Гастроеюнальная язва (пострезекционная)

Описание

Гастроеюнальная (пострезекционная) язва - это заболевание, при котором в месте сочленения оставшейся после удаления по поводу язвенной болезни части желудка с тонким кишечником образуются одна или несколько язв.

Частота возникновения данной патологии может достигать 4%. Такого рода язвы (пептические) чаще, чем первичные, склонны к развитию осложнений - пенетрации (проникновение язвы в соседние органы) и кровотечения. Набольшая часть язв анастомоза появляется через 6-12 месяцев после операции, но их появление возможно и в отдаленный период - от 5 до 10 лет.

Для пептических язв характерна определенная локализация. В большинстве случаев они формируются на отводящей петле или в зоне анастомоза, редко - в приводящей петле. Это подтверждает роль кислотно-пептического фактора в возникновении данных язв, поскольку кислотному воздействию подвергается только анастомозированная часть узкой кишки и в особенности - ее отводящая часть.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы гастроеюнальной язвы – это упорная боль в верхней части живота, которая усиливается после еды. Пациент может жаловаться и на ночные боли. Прием пищи или антацидных (противокислотных) средств, в отличии от пациентов с "классической" язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, приносит очень кратковременное облегчение. Интенсивность боли при пептической язве, как правило, гораздо выше, чем до операции. Прием острой и кислой пищи еще больше усиливает боль. Больного беспокоят также изжога, тошнота, рвота. Данные больные часто сильно теряют в весе.

Локализация боли при пептической язве также имеет свои особенности.

Если для язвы 12-перстной кишки типично наличие боли в эпигастральной области, правее от срединной линии, то при пептической язве боль локализована в подложечной области, слева от срединной линии и несколько ближе к пупку, то есть соответствует проекции желудочно-кишечного анастомоза. При пенетрации язвы в поджелудочную железу либо брыжейку кишки боль иррадиирует в спину. Болевой синдром при пептической язве не носит сезонный характер, как при язвенной болезни.

Формы

Формы гастроеюнальной язвы по месту возникновения выделяют - в области анастомоза на линии шва (маргинальная язва), в отводящей петле, в культе желудка, в двенадцатиперстной кишке.

Причины

Причины гастроеюнальной язвы связаны с выполнением предшествующей операции. Данный тип язв образуется после проведения операций по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой (гастроэнтеростомия) - операции по Бильрот-2 в различных модификациях (двенадцатиперстная кишка при этой операции остается в стороне от продвигающегося по кишечнику химуса), обходного анастомоза по Ру, лапароскопического шунтирования желудка и ряда других подобных операций в данной области.

Причиной развития пептических язв является повышенная кислотность содержимого в оставшейся части желудка. Это возникает в результате недостаточной по объему резекции желудка (неоправданно щадящая резекция) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции оставшейся части желудка (т.е. в итоге экономной резекции оставшиеся железы тела и дна продолжают избыточно продуцировать соляную кислоту и пепсин). Ваготомия представляет собой вид оперативного вмешательства, при котором пересекают блуждающий нерв, стимулирующий секрецию соляной кислоты в желудке.

Другими причина, приводящими к развитию язвы, являются неполная ваготомия в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом, сохранение части слизистой антрального отдела на культе двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по типу Бильрот-2, избыточная длина приводящей петли после операции в модификации по Бильрот-2, сужение желудочно-кишечного анастомоза, приводящее к гиперпродукции кислоты и ферментов. Пептическая язва может образовываться в результате воздействия агрессивной кислой среды желудка на слизистую кишечника, которая у здорового человека контактирует только со щелочной средой, формируются язвы.

Важными факторами формирования язвы анастомоза являются также психоэмоциональный стресс, прием салицилатов (аспирин) и глюкокортикоидов, наличие инфекции Helicobacter pylori. Частыми факторами повышенного риска развития язв являются наличие синдрома Золлингера-Эллисона, протекающего с повышенным образованием гормона гастрина, приводящего к усилению продукции соляной кислоты, и гиперпаратиреоз (заболевание паращитовидных желез), приводящий к повышенному содержанию кальция, который в свою очередь стимулирует выброс гастрина.

Методы диагностики

Диагностика гастроеюнальной язвы проводится на основании характерных жалоб, анамнеза заболевания (операция по поводу язвенной болезни, прием противовоспалительный средств, наличие сопутствующих заболеваний и инфекций), данных лабораторных исследований, подтвержденных инструментальными методами.

Основным методом диагностики является проведение фиброгастродуеденоскопии.

