Хронический обструктивный бронхит

Описание

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими (разрастанием соединительной ткани) изменениями в бронхиальной стенке, приводящих, в конечном итоге, к нарушению легочной вентиляции. Хроническое воспаление и отек сужают просвет бронхов, что ограничивает поступление воздуха в легкие.

Воспаление, развивающееся в бронхах, приводит к перестройке их слизистой оболочки, в результате чего нарушается ее защитная и очистительная функции, а продукция слизи и ее вязкость значительно возрастают. В силу физиологических особенностей функционирования, бронхи расширяются при вдохе и несколько сужаются при выдохе. Поэтому отек воспаленной слизистой и скопление выделяющейся в большом количестве вязкой слизи (мокроты) могут приводить к тому, что пациент способен выполнить относительно полноценный вдох, но не может сделать эффективный выдох – развивается обструкция бронхов.

В результате воздух прогрессивно накапливается в легких, эластичные воздушные мешочки (альвеолы), из которых состоит легочная ткань, постепенно лопаются, стенки их разрушаются, замещаются соединительной тканью, теряя свои эластичные свойства. В силу названных причин, легкие увеличиваются в объеме, раздуваются, газообмен в них нарушается, развивается гипоксия (кислородное голодание) всего организма. Если хронический бронхит, при котором поражение стенки бронха не обусловлено воспалением аллергической природы, сопровождается описанным механизмом, ставится диагноз хронического обструктивного бронхита или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы хронического обструктивного бронхита - кашель с выделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение не менее 2 лет подряд и одышка смешанного характера, которая связана как с бронхиальной обструкцией, так и с постепенно развивающейся дыхательной недостаточностью. Одышка первоначально беспокоит только при физической нагрузке, но, по мере прогрессирования дыхательной недостаточности, она появляется и в покое. При выраженной обструкции мелких бронхов может появиться приступообразный кашель без мокроты, который возникает при вдыхании холодного воздуха. В далеко зашедших случаях у пациента развиваются эмфизема легких (повышение воздушности легочной ткани), хроническое легочное сердце (увеличение правых отделов сердца), больной имеет характерный синюшный вид, постоянно кашляет, дыхание шумное с протяжным выдохом, голос хриплый.

При аускультации определяются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе, удлинение выдоха (выдох свистящий), признаки дыхательной недостаточности: цианоз (бледность кожи и слизистых) возможны признаки развития эмфиземы – при перкуссии определяется коробочных звук, при аускультации – жесткое дыхание.

Формы

Формы хронический обструктивный предполагают разделение его по стадиям, отражающим тяжесть заболевания. Согласно методическим рекомендациям, тяжесть хронического обструктивного бронхита оценивается по значению ОФВ1(объем форсированного выдоха за 1 секунду). Подход к оценке тяжести больных хроническим обструктивным бронхитом дополняется посредством определения стадии заболевания, основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальной проходимости согласно рекомендациям Американского торакального общества:

• Стадия I. ОФВ1 больше 50% от должной величины. Заболевание незначительно влияет на качество жизни. Пациенты не нуждаются в частых осмотрах врачом.
• Стадия II. ОФВ1 составляет 35-49% от должной величины. Заболевание существенно снижает качество жизни.
• Стадия III. ОФВ1 менее 34% от должной величины. Резкое снижение качества жизни.

Причины

Причины хронического обструктивного бронхита –нелеченный или неправильно леченный острый бронхит, особенно, если возбудителями последнего являлись стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, и инфекции повторялись неоднократно. К этиологическим факторам, вызывающим острый обструктивный бронхит относят – вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирусы, аденовирусы, риновирусы.

Предрасполагающими факторами для развития хронического бронхита являются длительное влияние раздражающих слизистую бронхов примесей во вдыхаемом воздухе, пыли, дыма, газов, в частности, табачного дыма у курильщиков. В анамнезе можно выявить повышенную чувствительность к охлаждению и у многих больных – указание на длительное курение.

Методы диагностики

Диагностика хронического обструктивного бронхита проводится врачом-пульмонологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора, вызвавшего заболевание, а также оценки тяжести состояния и возникающих осложнений. Диагноз хронического бронхита ставится после исключения других возможных причин длительного кашля.

Из анамнеза можно выяснить: отхождение мокроты не менее 2-х лет; табакокурение, «кашель курильщика» (кашель по утрам при вставании с постели), не менее 2-х лет назад появившаяся одышка, профессиональные вредности (контакт с агрессивными химическими веществами), частые простудные заболевания (ОРЗ).

При хроническом обструктивном бронхите регистрируется нарастающее падение показателей функции внешнего дыхания. Оценка показателей дыхания проводится при помощи инструментальных методов исследования – спирометрии, пикфлоуметрии.

При рентгенографииорганов рудной клетки выявляется усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, возможны признаки эмфиземы легких. Для хронического бронхита характерны усиление легочного рисунка (воспаленные склерозированные бронхи), а при бронхиальной обструкции будет отмечаться повышенная прозрачность легких (из-за повышения воздушности легочной ткани).

