Брюшной тиф

Описание

Брюшной тиф - острое антропонозное (болеет только человек) инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Salmonella Enterica, серотип Typhi. Заболевание характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом (сочетанное поражение печени и селезенки).

Возбудитель брюшного тифа выделен в 1884 г. доктором Г. Гаффки.

Ежегодно в мире выявляется от 11 до 21 миллионов случаев брюшного тифа и около 161 тысяч из них заканчиваются летальным исходом. Более 100 случаев на 100 тыс. населения регистрируются в странах Африки, Азии, Латинской Америки. Низкий уровень заболеваемости, менее 10 случаев на 100 тыс. населения, определяется в странах Европы, Северной Америке, в Австралии и Новой Зеландии. В Российской Федерации заболеваемость брюшным тифом составляет около 0,1 - 0,2 на 100 тыс. населения. За последние 10 лет серьезных вспышек заболевания выявлено не было.

Подъем заболевания брюшным тифом наблюдается чаще всего летом и осенью.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы брюшного тифа отражают циклическое течение данной инфекции. Инкубационный период занимает 7-23 дня, в среднем - около 2-х недель.

Выделяют 5 периодов болезни: инкубационный период; начальный период; период разгара болезни; период угасания основных симптомов; период реконвалесценции (выздоровления).

Начало болезни при брюшном тифе может постепенное или острое (более чем у 50% больных). Брюшной тиф может начинаться по типу гастроэнтерита, псевдомалярийного приступа, менингита, заболевания желчных путей, респираторного синдрома, воспаления верхних дыхательных путей.

При постепенном развитии температура тела и общая интоксикация нарастают медленно, появляются недомогание, слабость, усталость, озноб, снижение аппетита вплоть до анорексии, головная боль, нарушение сна, миалгии (боли в мышцах). В других случаях наблюдается подъем температуры тела до 38-39 С в течение 4-7 дней.

Отмечаются тошнота, метеоризм, вздутие живота, возможны запоры или поносы с характерным стулом ("гороховый суп-пюре)". К концу 1-й недели болезни головная боль достигает максимума выраженности. При объеквтином обследовании больные адинамичны; кожные покровы бледные, кожа сухая и горячая; язык утолщен, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям - "тифозный язык"; живот умеренно вздут, определяется урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки); возможны боли в животе, напоминающие клинику аппендицита. Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальный период может отмечаться относительная брадикардия (урежение пульса). Возможна ангина.

При остром дебюте болезни начальный период укорачивается. В течение 2-х дней температура достигает высоких значений и сопровождается ознобом. Нарастает общая интоксикация, достигая пика к концу первой недели болезни. Температура держится на высоких цифрах, устойчива к терапии и часто носит волнообразный характер.

У 20-46% больных развивается инфекционно-токсическая энцефалопатия. У других больных наблюдаются сходные клинические признаки в виде головной боли, нарушения сна и адинамии.

При объективном осмотре определяется симптом Филипповича – желтушная окраска кожи ладоней и стоп. С 8-9-го дня болезни на кожных покровах появляется розеолезная экзантема. Сыпь определяется у 50-60% больных и является характерным симптомом. Сыпь обычно скудная; обильная – чаще при тяжелых формах болезни. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота и очень редко на конечностях. Продолжительность сохранения розеол составляет 2-4 дня.

Высыпания могут наблюдаться и в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. Характерно «подсыпание» розеол. При тяжелой форме сыпь приобретает геморрагический характер и это является неблагоприятным прогностическим признаком.

В период разгара заболевания язык становится сухим, покрыт серым, коричневым, иногда плотным грязно-бурым налетом (фулигинозный язык).

Отмечается метеоризм, урчание и правой подвздошной области. Стул обычно отсутствует, но иногда может быть жидким до 4-5 раз в сутки. Печень и селезенка увеличены, средней плотности. Отмечается снижение кровяного давления, выслушиваются глухие тоны сердца, наряду с относительной брадикардией у многих выявляется раздвоение пульсовой волны (дикротия пульса). Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита или пневмонии.

К концу 2-й недели заболевание вступает в фазу своего пика, длящегося около 2 недель. В этот период наблюдается выраженная интоксикация, затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, артериальное давление снижается.

В период угасания клинических симптомов температура постепенно снижается и нормализуется. Общее самочувствие улучшается, исчезают вялость, головная боль и метеоризм, язык очищается, размеры печени и селезенки уменьшаются, нормализуется объем мочеиспускания.

