Войти
Выбор региона
  1. Главная
  2. Здоровье
  3. Справочники
  4. Правовые вопросы
  5. Правовые вопросы для медработника
  6. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медици...

Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

14 Октября 2014

Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(в редакции Федеральных законов
от 14.06.2011 N 136-ФЗ , от 30.11.2011 N 369-ФЗ , от 03.12.2011 N 379-ФЗ )

 

Глава 1. Общие положения

 

В данной главе комментируемого закона, прежде всего, даются основные общие понятия, необходимые для его правильного применения. Она состоит из четырех статей, в которых обозначаются предмет регулирования, правовые основы ОМС, понятийный аппарат комментируемого закона, а также указываются основные принципы осуществления ОМС.

 

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Комментируемая статья призвана обозначить предмет регулирования комментируемого закона.

1. Предметом регулирования нормативных правовых актов являются длительно складывающиеся общественные отношения, которые в силу своей значимости, распространенности (масштабности) и сложности требуют особой регламентации со стороны государства.

Ранее действовавшим Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", как указывалось в Преамбуле к этому закону, регулировались отношения в сфере медицинского страхования, как добровольного, так и обязательного, т.е. предметом регулирования являлась система медицинского страхования в целом. Предмет регулирования комментируемого закона более узкий, им являются общественные отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Страхование - это особая система отношений между страхователем и страховщиком, а также застрахованным лицом по защите интересов физических и юридических лиц (страхователей, застрахованных лиц) при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет специально формируемых путем уплаты страховых взносов денежных страховых фондов.

Страхование в соответствии со ст. 927 , 929 , 934 ГК РФ делится на имущественное и личное. Это значит, что страхование может складываться как по поводу экономических хозяйственных и имущественных отношений, в целях снижения предпринимательского риска, так и по поводу внеэкономических категорий, одной из которых является здоровье и (или) жизнь человека.

Между тем стоит учитывать то, что само по себе здоровье не может являться предметом (объектом) страхования, так как его невозможно выразить в качестве самостоятельной экономической единицы, т.е. здоровье относится к субъективным понятиям, не имеющим конкретного закрепленного стандарта. Под здоровьем человека следует понимать состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма, как следует из глоссария, приведенного в п. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Изменение этого состояния в силу определенных событий, которые ведут к нарушению нормального функционирования организма для конкретного гражданина (травмы, заболевания и др.), влечет за собой дополнительные непредусмотренные финансовые затраты, т.е. имущественные потери. Выразить такие потери в денежном выражении значительно легче.

Это относится и к иным видам личного страхования. Потому предметом, а правильнее сказать - объектом личного страхования, по сути, является не само здоровье или жизнь как особая категория, а имущественный интерес (страховой риск) страховщика и (или) иного застрахованного лица, связанный с охраной жизни и здоровья.

Затраты, которые влечет за собой наступление страхового случая при страховании здоровья, чаще всего связаны с оплатой медицинских услуг, потому такое страхование получило название медицинского страхования, так как объектом страхования выступает страховой риск, связанный с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Таким образом, медицинское страхование является особым видом личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств специально формируемых страховых денежных фондов.

Гарантии заключаются в предоставлении возможности реализации прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья, т.е. обеспечении реальности оказания квалифицированной качественной медицинской помощи и доступности такой помощи каждому застрахованному лицу, вне зависимости от территории места нахождения, возраста, пола и других факторов. Для этого наряду со специфическими страховыми приемами и методами используется вся совокупность экономических, политических, социальных и правовых механизмов (см. комментарий к ст. 3).

Медицинское страхование, как и остальные виды страхования в соответствии со ст. 927 ГК РФ, может быть добровольным или обязательным. Комментируемым законом регламентируется сфера обязательного медицинского страхования.

Обязательным согласно ч. 2 ст. 927 ГК РФ является страхование в силу закона, когда действующим законодательством на указанных в законе лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

Законодатель предусматривает последствия, наступающие при неисполнении страхователем обязательности страхования. Так, в ст. 937 ГК РФ в п. 1 предусмотрено право лица, в отношении которого должно быть осуществлено такое страхование, потребовать его выполнения в судебном порядке. В п. 2 указанной статьи предусматривается возможность потребовать при наступлении страхового случая выплат сумм аналогичных страховому возмещению, а в п. 3 - возможность органов государственного страхового надзора взыскать по иску сумму неосновательного обогащения с начисленными процентами в доход Российской Федерации с лица, уклонившегося от заключения договора обязательного страхования. Примером может служить случай, когда работодатель не уплачивал требуемые суммы на ОМС за работников, у которых при заболевании возникла потребность в медицинской помощи.

Объем страховых возмещений по медицинскому страхованию, также как и перечень страховых случаев, при наступлении которых производится такое возмещение, устанавливается особой программой страхования. В случае добровольного медицинского страхования такая программа определяется по соглашению между страховщиком и страхователем и (или) застрахованным лицом и является неотъемлемой частью заключенного между ними договора. В случае ОМС стороны не могут самостоятельно определять перечень страховых случаев, виды оплачиваемой медицинской помощи и размер страховых возмещений, так как все это определяется действующим законодательством, прежде всего федеральными и региональными программами ОМС (см. комментарий к ст. 35-36).

Таким образом, обязательным медицинским страхованием являются отношения, которые в силу предписаний закона складываются по поводу защиты имущественного интереса (страхового риска) страхователей и застрахованных лиц в сфере охраны здоровья человека и гарантируют получение застрахованным лицом медицинской помощи за счет средств сформированных страховых денежных фондов на всей территории Российской Федерации в рамках программы страховой защиты.

Существует также легальное определение понятия "обязательное медицинское страхование", которое законодатель включает в понятийный аппарат комментируемого закона, а именно дает его в ст. 3 . В легальном определении подчеркивается, что такое страхование является особым видом социального страхования (см. комментарий к ст. 3). Т.е. по сути ОМС включается в систему социального обеспечения граждан, однако следует учесть то, что при этом ОМС регулируется не только специальными правовыми нормами - комментируемым законом, но и общими положениями о страховании в целом, т.е. к нему применимы и положения, в том числе, ГК РФ о страховании.

2. Комментируемый закон призван регулировать отношения по поводу обязательного медицинского страхования в той части, которая не регулируется общими правовыми нормами о страховании и (или) отличается от аналогичных видов личного медицинского страхования, которое носит добровольный характер.

Прежде всего, это касается:

- определения правового положения субъектов медицинского страхования и участников ОМС.

Под правовым положением следует понимать правовой статус, который представляет собой совокупность прав и обязанностей, установленных для субъектов правоотношения законом. Это значит, что у каждого участника (субъекта) ОМС есть определенные права и определенные обязанности. Все вместе они и образуют то, что называются правовым статусом или правовым положением. Правовое положение также определяет и тип складывающихся отношений между субъектами - равенства сторон или иерархичности (т.е. неравный объем прав, подчиненность);

- оснований возникновения прав и обязанностей участников ОМС и гарантий их реализации.

Для реализации прав и обязанностей необходимо установить момент их возникновения и прекращения - т.е. юридический факт (событие), который порождает у лица определенное право и (или) обязанность. Такие юридические факты (события) являются основаниями возникновения прав и обязанностей. К примеру, предъявление страхового полиса ОМС при обращении застрахованного лица в медицинское учреждение порождает обязанность со стороны медицинского учреждения оказать такому лицу бесплатную медицинскую помощь в рамках программ ОМС. Однако сами по себе права и обязанности не могут быть реализованы без гарантий их осуществления - т.е. механизмов, способствующих созданию условий для реализации (осуществления) этих прав и обязанностей. Гарантии могут быть многосоставными. Так, в приведенном нами примере гарантией осуществления права застрахованного лица на получение медицинской помощи и гарантией осуществления обязанности медучреждения оказать такую помощь будет страховое возмещение, т.е. финансовое обеспечение, которые выплачивается медицинской организации за оказанную помощь. Также дополнительной гарантией будет являться и установление ответственности, т.е. применение санкций по отношению к медицинской организации, если она откажется оказывать помощь застрахованному лицу или окажет неполную помощь;

- отношений по поводу уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Отношения по поводу уплаты страховых взносов за работающее население определяются Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".

Законодатель обозначил вышеуказанные пункты не случайно в комментируемой статье - тем самым указывается, что названные вопросы могут решаться только данным федеральным законом, если в нем прямо не установлено иное, т.е. не содержится отсылки на другой нормативный правовой акт. Если отличные от закрепленных комментируемым законом положения содержатся в каком-либо ином нормативно-правовом акте (к примеру, законе субъекта Российской Федерации) или подзаконном акте, изданном федеральным или региональным органом власти, то они не могут применяться, а применяются положения комментируемого закона.

Настоящая статья , указывая на предмет регулирования комментируемого закона, очерчивает рамки, в пределах которых он действует и за которые не могут переходить иные отрасли права. Законодатель затрагивает в комментируемом законе только те вопросы, которые, хоть и могут быть аналогичными родственным отношениям в иных видах страхования, все же требуют специальной регламентации в связи особой значимостью ОМС. При этом, как уже отмечалось выше, ОМС не изымается из русла общих положений о страховании в целом - на отношения в сфере ОМС, если иное прямо не указано в комментируемом законе, распространяются положения иных федеральных законодательных актов в сфере страхования (прежде всего, нормы, закрепленные в ГК РФ).

Для правильного уяснения предмета регулирования комментируемого закона следует учесть и то, что в соответствии с п. "о" ст. 71 Конституции РФ гражданское законодательство (гражданское право) находится в ведении Российской Федерации, а страхование является неотъемлемой частью гражданского права, т.е. также находится в ведении Российской Федерации, следовательно, оно может регулироваться только федеральным законодательством.

Между тем ОМС, как указал законодатель в ст. 3 комментируемого закона, не просто вид страхования, а особый вид социального страхования, т.е. относится к вопросам социального обеспечения, а в силу того, что оно является и медицинским страхованием, - также к вопросам здравоохранения. Согласно же п. "ж" ст. 72 Конституции РФ вопросы здравоохранения и социальной защиты (в том числе социального обеспечения) находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Комментируемый закон , таким образом, принят во исполнение ч. 1-2 ст. 76 Конституции РФ (по предметам ведения Российская Федерация и субъекты Российской Федерации издают соответствующие нормативные правовые акты) и имеет сложную природу. Он регулирует вопросы как относящие только к ведению Российской Федерации, так и вопросы совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов.

 

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

В комментируемой статье дается перечень нормативных правовых актов, которые применяются для регулирования отношений в сфере ОМС.

1. Основой правового регулирования отношений в сфере ОМС является Конституция РФ. В Конституции прямо не содержится понятие "обязательное медицинское страхование", также нет прямых указаний на такой институт. Однако согласно ст. 41 Конституции РФ каждый (человек) имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, причем медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Государство обязано финансировать программы охраны и укрепления здоровья.

Согласно ст. 7 Конституции РФ Россия является социальным государством, политика которого должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека; а также охрану жизни и здоровья человека.

Таким образом, Конституция РФ закрепляет основы для создания такого института как ОМС, целью которого является, прежде всего, создание условий для обеспечения реализации права каждого гражданина на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

Между тем стоит обратить внимание на формулировку части первой комментируемой статьи: законодатель использовал оборот "законодательство... основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из...". Слово "основывается" подчеркивает особое место Конституции РФ в системе источников. Конституция как бы изымается непосредственно из совокупности нормативных правовых актов, которые составляют законодательный массив, регулирующий вопросы ОМС.

Конституция РФ не входит в эту систему, не является непосредственным источником для регулирования ОМС, но выступает в качестве базиса для самого регулирующего законодательного массива, так как дает фундамент для его создания. Конституция тем самым становится над источником законодательства об ОМС. Исключить полностью Конституцию РФ из системы источников нельзя и неправильно, так как она выступает в качестве основообразующего акта, в то же время законодатель верно подчеркивает ее особое место как высшего законодательного акта страны, обладающего внеотраслевой правовой природой.

Сам законодательный массив состоит, прежде всего, из законодательных актов, регулирующих вопросы охраны здоровья и ОМС, в частности:

- Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Комментируемая статья называет другой закон, а именно - Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-I, однако Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ они признаны утратившими силу с 01.01.2012. Налицо необходимость внесения соответствующих изменений в текст комментируемой статьи.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ входит в круг законодательных актов, регулирующих вопросы ОМС, по той причине, что содержат в себе положения о принципах охраны здоровья в Российской Федерации, системе прав и гарантий граждан в сфере охраны здоровья; о полномочиях Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и местных органов власти в области здравоохранения; правовом статусе граждан, принципах проведения медицинского контроля, экспертизы, оказания медицинской помощи, а также об оказании бесплатной медицинской помощи гражданам по программам государственных гарантий и др.

Таким образом, для всех правоотношений по поводу ОМС с 01.01.2012 применяются общие положения об охране здоровья, которые установлены вновь принятым Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ;

- Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".

Включение данного закона в перечень источников законодательства об ОМС не случайно. Законодатель закрепляет позицию, что ОМС выступает в качестве особого вида социального страхования, тем самым выделив его из аналогичных видов личного страхования в целом. Подчеркивается этим также и то, что в качестве важнейшего компонента системы государственных гарантий ОМС входит как в систему охраны здоровья, так и в систему социальной защиты (социального обеспечения) граждан.

В ст. 7 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ при перечислении видов социальных страховых рисков называется и такой страховой риск как "необходимость получения медицинской помощи", а в ст. 8 в перечне страхового обеспечения по отдельным видам социального страхования указана и оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи. Тем самым устанавливается обратная взаимная связь между законодательством о социальном страховании как системы в целом и законодательством, регулирующим непосредственно узкоспециальные вопросы ОМС.

Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ устанавливается права и обязанности участников социального страхования, принципы и задачи социального страхования, а также основы финансовой системы социального страхования. Эти положения Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ могут также учитываться и применяться при разрешении ситуаций, прямо не урегулированных комментируемым законом . Принципы же обязательного социального страхования являются и принципами ОМС (см. комментарий к ст. 4);

- комментируемого закона и других федеральных законов.

Основным законодательным актом, регулирующим отношения в сфере ОМС, является комментируемый закон . Именно он определяет правовой статус участников ОМС, включая права и обязанности участников ОМС, принципы осуществления ОМС и т.д. Однако он не охватывает все стороны отношений по поводу ОМС, а регулирует только самые основные и важные. Поэтому остальные источники правового регулирования служат в качестве источников-основ, т.е. задают общее направление правовому регулированию отношений в сфере ОМС, определяют основные принципы и задачи (к примеру, Конституция РФ, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ), либо являются источниками-уточнениями (дополнениями), т.е. либо конкретизируют и раскрывают определенные правовые нормы и механизмы комментируемого закона, либо регулируют смежные общие с ОМС отношения (к таким источникам можно отнести, к примеру, ГК РФ).

Таким образом, под словосочетанием "другие федеральные законы" следует понимать не все федеральные законы вообще, а только те, которые непосредственно затрагивают отношения, связанные с ОМС, - это, прежде всего, вопросы оказания медицинской помощи, финансовой системы медицинских учреждений и ОМС, бюджетной системы Российской Федерации, законодательства в сфере налогов и сборов в части отчислений в фонды медицинского страхования. Сюда, к примеру, относится Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ, а также законодательные акты в сфере страхования, положения ГК РФ о страховании, о договорах, об обязательствах.

Под другими федеральными законами стоит также понимать не только ныне существующие законодательные акты, но и те, которые могут быть приняты в будущем для регулирования вопросов, связанных с осуществлением ОМС. В этом случае не будет требоваться специального закрепления в части первой комментируемой статьи наименования такого закона, так как он уже подразумевается формулировкой статьи;

законов субъектов Российской Федерации.

В качестве источников регулирования ОМС могут выступать и законы субъектов Российской Федерации. В комментарии к ст. 1 уже указывалось, что отношения по поводу ОМС относятся к вопросам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, следовательно, могут регулироваться не только федеральными, но и региональными законами. Однако такие законы субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам согласно ч. 5 ст. 76 Конституции РФ. В случае наличия такого противоречия должны применяться положения федерального закона.

Следовательно, субъекты Российской Федерации по вопросам совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов могут принимать законы в той части, которая не урегулирована федеральным законодательством, а также в том случае, когда в федеральном законе прямо или косвенно содержится отсылка на законы субъектов Российской Федерации, которые должны или могут быть приняты. При этом субъекты Российской Федерации не могут устанавливать гарантии в сфере ОМС ниже тех, которые предусмотрены федеральным законодательством. Фактически так обстоят дела в разделе наполняемости территориальных программ ОМС в зависимости от соотношения доходной и расходной части бюджета: дотационные субъекты Российской Федерации в территориальной программе ОМС повторяют положения программы государственных гарантий, субъекты Российской Федерации с преобладанием доходной части бюджета могут позволить значительно расширить территориальную программу ОМС.

Также субъекты Российской Федерации не могут принимать законы в той сфере, которая хоть и относится к ОМС, но находятся в исключительном ведении Российской Федерации. В частности, это относится к сфере правовых основ страхования как правовой и экономической категории, так как это область гражданского права, а вопросы гражданского права относятся к ведению Российской Федерации (см. комментарий к ст. 1);

- иные нормативные правовые акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В данном случае законодатель подразумевает, прежде всего, подзаконные нормативные правовые акты, которые обязательны для исполнения всеми участниками ОМС.

Подзаконные нормативные правовые акты - это письменные официальные документы установленной формы, которые приняты уполномоченными на их издание органами государственной власти, устанавливают общеобязательные правила поведения для неограниченного круга лиц и рассчитаны на многократное применение в пределах всей территории Российской Федерации или конкретного субъекта Российской Федерации, а также аналогичные акты, отменяющие (прекращающие), изменяющие или приостанавливающие действия таких актов.

К подзаконным нормативным правовым актам Российской Федерации относятся, прежде всего:

- Указы Президента РФ;

- постановления Правительства РФ;

- приказы федеральных органов исполнительной власти и уполномоченных на издание нормативно-правовых актов иных организаций - применительно к ОМС это нормативные правовые акты ФФОМС.

