Назад

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Симптомы

При перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки содержимое, имеющее высокую кислотность, попадает в свободную брюшную полость, вызывая раздражение брюшины. Поэтому основным симптомом прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является резкая, внезапно возникшая боль в области эпигастрия. При развитии перитонита возникает напряжение мышц передней брюшной стенки, может появиться тошнота, рвота, повышение температуры, озноб. Другие симптомы прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут включать учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление и повышенное потоотделение. У пациентов с ожирением, ослабленным иммунитетом, принимающих стероидные препараты, а также у пациентов с пониженным уровнем сознания, пожилых людей и у детей клиническая картина может быть менее выраженной.

Формы прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Место прободения может в течение короткого времени прикрыться стенкой соседнего органа или сальником, в таком случае перфорацию называют прикрытой. Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки продолжает свободно изливаться в брюшную полость, или по каким-то причинам произошла задержка лечения, может развиться осложненная форма прободной язвы.

Причины прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

В то время как наличие дисбаланса между защитными и язвенными факторами является очевидной причиной образования язв, до сих пор неясно, почему у некоторых пациентов возникает перфорация, а у других нет. К ульцерогенным (способствующим язвообразованию) факторам относят инфекцию (H. pylori), повреждение слизистой оболочки (например, использование некоторых видов лекарств) и увеличение продукции кислоты. Наблюдается суточный пик прободных язв с большим количеством перфораций, происходящих утром, что возможно, связано с циркадными ритмами продукции кислоты. Риск перфорации увеличивается при голодании, например, во время Рамадана растет число перфораций, что также может быть связано с воздействием кислоты, более выраженым на фоне голодания. Было отмечено, что перфорация язвы происходит после бариатрической хирургии, после употребления кокаина или амфетамина, после химиотерапии ингибиторами ангиогенеза, такими как бевацизумаб. Пациенты с гиперсекрецией кислоты, в том числе с гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона), также подвержены более высокому риску перфорации.

Осложнения прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

При задержке диагностики и начала терапии на фоне продолжающегося поступления желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость возможны развитие разлитого перитонита, формирование абсцессов, бактериемия и сепсис.

Диагностика

Лабораторные маркеры не являются специфичными для диагностики перфоративных язв. Однако общий и биохимический анализ крови помогают в оценке воспалительного ответа, а также исключают дифференциальные диагнозы, такие как, например, острый панкреатит. При подозрении на перфорацию после сбора жалоб и физикального обследования пациента выполняют рентгеновский снимок в прямой проекции. Присутствие воздуха или большого количества жидкости обычно указывает на перфорацию. Однако в 30% случаев прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки свободной жидкости или воздуха в брюшной полости не обнаруживают. В этих случаях может быть выполнено компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Кроме того, может быть назначено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), хотя этот метод не получил широкого распространения для диагностики перфорации, так как в большой степени зависит от квалификации исследователя. При неинформативности вышеперечисленных методов диагностика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть дополнена выполнением лапароскопического исследования, во время которого не только уточняется диагноз, но и может быть произведено ушивание перфоративного отверстия.

На этапе диагностики необходимо учитывать ряд дифференциальных диагнозов, но особенно важно исключить разрыв аневризмы брюшной аорты или острый панкреатит. Первый - из-за его высокой смертности, связанной с задержкой в лечении; второй - из-за необходимости проведения интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения.

Лечение

Результаты лечения прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки напрямую зависят от ранней диагностики быстрого начала интенсивной терапии. Существует несколько стратегий лечения в зависимости от состояния пациента. У пациентов с минимальными или локализованными симптомами и в хорошем клиническом состоянии выбор может быть сделан в пользу наблюдения и консервативного лечения. При этом лечение должно включать внутривенное введение антибиотиков, назогастральную интубацию, антисекреторные и антикислотные препараты, и серию контрольных рентгенологических исследований с применением растворимых в воде контрастных веществ для подтверждения отсутствия выхода контраста в брюшную полость.

Однако при выборе тактики консервативного лечения следует помнить о том, что каждый час задержки операции повышает число осложнений и летальных исходов. Поэтому в большинстве случаев лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки заключается в ушивании перфоративного дефекта с последующим проведением курса противоязвенной терапии. Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом.

Профилактика

Профилактика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки заключается, прежде всего, в своевременной диагностике и комплексном лечении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, соблюдении диеты, отказе от курения и употребления алкоголя, приеме защищающих слизистую ЖКТ препаратов при необходимости употребления лекарств, обладающих ульцерогенным эффектом (таких, например, как НПВС).