Период выздоровления начинается с нормализации температуры, восстановления нарушенных функций организма. Его продолжительность занимает в среднем 2-3 недели и зависит от тяжести заболевания. Однако возможна еще субфебрильная температура, раздражительность.

В эту фазу болезни могут появиться осложнения - миокардит, тромбофлебит, остеомиелит. У некоторых больных от 3-х до 12 % и более формируется хроническое бактерионосительство.

Формы

Формы брюшного тифа выделяют типичную, атипичные и редко встречающиеся.

Типичная протекает с лихорадкой, интоксикацией, поражением кожи и желудочно-кишечного-тракта.

Атипичные формы клинически протекают:

• в стертой форме (все проявления выражены в легкой форме);
• бессимптомно, обнаруживается заболевание по наличию антител к S. typhi;
• носительство инфекции.

К редким формам относят – менинготиф, пневмотиф, нефротиф, холангиотиф, колотиф, аппендикотиф и другие. Клинически они проявляются симптомами, характерными поражениями соответствующих органов.

По продолжительности выделяют – циклическое и рецидивирующее течение. Циклическое – частый вариант течения болезни, характеризуется стадийностью от формирования язв на слизистой кишечника с постепенным выздоровлением.

Рецидивирующий брюшной тиф регистрируется у 10-15% больных. Рецидивом при этом течении считается возобновление клинической симптоматики брюшного тифа после периода отсутствия температуры продолжительностью не менее 2 недель. Предвестниками рецидива являются длительный субфебрилитет после снижения температуры, тахикардия, гепатоспленомегалия, адинамия, стойкая анэозинофилия, положительные бактериологические исследования и низкий уровень антител.

Клинически рецидив протекает легче, с более коротким лихорадочным периодом. Число рецидивов колеблется от 1 до 5 и более.

По степени тяжести выделяют – легкое течение, средней тяжести и тяжелое.

Причины

Причины распространения брюшного тифа связаны с употреблением некачественной воды, зараженных продуктов (мяса, молоко).

Единственным источником брюшного тифа является больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Основный путь передачи водный, реже пищевой и контактно-бытовой.

При водном пути возбудитель попадает в организм человека в результате употребления инфицированной воды. При пищевом пути бактерии попадают в организм человека в результате употребления зараженной пищи, молока.

При контактно-бытовом пути источником инфекция являются загрязненные руки и предметы бытовой обстановки.

Из организма больного возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду. Максимальное выделение возбудителя приходится на 2–3-ю недели болезни. Наибольшую опасность представляют больные атипичными формами и бактериовыделители.

Попадая в тонкий кишечника, бактерии перемещаются по эпителиальным клеткам тонкой кишки.

Из стенки кишечника по лимфатическим путям бактерии в составе макрофагов проникают в мезентеральные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкого кишечника) и интенсивно размножаются. Из мезентеральных лимфоузлов микробы попадают в кровь и развивается бактериемия.

Выделяющийся токсин S. typhi оказывает многообразное влияние на организм человека, поскольку он обладает нейротропным, пирогенным и токсигенным действием.

Поступившие в кровоторк S.typhi обусловливают волнообразное течение и аллергические реакции.

S. typhi выделяется печенью, почками, слюнными, потовыми, молочными и другими железами. Бактерии, повторно попадая в кишечник, внедряются в сенсибилизированные (уже встретившиеся с инфекцией в начале заболевания) лимфатические структуры, что приводит к усилению реакции воспаления с образованием язв и некрозами тканей.

Методы диагностики

Диагностика брюшного тифа основывается на жалобах, сборе анамнеза, включая эпидемиологический анамнез (выяснения контакта с болеющими людьми и другого возможного источника распространения инфекции), характерной клинической картине заболевания. Окончательный диагноз устанавливается после проведения специфических методов лабораторной диагностики. В ряде случаев для оценки тяжести течения заболевания применяются методы инструментального анализа. Основным методом диагностики является бактериологическое исследование (посев), заключающееся в культивировании биологических жидкостей человека (кал, кровь, моча, содержимое двенадцатиперстной кишки) на специальных средах. Серологическая диагностика заключается в выявлении специфических антител к возбудителю заболевания - Salmonella typhi – с помощью реакций пассивной гемагглютинации (РПГА) и реакция агглютинации Видаля.

В клиническом анализе крови в первые 2-3 дня болезни отмечаются умеренным лейкоцитозом, сменяющийся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилией, относительным лимфоцитозом. Может быть снижено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, СОЭ ускоряется.