Виды подзаконных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации определяются конституциями, уставами этих субъектов, а также Федеральным законом от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации". Так, к примеру, в соответствии с ч. 1 ст. 22 этого закона высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации издает указы (постановления) и распоряжения.

По сути, система региональных подзаконных нормативных правовых актов повторяет федеральную систему, в нее включаются:

- указы (постановления) высшего должностного лица субъекта Российской Федерации;

- приказы исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также постановления высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Сюда относятся и приказы ТФОМС как органов, уполномоченных на регулирование вопросов ОМС в субъектах Российской Федерации.

Подзаконные нормативные правовые акты должны быть приняты в строгой согласованности с федеральным законодательством. В части, противоречащей федеральному закону, такие акты не подлежат применению. Потому в случае, если есть противоречие (коллизия) между нормами федерального законодательства или федеральных подзаконных нормативных правовых актов и нормативно-правовых актов субъектов Российской Федерации, применяются нормы, содержащиеся в федеральных нормативно-правовых актах.

Стоит обратить внимание на то, что к подзаконным нормативно-правовым актам субъектов Российской Федерации не относятся нормативно-правовые акты органов местного самоуправления (муниципальных органов власти), так как эти органы не входят в систему органов государственной власти и не уполномочены издавать нормативно-правовые акты по вопросам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, если это прямо не указано в федеральном законе. Между тем в соответствии со ст. 12 , 130-133 Конституции РФ такие органы самостоятельны в решении вопросов, отнесенных к ведению местных (муниципальных) органов власти, а также самостоятельно осуществляют управление муниципальной собственностью. В собственности муниципальных органов власти могут находиться и медицинские учреждения, являющиеся участниками ОМС. Однако это не означает, что при управлении такой собственностью органы местной власти могут устанавливать и изменять правовой статус участников ОМС, порядок оказания медицинской помощи в рамках ОМС и т.д.

Ранее действовавшим Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-I предусматривались большие полномочия местных органов власти. В частности, согласно ст. 22 данного закона местные администрации (т.е. муниципальные органы власти) могли утверждать территориальные программы ОМС, а в ст. 26 , которой устанавливался перечень нормативно-правовых актов, регулирующих отношения в системе медицинского страхования, не содержалось ограничительного условия, как в комментируемом законе , по отношению к муниципальным органам власти.

Допускается участие местных органов власти в регулировании отношений в сфере охраны здоровья и Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ, в нем прописаны полномочия местных органов власти в ст. 17 .

Законодатель в комментируемой статье , исключив органы местной власти, пошел сознательно на сужение круга органов, уполномоченных на издание нормативно-правовых актов в регулируемой области правоотношений. Связано это, как нам представляется, прежде всего, с целью унифицировать регулирование ОМС и добиться максимального единообразия в правовом регулировании ОМС на всей территории Российской Федерации.

Необходимо также заострить внимание на том факте, что письма, указания, рекомендации федеральных органов государственной власти Российской Федерации и органов государственной власти субъектов Российской Федерации также не относятся к подзаконным нормативно-правовым актам. Так, письмо ФФОМС или рекомендация ТФОМС не могут быть основой для принятия значимого решения и не будут рассматриваться в качестве нормативно-правового акта в спорной ситуации в арбитражном суде.

Таким образом, основой законодательства об ОМС является Конституция РФ, а регулирующая ОМС нормативно-правовая база включает в себя законодательные акты Российской Федерации (федеральные) и субъектов Российской Федерации (региональные), а также систему подзаконных нормативно-правовых актов, издаваемых уполномоченными на то федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

2. Часть вторая комментируемой статьи устанавливает приоритет международных договоров над национальным законодательством в сфере ОМС.

Связано это с тем, что в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью правовой системы России, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотрено законом, применяются правила международного договора.

Под международным договором согласно п. "а" ст. 2 Федерального закона от 15.07.1995 N 101-ФЗ "О международных договорах Российской Федерации" следует понимать соглашение, заключенное Российской Федерацией с иностранным государством (или государствами), с международной организацией либо с иным образованием, обладающим правом заключать международные договоры в письменной форме и регулируемое международным правом, независимо от того, содержится такое соглашение в одном документе или в нескольких связанных между собой документах, а также независимо от его конкретного наименования.

Следует учесть то, что не все международные договоры применяются на территории Российской Федерации, даже если они были подписаны в надлежащем порядке соответствующими уполномоченными на то должностными лицами, а только те, в отношении которых в соответствии со ст. 6 Федерального закона от 15.07.1995 N 101-ФЗ Российская Федерация дала согласие на обязательность для нее такого договора в форме, установленной названным законом.

Для договоров, которые устанавливают иные, чем федеральное законодательство, правила, а также затрагивают права и свободы человека и гражданина, такое согласие дается в форме ратификации договора путем принятия соответствующего федерального закона (см. ст. 14-15 Федерального закона от 15.07.1995 N 101-ФЗ). Следовательно, перед тем как применить положения того или иного международного договора, следует убедиться, что договор ратифицирован полностью или в той части, нормы-правила которой будут применяться. В противном случае правила нератифицированного договора или части договора не влекут за собой никаких правовых последствий.

Международные договоры, которые могут быть положены в правовую основу ОМС, можно разделить на несколько групп:

1) соглашения-основы.

Это, прежде всего, международные соглашения в сфере охраны здоровья, здравоохранения и социального обеспечения (социальной защиты). Применительно к комментируемому закону это:

- Всеобщая декларация прав человека 1948 года и Конвенция о правах ребенка 1989 года (далее по тексту комментария к настоящей статье - Декларация и Конвенция соответственно).

Данными международными соглашениями устанавливаются и гарантируются права детей и взрослых на охрану здоровья и оказанием им качественной доступной и своевременной медицинской помощи.

Так, в соответствии с ч. 3 ст. 3 Конвенции государство обязано обеспечить условия, при которых учреждения в области здравоохранения отвечают установленным нормам с точки зрения численности и пригодности персонала, а согласно ч. 2 ст. 6 Конвенции государство обязано обеспечить в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка.

Статьи 22 и 25 Декларации гарантируют человеку достойный уровень медицинского обслуживания и социального обеспечения. Хотя разъяснения понятия "достойный уровень" в указанных международных соглашениях отсутствуют, в применении государство ориентируется на имеющийся уровень финансовых возможностей выполнения социальных обязательств в области медицинской помощи;

- Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 года и Европейская социальная хартия (пересмотренная) 1996 года (далее по тексту комментария к настоящей статье - Пакт и Хартия соответственно).

Статья 9 Пакта гарантирует право каждого человека на социальное страхование (т.е. участие, доступ к системе такого страхования), а согласно ст. 12 Пакта государство обязано создать все условия для оказания человеку качественной и своевременной медицинской помощи и медицинского ухода в случае болезни.

Статьи 11 и 12 Хартии закрепляют право человека на охрану здоровья и социального обеспечения. Статья 13 Хартии требует от государства обеспечения таких условий медицинского обслуживания и социального обеспечения, чтобы каждый человек независимо от уровня его доходов и положения имел доступ к эффективной качественной медицинской помощи, государство же через систему социального обеспечения обязано обеспечить в случае необходимости человека нужными средствами для получения медицинской помощи. При применении Хартии необходимо обратить внимание, что Российская Федерация ратифицировала положения Хартии частично. Из названных статей только ст. 11 признана обязательной для Российской Федерации полностью, из ст. 12 - только п. 1 (о создании и поддержке системы социального обеспечения), ст. 13 не была ратифицирована в полном объеме.

Таким образом, вышеназванные акты являются соглашениями-основами для формирования системы обязательного медицинского страхования как особого вида социального страхования и социальной защиты населения в целях обеспечения доступности качественной медицинской помощи;

2) конвенции Международной организации труда (МОТ).

Применение конвенций МОТ осуществляется в той части, которая касается социального обеспечения человека, в частности, это Конвенция N 157 "Об установлении международной системы сохранения прав в области социального обеспечения" от 1982 года и Конвенция N 102 "О минимальных нормах социального обеспечения". Так, в соответствии со ст. 2 Конвенции N 157 ее положения распространяются на социальное обеспечение (законодательство в этой области), в том числе, в сфере медицинского обслуживания. В основном конвенции требуют от государств-участников создания сбалансированной системы социальных пособий и доступности медицинской помощи. Однако Российская Федерация названные конвенции не ратифицировала, поэтому применяться они не могут и не входят в систему законодательства об ОМС. Между тем в данном комментарии они упоминаются для создания представления о системе международного права в сфере охраны здоровья и социального обеспечения. Также на практике при обсуждении вопросов об ОМС встречаются ссылки на данные конвенции, однако это недопустимо, так как на территории России могут применять только те положения международных соглашений, которые прошли соответствующую процедуру ратификации;

3) соглашения, устанавливающие особый режим для определенной категории граждан или особую правовую и социальную политику.

Данные соглашения - это, прежде всего, двух- или многосторонние соглашения между государствами об установлении особого режима для граждан этих стран на территории государств-участников соглашения. В качестве примера можно назвать Соглашение между Правительством РФ и Правительством Республики Беларусь от 24.01.2006 г. "О порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (далее по тексту комментария к статье - Соглашение). Так, в соответствии со ст. 3 Соглашения граждане Российской Федерации, постоянно проживающие в Республике Беларусь, имеют равные права с гражданами Республики Беларусь на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь. Граждане Республики Беларусь, постоянно проживающие в Российской Федерации, в свою очередь, имеют равные права с гражданами Российской Федерации на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Таким образом, международные соглашения в случае признания их обязательности со стороны Российской Федерации включаются в состав нормативно-правовой базы, регулирующий основы ОМС. В настоящий момент международными соглашениями определяются общие основы-принципы, на которых базируется ОМС, или особенности предоставления медицинской помощи гражданам иностранных государств за счет средств ОМС.

3. Часть третья комментируемой статьи посвящена порядку разъяснения (толкования) комментируемого закона.

Включение такого положения в текст законодательного акта, можно сказать, нетипично для российского законодательства, но весьма оправдано. Комментируемое положение устанавливает право соответствующих органов давать разъяснения по поводу правильного применения закона на территории России. При этом в комментируемой статье содержится отсылка на нормативный правовой акт , который должен быть принят Правительством РФ для установления порядка такого разъяснения.

В настоящий момент таким актом является постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В соответствии с п. 1 названного постановления правом давать разъяснения по применению комментируемого закона наделено Минздравсоцразвития РФ, в том числе совместно с ФФОМС и совместно с Минфином РФ по вопросам, которые относятся к компетенции последнего.

Стоит отметить, что право давать разъяснения, закрепленное как комментируемой статьей , так и названным постановлением Правительства РФ, одновременно является и обязанностью соответствующих органов, возложенной на них положениями ст. 7 комментируемого закона (см. комментарий к ст. 7).

Цель установления такого права и обязанности указывается в формулировке ч. 3 комментируемой статьи - "в целях единообразного применения настоящего Федерального Закона". Слово "единообразного" означает одинаковое понимание и применение норм комментируемого закона на всей территории Российской Федерации всеми правоприменителями, одинаковый порядок осуществления и единый перечень оснований для применения правовых процедур, закрепленных комментируемым законом. Как указывалось выше, для этого и даются соответствующие разъяснения.

Давать разъяснения - это означает раскрывать сущность правовых норм в отдельности и во взаимосвязи с иными правовыми нормами, содержащимися как в комментируемом законе , так в и смежных правовых актах, с учетом принципов построения правовой системы Российской Федерации в целом.

Разъяснения или толкования различаются по видам и могут быть неофициальными (доктринальными, или научными, профессионально-юридическими и обыденными) и официальными. Отличие официального разъяснения (толкования) от неофициального заключается в том, что такие разъяснения даются органом, который либо издал нормативно-правовой акт (аутентическое толкование), либо был уполномочен давать разъяснения по поводу его применения (делегированное толкование). Также есть мнение, что еще одна особенность официального толкования состоит в обязательности такого толкования для правоприменителей во всех случаях, когда применяется толкуемая норма *(1) . Официальные толкования (разъяснения) формулируются в специальном акте, который принимает уполномоченный орган. В комментируемой статье имеет место делегирование законодателем полномочий по разъяснению (толкованию) закона Минздравсоцразвитию РФ и ФФОМС.

Стоит отметить следующее: официальные разъяснения по поводу применения любого нормативно-правового акта, в основном, даются в форме писем, которые издает соответствующий орган. Такие письма не обладают признаками нормативно-правового акта (например, такими, как нормативность), они применяются в упрощенном, а не особом, предусмотренном для нормативно-правовых актов, порядке. Путем издания писем-разъяснений нельзя устанавливать новые правила, отличные от тех, которые даны в законе, нельзя восполнять пробелы в законе, так как для этого требуется принятие соответствующего нормативно-правового акта. Однако при разъяснении пробелы в действующем законе можно "закрывать" использованием правовых норм иных сходных нормативно-правовых актов по правилам аналогии закона или, в крайнем случае, применять аналогию права.

Следовательно, разъяснения соответствующих органов не могут обладать такой обязательностью для всех правоприменителей, которую имеют законодательные акты и подзаконные нормативно-правовые акты.

Отсюда, считаем, что официальные толкования не имеют такой же обязательной силы для правоприменителей, как и сам акт, который подвергся разъяснению, и тем самым мало отличаются от толкований неофициальных. Такие толкования, в основном, обязательны для нижестоящих организаций в порядке субординации или подчиненности, государственных органов, ТФОМС. Однако вызывает сомнение, что они в равной степени обязательны для остальных участников ОМС. Ссылаться на такие разъяснения, скажем, во время судебных процессов можно, однако они не будут обладать для суда обязательной силой - суд не связан официальными разъяснениями органов исполнительной власти, а обязан руководствоваться только действующими нормами законодательных актов и подзаконных нормативно-правовых актов.

Таким образом, по своей сути такие разъяснения служат своего рода официальным комментарием к закону, обязательным для соответствующих органов, но лишь желательным для остальных участников ОМС. Однако, так как законодатель прямо наделил соответствующие органы правом давать разъяснения закона для его единообразного применения, рекомендуется придерживаться таких разъяснений, так как они, в основном, даются после длительного анализа ситуации по стране в целом, с учетом уже сложившегося опыта правоприменения, поэтому следование таким разъяснениям позволит избежать грубых ошибок, которые могут повлечь негативные правовые последствия.

В заключение стоит отметить также и тот факт, что законодатель использует при формулировании части третий комментируемой статьи слова "при необходимости" относительно издания разъяснений по применению комментируемого закона. Означает это, прежде всего, то, что обязанность разъяснить применение комментируемого закона у соответствующего органа возникает не просто из-за факта его принятия, а вследствие возникновения ситуации, которая требует дополнительного разъяснения действующих правовых норм. Это касается сложных спорных ситуаций, которые возникли, возникают или могут возникнуть в будущем, и их можно предвидеть при должном и надлежащем уровне анализа ситуации в стране. Например, таково положение с полисами ОМС старого образца - ФФОМС неоднократно издавал письма, поясняющие особенности их действия на территории Российской Федерации, а также порядок замены таких полисов и выдачи полисов ОМС нового единого образца *(2) .

 

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

В комментируемой статье содержится понятийный аппарат закона, т.е. дается определение основным категориям, которые используются правовыми нормами закона.

1. Обязательное медицинское страхование в комментируемой статье понимается, прежде всего, не просто как вид страхования, а как вид социального обеспечения граждан. В комментарии к ст. 1 мы рассматривали, что такое медицинское страхование и его виды, и дали определение ОМС с точки зрения страхования как правовой и экономической категории. Это было необходимо для более точного понимания сущности ОМС, однако, ОМС, как подчеркивалось ранее (см. комментарий к ст. 1 и 2 ), не просто разновидность личного страхования, но, прежде всего, страхование социальное.

Понятие социального страхования дается в ст. 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ, где оно понимается как часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам; а также система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании.

Таким образом, как можно увидеть, социальное страхование, по сути, как и обычные виды страхования, ставит своей целью защиту интересов (прежде всего имущественных) застрахованных лиц при наступлении страхового случая. Однако особенность такого страхования и отличие от иных видов страхования заключается, прежде всего, в следующем:

- социальное страхование обязательно.

В соответствии с п. 2 ст. 927 ГК РФ законом на указанных в нем лиц может быть возложена обязанность страховать жизнь, здоровье, предпринимательский риск и т.д. При этом у таких лиц нет права уклоняться от такого страхования, зачастую также нет права определять и менять условия страхования, такие как страховой случай, размер страховых взносов и возмещений, права и обязанности участников страхования, объект страхования и т.д. По сути, условия такого страхования часто фиксируются действующим законодательством, что служит гарантией эффективности социального страхования (см., например, ст. 16-20 комментируемого закона, ст. 5 , 16-17 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний");

- одним из участников страхования является государство.

Государство зачастую является одним из участников такого страхования в лице органов государственной власти или специально созданных учреждений. Например, в роли страховщика в ОМС выступает ФФОМС (см. комментарий к ст. 12), а страховщиком при страховании на случай временной нетрудоспособности является ФСС РФ согласно ст. 2.2 Федерального закона от 22.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством". В то же время, например, при добровольном медицинском страховании государство не выступает в качестве обязательного участника такого страхования;

- создается особый страховой денежный фонд.

Средства, уплачиваемые страхователями за застрахованных лиц, аккумулируются в специально создаваемых централизованных денежных фондах, из которых и осуществляются выплаты при наступлении страхового случая. Порядок формирования таких фондов и расходования средств из них регулируется специально принимаемым федеральным законом (см., например, Федеральный закон от 30.11.2011 N 370-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов" или Федеральный закон от 08.12.2010 N 334-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов"). Размер взносов в эти денежные фонды, так же как и порядок внесения таких взносов, регулируется путем принятия специального закона (см. Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ);

- отсутствие заключенного договора страхования не влечет за собой недействительности страхования.

В обычных видах страхования согласно п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме, несоблюдение этого требования влечет за собой недействительность договора страхования. В этой же статье ГК РФ подчеркивается, что исключением из этого правила являются только договоры обязательного социального страхования.