Лабораторные исследования используют для выявления Helicobacter pylori, считающегося одним из основных этиологических факторов возникновения язвенного процесса. Биохимические исследования могут быть полезны для подтверждения заболеваний, провоцирующих возникновение язвы – увеличение содержания кальция и паратгормона в крови при гиперпаратиреозе, увеличение содержания гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона.

Определение степени кислотности желудка определяют при помощи эндоскопической рН-метрии (внутрижелудочная рН-метрия) или путем определения кислотности в желудочном содержимом, взятом после фракционного зондирования желудка.

Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с раком желудка, первичной язвой тонкой кишки, некоторыми инфекционными заболеваниями.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови (включая определенией уровня кальция).
• Определение антитела к Helicobacter pylori.
• Определение в крови гастригна, пепсиногенов I, II и их соотношения.
• Исследование желудочной секреции (гистаминовый тест, стимуляция секретином).
• Определение геликобактер пилори в кале.
• Определение альфа-1-антитрипсина в кале.
• Общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь.
• 13С-уреазный дыхательный тест (13С-УДТ, 13C-Urea Breath test, UBT).
• Определение ДНК Хеликобактер пилори в биоптате слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Генотипирование Хеликобактер пилори, (гены CagA, VacA).
• Исследование уровня кислотности желудочного содержимого (свободной и связанной соляной кислоты и общей кислотности).
• Определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом (внутрижелудочная рН-метрия).
• Гистологическое исследование биопсийного материала, полученного из язвы.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС).
• Рентгенологическое исследование (контрастное исследование).
• Компьютерная томография (по показаниям).
• УЗИ брюшной полости (по показаниям).

Лечение

Лечение гастроеюнальной язвы на ранних сроках заболевания и при неосложненных язвах у большинства больных дает хорошие результаты. Стойкий положительный эффект достигается при комплексном медикаментозном и санаторно-курортном лечении.

Противоязвенная терапия включает следующие основные типы препаратов:

• Блокаторы повышенной кислотности – антигистаминные препараты (Ранитидин, Фамотидин) и ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Лансопразол, Париет);
• Антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori - группа нитроимидазола (Метронидазол), макролиды (Кларитромицин), группа пенициллинов (Амоксициклин) и Тетрациклины;
• Гастропротекторы - препараты висмута (Висмута субцитрат).

Показаниями к хирургическому лечению (повторная операция) являются стойкий болевой синдром и выраженная клиническая картина заболевания, с которыми не удается справиться с помощью консервативной терапии; наступление осложнений или угроза возникновения осложнений.

Для хирургического лечения пептических язв применяются следующие методы. При язве небольших размеров без пенетрации проводят ее иссечение с сохранением второй полуокружности кишки и ушиванием дефекта поперечно с повторной резекцией желудка и стволовой ваготомией с целью снижения секреторной активности оставшейся части желудка. Но поскольку пептические язвы чаще имеют большие размеры, измененные края и пенетрируют в близлежащие органы, то в большинстве случаев выполняют резекцию желудка совместно с анастомозированной петлей узкой кишки на которой расположена язва. В данной ситуации формируют анастомоз по Гофмейстеру-Финстереру, при котором щелочной дуоденальный сок постоянно орошает его и поэтому имеется меньшая возможность рецидива пептической язвы.

Осложнения

К основным осложнениям гастроеюнальной язвы относят следующие - желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию, пенетрацию, рубцовый стеноз, малигнизацию, реактивный панкреатит.

Диарея приводит к потере жидкости и электролитов. Потеря калия (гипокалиемия) сопровождается развитием мышечной слабости, парезом кишечника и гипокалиемическим алкалозом.

Профилактика

Профилактика гастроеюнальной язвы заключается в правильном выборе хирургической операции на желудке и тонком кишечнике при формировании гастроеюнального анастомоза, а также в своевременное лечение заболеваний, при которых значительно повышен риск развития пептических язв (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз, лечение хеликобактерной инфекции).

Какие вопросы следует задать врачу

С какой частотой следует посещать гастроэнтеролога после операции, проведенной по поводу язвы желудка или после его удаления с формированием анастомоза?

Какую диету следует соблюдать после данной операции?

Какие вредные привычки наиболее опасны?

Советы пациенту

Необходимо соблюдать диету, исключить из ежедневного рациона пищевые ингридиенты, которые повышают выработку желудочного сока – соусы, соленья, маринады, жареную и жирную пищу. Следует ограничить употребление соли. Воду нужно пить без газа.