При проведении спирографии определяется снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и ОФВ1. Пикфлоуметрия проводится для оценки наибольшей скорости, с которой воздух может проходить через дыхательные пути во время форсированного выдоха.

Для уточнения характера поражения легочной ткани может потребоваться проведение компьютерной томографии легких.

Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания может быть не изменен. Иногда выявляется вторичный эритроцитоз (повышение уровня эритроцитов), возникший вследствие хронической гипоксии, СОЭ может быть нормальной, но иногда, вследствие эритроцитоза иногда отмечается уменьшение СОЭ.

Возможен небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Возможна эозинофилия (свидетельство об аллергическом компоненте болезни). Повышение С-реактивного белка возможно при активации воспалительного процесса. Исследование КОС (кислотно-основного состояния) позволяет определить газовый состав артериальной крови (напряжение кислорода) и выявить степень дыхательной недостаточности.

При общеклиническом исследовании мокроты (микроскопия) она может быть слизистой (прозрачная и белая) или гнойной (желто-зеленая или желтая), обнаруживаются макрофаги, лейкоциты (белые кровяные клетки), слущенный бронхиальный эпителий (клетки, выстилающие бронхи), эозинофилы.

При кровохарканье в мокроте обнаруживаются прожилки крови. При наличии обструкции в бронхах можно выявить слизистые и гнойные пробки и бронхиальные слепки.

Микробиологическое исследование (посев мокроты) проводят для идентификации возбудителя, проведения теста на чувствительность к антибиотикам и назначения адекватного лечения.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ): лейкоциты – увеличение, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при обострении), СОЭ – ускорение (при обострении), эозинофилы – повышение (при наличии аллергического компонента);
• Общеклиническое исследование мокроты;
• Микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам и антимикотическим средствам (посев со слизистой гортаноглотки или с голосовых связок);

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови: С-реактивный белок – увеличение (при обострении, наличии осложнений);
• Исследование КОС (кислотно-основного состояния) – снижение напряжения кислорода в крови.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография грудной клетки;
• Определение функции внешнего дыхания (спирометрия);
• Пикфлоуметрия.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Бронхоскопия;
• Компьютерная томография (КТ).

Лечение

Лечение хронического обструктивного бронхита должно носить постоянный характер, поскольку симптоматика данного заболевания обусловлена перестройкой слизистой бронхов. Важнейшим условием является предотвращение воздействия вредных факторов и обострений заболевания. В этом отношении очень важен отказ от курения. Пациенты не должны подвергаться переохлаждению, им следует проводить профилактические прививки против гриппа и т.д. Полезно пребывание в зонах с чистым лесным или морским воздухом - вне города. Важно обучить пациента приемам дыхательной гимнастики, которая позволит ему самостоятельно очищать бронхиальное дерево от мокроты. Прием отхаркивающих препаратов должен быть практически постоянным.

В периоды обострения заболевания применять препараты, хорошо разжижающие мокроту (например, ацетилцистеин), вне обострения, когда кашель становится реже и мокроты отходит меньше, следует использовать средства растительного происхождения. Наличие бронхиальной обструкции требует приема бронхорасширяющих препаратов. К ним относятся антихолинергические средства, бета-2 агонисты и метилксантины. Препараты указанного механизма действия наиболее эффективны в виде ингаляторов, в том числе – карманных. Задача врача – научить пациента правильно пользоваться данными средствами.

Для лечения хронических форм больным с выраженным обструктивным синдромом показана оксигенотерапия. При обострении заболевания (усиление кашля, изменение характера мокроты – ее становится больше, цвет желто-зеленый, возможно повышение температуры, появление симптомов общей интоксикации) показана антибиотикотерапия. Чаще всего назначаются антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового рядов и макролиды. Перед началом антибиотикотерапии обязательно следует сделать посев мокроты на чувствительность микрофлоры к антибиотикам – у данных пациентов велика вероятность, что первоначально назначенный антибиотик окажется неэффективен и его придется заменять. Длительность курса антибиотикотерапии должна быть не менее 10-14 дней до исчезновения симптомов интоксикации, мокрота должна стать светлой, нормализации температуры и показателей общего анализа крови. При лечении обострений показано присоединение физиотерапии.

Осложнения

Осложнения хронического обструктивного бронхита - развитие дыхательной недостаточности, эмфиземы легких, легочного сердце при длительном течении данного заболевания.

Профилактика

Профилактика хронического обструктивного бронхита – это квалифицированное и полноценное лечение острых заболеваний дыхательной системы и борьба с курением.

Какие вопросы следует задать врачу

Как быстро обычно проходят симптомы заболевания?

Всегда ли нужно принимать антибактериальные препараты при обострении данного заболевания?

Какие меры можно предпринять для профилактики обострений?

Советы пациенту

Необходимо постоянно проветривать помещения, заниматься спортом, отказаться от курения, закаливаться, исключить нахождение в задымленных помещениях, своевременное лечить ОРЗ, исключить контакт с потенциальными аллергенами, проходить диспансеризацию.