Все вышеперечисленные признаки мы можем наблюдать и у ОМС, которое является обязательным: участником ОМС является, в том числе, государство в лице ФФОМС и ТФОМС, порядок и размер внесения страховых взносов регулируются специальным законом, как и порядок расходования средств бюджета ФФОМС, а отсутствие договора страхования не влечет за собой недействительности страхового полиса ОМС (см. комментарий к ст. 45).

Как и у социального страхования в целом, основная цель ОМС - создание таких условий, при которых каждый человек независимо от уровня его доходов, возраста, пола, социального положения и тяжести заболевания сможет получить необходимую и качественную медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Этого невозможно достичь исключительно путем добровольного медицинского страхования, так как объем такого страхования, прежде всего, зависит от финансовых возможностей страхователя и застрахованного лица, страховые денежные фонды добровольного медицинского страхования разрозненны, так как аккумулируются у разных страховщиков, и на рынке добровольного медицинского страхования отсутствует такой важный гарант, как государство, которое своими средствами гарантирует выплату страховых возмещений в случае нехватки средств в страховых денежных фондах.

Государство для обеспечения цели социального страхования (в том числе ОМС) создает особую систему мер экономического, правового и организационного характера, которые призваны выступать в качестве гаранта эффективности страхования, под которой законодатель и понимает ОМС как вид страхования.

Система мер - это особая взаимосвязанная, скоординированная политика государства с использованием специальных средств и ресурсов (финансовых, человеческих, природных и т.д.), которая обеспечивает функционирование и реализацию механизма социального обеспечения населения.

Прежде всего, это детальная правовая регламентация путем принятия соответствующих нормативно-правовых актов правового положения участников социального страхования, порядка и условия осуществления страхования, размера взносов и порядка выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая; а также, что немаловажно, установление ответственности за нарушение условий страхования. Так, важной гарантий получения застрахованным лицом медицинской помощи по полису ОМС является установление системы взаимных прав и обязанностей участников ОМС и ответственности за отказ (уклонение) от предоставления медицинской помощи.

Экономические меры - это как создание условий для развития экономики в целом, так и создание финансовой системы ОМС путем установления с помощью обоснованных расчетов размеров страховых взносов, стоимости медицинской помощи, потребностей населений в такой помощи и т.д.

Организационные меры - это выстраивание вертикали государственных органов и специальных учреждений, которые будут отправлять функции по достижению цели ОМС через реализацию полномочий, которые на них возложены действующим законодательством. По своей сути это физическое выражение системы ОМС совместно с другими участниками ОМС.

В заключение отметим еще одну особенность ОМС как вида социального страхования - оплата, т.е. страховое возмещение, производится не во всех случаях обращения за медицинской помощью, а только в тех, которые предусмотрены федеральной базовой и региональными программами ОМС, которые представляют собой перечень заболеваний и видов медицинской помощи, которая может быть оплачена за счет средств страховых фондов.

Таким образом, ОМС - это особый вид государственных гарантий в сфере социального обеспечения (социальной защиты) населения, который представляет собой систему экономических, правовых и организационных мер, направленную на обеспечение каждого человека доступной и качественной медицинской помощью в рамках государственных программ ОМС.

2. Объект обязательного медицинского страхования понимается законодателем как страховой риск, связанный с наступлением страхового случая.

Объектом любого страхования является потенциальная возможность наступления определенного события, которое может повлечь негативные последствия для застрахованного лица. Например, получение человеком травмы может повлечь временную стойкую утрату трудоспособности, что лишает человека возможности трудиться, а, следовательно, получать доход в виде заработной платы, и приводит к дополнительным тратам на лечение последствий травмы. В данном примере объектом страхования будет являться не травма, т.е. не факт получения травмы, а имущественные (денежные) потери, которые понесет застрахованное лицо при наступлении страхового случая (травмы). Таким образом, объект страхования - это то, на что направлено страхование, а точнее - защитная функция страхования.

Защита имущественного интереса и возмещение имущественных (в основном, финансовых, денежных) потерь и является объектом обязательного социального страхования, а, следовательно, и ОМС.

Так как ОМС является медицинским страхованием, то объектом ОМС является возможность получения бесплатной медицинской помощи в случае заболевания или иных нарушений здоровья. Данная возможность гарантируется в виде денежных страховых выплат медицинским организациям, в которых застрахованное лицо получает медицинскую помощь - такие выплаты и возможность получения бесплатной медицинской помощи выступают в качестве страхового интереса застрахованных лиц и страхователей. Некоторые виды медицинской помощи, такие как лечение несчастных случаев на производстве, не являются страховым случаем и не оплачиваются из средств ОМС. Такие выплаты производятся в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ из средств фонда социального страхования, а предъявленные медицинской организацией в страховую медицинскую организацию счета на лечение таких пациентов не подлежат оплате.

3. Как уже указывалось выше, объектом страхования выступает страховой риск.

Под риском понимается предполагаемое событие, способное принести кому-либо ущерб или убыток, а также возможная опасность какого-либо неблагоприятного исхода, а в узком смысле - количественная оценка опасностей, определяемая как частота одного события при наступлении другого.

Аналогичным образом определяется страховой риск в ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а именно как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование (также см. ст. 3 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ).

Таким образом, главным признаком страхового риска является вероятность или предполагаемость наступления события. Вероятность означает потенциальную возможность, но не гарантированность наступления события во времени. Так, для ОМС страховым риском является заболевание человека, например, в сезон простудных заболеваний. Однако человек может не заболеть в этот период, и страховой случай тогда не наступит, человеку не понадобится оказание медицинской помощи.

Особенностью страховых рисков также является слабая прогнозируемость таких событий, т.е. низкая точность прогнозов, это предопределяет второе свойство страховых рисков - случайность - невозможность точного предсказания наступления этого события. Вероятность наступления события - это его реальность и возможность наступления когда-либо в будущем, а случайность - это невозможность точного прогнозирования.

Также одним из главных признаков события, которое подразумевается страховым риском, является опасность такого события в плане возможности причинения ущерба или убытка застрахованного лицу.

Таким образом, страховой риск в комментируемой статье понимается аналогично общему понятию страхового риска в законодательстве с поправкой на специфический объект страхования - наступление события, которое подразумевается под страховым риском, влечет за собой именно необходимость расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу. Под страховым риском в случае ОМС будет пониматься не просто вероятность заболевания застрахованного лица (не любой случай заболевания), а именно тот случай, который повлечет расходы на оплату медицинской помощи в случае обращения за таковой застрахованным лицом (застрахованное лицо может перенести заболевание и без обращения за медицинской помощью либо, в другом случае, обратиться за платной медицинской услугой).

4. Как страховой случай, так и страховой риск подразумеваются в качестве определенного события, с наступлением которого связано страхование. Однако главное отличие страхового случая от страхового риска в том, что для первого такое событие уже свершившийся факт, т.е. определенное событие уже наступило. В случае же страхового риска, как указывалось выше, наступление событие лишь предполагается.

Таким образом, страховой случай - это свершившиеся событие, которое влечет за собой необходимость выплаты страхового возмещения. Более полно определение страхового случая дается в ст. 3 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ, где под ним понимается свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, - также и страхователей осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию.

Аналогичное определение содержится в ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Как видно из вышеприведенных положений, а также общих положений о страховании (см., к примеру, ст. 929-934 ГК РФ), страховой случай представляет собой:

- определенное событие, обладающее признаками опасности или неординарности (нетипичности) для застрахованного лица;

- ущерб или убыток, которые влечет за собой наступление такого события.

При этом между наступлением события и причиненным ущербом должна быть причинно-следственная связь.

В комментируемой статье дается перечень страховых случаев, в частности, к ним относятся:

- заболевание.

Понятия "заболевание" и "болезнь" употребляются как синонимы. Под болезнью согласно Толковому медицинскому словарю понимаются возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов *(3) . Определение заболевания как возникающего в связи с воздействием патогенных факторов нарушения деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма дано в п. 16 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Заболевания могут иметь инфекционную и неинфекционную природу, носить массовый характер, в том числе в виде эпидемий и эпизоотии, или единичный характер. В любом случае они влекут за собой наступление страхового случая;

- травмы.

Под травмой понимается нарушение целостности и функций тканей и органов в результате воздействия факторов внешней среды *(4) . Сюда относятся ушибы, переломы, вывихи, разрывы органов и т.д. Травма сама по себе может не повлечь утрату нормального функционирования органа или ткани, но при этом обладать свойством "косметического дефекта" либо причинять иные неудобства для застрахованному лицу. Однако не всякая травма влечет оплату медицинской помощи, реабилитации, протезно-ортопедической помощи, а также оплату расходных материалов и средств ухода из средств ОМС. Как уже отмечалось выше, требования, возникающие вследствие несчастных случаев на производстве и последствий производственных травм, а также профессиональных заболеваний должны быть предъявлены к оплате в ФСС РФ;

- иное состояние здоровья застрахованного лица.

Данная формулировка представляется не совсем удачной, так как влечет за собой двойственное толкование. С одной стороны, здесь законодатель подразумевается состояние, не подпадающие под понятие "заболевание" или "травма", с другой стороны - это состояние может быть связано с нарушением нормального функционирования организма. Однако любое такое нарушение в итоге сводится к двум первым - болезни и травме. Между тем под иным состоянием здоровья также можно понимать патологическое состояние здоровья, вызванное психогенными факторами (к примеру, невроз или другие психосоматические заболевания), когда не наблюдается органической причины состояния пациента. Некоторые заболевания вообще не подлежат оплате из средств ОМС: венерические, психические заболевания, СПИД, туберкулез и некоторые другие.

Для более точного понимания "иного состояния здоровья" также необходимо обратиться к последующим словам в комментируемой статье - профилактические мероприятия;

- профилактические мероприятия.

По сути вышеуказанное "иное состояние" и данный пункт необходимо воспринимать без отрыва друг от друга как единое целое. Профилактические мероприятия или профилактика заболеваний - это комплекс мер, направленных на поддержание нормального функционирования организма и предотвращение заболеваний и травм. Профилактика проводится, в том числе, в случаях, когда застрахованное лицо в целом здорово и не имеет заболеваний и травм, однако его состояние требует поддерживающих профилактических мер. На наш взгляд, законодатель включает это состояние в понятие "иное состояние здоровья застрахованного лица". К подобным мероприятиям относятся такие затратные виды помощи, как вакцинация, некоторые виды медицинских осмотров (например, осмотр здорового ребенка до года, осмотры беременных и др.). Учитывая, что к профилактическим мероприятиям может быть отнесены не только профилактика наступления заболевания (первичная профилактика), но и профилактика обострений уже имеющегося заболевания (вторичная профилактика), а также осложнений и инвалидизации при заболевании (третичная профилактика), то к данной группе мероприятий можно отнести и все виды диспансеризации хронических заболеваний, а также некоторые лечебные мероприятия.

Таким образом, при наступлении любого из вышеперечисленных событий в жизни застрахованного лица оно получает право на страховое возмещение в виде получения бесплатной медицинской помощи.

5. Страховое обеспечение - это, по сути, гарантия защиты имущественных интересов (объекта страхования), так как оно гарантирует либо восстановление состояния вещей до наступления страхового случая, либо компенсацию понесенных убытков (ущерба). Чаще всего страховое обеспечение осуществляется в виде страховых выплат, которые представляют собой согласно ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 денежную сумму, размер которой установлен законом или договором и которая выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Однако, как это следует из комментируемой статьи , а также положений ст. 3 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ, страховое обеспечение может также представлять собой и иные виды обеспечения, применительно к рассматриваемому нами закону - это предоставление застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи.

Стоит отметить, что страховое обеспечение по ОМС носит сложный характер. С одной стороны, застрахованное лицо не получает в явном виде никаких страховых выплат, а только гарантию бесплатной медицинской помощи, которое оно может получить как в регионе проживания, так и вне его, по всей территории страны. Сама по себе организация медицинского обслуживания на определенной территории является видом страхового обеспечения по ОМС. С другой стороны, медицинские учреждения, которые осуществляют медицинскую помощь застрахованному лицу, получают за это страховые денежные выплаты, размер которых определяется тарифами на оказание медицинской помощи по программам ОМС.

Таким образом, страховое обеспечение по ОМС - это особая деятельность учреждений здравоохранения по поддержанию здоровья застрахованных лиц с одной стороны, и финансовые (денежные) ресурсы, которые направляются в эти учреждения за оказание конкретной медицинской помощи застрахованным лицам, с другой; а также комплекс государственных гарантий по обеспечению механизма страхового обеспечения.

6. В целях осуществления ОМС устанавливается обязанность уплачивать особые страховые платежи (взносы). Такая обязанность возникает у страхователей (см. комментарий к ст. 11) по ОМС в силу закона, в то время как в обычных видах страхования (добровольных) эта обязанность обусловлена заключенным договором. Под страховым платежом или взносом понимается перечисление страхователем денежных средств на соответствующие счета для формирования страховых денежных фондов. Согласно ст. 3 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ под страховыми взносами также понимаются обязательные платежи.

Как видно из определений, такие платежи носят характер обязательности, т.е. страхователь в любом случае обязан перечислять в соответствующие фонды платежи в размере и сроки, установленные законом.

Вторым важный свойством, которое подчеркивает законодатель в комментируемой статье , является обезличенность такого платежа. Это означает, что платеж не носит персонального характера (т.е. не вносится за определенное лицо), как, скажем, это имеет место в пенсионном страховании. Согласно ст. 3 Федерального закона от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" платежи на пенсионное страхование носят персональный характер, персональным целевым назначением таких платежей является обеспечение права гражданина на получение обязательного страхового обеспечения по обязательному пенсионному страхованию. Это значит, что средства системы пенсионного страхования учитываются на особых персональных лицевых счетах и размер пенсии во многом зависит от размера средств, накопленных для каждого застрахованного лица. Для платежей по ОМС свойственно, что независимо от размера перечисляемых взносов каждое застрахованное лицо имеет равные права на страховое обеспечение.

Третьим свойством страховых платежей в рамках комментируемого закона является их целевое назначение. Так, если средства иных обязательных платежей, предусмотренных законом (например, налогов), могут использоваться государством по его усмотрению (т.е. на любые необходимые цели), то платежи на ОМС могут быть использованы лишь строго для целей ОМС, т.е. направлены на обеспечение застрахованных лиц бесплатной медицинской помощью. Целевой характер выплат по ОМС подлежит обязательным проверкам, которым подвергаются как страховые медицинские организации, так и медицинские организации.

7. Застрахованное лицо является одним из участников ОМС. Определение застрахованного лица, данное в комментируемой статье , носит отсылочный характер к нормам комментируемого закона. Однако оно подчеркивает, что таким лицом является именно физическое лицо, а, следовательно, по ОМС юридические лица не могут выступать в качестве застрахованных лиц.

Прямое определение понятия "физическое лицо" в гражданском законодательстве не дается, однако из смысла положений главы 3 ГК РФ и ее названия следует, что под физическими лицами понимаются граждане. Понятие "граждане" несколько размытое, так как может ассоциироваться с институтом гражданства, т.е. с отношениями человека с тем или иным государством. Под физическим лицом следует понимать человека как социобиологического индивида независимо от его статуса, социальной, половой, национальной и расовой принадлежности. Физическое лицо, по сути, строго индивидуализированный субъект, наделенный законом определенным объемом правосубъектности.

Застрахованным лицом в системе ОМС может быть любой человек, как гражданин России, так и иностранный гражданин и лицо без гражданства, независимо от его дееспособности. Это следует из формулировки рассматриваемой статьи и из положений ст. 10 комментируемого закона (см. комментарий к ст. 10). При этом к застрахованным лицам могут относиться как работающие, так и не работающие лица, а также беженцы и вынужденные переселенцы, получившие статус беженцев.

8. Как указывалось выше, страховое обеспечение в системе ОМС осуществляется в рамках особых программ. Такими программами являются базовая федеральная программа и территориальные программы ОМС.

Федеральная программа носит характер базовой программы - т.е. данная программа является основной для всех территориальных программ и обеспечивает единый минимальный стандарт получения бесплатной медицинской помощи на всей территории России. Тем самым базовая программа ОМС выступает как часть государственных гарантий в сфере ОМС и охраны здоровья.

Базовая программа включает в себя перечень страховых случаев, при наступлении которых застрахованным лицам гарантируется оказание бесплатной помощи. Согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856, она определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории России.

Так, за счет средств ОМС в рамках базовой программы осуществляется:

- первичная медико-санитарная помощь, которая включает профилактические мероприятия, направленные на предотвращение заболеваний и снижение травматизма, а также лечение наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений и иных состояний, требующих неотложной медицинской помощи (подробнее см. комментарий к ст. 35);

- скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная). Данный пункт программы схож с первым, только в этом случае гражданам оказывается помощь при состояниях, требующих экстренной медицинской помощи;

- специализированная (в том числе высокотехнологическая) медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий (указание на высокотехнологическую помощь появилось только с 2012 года и является очень важным);

- обеспечение необходимыми лекарственными средствами для лечения заболеваний, попадающих под базовую программу, а также обеспечение лечебным диетическим питанием детей-инвалидов.

Согласно п. "б" п. 2 постановления Правительства РФ от 21.11.2011 N 856 разъяснения по поводу применения базовой программы дает Минздравсоцразвития РФ.

Если базовая программа действует на всей территории России, то территориальные программы только в пределах субъекта Российской Федерации, в котором такая программа принята. Территориальные программы являются частью государственных гарантий в сфере ОМС и охраны здоровья и могут устанавливать более высокие стандарты оказания медицинской помощи, чем предусмотрено базовой федеральной программой, но не ниже. В соответствии с территориальными программами определяются права застрахованных лиц, проживающих в субъекте Российской Федерации.

В соответствии с территориальными программами ОМС органы государственной власти субъекта Российской Федерации разрабатывают территориальные программы обязательного медицинского страхования, в которых могут предусмотреть за счет финансовых средств бюджетов субъектов Российской Федерации, а также местных бюджетов (муниципальных бюджетов) дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи по сравнению с федеральной программой.

Согласно постановлению Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 территориальные программы включают в себя:

- перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

- перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Также территориальные программы содержат и иные условия - подробнее об этом говорится в комментарии к ст. 36.

