жалобах, сборе анамнеза, данных клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Из анамнеза можно выяснить наличие опухолевого процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) , дивертикулов, язвенной болезни, инфекционных заболеваний (дизентерия и другие), геморроя, анальной трещины, гельминтозов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона.

Основной метод диагностики кровотечения из верхних отделов ЖКТ – эзофагогастродуоденоскопия с использованием гибкой фиброволоконной оптики. При кровотечении из нижних отделов кишечника больным выполняют колоноскопию. В некоторых случаях могут быть назначены ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия (метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения путём регистрации испускаемого ими излучения).

Самыми сложными с точки зрения диагностики являются кровотечения при локализации источника в тонкой кишке. Этот отдел кишечника недоступен для осмотра ни при гастродуоденоскопии, ни при колоноскопии. Единственной возможностью для исследования данного органа в настоящее время является применение эндоскопической капсулы (капсульная эндоскопия). Данное устройство имеет небольшие размеры, его вес не превышает 4 г, но благодаря оснащению капсулы цветной камерой, источником света и устройством, передающим изображение, которые работают от батареи, возможно получить высококачественное изображение всего пищеварительного канала.

Обязательно проводится определение гемоглобина, гематокрита и количества форменных элементов крови. Для оценки выраженности нарушений, вызванных кровопотерей, исследуют показатели свертывания крови, кислотно-щелочного состояния и газы крови.

Если заподозрено скрытое кровотечение, проводят анализ кала на скрытую кровь. Среди методов лабораторной диагностики наибольшую значимость приобретают методы, основанные на выявлении гемоглобина в кале. При небольших кровотечениях (скрытых) наличие крови в каловых массах обнаружить глазом практически невозможно.

Рутинные методы определения скрытой крови в кале: гваяковая (метод обнаружения крови в объекте, основанный на появлении синего окрашивания при взаимодействии раствора перекиси водорода со спиртовым раствором гваяковой смолы в присутствии кровяных пигментов) и бензидиновая пробы (при наличии крови происходит яркое синее или зеленое окрашивание). Методы имеют недостатки из-за недостаточной специфичности, поскольку химические реагенты, входящие в их состав, вступают во взаимодействие с фрагментами гемоглобина животного происхождения, поступающими с пищей, а также дают реакцию после употребления ряда продуктов (редис, хрен и с многими другими химическими веществами).

В настоящее время разработан специфический тест для обнаружения гемоглобина человека в кале – иммунохимический метод (Fecal occult blood test; FOB Gold), который используется в диагностике скрытых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Иммунохимический метод выявляет гемоглобин человека при помощи антител (защитных белков), полученных именно на человеческий гемоглобин, что делает этот метод высокоспецифичным и позволяет избежать ложноположительных результатов. В этом его преимущество перед старыми химическими методами.

Наиболее четкие результаты иммунохимическим методом можно получить при кровотечениях в нижних отделах ЖКТ (ободочной и прямой кишки), поскольку молекула гемоглобина претерпевает изменения при переваривании пищи. Поэтому для повышения качества диагностики тест рекомендуется проводить в комбинации с «Исследование кал на скрытую кровь, бензидиновая проба». При получении положительных результатов теста для выявления причин кровотечения проводят инструментальные обследования (колоноскопия, фиброгастроскопия).

Широко применяется экспресс-тест для качественного обнаружения гемоглобина (Hb) и гемоглобин-гаптоглобинового комплекса (Hb/Hp) в кале, используемый для скрининга предраковых заболеваний и рака толстой кишки. Метод основан на том, что образующиеся комплексы гемоглобина с гаптоглобином дольше сохраняются в желудочно-кишечном тракте, что повышает чувствительность теста.

В клиническом анализе крови и биохимическом анализе возможны признаки анемии, а также изменения, характерные для основного и сопутствующих заболеваний.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Бензидиновая проба в кале, гваяковая проба в кале (тесты на скрытую кровь).
• Иммунохимический метод обнаружение гемоглобина человека в кале.
• Скрытая кровь в кале, обнаружения гемоглобина (Hb) и гемоглобин-гаптоглобинового комплекса (Hb/Hp).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Колоноскопия.
• Рентгенография желудка, пищевода.
• Ангиография брыжеечных артерий (метод контрастного исследования кровеносных сосудов).
• Сцинтиграфия (метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения, путём регистрации испускаемого ими излучения) ЖКТ (пищевода, желудка, кишечника).
• Мультиспиральная томография (МСКТ).
• Эзофагоскопия.
• Ректороманоскопия (метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки).
• Капсульная эндоскопия.

Лечение

Лечение желудочно-кишечного кровотечения любой локализации включает комплекс мероприятий, которые направлены на установление источника кровотечения, максимально эффективную остановку кровотечения и профилактику его возобновления. Профилактика повторного кровотечения включает, прежде всего, лечение заболевания пищеварительного тракта, которое осложнилось кровотечением.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения может быть консервативным (создание гипотермии (понижения температуры), например, промывание желудка ледяными растворами, введение препаратов, блокирующих кислотную продукцию, проведение местной или системной гемостатической терапии), выполняться с помощью лечебной эндоскопии или потребовать различных видов хирургических вмешательств.

Золотым стандартом в лечении кровотечений является эндоскопический гемостаз, который может выполняться с использованием термических (электро- или лазерная коагуляция), механических (наложение шва или специальной титановой клеммы на кровоточащий сосуд) и инъекционные (место кровотечения орошают или обкалывают специальными склерозантами, алкоголем или заклеивают с помощью фибринового или цианакрилатного клея, укладывают кровоостанавливающие коллагеновые губки).

Тяжелая степень кровопотери может потребовать проведения инфузионно-трансфузионной терапии или гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы или крови).

Осложнения

Основным осложнением, которое может развиться после кровотечения, как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, является острая постгеморрагическая анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов) разной степени тяжести.

Профилактика

Профилактика желудочно-кишечного кровотечения включает ряд мер. Поскольку желудочно-кишечное кровотечение не является самостоятельной патологией, а представляет собой грозное осложнение различных заболеваний пищеварительного тракта, основным методом его профилактики является лечение любого заболевания, потенциально способного осложниться кровотечением. После 45 лет в рамках диспансерного обследования показано регулярное выполнение анализа кала на скрытую кровь. Рекомендуется использовать высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа.

Какие вопросы следует задать врачу

Насколько опасно для жизни желудочно-кишечное кровотечение?

Что можно сделать, чтобы остановить кровотечение?

Как можно снизить вероятность повторного возникновения кровотечения?

Советы пациенту

Кровотечение представляет собой опасную для жизни ситуацию. Самое основное, что нужно сделать – это немедленно обратиться за медицинской помощью.