Эндометриоз

Описание

Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (внутренней оболочке матки).

Страдают эндометриозом женщины репродуктивного возраста 25-30 лет. По ряду данных, эндометриозом во всем мире болеет примерно каждая десятая женщина в основном репродуктивного возраста.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Эндометриоз может рассматриваться как хроническое гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого является персистирующая боль и бесплодие.

Поскольку разрастающаяся ткань полностью соответствует эндометрию матки, то в нем возникают те же изменения, что и во внутреннем эндометрии, что проявляется ежемесячными кровотечениями. Эти кровотечения, в свою очередь, вызывают воспаление в окружающих тканях и провоцируют появление боли, увеличения объема матки. Все эти нарушения в результате приводят к бесплодию. Эндометриоз можно заподозрить у пациенток, которые жалуются на беспричинные тазовые боли, носящие циклический характер, т.е. связанные непосредственно с датами менструации. Также они отмечают усиление менструальных кровотечений, у них появляется боль при половом акте (диспареуния), акте дефекации или мочеиспускании.

Для больных аденомиозом (внутренний эндометриоз) характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), увеличивается продолжительность менструации и ее обильность, и как следствие, снижение уровня гемоглобина в крови и анемия (постгеморрагическая анемия).

Наиболее важный клинический симптом эндометриоза − боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливается накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея). При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность, приобретая характер хронического болевого синдрома.

Жалобы на диспареунию (боли при половой жизни) предъявляют 26– 70% больных генитальным эндометриозом, бесплодие (как первичное, так и вторичное) фиксируют в 46–50% случаев.

Болевые симптомы могут зависеть от локализации поражений. При локализации глубокого эндометриоза в области позадиматочного пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкую боль, отдающую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра, усиливающуюся в положении сидя и при дефекации (дисхезия). При поражении эндометриозом мочевого тракта возможно развитие дизурии (болезненное мочеиспускание). У многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, возникает боязнь появления боли.

Формы

Выделяют три клинически различные формы заболевания: эндометриоидные очаги на поверхности брюшины малого таза и яичников (перитонеальный эндометриоз), кисты яичников (эндометриомы) и солидные образования сложной структуры, включающие наряду с эндометрием жировую и мышечно-фиброзную ткань ректовагинальные эндометриоидные узлы). Каждая из трех форм может обладать или не обладать тенденцией к инфильтративному (распространяющемуся) росту.

В зависимости от локализации, выделяют генитальный эндометриоз, т.е. изменения, которые происходят непосредственно в матке и яичниках, и экстрагенитальный – изменения происходят вне половой системы.

Причины

Существует несколько теорий возникновения эндометриоза:

• Нарушение эмбриогенеза (процесса внутриутробного развития);
• Перемещение эндометрия из полости матки через маточные трубы на брюшину во время менструации или в ходе операций;
• Перенос тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам;
• Развитие эндометриоза в результате нарушений гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени;
• Снижение иммунитета.

В последние годы достаточно изучены теории, касающиеся неблагоприятных влияний окружающей среды на развитие заболевания и возможной роли наследственных факторов в его этиологии, однако данных за наличие определенного гена, ответственного за развитие эндометриоза, до сих пор не получено.

Некоторые авторы называют одной из причин эндометриоза возникновение генетических мутаций.

Методы диагностики

Диагностика эндометриоза осуществляется врачом-гинекологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение формы заболевания, оценки тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из данных анамнеза можно выяснить факторы риска развития заболевания: малое количество родов, наличие эндометриоза у матери, оперативные вмешательства на матке, ожирение, нарушенный эстрогенный фон (гиперэстрогения – повышенный уровень полового гормона эстрогена).

При гинекологическом осмотре можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (внутренний эндометриоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной (за шейкой матки) области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок, указывающие на возможный перитонеальный (брюшинный) эндометриоз. При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища легко обнаружить эндометриоидные очаги. При выраженной анемии (снижении уровня гемоглобина и красных кровяных клеток) определяется бледность кожи.

Назначают ультразвуковое исследование матки с помощью вагинального датчика (трансвагинальное УЗИ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) назначается в неясных случаях, при необходимости проведения дифференциальной диагностики и уточнения локализации патологического процесса.