Застрахованные лица в соответствии с п. 65 Правил ОМС (см. приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования") при получении полиса ОМС должны быть страховыми медицинскими организациями ознакомлены как с Правилами ОМС, так и с содержанием Территориальной программы, действующей в субъекте Российской Федерации, в котором получен полис ОМС.

 

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

1. В комментируемой статье приводятся основные принципы осуществления ОМС.

Принципы - это начала (направления), на которых основываются правовые нормы закона и которыми руководствуются участники отношений в системе ОМС. Можно сказать, что принципы являются векторами правого регулирования. Ранее действующим законодательством в системе ОМС такие принципы не закреплялись, что увеличивает ценность такое нововведения в комментируемом законе .

В комментируемой статье приводятся, однако, не все принципы, на которых базируется законодательство об ОМС, а только уточняющие, специфические, характерные для ОМС. Для более полного понимания системы принципов необходимо обратиться и к иным законодательным актам, составляющим правовую основу регулирования ОМС (см. комментарий к ст. 2).

В ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ приведены принципы охраны здоровья, а именно:

соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

приоритет охраны здоровья детей;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

доступность и качество медицинской помощи;

недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

соблюдение врачебной тайны.

При внимательном сравнении вышеназванных принципов с принципами, указанными в комментируемой статье , можно увидеть, что принципы законодательства об охране здоровья являются основополагающими, из которых вытекают принципы ОМС. Однако при этом делается поправка на страховую природу ОМС, что роднит указанные в комментируемой статье принципы с принципами обязательного социального страхования, которые даны в ст. 4 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ:

устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;

всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

обязательность уплаты страхователями страховых взносов;

ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

обеспечение надзора и общественного контроля;

автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Все вышеуказанные принципы являются обязательными и для ОМС, даже если напрямую не поименованы в комментируемой статье . Связано это с тем, что, как указывается в ст. 2 комментируемого закона, законодательные акты, содержащие эти принципы, включаются в правовую основу регулирования ОМС.

Отметим также, что в законопроекте комментируемого закона были такие принципы, как "всеобщий характер ОМС" и "автономность системы ОМС", однако после принятия закона они исчезли.

2. Рассмотрим те принципы ОМС, которые указаны в комментируемой статье , подробнее.

1) Первый приведенный в комментируемой статье принцип тесно связан с понятием страхового обеспечения ОМС. Как уже указывалось выше (см. комментарий к ст. 3), страховым обеспечением по ОМС является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Такое обеспечение осуществляется двумя взаимосвязанными способами:

застрахованному лицу предоставляется при обращении в медицинское учреждение бесплатная медицинская помощь;

медицинскому учреждению за счет средств ОМС оплачивается стоимость оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Последний пункт является одним из самых важных, так как без него невозможно будет обеспечить застрахованных лиц медицинской помощью, только гарантия того, что оплата будет произведена, делает возможным, доступным и реальным получение застрахованным лицом нужной ему помощи со стороны медицинских учреждений. Поэтому государство должно создать такую систему ОМС, при которой все участники ОМС, особенно медицинские учреждения, будут уверены, что все расходы по оказанию медицинских услуг будут возмещены.

При этом при каждом обращении застрахованного лица в медицинскую организацию необходимо уточнять, имеет ли он действующий полис ОМС, так как это необходимо учитывать при формировании счета за оказанный объем медицинской помощи в конкретную страховую медицинскую организацию; в то же время не допускается отказ в оказании медицинской помощи по причине отсутствия полиса ОМС. В таком случае риск оказания неоплаченной медицинской помощи падает на медицинскую организацию.

Таким образом, первый принцип указывает на цель ОМС: создание такой системы ОМС, при которой финансово будет обеспечено право застрахованных лиц на получение медицинской помощи. Создается такая система как за счет детального регулирования правового положения участников ОМС, так и за счет сбалансированного экономико-правового регулирования системы страховых взносов и страховых фондов, а также регламентации порядка выплаты страхового обеспечения.

Важным элементом выступает при этом и указание на объем, в рамках которого осуществляются гарантии такого финансирования - это базовая федеральная и территориальные (региональные) программы ОМС. Связано это с тем, что цель ОМС, прежде всего, заключается в оказании медицинской помощи по основным распространенным заболеваниям и травмам, а также в проведении санитарно-профилактической работы.

2) Из первого принципа логично вытекает второй принцип - устойчивости финансовой системы. Устойчивость означает, прежде всего, сбалансированность, т.е. такое состояние, при котором расходы системы покрываются доходами, - система ОМС должна формироваться таким образом, чтобы расходы на медицинскую помощь были не произвольными, а эквивалентными (т.е. равными) средствам фондов ОМС. Однако такое не всегда возможно обеспечить, и строгое следование этому принципу может привести к потере застрахованными лицами права на получение медицинской помощи в необходимом объеме, так как средств фондов ОМС может в какой-то момент не хватить для страховых возмещений в полном объеме для всех застрахованных лиц. Выход из этой ситуации можно увидеть, если обратиться к ст. 24 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ, посвященной государственным гарантиям устойчивости финансовой системы обязательного социального страхования, в том числе и системы ОМС.

Суть такой государственной гарантии заключается в двух моментах:

государством на случай нехватки в финансовой системе обязательного социального страхования денежных средств для обеспечения выплат пенсий и пособий, оплаты медицинской помощи и иных установленных федеральными законами расходов за счет средств федерального бюджета предусматриваются межбюджетные трансферты в бюджет фондов социального страхования - в рассматриваемом нами случае в бюджет фондов ОМС. При этом размер этих трансфертов должен обеспечивать покрытие расходов фондов ОМС, которые фонд обязан произвести в рамках, предусмотренных комментируемым законом и программами ОМС;

размещение (вложение) временно свободных средств ОМС осуществляется только под обязательства (гарантии) Правительства РФ, обеспечивающие их доходность.

Стоит также учесть следующий момент: средства фондов ОМС могут обеспечиваться не только за счет федерального бюджета, но и за счет региональных. В первом случае, прежде всего, гарантируется оплата помощи в рамках базовой программы ОМС, помощь же по территориальным программам должна быть обеспечена за счет соответствующих бюджетов субъектов Российской Федерации, в пределах которых действуют такие программы. Между тем из федерального бюджета могут предусматриваться средства для выделения региональным бюджетам на обеспечение устойчивости финансовой системы ОМС.

Таким образом, суть второго принципа ОМС заключается в том, что государство обязано за счет средств соответствующих бюджетов обеспечить оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программ ОМС.

3) Однако помощь федерального и региональных бюджетов - это крайняя мера, система ОМС должна быть обеспечена собственными финансами, а сделать это возможно только при соблюдении третьего принципа ОМС - обязанности уплаты взносов на ОМС.

Система взносов на ОМС является главным и, по сути, единственным источником финансирования системы ОМС, в связи с этим законодательство должно предусматривать уплату взносов не как право, а как обязанность страхователей и устанавливать ответственность за уклонение от такой уплаты.

В частности, в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ плательщики взносов обязаны своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы, а в случае неуплаты или неполной уплаты в установленный законом срок производится взыскание недоимки, т.е. плательщик уплачивает, помимо суммы страхового взноса, пени за просрочку (недоимку). Взыскание может производиться, в том числе, в судебном порядке путем обращения взыскания на денежные средства плательщика (при нехватке денежных средств взыскание обращается и на имущество плательщика).

Для обеспечения обязанности уплаты страховых взносов страхователями законодатель должен детально регламентировать размер, сроки и порядок уплаты таких взносов, т.е. создать условия для того, чтобы страхователи могли исполнить свои обязанности.

Таким образом, принцип обязательности уплаты платежей по своему устройству двусоставен:

с одной стороны, у страхователей есть обязанность уплаты платежей (взносов) на страхование;

с другой стороны, государство обязано создать условия для исполнения такой обязанности через создание соответствующей системы правового регулирования.

Таким образом, третий принцип носит технический характер, но тем самым становится одним из системообразующих за счет свой финансовой природы, так как без него невозможно исполнение всех остальных принципов ОМС.

4) Четвертый принцип - а именно гарантии со стороны государства о получении застрахованным лицом медицинской помощи независимо от финансового состояния страховщика, - на наш взгляд, не является самостоятельным принципом, а уточняет первые два принципа.

Страховщиком в соответствии со ст. 12 комментируемого закона в рамках реализации базовой программы ОМС является ФФОМС. Следовательно, государство берет на себя обязательства по обеспечению финансовой устойчивости ФФОМС как страховщика, аккумулирующего основную часть страховых взносов по системе ОМС. Выше уже рассматривались способы обеспечения таких гарантий - это межбюджетные трансферты и размещение временно свободных средств под гарантии (обязательства) Правительства РФ.

Заключаются такие гарантии и в возмещении федеральным бюджетом выпадающих доходов ФФОМС. Выпадающие доходы заключаются в получении страховщиком доходов меньше запланированного и необходимого уровня по причине установления особого льготного режима по страховым взносам для определенных категорий страхователей. Так, согласно ст. 58 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ устанавливаются в течение переходного периода 2011-2019 гг. пониженные взносы для ряда плательщиков. В частности, они устанавливаются для организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих единый сельскохозяйственных налог, а также применяющих упрощенную систему налогообложения, если они занимаются теми видами деятельности, которые перечислены в ст. 58 названного закона (образование, научные исследования и разработки, строительство, производство пищевых продуктов, мебели, транспортных средств и оборудования и иные виды деятельности), и для некоторых других плательщиков.

Аналогичные гарантии со стороны бюджетов субъектов Российской Федерации предусматриваются и для ТФОМС. Возмещение выпадающих доходов ФФОМС и ТФОМС предусмотрено ст. 21 комментируемого закона (см. комментарий к ст. 21).

Таким образом, суть четвертого принципа заключается в дополнительных гарантиях финансовой устойчивости системы ОМС, которая функционирует, в отличие от иных видов несоциального страхования, на особых, нерыночных принципах.

5) Все вышеназванные принципы сводятся к пятому принципу - созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

В комментарии к ст. 2 при рассмотрении международных соглашений в сфере охраны здоровья и социального обеспечения неоднократно указывалось на требования таких международных актов о необходимости создания государством сети учреждений здравоохранения и социального обеспечения с учетом максимальной доступности для населения (см., к примеру, ст. 11-12 Европейской социальной хартии, ст. 3 и 6 Конвенции о правах ребенка).

Однако понятие "доступность" в данном случае неоднозначно. Его необходимо рассматривать в двух аспектах - географическом и экономическом.

Географический аспект доступности часто также называют "транспортной доступностью", суть его заключается в том, что каждый человек может и должен получить помощь в пределах населенного пункта, в котором он проживает или находится временно, или же в ином населенном пункте при условии разумного времени передвижения к нему с учетом доступных транспортных средств. Однако понятие "разумного времени" также довольно размыто, так как его нельзя оценивать с точки зрения исключительно времени, которое затратит лицо для того, чтобы достичь медицинского учреждения. Здесь требуется учет состояния здоровья человека, так как при инфаркте миокарда или инсульте срок, в течение которого больному должна быть оказана медицинская помощь, один, а при ОРВИ - другой.

Исходя из этого, государство обязано выстроить систему здравоохранения таким образом, чтобы каждый человек мог получить необходимую помощь в любом регионе страны в рамках времени, необходимого для оказания успешной (эффективной) медицинской помощи. Для этого в задачу государства входит, прежде всего, создание сети медицинских учреждений различного типа по видам оказываемой помощи и способам доступности для населения (стационарные учреждения, санавиация, "плавучие" поликлиники, передвижные медицинские пункты и т.д.). Это уже становится частью организационного момента (аспекта), смысл которого в создании такой системы ЛПУ, которая бы максимально обеспечивала потребность в медицинских услугах и в то же время была эффективной и оптимальной (в финансовом плане, а также в плане загруженности и необходимости в данной местности).

Однако данный аспект в российском законодательстве не проработан, так как не существует установленной методики определения именно транспортной доступности медицинский учреждений и создания их сети с учетом этого параметра. Вместо этого главным критерием является соотношение количества больничных коек (мест в стационаре) и врачей по отношению к численности населения на определенной территории. Методика расчета такого соотношения дается в распоряжении Правительства РФ от 19.10.1999 N 1683-р "О методике определения нормативной потребности субъектов Российской Федерации в объектах социальной инфраструктуры". В частности, при расчете используются показатели уровня госпитализации населения в регионе, уровень заболеваемости и т.д. В этом же распоряжении дается перечень факторов, которые требуется учитываться при формировании перспективной сети ЛПУ, однако они носят общий характер и, по сути, являются производно-техническими характеристиками.

Оптимизация размещения государственных и муниципальных медицинских организаций в каждом субъекте Российской Федерации с уменьшением количества мест оказания медицинской помощи негативно воспринимается населением. Реальное понимание факта невозможности оказания специализированной помощи в стационарах с 30 непрофильными койками без хорошей диагностической базы и специалистов требует широкого освещения в СМИ и формирования устойчивого мнения в обществе. Государством прилагаются значительные усилия по созданию сети центров оказания высококвалифицированной помощи, при этом не все виды такой помощи входят в программу государственных гарантий и оплачиваются из средств ОМС.

Экономический аспект доступности носит характер, прежде всего, социальный, и его будет более правильным назвать именно экономико-социальным аспектом, так как под ним подразумевается финансовая возможность получения человеком медицинской помощи в виде оплаты медицинских услуг и лекарственных средств. Система ОМС выступает именно гарантом такой доступности, так как в рамках ОМС гарантируется определенный объем бесплатной медицинской помощи в рамках программ ОМС. Также в социально-экономический аспект доступности входит и социальная адресная помощь в виде льготного отпуска лекарства, оказания материальной помощи на приобретение лекарственных средств и т.д. В более широком смысле под экономическим аспектом также понимают финансовую возможность государства создавать и поддерживать систему здравоохранения.

Вторым условием, составляющим пятый принцип осуществления ОМС, выступает качество медицинской помощи. Под качеством понимается, прежде всего, оказание лицу такой помощи, которая максимально отвечает современным стандартам в области медицины, т.е. с учетом современных методик лечения и профилактики заболеваний с использованием безопасных для жизни и здоровья человека медикаментозных средств и медицинской аппаратуры. Иное определение приводит Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ в ст. 2 : качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Стандарты оказания такой помощи обычно утверждаются Минздравсоцразвитием РФ, в них закрепляется перечень необходимых действий со стороны медицинского персонала и его кратность, время осуществления таких действий, а также медицинские препараты, которые могут и должны быть применены (см., к примеру, приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.09.2006 N 632 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением"). В системе ОМС с 2011 года производится дополнительная оплата за диагностику и лечение застрахованных лиц в соответствии с федеральными стандартами в условиях реализации региональных программ модернизации здравоохранения. При этом средства ФФОМС и консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации, направляемые на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на 2011-2012 годы, учитываются отдельно от средств ТФОМС на территориальную программу ОМС *(5) .

Таким образом, пятый принцип ОМС обязывает государство создавать систему ЛПУ с учетом таких параметров, как "доступность" и "качество" применительно к медицинской помощи.

6) Шестой принцип - паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС, на первый взгляд, не связан с вышеперечисленными принципами. На самом деле создание эффективной и устойчивой в финансовом плане системы ОМС без участия всех субъектов и участников ОМС невозможно. Такое участие, прежде всего, выражается в управлении системой. При этом ставится условие - паритетность такого участия, т.е. равенство сторон, их прав в управлении. Несоблюдение паритетности может привести к перекосу системы, так как она может не учесть интересы тех или иных лиц, вовлеченных в систему ОМС, к примеру, страхователей или застрахованных лиц. Кроме того, участие в управлении на паритетных началах снижает коррумпированность системы.

Пример такого участия можно увидеть, если обратиться к ст. 33 и 36 комментируемого закона (см. комментарий к ст. 33 и 36 ). Так, в качестве органа управления ФФОМС учреждается Правление фонда, в состав которого согласно ч. 6 ст. 33 могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При этом здесь также ставится условие о паритетности, т.е. равном представительстве, чтобы каждый участник мог равноценно влиять на принимаемые Фондом решения.

При разработке территориальных программ ОМС в соответствии с ч. 9 ст. 36 комментируемого закона в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке такой программы, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации. Здесь также ставится условие о паритетности.

Представляется, что единственным относительно неравноправным участником таких отношений выступает сам объект ОМС - застрахованное лицо. Действительно, его участие в системе ОМС ограничено, а его роль в принятии решений опосредована выборами законодателя и отчасти выборных исполнительных органов власти. Можно предположить единственный легальный путь влияния на принимаемые решения - через организацию общественных объединений и некоммерческих организаций (например, "Лига защиты прав пациентов" и другие подобные объединения пациентов), к сожалению, в этом направлении активность пациентов в настоящее время невелика.

Таким образом, в комментируемой статье закрепляются основные, но не единственные принципы ОМС, направленные на создание системы доступной и качественной медицинской помощи в рамках программ ОМС.

 

Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

 

Глава вторая комментируемого закона посвящена разграничению полномочий в сфере ОМС между Российской Федераций и субъектами Российской Федерации. Она состоит из четырех статьей, в которых законодателем определен круг полномочий, относящихся к исключительной компетенции Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, а также полномочий, передаваемых Российской Федерацией для реализации субъектам. При применении данной главы следует также руководствоваться комментариями к главе первой, в частности к ст. 1 , ст. 2 и ст. 4 .

 

Статья 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

В комментируемой статье определяется круг полномочий Российской Федерации в сфере ОМС. Данная статья вступила в силу с 01.01.2012 года согласно ч. 2 ст. 53 комментируемого закона.

Как уже указывалось в комментарии к ст. 1, вопросы здравоохранения и социального обеспечения согласно п. "ж" ст. 72 Конституции РФ находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Таким образом, ОМС также находится в совместном ведении РФ и субъектов Российской Федерации. Для эффективного правового регулирования ОМС законодатель должен четко распределить полномочия между федеральным центром и регионами. Данному вопросу и посвящена вторая глава комментируемого закона, в том числе комментируемая статья .

