Неклостридиальная анаэробная инфекция мягких тканей

Описание

Анаэробная неклостридиальная инфекция – это острая анаэробная инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей.

Существует большая группа анаэробных неспорообразующих бактерий (более 500 видов), не относящихся к клостридиям, которые могут при определенных условиях вызывать тяжелые воспалительные процессы. Следует отметить, что неклостридиальные анаэробы являются нормальными представителями микрофлоры человека (условно-патогенные микроорганизмы), отрицательное действие которых проявляется при ряде условий – при наличии травм и ишемии тканей, после операций, при наличии злокачественных опухолей, сахарный диабет.

Неклостридиальные микроорганизмы обитают в полости рта, на коже и в кишечном тракте. К ним относят бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные, смешанные инфекции. Часто анаэробная неклостридиальная инфекция развивается в подкожной клетчатке, мышечной ткани, фасциях и сухожилиях без существенного затрагивания кожных покровов.

Из анаэробных хирургических осложнений мягких тканей только 3–5 % приходится на клостридиальную флору, в то время как 80–92 % вызываются неспорообразующими неклостридиальными анаэробными инфекциями. В большинстве случаев (более 95 %) анаэробная микрофлора определяется совместно с аэробными микроорганизмами.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей включают интенсивную боль в месте поражения (при данной боли не помогают обычные анальгетики), а также признаки нарастающей интоксикации - головную боль, стойкий субфебрилитет, апатию, сонливость, слабость, выраженную тахикардию, одышка, тошноту.

В зависимости от локализации процесса клиническая картина имеет свои отличительные признаки.

При анаэробном целлюлите определяется плотный отек кожи, появляется ее покраснение, определяется подкожная эмфизема (симптом крепитации). Подкожная жировая клетчатка серого или грязно-коричневого цвета с очагами кровоизлияний. Экссудат бурого цвета или геморрагического характера, часто имеет неприятный запах.

При неклостридиальном анаэробном фасциите характерными признаками являются быстро прогрессирующий отек кожи и подкожной клетчатки, распространенная гиперемия (пораснение), ранние очаги некроза кожи. Пальпируются очаги размягчения, возможно наличие симптома крепитации.

При неклостридиальном анаэробном миозите определяется отек конечности, а также боли распирающего и интенсивного характера. Кожа обычно существенно не изменена. Отмечается воспаление лимфатических узлов и сосудов. Температура тела резко повышается, отмечается озноб. При пальпации - плотный отек кожи и подкожной клетчатки, болезненность в области поражения. Флюктуация определяется только при далеко зашедшем процессе. При рассечении тканей и вскрытия фасции выделяется детрит грязно-коричневого цвета, часто с неприятным запахом, а также пузырьки воздуха. Мышцы легко распадаются, не кровоточат. Границы поражения определить трудно.

Формы

Формы неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей – инфекции мягких тканей, внутренних органов, серозных оболочек, кровяного русла.

К инфекциям мягких тканей относят: при затрагивании подкожной жировой клетчатки - анаэробный неклостридиальный целлюлит; мышц – некротический неклостридиальный мионекроз; при поражении фасций - анаэробный некротический фасциит; гангрена Фурнье (гангрена мошонки); а также поражения ряда других локализаций.

Причины

Причины неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей - травма тканей с их инфицирование, инфицирование анаэробными бактериями после хирургического вмешательства, госпитальная инфекция, синдром длительного раздавливания мягких тканей.

Инфицирование из экзогенных источников (почва, обрывки одежды, различные инородные тела) происходит путем попадания инфекции через раны.

Основными эндогенными источниками анаэробов является толстый кишечник, ротовая полость, дыхательные пути.

Наиболее часто выявляемыми возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции являются неспорообразующие грамположительные палочки – (Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Eubacterinum, Propionibacterium spp., Mobiluncus и др.); грамотрицательные палочки – более 30 родов (Вacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp.); кокковая флора (Veillonella spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и др.).

Для развития неклостридиальной анаэробной инфекции должны быть определенные условия – отсутствие контактов места поражения с внешней средой (например, мышцы покрытые фасциями) и отсутствие поступления кислорода в ткани.

Методы диагностики

Диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей осуществляется на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Из данных анамнеза можно выяснить возможные причины развития заболевания и факторы, способствующие инфицированию – наличие раневой поверхности, в которую может попасть анаэробная микрофлора (чаще - полость рта, нижние отделы пищеварительного тракта, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности), загрязнение ран различных локализаций (работа с землей, переломы костей и др.), наличие абсцесса, флегмоны, хронических заболеваний, отягчающих течение болезни (системные заболевания, сахарный диабет и др.).