Проведение гистероскопии (эндоскопическое исследование полости матки) выполняют при необходимости получения ткани эндометрия для диагностирования гиперплазии (разрастания) эндометрия и исключения рака эндометрия. Лапароскопическое исследование проводят для визуального осмотра очагов эндометриоза и забора материала для биопсии. При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках, эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров при диффузной (распространенной) форме, значительное утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки матки узлами при очаговых и узловых формах.

Показаниями для проведения биопсии (гистологическое изучение ткани) эндометрия при наличии аномальных маточных кровотечений служат:

• Возраст более 40 лет;
• Наличие факторов риска рака эндометрия (ожирение, сахарный диабет 2 типа, отсутствие родов, синдром поликистозных яичников, наследственный неполипозный рак толстой кишки у близких родственников);
• Безуспешность медикаментозной терапии;
• Выраженные межменструальные кровотечения при удлиненнных циклах, вызывающие подозрение на ановуляцию (отсутствие выхода яйцеклетки).

В общем анализе крови определяются признаки анемии – снижение содержания гемоглобина.

В крови и перитонеальной (взятой из брюшной полости) жидкости больных эндометриозом повышается концентрация онкоантигенов, в том числе CA-125, являющегося специфичным для аденокарциномы яичника. Однако специфичность этого маркера при эндометриозе составляет 97%, а чувствительность − лишь 27%.

Эндометриоз нередко сочетается с миомой матки (доброкачественной опухолью) и гиперпластическими процессами эндометрия (в 34% случаев).

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями: миома матки, первичная дисменорея (нарушение менструации), опухоли яичников, хронические заболевания кишечника, заболевания мочевого пузыря и др.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Гемоглобин – снижение.
• Биохимический анализ крови.
• Железо сыворотки – снижение.
• Микроскопическое исследование влагалищных мазков.
• Морфологическое (гистологическое) исследование материала тканей матки, придатков, стенки кишки.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Раково-эмбриональный антиген (РЭА) – возможно увеличение.
• СА 125 – возможно увеличение.
• СА 19-9 – возможно увеличение.
• Генетические исследования - предрасположенность к эндометриозу (TNF TNF-308; G-308A; (-308G/A; TNF1/TNF2; 308.1/308.2), TP53 Arg72Pro; R72P; p53 codon 72; (Pro72Arg; 12139G>C; Ex4+119C>G; c.215C>G), IL6 G-174C; (-174G/C), VEGFA (-1154G>A; 4878A>G), CYP17A1 (A2 allele; T-34C).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ малого таза (матка, придатки).
• Гистероскопия.
• Кольпоскопия.
• Спиральная компьютерная томография с рентгеноконтрастным болюсным усилением (СКТ).
• МРТ-исследование.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Колоноскопия.
• Цистоскопия.
• Уретероскопия.
• Диагностическая лапароскопия.

Лечение

Лечение эндометриоза возможно как хирургически, так и консервативно. Консервативная медикаментозная терапия заключается в назначении гормональных препаратов из различных групп – агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, антигонадотропинов, прогестинов, антиэстрогенов.

Показанием для оперативного лечения являются нестерпимые боли, возникающие в результате разрастания существующих и появления новых очагов. При хирургическом лечении объём и характер операции полностью зависят от области разрастания и величины эндометриоидных очагов, но предпочтение отдается лапароскопическим методам – через небольшие разрезы на передней стенке живота. Образования при внутреннем эндометриозе удаляются при гистерорезектоскопии (малотравматичной эндоскопической операции). Однако иногда возникает необходимость в удалении матки целиком, в том числе – вместе с придатками.

Осложнения

Возможно развитие бесплодия, спаечного процесса в малом тазу, образование эндометриоидных кист яичников (полостных образований с жидким или гелеобразным содержимым), озлокачествление, анемия (малокровие).

Профилактика

Профилактика эндометриоза заключается в своевременном лечении патологий органов репродуктивной сферы, наблюдении за женщинами после аборта, правильном применении гормональной контрацепции.

Какие вопросы следует задать врачу

Чем опасен эндометриоз?

Какие анализы и обследования необходимо для подтверждения диагноза?

Можно ли вылечить эндометриоз полностью?

Советы пациенту

Важно выбирать оптимальные методы контрацепции, ограничить чрезмерные физические нагрузки во время менструаций, чтобы предупредить обратный заброс крови в брюшную полость.

Отказ от половой жизни во время месячных – простая гигиеническая мера, предотвращающая эндометриоз.