1. Для обеспечения равного доступа к медицинской помощи всех застрахованных лиц необходимо единообразие при реализации государственных гарантий в сфере здравоохранения и социального обеспечения по всей территории страны. Поэтому разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС относится к полномочиям Российской Федерации.

По мнению ряда авторов *(6) , выбор среди трех возможных систем здравоохранения (национальной бюджетной системы Бивериджа, страховой Бисмаркианской системы и здравоохранения, основанного на частной страховой системе) в России, сделанный в пользу страховой Бисмаркианской системы, нуждается в пересмотре. "Во всех странах Европы, начиная с Португалии (1975 г.), Италии (1979 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.), реформировали системы здравоохранения, перейдя от модели страховой медицины к государственной службе охраны здоровья. Основания для этих перемен - недостаточная доступность медицинской помощи, неравенство в ее оказании и низкая восприимчивость здравоохранения к потребностям населения в медицинских услугах. Сегодня лучшей моделью здравоохранения считается национальная система здравоохранения с финансовыми поступлениями в виде налогов, дополненная системой добровольного частного медицинского страхования. Это оставляет пациенту возможность выбора при единых стандартах оказания лечебно-профилактической помощи в стране".

Государственная политика в сфере ОМС - правовые, экономические и политические основы, на которых будет базироваться ОМС как система. Сюда относится, прежде всего, разработка принципов ОМС, в том числе:

принципы построения финансовой системы ОМС: порядок формирования страховых фондов, порядок их распределения и управления ими - все финансовое обеспечение системы ОМС в целом.

Порядок формирования страховых фондов - определение того, каким образом будут аккумулироваться средства на ОМС. В настоящее время установлена обязанность страхователей уплачивать страховые взносы (страховые платежи), которые поступают в фонды ОМС и формируют бюджет фондов ОМС. Федеральный законодатель устанавливает размер (т.е. величину), сроки и порядок уплаты таких взносов, а также круг лиц, которые обязаны их уплачивать (см., к примеру, ст. 11 , 17 комментируемого закона), и ответственность за уклонение от обязанности по уплате взносов.

Помимо этого, определяется получатель таких платежей - ФФОМС, ТФОМС - и права и обязанности получателя платежей в сфере уплаты страховых взносов. В частности, согласно п. 4 ч. 8 ст. 33 комментируемого закона, ФФОМС вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на ОМС неработающих граждан, штрафы и пени.

Получатели взносов - фонды ОМС - аккумулируют полученные средства в соответствующие бюджеты фондов ОМС, порядок распоряжения которыми опять же определяется федеральным законодателем, в частности в комментируемом законе и путем принятия специального федерального закона о бюджете ФФОМС на текущий год.

Определяются также отношения участников ОМС по финансированию ОМС, например, в каком порядке, в какие сроки производится расчет с медицинскими организациями за оказанную помощь застрахованным лицам.

Таким образом, выстраивается страховая система финансирования, аналогичная таковой при обычных видах страхования: страхователь уплачивает страховые взносы, страховщик их аккумулирует в фонды и при наступлении страхового случая выплачивает страховое возмещение (страховое обеспечение).

Можно отметить излишне регламентированный на первый взгляд порядок сроков, расчетов, ответственности. Если принять во внимание социальный характер целей создания и функционирования ФФОМС, необходимость прозрачности контроля за целевым характером расходования денежных средств очевидна.

Долгое время в России существовал налоговый характер финансирования ОМС: взносы в фонды ОМС уплачивались в составе единого социального налога, порядок, размер и сроки уплаты которого регламентировались налоговым законодательством, а контроль за их уплатой осуществляли налоговые органы. Такая система была малоэффективна, так как, во-первых, была строго централизованной, во-вторых, противоречила принципам страхования и, в-третьих, налоговые органы не справлялись со своими функциями "сборщиков" платежей, так как были мало заинтересованы в работе с должниками по взносам на ОМС - доля этих платежей в налоговых сборах была достаточно мала.

В настоящий момент выстраивается система страхового финансирования. Планируется полностью перейти на одноканальное страховое финансирование ОМС в период до 2020 года. Это закреплено в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р ( п. 2 "Развитие здравоохранения" главы III "Развитие человеческого потенциала"). В Концепции отражен еще ряд направлений по обеспечению финансовой системы ОМС:

- введение страховых взносов на ОМС по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;

- введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;

- установление единых требований к определению размера взносов субъектов Российской Федерации на ОМС неработающего населения;

- создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;

- повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в ОМС;

- поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов.

Таким образом, будет полностью осуществлен переход к страховой системе финансирования медицинской помощи;

принципы обеспечения гарантий медицинской помощи в рамках ОМС

Этими принципами определяется круг застрахованных лиц, их права и обязанности, а также объем медицинской помощи, который будет гарантирован ОМС. В настоящий момент это, прежде всего, разработка базовой программы ОМС и территориальных программ ОМС, в которых указывается, какие виды медицинской помощи и в каком объеме могут быть оказаны застрахованным лицам, т.е. определяется перечень страховых случаев и объем страхового обеспечения по ним. Сегодня ОМС не охватывает все виды медицинской помощи, и потому задачей государственной политики в сфере ОМС на будущее будет расширение перечня страховых случаев в системе ОМС.

В частности, это отражено в вышеназванной Концепции развития. Согласно этой концепции предусматривается дальнейшее развитие и модернизация системы ОМС, а именно:

- создание системы управления качеством медицинской помощи;

- формирование конкурентной модели ОМС с созданием условий для выбора застрахованным лицом страховщика и медицинской организации, а также обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;

- создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в ОМС.

Многие шаги в этом направлении уже пройдены после принятия нового Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, так как в нем подтверждаются право выбора медицинской организации, право выбора врача, право на информацию о страховой медицинской организации и медицинской организации и др.

Реформирование ОМС в Концепции тесно увязано с реформирование всей системы здравоохранения в целом путем ее модернизации, расширения видов медицинской помощи, повышения качества медицинских услуг и их доступности.

2. Организация ОМС на территории Российской Федерации также входит в полномочия федерального центра - Российской Федерации.

Организация - это создание таких правовых и экономических условий, при которых система ОМС будет эффективно развиваться и функционировать.

Правовые условия или основы организации - это создание правовой основы ОМС, в том числе путем разработки и принятия нормативно-правовых актов в сфере ОМС, которые бы определяли состав субъектов (участников) ОМС, их правовой статус (правовое положение) с регламентацией прав и обязанностей, порядок оказания медицинской помощи в рамках ОМС, структуру участников ОМС, порядок вхождения участников в сферу ОМС и т.д. В комментируемом законе правовое положение ФФОМС и ТФОМС определяется в гл. 6 , права и обязанности субъектов страхования - в гл. 4 , контроль - в гл. 9 .

Комментируемый закон , таким образом, играет ключевую роль в организации системы ОМС на территории Российской Федерации, так как не только закрепляет состав и правовой статус участников ОМС, их права и обязанности, но и вводит дополнительные гарантии для застрахованных лиц. В частности, введен полис единого образца, который действует на всей территории Российской Федерации и не требует замены при изменении социального положения (работающий - неработающий) застрахованного лица; закреплено право выбора за застрахованным лицом медицинской организации, а также врача; более детально отрегулирован правовой статус страховых медицинских организаций и медицинских организаций - в частности, установлен уведомительный характер вхождения в систему ОМС, право на участие в ОМС медицинских организаций любой формы собственности, в том числе частнопрактикующих врачей, установлены основания, формы и порядок контроля за деятельностью участников ОМС, а также меры ответственности, которые могут быть применимы за нарушения законодательства в сфере ОМС.

Экономические условия (основы) организации - это выстраивание устойчивой системы финансового обеспечения ОМС, при которой доходная часть равна или превышает расходную, т.е. действует принцип сбалансированности. Сюда же входит построение системы сборов страховых платежей, регламентация уплаты таких платежей и контроль за своевременностью внесения платежей страхователями; а также выстраивание системы финансовых отношений между участниками ОМС, в частности, фондами ОМС - страховыми медицинскими организациями - медицинскими организациями.

3. Установление круга лиц, подлежащих ОМС, является частью правовой основы организации системы ОМС. Важным условием страхования всегда является уточнение вопроса о том, кто же является застрахованным лицом и выгодоприобретателем по договору страхования конкретного вида страхования. ОМС как вид страхования не исключение. Застрахованное лицо - это лицо, которое имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС и потому подлежит страхованию с уплатой за это лицо страховых взносов от страхователей. Это, прежде всего, обязательное определение круга лиц по отношению к гражданству - граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, - с определением условий и срока страхования. В частности, граждане Российской Федерации подлежат страхованию в любом случае на неопределенный срок (т.е. без указания срока действия страхового полиса), а иностранные граждане, напротив, только на срок пребывания на территории Российской Федерации, причем этом относится не ко всем иностранным гражданам, а только к тем, которые поименованы в комментируемом законе .

Также застрахованные лица делятся на две категории - работающие и неработающие граждане. Установление такого деления застрахованных лиц необходимо для определения круга страхователей, которые будут ответственны за уплату страховых взносов за застрахованных лиц. При этом законодатель приводит перечень неработающих граждан с целью более точного распределения застрахованных лиц по категориям.

Круг застрахованных лиц определяется комментируемым законом, в частности, в ст. 10 .

4. Установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых взносов на ОМС уже упоминалось при комментировании государственной политики в сфере ОМС, в частности, отмечалось, что страховые платежи относятся к финансовому обеспечению системы ОМС.

Страховые платежи - это денежные отчисления, которые уплачиваются страхователями страховщику за застрахованных лиц для формирования страховых денежных фондов.

Тарифы страховых взносов - один из важных составляющих компонентов при правовом и экономическом регулировании страховых платежей. Рассчитываются они исходя из стоимости и нормативов оказания медицинской помощи, сложившейся потребности в том или ином виде медицинской помощи, структуры заболеваемости, структуры застрахованных лиц и страхователей. Установление слишком высоких платежей приведет к излишней финансовой нагрузке на страхователей и может вызвать волну неплатежей из-за невозможности уплачивать высокие тарифы. Наоборот, установление слишком низких тарифов приведет к недофинансированию системы ОМС и нарушению сбалансированности доходно-расходной части страховых фондов. Поэтому в задачу федерального центра входит установление оптимальной величины страховых платежей исходя из потребностей системы ОМС, но с учетом экономико-финансового состояния плательщиков взносов.

До 2011 года в тариф ОМС включалось финансирование только 5 статей.

Тарифы могут различаться для различных категорий плательщиков - что связано с особенностями переходного периода, установленного до 2020 года. Так, к примеру, для индивидуальных предпринимателей, частнопрактикующих адвокатов и нотариусов, не производящих выплаты физическим лицам, тариф устанавливается исходя из стоимости страхового года, в то время как для других плательщиков - в процентном отношении к части заработка, с которой подлежат уплате страховые взносы.

Порядок взимания взносов также играет важную роль: в него входит установление получателей платежей, сроков внесения платежей, в том числе технико-правовой регламент уплаты платежей: с каких видов заработка и доходов уплачиваются страховые взносы и в каком размере, каков порядок перечисления удержанных взносов и т.д., - а также установление ответственности за нарушение сроков уплаты или неуплату платежей с регламентацией контроля за уплатой (органы, уполномоченные проводить контроль, формы отчетности, виды и основания проверки страхователей-плательщиков и т.д.).

5. Утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС.

Одной из составных частей разработки государственной политики в системе ОМС и организации ОМС на территории России является установление перечня страховых случаев и видов медицинской помощи в системе ОМС. Это осуществляется путем разработки и утверждения соответствующих программ ОМС.

В полномочия Российской Федерации в первую очередь входит разработка базовой программы ОМС, которая действует на всей территории России. Базовая программа ОМС - это программа, гарантирующая минимально возможный объем медицинской помощи, которую может получить застрахованное лицо на всей территории Российской Федерации с указанием перечня страховых случаев. Базовая программа является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Она разрабатывается и утверждается ежегодно. В настоящее такая программа на 2012 год утверждена постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856.

Комментируемая статья тесно перекликается с гл. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, которая также детально рассматривает содержание Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако в связи с более поздним выходом Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в нем содержится больший объем гарантированных услуг, поэтому программу необходимо рассматривать в совокупности двух законов и подзаконных актов.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;

5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

Согласно ч. 5 ст. 35 комментируемого закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Учет базовой программы ОМС обязателен при разработках территориальных программ ОМС, т.е. программ медицинской помощи на территории того или иного субъекта Российской Федерации. Территориальная программа не может устанавливать меньшие гарантии, чем предусмотрено базовой программой, на что и указывают требования ст. 36 комментируемого закона. В частности, в ч. 1 ст. 36 указывается, что территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Таким образом, базовая программа ОМС является одновременно и нормативно-правовым актом, который содержит в себе единые требования к территориальным программам.

Территориальная программа ОМС как составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может изменять уровень государственных гарантий в системе ОМС только в сторону установления расширенного, по сравнению с базовым федеральным, перечня страховых случаев, а также расширения перечня видов и объемов медицинской помощи. Также такое увеличение может быть осуществлено путем увеличения объемов медицинской помощи, перечень которой установлен базовой программой. Минздравсоцразвития РФ разъясняет в информационном письме от 22.12.2011 N 20-2/10/1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год" некоторые вопросы формирования и экономического обоснования территориальной программы в регионах.

6. Установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов.

Принцип устойчивости финансовой системы ОМС, названный законодателем в ст. 4 комментируемого закона, предусматривает установление особых межбюджетных отношений ФФОМС и ТФОМС. Для этого создается система межбюджетных трансфертов, под которыми согласно ст. 6 БК РФ понимаются средства, предоставляемые одним бюджетом бюджетной системы Российской Федерации другому бюджету бюджетной системы Российской Федерации.

Одной из разновидностей таких трансфертов наравне с дотациями и субсидиями в соответствии со ст. 129 БК РФ являются субвенции. Они представляют собой межбюджетные трансферты из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами (сюда относится, в том числе, и финансирование базовой программы ОМС). Такое понимание, в частности, закреплено в ст. 133.2 БК РФ.

Для этого федеральный центр должен разработать, прежде всего, методику (нормативы) подсчета требуемых средств, которые будут переведены в качестве субвенций территориальным фондам; правила перевода и распределения таких субвенций (в том числе сроки, в которые бюджет ФФОМС обязан осуществить такие субвенции, и их объемы); правила расходования таких средств (в каком объеме, на какие цели и в какие сроки территориальные фонды могут и обязаны использовать полученные бюджетные средства), а также порядок осуществления контроля за расходованием средств (он включает определение органа, уполномоченного проводить такой контроль, сроков и порядка проведения контроля, а также установление мер ответственности при выявлении нарушений).

Порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС определяется Правительством РФ.

В настоящий момент, в частности, принято постановление Правительства РФ от 23.06.2011 N 496 "О порядке распределения, предоставления и расходования в 2012 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования". Данным постановлением утверждены Правила и методика распределения, предоставления и расходования субвенций.

Так, к примеру, согласно утвержденным Правилам распределение субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов утверждается федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и ставится в зависимость от перечислений из бюджетов субъектов Российской Федерации сумм страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В целях реализации указанного постановления Правительства РФ принимаются приказы ФФОМС; на 2012 год действует приказ ФФОМС от 12.12.2011 N 229 "Об утверждении формы и порядка предоставления отчета об использовании субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования".

7. Установление ответственности субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение законодательства об ОМС.

Любое регулирование правоотношений немыслимо без одного из главных элементов - ответственности за нарушение законодательства со стороны участников таких отношений, в том числе участников ОМС. Участниками и субъектами ОМС согласно ст. 9 комментируемого закона являются: застрахованные лица, страхователи, ФФОМС (страховщик), территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. Правовой статус субъектов и участников ОМС включает в себя сложную систему прав и обязанностей. Особенно важно для нормальной эффективной работы системы ОМС исполнение возложенных на участников ОМС обязанностей и отсутствие злоупотреблений предоставленными правами. Поэтому законодатель устанавливает ответственность за уклонение от исполнения обязанностей или их ненадлежащее исполнение.

Законодательством Российской Федерации предусматривается несколько видов ответственности: уголовная, административная, дисциплинарная и гражданско-правовая. В системе ОМС применяется, в основном, административная и гражданско-правовая ответственность. Прежде всего, это установленная система экономического воздействия на нарушителей: пени, штрафы за просрочку и неуплату страховых взносов, штрафы за некачественное оказание медицинской помощи, нецелевое использование средств ОМС и т.д.

Меры ответственности, размер, порядок применение мер ответственности устанавливаются федеральным законодателем, так как именно федеральный законодатель устанавливает порядок и принципы финансового обеспечения ОМС (большинство мер ответственности в комментируемом законе связаны именно с финансовым обеспечением).

Установление мер ответственности в законодательных актах об ОМС и смежных нормативно-правовых актах не означает, что к участникам ОМС не могут быть применимы и иные меры ответственности, установленные действующим законодательством. Так, застрахованное лицо в случае некачественного оказания услуг со стороны медицинского учреждения имеет право в судебном порядке требовать возмещения причиненного ему вреда (к медицинской организации, в частности, в рамках комментируемого закона также могут быть применены финансовые меры за ненадлежащее исполнение обязанностей по оказанию медицинской помощи).

В УК РФ также имеются статьи, устанавливающие ответственность за совершенные преступления, хотя и не указанные отдельно как правонарушения в сфере ОМС. К ним можно отнести ст. 285.2 "Нецелевое расходование средств государственных внебюджетных фондов"; ст. 285.3 "Внесение в единые государственные реестры заведомо недостоверных сведений" (когда речь идет о внесении сведений в реестр лиц, застрахованных по ОМС, либо в иные реестры оказания медицинской помощи); все другие статьи гл. 30 УК РФ, устанавливающие ответственность должностных лиц за должностные преступления (взятка, подлог, халатность, превышение или злоупотребление должностными полномочиями).

8. Организация управления средствами ОМС также входит в полномочия Российской Федерации. Под организацией понимается разработка и установление правового режима использования средств страховых фондов ОМС путем определения "оператора" этих средств (т.е. органа, управляющего им), порядка аккумулирования и распределения страховых фондов, управления такими фондами.