В общем анализе мочи в разгар болезни - уменьшается количество мочи, появляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, возможна бактериурия. В биохимическом анализе крови возможно повышение активности амилазы, уровня мочевины, умеренная гиперферментемия – повышение активности АЛТ и АСТ в 2-3 раза.

Инструментальная диагностика применяется для диагностики возникающих осложнений (кишечные кровотечения, миокардит, пневмония, развитие ДВС-синдрома).

В период разгара заболевания дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, протекающих с длительной интоксикацией - паратифами, генерализованной формой сальмонеллеза, сыпным тифом, бруцеллезом, пневмонией, лихорадкой Ку, инфекционным мононуклеозом, сепсисом, туберкулезом, лимфогранулематоз, коллагенозами.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.
• Бактериологическое исследование (посев) биологического материала на Salmonella typhi (кровь, кал, моча, содержимое двенадцатиперстной кишки, при необходимости - посев грудного молока).
• Определение титра специфических О-антител к антигену S.Тyphi (РПГА).
• Антитела к Vi-антигену Salmonella typhi (РПГА).
• ПЦР с целью вявления ДНК Salmonella typhi (кал и другие биологические жидкости).
• Посев на тифо-паратифозную группу (мазок из прямой кишки).
• Реакция Видаля.
• Антитела класса IgG и IgM к Salmonella A, B, C1, C2, D, E.
• Посев на тифо-паратифозную группу, паратифы А, В. (с целью дифференциальной диагностики).
• Коагулограмма (диагностика ДВС-синдрома при инфекционно-токсическом шоке).
• Скрытая кровь в кале (при возможной перфорации кишечника).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
• Рентгенография при развитии пневмонии).
• Электрокардиография (ЭКГ) при подозрение на развитие миокардита.
• Фиброгастродуоденоскопия (с целью дифференциальной диагностики).
• Колонофиброскопия (с целью проведения дифференциальной диагностики).

Лечение

Лечение больных брюшным тифом возможно только в инфекционном стационаре и заключается в назначении левомицетина, ампициллина, бисептола, фуразолидона и других препаратов. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности S. typhi к антимикробным препаратам. Комбинированная антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением (фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины и аминогликозиды, ципрофлоксацины и амоксициллин или триметоприм).

Проводится также терапия, направленная на устранение интоксикации, осложнений, нарушений со стороны желудочно кишечного-тракта и для коррекции водно-электролитного баланса.

При развитии специфических осложнений (кишечные кровотечения, прободение кишечника) проводится хирургическое вмешательство.

Но даже такое комплексное лечение не гарантирует полное излечение, и возможно последующее носительство. После курса лечения в стационаре больного наблюдают амбулаторно, проводят повторные посевы кала, мочи.

Осложнения

Осложнения брюшного тифа развиваются у 10-18% больных. Их подразделяют на специфические и неспецифические.

К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок, миокардит, тромбоз мезентериальных сосудов.

Неспецифические осложнения – абсцесс, пневмония, миокардит, панкреатит, тромбофлебит, инфекционный делирий, гнойный менингит, паротит, гепатит, плеврит, поражение периферических нервов, орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных- преждевременные роды или аборты.

Профилактика

Профилактика брюшного тифа требует соблюдения правил личной гигиены, употребления только проверенных качественных воды и продуктов, борьбы с мухами. Эти правила особенно важны при нахождении в эндемичных по брюшному тифу районах.

При высоком риске заражения проводят вакцинацию за 1-2 месяца до начала сезонного подъема заболеваемости. Вакцинация от брюшного тифа проводится в районах, где заболеваемость превышает 25 человек на 100 тыс. населения. Вакцинация показана лицам медицинских специальностей, работающих в отделениях кишечных инфекций и с культурой брюшного тифа. Вакцину рекомендуют лицам, выезжающим в страны с высоким уровнем заболеваемости (страны Южной, Центральной, Юго-Восточной Азии и Южной Африки).

Лицам, поступающим на работу по производству пищевых продуктов, в детские и медицинские организации, работникам, осуществляющим водоснабжение и доставку питьевой воду, показано однократное лабораторное исследование кала на наличие возбудителей брюшного тифа.

Одним из методов профилактики распространения инфекции является гигиеническое воспитание населения.

Какие вопросы следует задать врачу

При какой температуре погибает бактерия брюшного тифа?

Всегда ли следует прививаться от брюшного тифа при поездках в страны с неблагоприятной ситуацией по данному заболеванию?

Советы пациенту

Нужно строго соблюдать правила личной гигиены. Прежде всего – часто и тщательно мыть руки, не употребляете некипяченую воду.