В клиническом анализе крови отмечаются признаки анемии, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови определяют показатели активного воспаления, также признаки, отражающие развитие печеночной и почечной недостаточности – повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), повышение содержания креатинина, мочевины, увеличение количества фибриногена, повышение концентрации С-реактивного белка. При наличии признаков развития сепсиса проводят определение прокальцитонина.

При бактериоскопическом исследовании (микроскопия мазков) отделяемого раны с окраской по Граму в препарате находят большое количество бактерий без наличия гноя.

Для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам проводится бактериологическое исследование (посев на среды) отделяемого раны или постоперационного материала. Данный метод позволяет выявить наличие бактерий в течение нескольких суток. Методы масс-спектрометрии и газохроматографического анализа, в отличие от стандартного бактериологического метода, позволяют определить вид возбудителя и его чувствительность к антимикробным лекарствам в значительно более сжатые сроки (несколько часов). Идентификация микробов в таких случаях проводится при помощи MALDI-TOF-спектрометрии - метода выявления рибосомальных белков различных микроорганизмов, а также методами газовой или жидкостной хроматографии в сочетании с масс-спектрометрий.

Метод газожидкостной хроматографии основан на определении

в экссудате и тканях кислот - уксусной, пропионовой, масляной, капроновой, а также продуктов распада белков - фенола, индола, скатола, пиррола, которые продуцируются анаэробными микроорганизмами.

С целью определения этиологического фактора (определения вида микроорганизмов) используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

С целью определения состояния мягких тканей и распространенности анаэробного газового поражения тканей (его обширности, глубины, вовлечения окружающих тканей) проводят ультразвуковое исследование тканей (УЗИ), а при недостаточной информации назначают КТ или МРТ пораженной области.

Дифференциальная диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции проводится с клостридиальной моноинфекцией (клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз), рожистым воспалением, тромбозами.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Транскутанное (чрескожное) измерение напряжения кислорода в тканях.
• Посев на анаэробную микрофлору с определение чувствительности к антибиотикам.
• Выявления возбудителя с помощью MALDI-TOF-спектрометрии (определение масс-спектра рибосомальных белков).
• Выявление возбудителя методом газовой (ГХ-МС) или жидкостной хроматографии (ЖХ-МС) в сочетании с масс-спектрометрий.
• Определение вида микроорганизмов в полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ пораженной области.
• Компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

Лечение неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей предполагает проведение срочной операции, которая должна выполняться под общим наркозом сразу же после установления наличия флегмоны. Операция заключается в широком иссечении и полном удалении всех зараженных тканей.

После радикальной хирургической обработки рану промывают Лавасептом или Диоксидином. Затем полость раны заполняется салфетками с мазями - Левосин, Левомеколь, диоксидиновая мазь. Рана должна периодически обрабатываться. Через несколько дней лечение продолжают под повязками с мазями Офломелид или Стелланин-ПЭГ3%.

Применяются методы с использованием вакуум-терапии и гидрохирургических систем.

Антибактериальная терапия эффективна только после радикальной операции. Назначение антибиотиков нужно проводить после проведения теста на чувствительность к ним микроорганизмов. Успешная монотерапия поводится такими антибиотиками, как меропенем, имипенем, моксифлоксацин, ампициллин с сульбактамом, пиперациллин с тазобактамом.

При обширных поражениях при помощи инфузионной терапии проводят коррекцию электролитных нарушений.

Осложнения

Осложнения неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей развиваются при большой пощади поражения и распространении гнойного процесса. Возможно развитие сепсиса и септического шока, а также полиорганной недостаточности.

Профилактика

Профилактика неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей подразумевает соблюдение мер техники безопасности в быту и на производстве с целью предупреждения травматизма. Поскольку причинами анаэробных гнойных заболеваний могут быть также хирургическая или госпитальная инфекция (инфекция кожи после диагностических и лечебных процедур), то в условиях клиники необходимо строго соблюдать меры защиты от инфекционных заболеваний.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие меры техники безопасности важнее всего соблюдать?

Как правильно обработать полученную в быту рану?

Какие средства обработки ран нужно иметь при себе в личной аптечке?

Советы пациенту

Даже самую незначительную рану, полученную на улице, на производстве и даже дома, нельзя оставлять без внимания. Рану нужно промыть раствором хлоргексидина, 0,5% раствором фурацилина или 3% перекисью водорода. После этого рану нужно осушить стерильной салфеткой и наложить на нее стерильную повязку или пластырь. При ухудшении течения раневого процесса незамедлительно обратитесь к врачу.