Согласно п. 2 ч. 8 ст. 33 комментируемого закона таким оператором является ФФОМС, который аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС. Порядок формирования страховых фондов (бюджета ФФОМС) устанавливается как комментируемым законом, так и специально принимаемым федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной год, а также нормативно-правовыми актами Правительства РФ. На 2012 год действует Федеральный закон от 30.11.2011 N 370-ФЗ.

В систему управления средствами ОМС входит как организация "повседневного" оперативного распределения средств ОМС на реализацию ОМС по базовой программе ОМС, так и разработка особых страховых резервов, которые направляются на поддержание финансовой устойчивости и сбалансированности системы ОМС. В частности, такие средства могут быть направлены на покрытие кассовых разрывов, дополнительные дотации ТФОМС, финансирование деятельности ФФОМС, связанной с выпуском полисов ОМС, и т.д.

Важным вопросом при организации управления средствами ОМС является распоряжение ФФОМС временно свободными средствами, а именно возможность их размещения в ценных бумагах, счетах в кредитных учреждениях и т.д. В настоящий момент временно свободные средства ФФОМС могут быть размещены для получения инвестиционного дохода. Согласно ст. 29 комментируемого закона порядок и условия размещения определяются Правительством РФ. В настоящий момент утверждены Правила размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (утв. постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1225), которыми разрешается размещение средств ФФОМС на депозитные счета в кредитных учреждениях, а также определены условия и порядок такого размещения.

9. Информационное взаимодействие в системе ОМС и персонифицированный учет представляют собой новеллу современного этапа развития законодательства Российской Федерации. Эффективное функционирование системы ОМС невозможно без качественного и оперативного учета застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Для ведения такого учета создаются специальные реестры, в которых аккумулируется вся информация о соответствующих участниках ОМС. Федеральный законодатель определяет принципы, правила и условия создания и ведения таких реестров, в том числе порядок обмена информацией между участниками ОМС. Информационное взаимодействие - обмен информацией путем максимального введения электронного документооборота, создания соответствующих реестров и баз данных, особенно в сфере оказания медицинской помощи. Такое взаимодействие должно, с одной стороны, быть максимально полным, с другой - гарантировать тайну личной жизни и сохранности персональных данных каждому застрахованному лицу.

В этих целях законодатель определяет объем собираемой информации, степень ее открытости полностью и в части, а также ответственность за нарушение правил персонифицированного учета. В то же время устанавливаются и обязательно открытые реестры таких участников, как страховые медицинские организации и медицинские организации в системе ОМС. Законодатель должен гарантировать, что каждое заинтересованное лицо сможет получить полную и достоверную информацию об этих участниках ОМС для обеспечения своего права на получение медицинской помощи по ОМС.

Между тем Российская Федерация устанавливает только общие принципы организации информационного взаимодействия и персонифицированного учета, следовательно, у субъектов Российской Федерации появляется соответствующее право вводить дополнительное правовое регулирование в этой сфере. Однако такое регулирование должно строго базироваться на принципах, установленных федеральным законодательством. Наиболее полно эти вопросы излагаются в Федеральном законе от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

10. Установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС также относится к полномочиям Российской Федерации, однако само по себе это полномочие не обладает самостоятельностью. На наш взгляд, введение данного пункта в комментируемую статью является данью гуманизации законодательства последних десятилетий. Вышеперечисленные полномочия уже сами по себе создают такую систему защиты. Между тем законодатель должен стремиться к максимальной реализации самой главной цели ОМС - обеспечения каждого застрахованного лица бесплатной доступной, своевременной и качественной медицинской помощью. Для этого недостаточно просто выстроить финансовую систему ОМС и законодательно закрепить право застрахованного лица на получение такой помощи. Прежде всего, в систему защиты прав входит разработка и реализация системы ответственности за нарушение гарантий в сфере ОМС любым из участников ОМС, в частности финансовой ответственности медицинских организаций за неоказание или некачественное оказание медицинской помощи.

Для применения мер ответственности федеральный центр должен разработать и установить нормативы оказания медицинской помощи, которые выступят критериями для определения качества, полноты и своевременности получения застрахованным лицом соответствующей медицинской услуги.

Взимание страховых взносов и аккумулирование их в страховые фонды также является частью установления системы защиты прав застрахованных лиц, так как реализация ОМС возможна только при условии финансовой сбалансированности бюджетов фондов ОМС. Для этого устанавливается порядок уплаты страховых взносов, а также система мер ответственности за нарушение страхователями обязанности по оплате таких взносов.

Только при включении в систему ОМС медицинских организаций разных типов (государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения) возможна полная реализация прав застрахованных лиц. При этом привлекательность ОМС для частных медицинских организаций будет возрастать при оплате полного тарифа на медицинскую услугу - то есть при переходе на одноканальное финансирование.

 

Статья 6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

В комментируемой статье приводится перечень полномочий, которые Российская Федерация передает для осуществления субъектам Российской Федерации.

1. Так как организация ОМС на территории Российской Федерации относится к полномочиям Российской Федерации (федерального центра), то организация ОМС на территории субъекта Российской Федерации не может относиться к его компетенции. Однако согласно ч. 7 ст. 26.3 Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ полномочия Российской Федерации по предметам ведения Российской Федерации, а также полномочия Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации могут передаваться для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами. Именно такую возможность закрепляет законодатель в части первой комментируемой статьи. Таким образом, часть своих полномочий Российская Федерация передает субъектам Российской Федерации. При этом законодатель уточняет и конкретизирует, какие именно полномочия переходят субъектам Российской Федерации:

утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные программы ОМС являются частью государственных территориальных гарантий (гарантий субъектов Российской Федерации) по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. При этом объем территориальных программ не может быть меньше базовой программы ОМС, т.е. минимальные требования к содержанию программы устанавливаются на федеральном уровне. Субъект Российской Федерации имеет право самостоятельно разрабатывать и принимать территориальные программы, в том числе с расширением гарантий застрахованным лицам по сравнению с базовой программой ОМС. Принятие территориальных программ в субъектах нередко производится путем утверждения соответствующего закона субъекта Российской Федерации (например, закон Кемеровской области от 20.12.2011 N 140-ОЗ "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год").

За реализацию территориальной программы отвечают ТФОМС, которые уполномочиваются на это федеральным законодательством и законодательством субъектов Российской Федерации. Поскольку базовая программа является, по сути, обязательной частью территориальной программы, предопределяет минимальное содержание такой программы, то и реализация базовой программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации осуществляется субъектами Российской Федерации через территориальные фонды ОМС.

При этом Российская Федерация в лице ФФОМС путем субвенций осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ в рамках базовой программы ОМС. Федеральный центр имеет право требовать от субъекта Российской Федерации исполнения базовой программы Российской Федерации в пределах субвенций, переведенных бюджетам ТФОМС для реализации базовой программы ОМС;

утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС (далее - дифференцированные подушевые нормативы) на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с п. 152 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста и места жительства в субъекте Российской Федерации.

Такие нормативы по своей природе несколько сходны с тарифами на оказание медицинской помощи и предопределяют их. Подушевые нормативы, по сути, отражают тот объем финансовых средств, который может быть потрачен в субъекте Российской Федерации на ОМС.

Структура нормативов и порядок их определения и утверждения устанавливаются Правилами ОМС, которые утверждаются уполномоченным на то Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти. Уполномоченным органом в рассматриваемом нами случае является Минздравсоцразвития РФ. Именно Минздравсоцразвития РФ разрабатывает и утверждает Правила ОМС;

регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 17 комментируемого закона страхователи обязаны регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в качестве страхователей в целях ОМС. Страхователями для неработающих лиц являются исполнительные органы власти субъекта Российской Федерации. Если учет страхователей для работающих лиц ведет Пенсионный фонд РФ, то учет страхователей для неработающих граждан вменен в обязанность субъектам Российской Федерации. Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета определен приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования". Данным Порядком определена процедура регистрации в качестве страхователей, в том числе необходимые для этого документы, порядок внесения изменений в сведения, указанные при регистрации, а также в нем приводятся формы документов, применяемые при учете.

Согласно п. 3 Порядка регистрационный учет страхователей для неработающих граждан ведут ТФОМС;

администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации Российской Федерации.

Администрирование бюджета - деятельность, связанная с контролем за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты, начисления, учета, взыскания и принятия решений о возврате (зачете) излишне уплаченных (взысканных) платежей, пеней и штрафов по ним. Так как учет страхователей для неработающего населения ведут ТФОМС, то и обязанность администрирования доходов ФФОМС, поступающих от данных страхователей, возложена на ТФОМС. Полномочия территориальных фондов в этом качестве определяются ст. 160.1 БК РФ, а также постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 N 995 "О порядке осуществления федеральными органами государственной власти, органами управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации и (или) находящимися в их ведении казенными учреждениями, а также Центральным банком Российской Федерации бюджетных полномочий главных администраторов доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации", которым утверждены соответствующие правила .

При этом территориальные фонды обязаны руководствоваться в своей деятельности также указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Минфина РФ от 28.12.2010 N 190н "Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации";

контроль за использованием средств ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Субъекты Российской Федерации в лице ТФОМС, а также иных органов исполнительной власти (в случае наделения их такими полномочиями законом) осуществляют контроль за расходованием (использованием) средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на территории соответствующего субъекта Российской Федерации, в том числе путем проведения проверок и ревизий. Объем контроля ограничен объемами не только базовой программы ОМС, но и всей территориальной программы ОМС в целом. Контроль также охватывает соблюдение всех обязательств по договорам, заключенным со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Итогом контрольных мероприятий должно стать не только применение соответствующих мер при выявлении нарушений, но также разработка мер по устранению таких нарушений и недостатков, в том числе путем издания рекомендаций по совершенствованию деятельности;

осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Так как ответственность за реализацию государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС делегирована Российской Федерации субъектам Российской Федерации, то обязанность осуществлять расчеты за такую помощь возлагается на ТФОМС. Оплата медицинской помощи осуществляется как в пределах субъекта Российской Федерации, так и за его пределами за счет субвенций, которые получает ТФОМС на застрахованное лицо от ФФОМС. За пределами субъекта Российской Федерации застрахованному лицу гарантируется оказание помощи в рамках базовой программы ОМС.

Расчеты осуществляются в порядке, предусмотренным Правилами ОМС ( глава IX Правил): оплата медицинской помощи осуществляется после предъявления соответствующего счета медицинской организацией ТФОМС в срок не позднее 25 дней с даты представления такого счета с учетом проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

обеспечение прав граждан в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации и ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; ведение отчетности в сфере ОМС.

Обеспечение прав граждан в сфере ОМС, прежде всего, означает создание таких условий, при которых гарантируется эффективная реализация территориальных программ ОМС: осуществляется оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями субъекта Российской Федерации; проводится своевременный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций; ведется своевременная выдача полисов ОМС, разъяснение застрахованным лицам их прав и обязанностей и т.д. Ответственность за обеспечение прав граждан в сфере ОМС возлагается не только на территориальные фонды ОМС, но в первую очередь на высшие органы государственной власти субъекта Российской Федерации, которые обязаны организовать работу ОМС в пределах субъекта Российской Федерации.

Одним из направлений при этом является ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и о медицинской помощи, оказанной им. Такой учет включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение определенных сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи (см. комментарий к ст. 44).

Такие сведения собираются и хранятся, а также предоставляются заинтересованным лицам как в бумажной, так и в электронной форме (при этом подлинность информации удостоверяется соответствующей электронной цифровой подписью ). При этом застрахованным лицам должна быть гарантирована защита собранной информации от несанкционированного доступа и сохранность тайны личной жизни (включая сведения о медицинской помощи, оказанной им). Хранение информации осуществляется в форме специального реестра (регионального сегмента). Копии сведений, включая копии документов, хранятся в медицинских организациях и страховых медицинских организациях.

Отчетность является неотъемлемой частью организации системы ОМС на территории России. В настоящий момент действует приказ Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации", которым введены с января 2003 года формы отчетности. Субъекты Российской Федерации в лице территориальных фондов обязаны вести отчетность по ОМС самостоятельно и осуществлять контроль за своевременностью и правильностью ведения отчетности страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на территории субъектов Российской Федерации.

2. Названные выше полномочия должны быть финансово подкреплены. Это, в частности, отражается в ч. 7 ст. 26.3 Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ, согласно которой полномочия Российской Федерации по предметам ведения Российской Федерации, а также полномочия Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации могут передаваться для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами. При этом финансовое обеспечение осуществления указанных отдельных полномочий, переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляется за счет субвенций из федерального бюджета и в определенных законом случаях из бюджетов внебюджетных государственных фондов. В рассматриваемом случае финансирование производится из бюджета ФФОМС.

Субвенции представляют собой разновидность межбюджетных трансфертов, которые согласно ст. 6 БК РФ понимаются как средства, предоставляемые одним бюджетом бюджетной системы Российской Федерации другому бюджету бюджетной системы Российской Федерации.

Ежегодно в проект бюджета ФФОМС, который принимается в дальнейшем в форме федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной год, закладываются размеры субвенций территориальным фондам ОМС.

Субъекты Российской Федерации не лишены права дополнительно выделять финансирование для вышеуказанных нужд.

3. В ч. 3 комментируемой статьи ответственность за организацию ОМС в субъекте Российской Федерации возложена на высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, в обязанности которого входит организация деятельности по осуществлению переданных полномочий).

Организация деятельности - это процесс по созданию условий, оперативному управлению и контролю за отправлением функций государственных органов и иных субъектов правоотношений в этой или иной сфере деятельности (в том числе и ОМС). Сюда входит как правовое обеспечение путем принятия соответствующих нормативно-правовых актов, так и экономико-финансовое.

В частности, высшее должностное лицо обязано обеспечить в первую очередь принятие решения о создании ТФОМС в случае отсутствия такового на территории субъекта, так как территориальные фонды являются некоммерческими организациями, решение об учреждении которых возложено на субъекты Российской Федерации (см. подробнее комментарий к ст. 13 , 34 ). При этом должна быть определена, прежде всего, структура управления таким фондом: органы, которые будут осуществлять управление, круг полномочий этих органов, порядок назначения и т.д. После осуществляется назначение на должность руководителя ТФОМС. Освобождение от должности также входит в компетенцию высшего должностного лица субъекта Российской Федерации.

Законодатель ставит обязательное условие при определении структуры и назначении (освобождении от должности) руководителя ТФОМС - это согласование с ФФОМС (такое право для ФФОМС установлено ст. 33 комментируемого закона, так как ФФОМС осуществляет координацию деятельности субъектов ОМС и надзор (контроль) за ней, особенно в сфере соблюдения законодательства об ОМС).

С вышеназванными полномочиями ФФОМС связана и обязанность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации обеспечивать своевременное предоставление отчетности об осуществлении переданных полномочий, в том числе о расходовании полученных субвенций, нормативно-правовых актах, принимаемых субъектом для осуществления деятельности по переданным полномочиям, а также сведений из регионального сегмента реестра застрахованных лиц, сведений о прогнозных показателях по осуществлению переданных полномочий, а также иных сведений в случае требования таковых федеральным законодательством.

Это, безусловно, не значит, что высшее должностное лицо должно лично осуществлять все эти действия. Слово "обеспечивать" следует понимать, прежде всего, в значении "организовать" и "проконтролировать", чтобы в срок, установленный законодательством, соответствующие сведения были переданы в ФФОМС, в частности, территориальным фондом. В случае выявления нарушения сроков предоставления (или непредставления) таких сведений должностное лицо обязано принять соответствующие меры, например, привлечь к ответственности виновных лиц.

4. Часть четвертая комментируемой статьи устанавливает полномочия Российской Федерации по контролю за использованием средств ОМС, переданных в рамках делегированных полномочий Российской Федерации субъектам Российской Федерации. Обязанность и право такого контроля возложены на ФФОМС, федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере и Счетную палату РФ.

Счетная палата РФ в соответствии со ст. 1 Федерального закона от 11.01.1995 N 4-ФЗ "О Счетной палате Российской Федерации" является постоянно действующим органом государственного финансового контроля, образуемым Федеральным Собранием РФ и подотчетным ему.

Указом Президента РФ от 09.03.2004 N 314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти" создана Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Росфиннадзор). Согласно п. 1 Положения о Федеральной службе финансово-бюджетного надзора (утв. постановлением Правительства РФ от 15.06.2004 N 278) Росфиннадзор является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, функции органа валютного контроля, а также функции по внешнему контролю качества работы аудиторских организаций, определенных Федеральным законом от 30.12.2008 N 307-ФЗ "Об аудиторской деятельности".

Росфиннадзор, таким образом, является также органом, уполномоченным осуществлять контроль за расходованием средств ОМС, переданных посредством субвенций из бюджета ФФОМС территориальным фондам.

Вышеназванные органы, включая ФФОМС, осуществляют государственный финансовый контроль.

Государственный финансовый контроль представляет собой регламентированную деятельность государственных органов власти и управления по проверке финансовых операций, связанных с образованием централизованных и децентрализованных денежных фондов *(7) .

Поскольку бюджеты ТФОМС и ФФОМС относятся к бюджетам государственным внебюджетных фондов и входят в бюджетную систему Российской Федерации, в их отношении также осуществляется государственный финансовый контроль.

Такой контроль может осуществляться как непосредственно федеральными органами по контролю, так и их территориальными подразделениями (в случае Росфиннадзора). При этом в своей деятельности при осуществлении контроля такие органы обязаны руководствоваться комментируемым законом , БК РФ, положениями и законами об этих органах, уставами и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими их деятельность (в том числе приказами ФФОМС о финансовом обеспечении ОМС, к примеру, приказом ФФОМС от 09.12.1999 N 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования").

 

Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации

В комментируемой статье определяются функции федерального органа исполнительной власти в сфере ОМС и ФФОМС по полномочиям Российской Федерации, переданным субъектам Российской Федерации. Для правильного уяснения смысла данной статьи необходимо также обратиться к комментариям к ст. 5-6 комментируемого закона.

1. В ч. 1 комментируемой статьи речь идет об уполномоченном федеральном органе исполнительной власти, которым в настоящий момент является Минздравсоцразвития РФ, так как вопросы ОМС отнесены к компетенции Минздравсоцразвития РФ (см. пп. 1-2 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, утв. постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 321).

Функции Минздравсоцразвития РФ в части переданных субъектам Российской Федерации полномочий Российской Федерации по ОМС включают в себя:

издание нормативно-правовых актов и методических указаний по осуществлению полномочий.

Методические указания - разъяснения порядка применения тех или иных положений нормативно-правовых актов в сфере ОМС с указанием механизма их реализации. В частности, такие методические указания могут издаваться в виде писем Минздравсоцразвития РФ, а также приказов, положений, правил. Примером такого указания, в частности, может выступить письмо Минздравсоцразвития РФ от 17.12.2010 N 20-2/10/2-12028 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год".

Что касается нормативно-правовых актов, то речь идет о подзаконных актах, направленных на урегулирование вопросов, которые не затронуты федеральным законодательством либо на которые в законе содержится отсылка. Обычно дается указание, что такой акт должен быть принят Правительством РФ, Минздравсоцразвития РФ или ФФОМС (например, приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования").

Самым важным в вопросе нормативно-правового регулирования в части, относящейся к полномочиям Минздравсоцразвития РФ, является утверждение Правил ОМС. Правила ОМС регулируют технические вопросы ОМС, такие как: порядок выбора и замены страховой медицинской организации, правила выдачи полисов ОМС, правила расчета нормативов и тарифов в сфере ОМС и т.д. Также к компетенции Минздравсоцразвития РФ в целях унификации и единообразия государственных гарантий в сфере ОМС и равного доступа к бесплатной медицинской помощи всех застрахованных лиц относится утверждение методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по ОМС.

Определение порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС тоже относится к компетенции Минздравсоцразвития РФ.

Персонифицированный учет - это учет застрахованных лиц по субъектам Российской Федерации и Российской Федерации в целом. Министерство обязано установить порядок такого учета с решением вопросов о том, какие сведения и на основании каких документов будут содержаться в реестре, каков будет порядок ведения реестра, каковы будут сроки внесения таких сведений и их изменений, формы хранения информации и т.д.

Определение порядка возмещения субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС также возложено на Минздравсоцразвития РФ. Основное правовое регулирование данного вопроса осуществляется бюджетным законодательством Российской Федерации (в частности БК РФ, законом о бюджете ФФОМС на соответствующий год). Однако порядок определения размера субвенций, в частности методики расчета необходимого объема субвенций, а также источников формирования этих субвенций возложено и на Минздравсоцразвития РФ;

осуществление надзора и контроля.

Законодатель выделяет два направления такого надзора и контроля: надзор за нормативно-правовым регулированием и за осуществлением (реализацией) переданных полномочий.

Нормативно-правовое регулирование - составная часть организации ОМС на территории субъекта Российской Федерации, которая включает в себе издание соответствующих нормативно-правовых актов в сфере ОМС, касающихся, например, ТФОМС или территориальной программы. Такие нормативно-правовые акты не должны противоречить федеральному законодательству. Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации обязано обеспечить своевременное представление в Минздравсоцразвития РФ и ФФОМС нормативно-правовых актов, принимаемых в субъекте Российской Федерации по вопросам переданных ему Российской Федерацией полномочий. При этом подп. "б" п. 3 ч. 3 ст. 6 комментируемого закона установлен срок для такого представления - в течение трех дней после дня их принятия. Поступивший нормативно-правовой акт должен быть проверен Минздравсоцразвитием РФ на предмет его соответствия федеральному законодательству Российской Федерации, в том числе подзаконным нормативно-правовым актам. В случае выявления нарушений Минздравсоцразвития РФ наделяется комментируемой статьей правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене такого нормативно-правового акта или о внесении соответствующих изменений.

Надзор и контроль за осуществлением переданных полномочий по ОМС может включать в себя как дистанционную проверку путем анализа отчетности и нормативно-правовых актов, которые предоставляются субъектом Российской Федерации, так и осуществление выездных проверок. По результатам такого контроля Минздравсоцразвития РФ наделено правом выносить обязательные для исполнения предписания об устранении выявленных нарушений и (или) привлечении к ответственности соответствующих должностных лиц (это может быть как дисциплинарная, так и административная ответственность, а также передача материалов проверки в правоохранительные органы для решения вопроса о возбуждении уголовного дела).

Результатом такой проверки также может стать направление высшему должностному лицу субъекта Российской Федерации предложения об отстранении от должности должностных лиц органов государственной власти субъектов Российской Федерации и территориальных фондов. Если предписания об устранении нарушений по осуществлению переданных полномочий являются обязательными для исполнения, то предложения об отстранении от занимаемой должности не являются таковыми, так как означали бы фактическое вмешательство федерального центра в проводимую субъектам Российской Федерации кадровую политику. Они носят рекомендательный характер.

По материалам надзора и контроля или независимо от них Минздравсоцразвития РФ может обратиться в Правительство РФ с предложением об изъятии тех или иных полномочий у органов государственной власти субъектов Российской Федерации, если считает, что исполнение этих полномочий осуществляется неэффективно либо передача соответствующего полномочия нарушает государственные гарантии для граждан в сфере ОМС;

осуществление иных полномочий.

Перечень полномочий Минздравсоцразвития РФ как уполномоченного федерального органа исполнительной власти законодатель оставил открытым. Это сделано с учетом изменяющихся реалий в сфере ОМС, политической и экономической ситуации в стране. В случае передачи новых полномочий субъектам Российской Федерации, сокращения перечня таких полномочий либо изменения структуры органов исполнительной власти в сфере ОМС, структуры субъектов ОМС и участников ОМС полномочия Минздравсоцразвития РФ могут быть расширены или, наоборот, сужены. Такое расширение (сужение) осуществляется путем внесения изменений в комментируемую статью или иные статьи комментируемого закона либо путем внесения изменений в иные федеральные нормативно-правовые акты (например, в Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ, Положение о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ и т.д.).

2. Полномочия ФФОМС в сфере переданных субъектам Российской Федерации полномочий Российской Федерации по вопросам ОМС имеют обще моменты с полномочиями Минздравсоцразвития РФ и включают в себя:

издание нормативно-правовых актов и методических указаний по осуществлению полномочий.

Нормативно-правовые акты и методические указания, издаваемые ФФОМС, носят более практический, узкоспециализированный характер, чем нормативно-правовые акты и методические указания Минздравсоцразвития. В частности, ФФОМС непосредственно регулирует вопросы организации ОМС, например, порядок формирования номеров полисов ОМС, порядок проведения контроля за оказанием медицинской помощи по ОМС. Среди методических указаний большую роль играют указания-разъяснения о порядке выдачи полисов ОМС, в том числе замены полисов старого образца, об обеспечении информированности населения о правах в области охраны здоровья и по иным вопросам.

Стоит отметить и полномочия по установлению форм отчетности и порядка ее ведения в сфере ОМС (ФФОМС устанавливает перечень такой отчетности, структуру по реквизитам, сроки и правила заполнения, а также перечень органов / должностных лиц, ответственных за ведение такой отчетности) *(8) .

Одним из наиболее важных вопросов, относящихся к компетенции ФФОМС, является вышеупомянутый порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам. Такой порядок , в частности, установлен приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230. ФФОМС обязан установить (устанавливает) цели такого контроля, его виды, сроки и задачи, которые ставятся при осуществлении контроля, а также формы экспертизы, которые должны или могут быть проведены, учет и хранение результатов такого контроля, а также механизм и принципы взаимодействия участников ОМС при проведении такого контроля;

осуществление контроля и проведение проверок.

На ФФОМС как страховщика возложены функции контроля за своевременностью и правильностью уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения. Взносы на неработающие население согласно ст. 11 , 17 комментируемого закона обязаны уплачивать органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, а функции администрирования доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляют территориальные фонды ОМС (см. комментарий к ст. 6). Исходя из этого, ФФОМС имеет право проверить деятельность администратора доходов - ТФОМС, - в том числе путем проведения проверок правильности и своевременности уплаты взносов на неработающие население. В случае выявления нарушений ФФОМС уполномочен проводить начисление (доначисление) таких взносов, взыскивать недоимки по платежам, в том числе требовать уплаты пеней и штрафов при просрочке платежей;

информационное взаимодействие в сфере ОМС является важной составляющей механизма реализации ОМС на территории страны и включает в себе взаимообмен информацией (сведениями) о застрахованных лицах, страхователях, страховщике, страховых медицинских организациях и медицинских организациях. Постоянные изменения в составе участников ОМС, связанные с выбытием или появлением того или иного лица, изменением правового статуса или каких-либо элементов в порядке отправления возложенных на участника ОМС функций, приводят к необходимости ведения регулярного мониторинга соответствующих информационных реестров и контроля за правильностью ведения региональных сегментов таких реестров, из которых складывается общефедеральный реестр. Задача контроля за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия включает в себя, прежде всего, обеспечение таких условий, при которых открытость информации будет сочетаться с гарантией безопасности и конфиденциальности персональной информации.

Одновременно с проведением контроля за уплатой взносов на неработающие население ФФОМС может проводить проверки в сфере соблюдения законодательства об ОМС субъектами ОМС, в частности ТФОМС (к примеру, в части реализации базовой программы ОМС на территории субъекта Российской Федерации). Так как ФФОМС предоставляет ТФОМС субвенции из своего бюджета для реализации гарантий по базовой программе ОМС, то в полномочия ФФОМС входит и контроль за расходованием средств ОМС, в том числе осуществляемый путем проведения дистанционных и выездных ревизий и проверок. Напомним, что в целях финансового обеспечения переданных субъектам Российской Федерации полномочий Российской Федерации по вопросам ОМС в бюджеты ТФОМС перечисляются субвенции из бюджета ФФОМС.

Такой контроль также осуществляется путем согласования с ФФОМС структуры территориальных фондов ТФОМС, назначения и освобождения от должности руководителя ТФОМС (см. комментарий к ст. 6), а также согласования нормативов расходов на обеспечение территориальными фондами своих функций. Это связано с тем, что:

а) территориальным фондам передается часть функций страховщика, т.е. ФФОМС, в части реализации базовой программы ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также передаются функции страховщика по территориальным программам ОМС сверх гарантий базовой программы;

б) населенность, уровень заболеваний и т.д. различаются по субъектам Российской Федерации и требуют корректировки объемов финансирования деятельности ТФОМС.

 

Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

В данной статье приводится круг полномочий, которые относятся исключительно к компетенции субъектов Российской Федерации.

1. В соответствии с ч. 2 ст. 11 комментируемого закона страхователями для неработающих граждан (неработающих застрахованных лиц) являются, в частности, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В качестве основной обязанности страхователей при этом выступает в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 17 комментируемого закона обязанность своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы на ОМС. Таким образом, уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения является обязанностью субъектов Российской Федерации. Именно поэтому законодатель включил в п. 1 комментируемой статьи данное полномочие.

Неработающим населением при этом считаются граждане, которые не имеют постоянной занятости, которая приносила бы им регулярный доход (заработок). Это необязательно должны быть именно нетрудоспособные граждане, сюда включаются все те, кто не относится к категории работающего (занятого) населения: это дети до восемнадцати лет, пенсионеры, студенты очных форм обучения профессиональных учебных заведений, безработные (признанные таковыми в установленном законом порядке) и т.д. (см. подробнее комментарий к ст. 10).

За работающих застрахованных лиц уплату взносов осуществляют работодатели или сами эти лица, если они самозаняты (являются индивидуальными предпринимателями, частнопрактикующими адвокатами или нотариусами). Этим гарантируется право застрахованных работающих лиц на получение ОМС. Если же гражданин по какой-либо причине теряет работу или выходит на пенсию, поступает на обучение в учебное заведение и т.п., то возникает риск утраты права на получение медицинской помощи по ОМС в связи с прекращением поступления страховых взносов за это лицо. Допустить такое положение означало бы нарушить принципы равенства всех перед законом и доступности бесплатной медицинской помощи. Поэтому законодатель возлагает обязанность уплачивать страховые взносы за этих лиц на само государство в лице исполнительных органов власти субъектов Российской Федерации.

В связи с этим субъекты Российской Федерации ведут учет неработающих застрахованных лиц, рассчитывают совокупный объем страховых взносов и уплачивают страховые взносы в сроки, установленные законодательством Российской Федерации (данный вопрос регулируется гл. 5 комментируемого закона). Объем отчислений для этих целей устанавливается законом субъекта Российской Федерации о бюджете субъекта Российской Федерации на каждый год. За несвоевременную и неполную уплату страховых взносов предусматривается такая же ответственность, как и для других страхователей в виде уплаты пени, штрафов (см. комментарий к ст. 23-25). Примеры реализации указанных положений можно найти в судебной практике (см. постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 05.07.2005 N Ф03-А73/05-1/1708; постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 20.12.2005 N Ф03-А73/05-1/4098).

2. Поскольку ОМС находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, у каждого субъекта Российской Федерации возникает полномочие по установлению своих особых гарантий в сфере ОМС. Такие особые гарантии устанавливаются путем принятия территориальных программ ОМС, объем которых не может быть меньше объема помощи, гарантированной базовой программой ОМС. Это может выражаться в следующем:

в расширении размера (объемов) страхового возмещения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС. Здесь речь идет о том, что субъект Российской Федерации в территориальной программе может предусмотреть право застрахованного лица на получение расширенного объема медицинской помощи (больший перечень диагностических мероприятий, дополнительный объем получаемых лекарственных средств и т.д.);

установление дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС. Сюда относится, прежде всего, расширение перечня страховых случаев, по наступлении которых у застрахованного лица возникает право на получение бесплатной медицинской помощи; а также расширение перечня видов медицинской помощи при различных заболеваниях (это может быть оплата особых видов исследования, хирургического вмешательства и т.д.).

Полномочия в этой части реализуются путем закрепления дополнительных объемов помощи в территориальных программах ОМС, как и указывалось выше. Такие программы представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

3. В соответствии со ст. 26.2 Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам ведения субъектов Российской Федерации осуществляются данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета). Согласно ч. 7 ст. 26.3 этого же закона по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации органы государственной власти субъекта Российской Федерации имеют право дополнительно использовать собственные материальные ресурсы и финансовые средства для осуществления переданных им полномочий в порядке, установленном законом субъекта Российской Федерации.

Таким образом, субъект Российской Федерации имеет право выделять дополнительные финансовые средства на реализацию территориальных программ как в пределах объемов базовой программы ОМС сверх полученных из бюджета ФФОМС субвенций, так и в объемах, превышающих гарантии базовой программы ОМС. Такие финансовые средства выделяются за счет бюджетов субъектов Российской Федерации. Объем, порядок и размер выделения дополнительного финансирования определяется законом субъекта Российской Федерации;

реализация территориальных программ означает как финансовое обеспечение, так и организационное, включая правовое, осуществляемое путем принятия необходимых нормативно-правовых актов субъектов Российской Федерации (по утверждению программы, по порядку и размерам финансирования программы и т.д.). Также сюда относится создание филиалов, представительств ТФОМС, разъяснение застрахованным лицам содержания территориальных программ ОМС и т.д.

Как указывалось выше, финансирование территориальных программ осуществляется путем принятия соответствующего закона. Связано это с тем, что ТФОМС согласно ст. 13 комментируемого закона являются некоммерческими организациями, созданными субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика по территориальным программам, поэтому финансирование этих программ осуществляется через бюджет ТФОМС.

Согласно ч. 3 ст. 144 БК РФ бюджеты ТФОМС входят в состав территориальных государственных внебюджетных фондов. Бюджеты таких фондов, как и бюджеты федеральных государственных внебюджетных фондов, разрабатываются и принимаются в форме законов, в данном случае - субъектов Российской Федерации.

Порядок разработки бюджетов внебюджетных фондов установлен ст. 145 БК РФ. Данный порядок аналогичен и для территориальных фондов. Органы управления ТФОМС разрабатывают проект бюджета и предоставляют его в исполнительные органы субъекта Российской Федерации (разработка бюджета может также вестись совместно). Утверждает бюджет ТФОМС представительный (законодательный) орган субъекта Российской Федерации в форме принятия соответствующего закона о бюджете ТФОМС на определенный год по представлению исполнительного органа власти субъекта Российской Федерации.

Порядок представления отчетов по исполнению бюджетов внебюджетных фондов определен ст. 149 БК РФ. Отчет об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда составляется органом управления фондом и представляется в высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации.

Ежегодно не позднее 15 апреля текущего года высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации представляет отчет об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда в орган государственного финансового контроля субъекта Российской Федерации, созданный законодательным (представительным) органом государственной власти субъекта Российской Федерации, для подготовки заключения на него.

Высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации представляет отчет об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда законодательному (представительному) органу государственной власти субъекта Российской Федерации за отчетный финансовый год не позднее 1 июня текущего года одновременно с проектом закона субъекта Российской Федерации об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда и иной бюджетной отчетностью об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда.

 

Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

 

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. В комментируемой статье дается исчерпывающий перечень субъектов и участников ОМС, т.е. круг лиц, участвующих в ОМС.

Под субъектом каких-либо отношений понимают лиц, которые непосредственно участвуют в таких отношениях и способствуют возникновению и развитию этих отношений, т.е. участников отношений, наделенных определенными правами и обязанностями.

Аналогичное понимание субъекта дается в ст. 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ, где указывается, что субъекты обязательного социального страхования - это участники отношений по обязательному социальному страхованию. В Законе РФ от 27.11.1992 N 4015-1 субъекты страхования и участники страхования не разделяются, и ст. 4.1 названного закона озаглавлена "Участники отношений, регулируемых настоящим Законом".

Таким образом, субъекты и участники правоотношений зачастую понимаются как понятия-синонимы *(9) . Между тем законодатель в комментируемой статье выделяет отдельно субъектов ОМС и участников ОМС. Главным критерием, по которому все лица, задействованные в ОМС, разделены законодателем на субъектов и участников, выступает их правовой статус, т.е. объем прав и обязанностей, а также роль в ОМС.

2. В первую очередь рассмотрим, кого законодатель относит к субъектам ОМС.

В любом виде страхования традиционными (классическими) участниками обычно выступают три субъекта - страхователь, страховщик и застрахованное лицо. При этом застрахованное лицо и страхователь могут совпадать в одном лице (см., к примеру, ст. 927 , 934 ГК РФ). ОМС, как вид социального страхования, не является исключением, поэтому субъектами ОМС также выступают три лица - страхователь, застрахованное лицо и страховщик. Однако в тексте комментируемой статьи прямо названы только два из них, термин "страховщик" законодатель не использует, упоминая "Федеральный Фонд". Однако согласно ст. 12 комментируемого закона страховщиком в сфере ОМС выступает ФФОМС, поэтому в п. 3 ч. 1 комментируемой статьи в качестве субъекта ОМС - страховщика указан ФФОМС.

Рассмотрим подробнее субъектов ОМС:

1) застрахованное лицо.

Ранее действовавшим Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-I при перечислении субъектов отношений по медицинскому страхованию в ст. 2 в качестве субъекта указывался "гражданин", под которым и подразумевалось "застрахованное лицо". Между тем сам термин "гражданин", на наш взгляд, является несколько неудачным, так как дает основания для неверной трактовки круга лиц, которые могут подлежать медицинскому страхованию. Так, под гражданином может пониматься как физическое лицо вообще (согласно пониманию, которое содержится в ГК РФ), так и гражданин конкретного государства, в данном случае - России. Однако в соответствии со ст. 10 комментируемого закона ОМС подлежат не только граждане Российской Федерации, но и лица без гражданства и иностранные граждане. Согласно ранее действовавшему законодательству ( ст. 6-8 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-I) страхованию подлежали также не только граждане Российской Федерации. Таким образом, термин "застрахованные лица" является более правильным и точным. Субъектом ОМС в качестве застрахованного лица может выступать любое физическое лицо. ОМС является медицинским страхованием и относится только к личному страхованию - юридические лица в этом случае не могут выступать в качестве застрахованных лиц;

2) страхователи.

Определение понятия "страхователь" дается в ст. 5 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1, в которой под страхователем понимаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона.

В ст. 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ страхователь определяется как организация любой организационно-правовой формы, а также гражданин, обязанный в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. При этом дается ссылка на то, что страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретном виде страхования.

Таким образом, страхователь - это лицо, которое непосредственно инициирует страхование по доброй воле или в силу закона. На страхователей возлагается обязанность уплаты особых платежей в пользу страховщика - страховых взносов, из которых формируются страховые денежные фонды. Страхователем может быть любое лицо - физическое или юридическое, общими правилами страхования не устанавливаются какие-либо ограничения в этом плане.

Как указывалось выше, страхователь и застрахованное лицо в обычных видах страхования могут совпадать. Однако при ОМС страхователь и застрахованное лицо - обыкновенно разные субъекты (хотя возможен случай, когда фактически страхователь и застрахованное лицо совпадают: индивидуальный предприниматель, частнопрактикующие нотариус или адвокат одновременно являются и страхователями, и застрахованными лицами). Для работающего населения страхователями являются индивидуальные предприниматели, юридические лица (в том числе учреждения и организации), а также физические лица, не зарегистрированные в качестве предпринимателей. Для неработающего населения страхователем выступает само государство: это могут быть органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством РФ. Роль страхователей в ОМС, надо отметить, сведена к чисто технической роли плательщика страховых взносов (см. комментарий к ст. 11);

3) ФФОМС.

Выделение ФФОМС и ТФОМС в качестве субъекта ОМС и участников ОМС соответственно является новеллой в сфере законодательства об ОМС. Ранее действовавшим законодательством в качестве субъектов ОМС ни ФФОМС, ни территориальные фонды не упоминались.

Согласно ст. 12 комментируемого закона ФФОМС выступает в системе ОМС в качестве страховщика. Страховщик - это лицо, которое по договору страхования аккумулирует страховые взносы и осуществляет страховые выплаты при наступлении страхового случая. В ст. 6 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 под страховщиком понимаются юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном законом порядке.

Однако ОМС является особым видом социального страхования, в связи с этим страховщиком выступает специфический субъект - специально созданная некоммерческая организация. Поэтому при определении страховщика необходимо, помимо вышеприведенного легального определения, обратиться также к определению, данному в ст. 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ. Согласно данному закону страховщик - это некоммерческая организация, создаваемая в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Таким образом, особенностью страховщика в системе обязательного социального страхования, а значит и ОМС, заключается в том, что им является особая организация, созданная государством. Не может быть страховщиком любая иная структура, прежде всего, коммерческое юридическое лицо. Это связано с особой значимостью социального страхования для государства. Для осуществления полномочий страховщику не требуется получение лицензии, в своей деятельности страховщик руководствуется специальным федеральным законом, которым устанавливается его статус, а также иными законами в сфере обязательного социального страхования, конкретного вида страхования, общими положениями законодательства (см. комментарий к ст. 12).

Второй особенностью страховщика в системе ОМС является то, что ряд полномочий ФФОМС делегирует иным участникам ОМС, в частности, территориальным фондам и страховым медицинским организациям.

3. Далее обратимся к тем, кого законодатель относит к участникам ОМС.

1) В первую очередь законодатель в ч. 2 комментируемой статьи называет в их качестве ТФОМС, что сразу подчеркивает их особый правовой статус. Согласно ст. 12 комментируемого закона, как упоминалось выше, страховщиком в системе ОМС выступает ФФОМС. Однако в связи с тем, что вопросы здравоохранения и социального обеспечения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, часть полномочий передается региональным властям (в частности, разработка территориальных программ ОМС). Для отправления (осуществления) этих полномочий в системе ОМС создаются специальные некоммерческие организации - ТФОМС. В соответствии с ч. 2 и 3 ст. 13 комментируемого закона им передаются отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой федеральной программы и расширенной части территориальных программ (т.е. в объеме, установленном сверх базовой программы субъектом Российской Федерации).

Таким образом, по своей сути ТФОМС - это некий особый представитель ФФОМС в субъекте и в то же время самостоятельный страховщик по территориальной программе. Следует помнить, что формально полномочия территориальных фондов значительно уже, чем у ФФОМС;

2) территориальные фонды в качестве страховщика заключают договоры о финансовом обеспечении ОМС со страховыми медицинскими организациями, которые также выступают в качестве участников ОМС и осуществляют отдельные полномочия страховщика согласно ст. 14 комментируемого закона. Статус, права и обязанности, а также перечень полномочий, которые осуществляют такие организации, определяются комментируемым законом, иными федеральными законам и договором, который заключает ТФОМС со страховой медицинской организацией. Особенностью таких организаций является то, что в их качестве выступают специальные организации, действующие на основании лицензии и осуществляющие деятельность только в сфере добровольного и обязательного медицинского страхования.

По сути роль страховщика расщепляется на трехзвенную систему: ФФОМС - ТФОМС - страховые медицинские организации. Последние два звена осуществляют функции, являющиеся производными от функций и компетенции ФФОМС (т.е. выступают проводниками политики ФФОМС в сфере ОМС);

3) третьим участником ОМС выступают медицинские организации, которые непосредственно участвуют в обеспечении ОМС, так как предоставляют страховое возмещение по ОМС в виде оказания необходимой медицинской помощи застрахованным лицам, что и является основной функцией, правом и обязанностью медицинской организации.

Следует учесть, что под медицинской организацией понимаются лечебно-профилактические учреждения, находящиеся как в государственной и муниципальной, так и частной собственности; а также индивидуальные предприниматели - врачи, осуществляющие частную практику. При этом участником ОМС является не каждая медицинская организация, а только та, которая участвует в системе ОМС. В комментируемом законе разъясняется право любой медицинской организации заявлять свое участие в ОМС, при этом нельзя отказать медицинской организации в участии при наличии соответствующих документов. Данное положение является новеллой комментируемого закона, представляется прогрессивным и направленным на установление равных и справедливых условий для медицинских организаций. Ранее допускался отказ ТФОМС в заключении договоров с частными медицинскими организациями, хотя такие случаи нередко были причиной арбитражных разбирательств (см. определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 20.03.2007 N 2605/07) *(10) . В комментируемом законе это детализируется в п. 2 ст. 15 . С такой организацией заключается соответствующий договор, на нее распространяются положения комментируемого закона и иных нормативно-правовых актов в сфере ОМС (см. комментарий к ст. 14).

Таким образом, участниками ОМС выступают лица, осуществляющие специфические функции ОМС - они либо, как ТФОМС и страховые медицинские организации, осуществляют отдельные полномочия страховщика, либо, как медицинские учреждения, оказывают медицинскую помощь застрахованным лицам. Выделение их в качестве "участников", а не "субъектов" ОМС подчеркивает их специфичность, особый правовой статус в системе ОМС, который в то же время является более узким, урезанным. Однако это не снимает, на наш взгляд, некоторую искусственность такого деления, так как каждый из перечисленных в комментируемой статье "участников-субъектов" неотделим от ОМС и осуществляет важные функции, без которых невозможно функционирование системы.

 

Статья 10. Застрахованные лица

В комментируемой статье определяется круг лиц, которые подлежат обязательному медицинскому страхованию.

1. Застрахованным признается лицо, которое по договору страхования при наступлении страхового случая получает страховое возмещение, т.е. это лицо, чьи интересы защищаются тем или иным видом страхования. В случае ОМС это физическое лицо, которое при наступлении страхового случая (заболевание, травма, необходимость проведения профилактических мероприятий) имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях, входящих в систему ОМС. Как указывалось в комментарии к ст. 9, застрахованным лицом может быть только физическое лицо.

Особенностью комментируемой статьи является расширенная конкретизация лиц, которые выступают в качестве застрахованных в системе ОМС. Ранее действовавшим законодательством о медицинском страховании применялось, как упоминалось выше, более абстрактное понятие "граждане" (см. комментарий к ст. 9). Лишь на основе анализа иных положений закона о медицинском страховании можно было выделить различные категории застрахованных лиц: граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства, а также работающие или неработающие лица. В комментируемой статье законодатель пошел по иному пути - более детальной конкретизации. При этом законодатель подразделяет застрахованных лиц по категориям:

а) по отношению к государству (гражданство):

граждане Российской Федерации;

иностранные граждане;

лица без гражданства;

особая категория - беженцы и вынужденные переселенцы, признанные беженцами;

б) по занятости:

работающие;

неработающие.

Такое разделение, прежде всего, влияет не на объем прав и обязанностей застрахованных лиц - он одинаков, не допускается установление особого режима для той или иной категории застрахованных лиц. Разделение на категории позволяет определить, кто является страхователем для того или иного застрахованного лица, а также срок, на который данное лицо подлежит страхованию. Так, для работающих граждан Российской Федерации согласно ст. 11 комментируемого закона страхователями являются работодатели, а для неработающих граждан - государство в лице органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Граждане России подлежат страхованию на неопределенный срок, т.е. без установления срока, а иностранные граждане - на срок пребывания на территории России.

Также такое разделение (особенно по признаку "отношение к государству") позволяет выделить круг лиц, которые подлежат ОМС.

2. В отношении граждан Российской Федерации комментируемым законом не устанавливается каких-либо ограничений в зависимости от социального, материального положения гражданина, его половой и национальной принадлежности, а также возраста - граждане Российской Федерации подлежат страхованию во всех случаях.

Другая ситуация складывается в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства. Не каждое иностранное лицо подлежит страхованию, а только то, которое постоянно или временно проживает на территории Российской Федерации, если иное не установлено международными соглашениями (в этом случае, к примеру, два и более государства могут договориться об особых условиях страхования).

Иностранный гражданин должен пребывать на территории Российской Федерации законно. Законно находящимся на территории Российской Федерации согласно ст. 2 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" признается лицо, имеющее действительные вид на жительство, либо разрешение на временное проживание, либо визу и (или) миграционную карту, либо иные предусмотренные федеральным законом или международным договором Российской Федерации документы, подтверждающие право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации.

Таким образом, если иностранный гражданин пребывает незаконно на территории России, то он не подлежит ОМС, ему может быть произведено оказание медицинской помощи в рамках иной системы (оплата за наличный расчет, за счет бюджета и т.д.). Следует отметить, что оказание экстренной медицинской помощи гарантируется на территории Российской Федерации всем без исключения лицам, в том числе и тем, кто не подлежит ОМС, в соответствии с п. 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Отметим, что если иностранный гражданин пребывает на территории России временно (т.е. на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, на основании полученной миграционной карты) и при этом не имеет вида на жительство или разрешения на временное проживание, то такие лица не подлежат ОМС, так как с сумм выплат и иных вознаграждений, уплачиваемых этим лицам по трудовым и гражданско-правовым, в том числе авторским, договорам не уплачиваются страховые взносы (см. подп. 15 ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ).

Стоит также учесть и то, что не подлежат страхованию высококвалифицированные специалисты - иностранные граждане, а также члены их семей. В соответствии с ч. 1 ст. 13.2 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ высококвалифицированным специалистом признается иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной области деятельности, если условия привлечения его к трудовой деятельности в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

1) в размере не менее одного миллиона рублей из расчета за один год (365 календарных дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или преподавательской деятельностью имеющими государственную аккредитацию высшими учебными заведениями, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами;

2) без учета требования к размеру заработной платы - для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково" в соответствии с Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково";

3) в размере не менее двух миллионов рублей из расчета за один год (365 календарных дней) - для иных иностранных граждан.

К членам семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с ч. 1.1 ст. 13.1 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ относятся его супруг (супруга), дети (в том числе усыновленные), супруги детей, родители (в том числе приемные), супруги родителей, бабушки, дедушки, внуки. По сути, перечень членов семьи аналогичен установленному в семейном и жилищном законодательстве Российской Федерации.

Такие лица подлежат добровольному медицинскому страхованию, и высококвалифицированный специалист, и члены его семьи обязаны иметь действующий на территории Российской Федерации договор такого страхования либо должны иметь право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. Наличие такого договора или договора добровольного медицинского страхования является существенным условием заключаемого с высококвалифицированными специалистами трудового договора (т.е. без него не может быть заключен трудовой договор).

Стоит учесть, что к высококвалифицированным специалистам не относятся лица, которые привлекаются для занятия проповеднической либо иной религиозной деятельностью, включая совершение богослужений, других религиозных обрядов и церемоний, обучение религии и религиозное воспитание последователей какой-либо религии.

Лица без гражданства: на практике такая категория лиц не встречается, т.е. не относится к особо распространенной категории. Лицом без гражданства признается человек, который в установленном законом порядке не пользуется правами гражданина какого-либо государства. Подлежат страхованию постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации лица без гражданства.

Беженцы и члены их семей - особая категория застрахованных лиц. Согласно ст. 1 Федерального закона от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" беженец - это лицо, которое не является гражданином Российской Федерации и которое в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений.

К членам семьи беженца относятся представители одной семьи, исходя из положений семейного законодательства Российской Федерации, прежде всего это супруги, дети, бабушки и дедушки. Братья и сестры, по общему правилу, не относятся к членами семьи, если они не проживают совместно и не являются несовершеннолетними, не находятся на иждивении брата или сестры, членом семьи которых являются. Статус беженца устанавливается для всех лиц одной семьи, достигших восемнадцатилетнего возраста. На практике к членам семьи беженца относят обычно всех лиц, являющихся близкими родственниками и проживающих "одной семьей" (имеющих общий адрес, общий финансово-лицевой счет). На наш взгляд, такая позиция вполне соответствует как Конституции РФ, так и положениям международного законодательства. Поэтому при получении статуса "беженец" главой семьи все остальные члены семьи получают такой статус и подлежат ОМС.

3. При разделении застрахованных лиц на категории по отношению к занятости - работающие и неработающие - законодатель дает перечень лиц, которых следует относить к этим категориям.

1) Работающими лицами могут быть признаны:

лица, которые работают по трудовому договору, а также по гражданско-правовым договорам. Часто на практике встречаются случаи, когда работодатель оформляет с работником не трудовой договор, а иные виды договоров: подряда, агентский договор, договор на оказание услуг и т.д. При этом работник формально работает по трудовому договору - в офисе, на заводе, ином рабочем месте с соблюдением правил внутреннего трудового распорядка. При определении, по какому виду договора работает работник, возникают вопросы. Чтобы их избежать, необходимо представлять, в чем заключаются отличия трудового и гражданско-правового договора.

Для этого следует обратиться к анализу положений ГК РФ о договоре в целом и конкретных видах договоров в частности, а также положений трудового законодательства. Это позволяет сделать следующие выводы: главной особенностью гражданско-правовых договоров является то, что они всегда заключаются для достижения конкретной четко обозначенной цели. Например, по договору подряда согласно ч. 1 ст. 702 ГК РФ одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его (это может быть отделка помещения, роспись вазы и т.д.). Предметом договора оказания услуг может быть написание искового заявления, представительство в суде и т.д.

По трудовым договорам окончательная цель не определена - обязанностью работника является выполнение той или иной трудовой функции по специальности (профессии), результат выполнения которой может быть разнороден, растянут во времени и заранее не определен.

Различия гражданско-правовых и трудовых договоров также заключаются в структуре и порядке оформления таких договоров, объеме прав и обязанностей сторон. Так, при оформлении трудового договора, обычно, требуется заявление работника, издание приказа руководителя организации о приеме на работу, оформление трудовой книжки, а также в предусмотренных законом случаях медицинской книжки. Работник обязан выполнять свои функции, подчиняясь правилам внутреннего трудового распорядка и иным локальным нормативным актам, ограничен в свободе выбора методов, способов и времени исполнения трудовой функции. На отношения по трудовому договору распространяется особый порядок регулирования времени труда и отдыха, оплаты по договору, права и обязанности четко зафиксированы трудовым законодательством.

Оформление гражданско-правового договора не требует написания заявлений от работника, оформления приказа о приеме на работу, ведения трудовой книжки. Работник, как правило, сам определяет место и время работы, а также способы и методы достижения цели по договору (хотя при заключении договора, если это имеет принципиальное значение, стороны могут оговорить, какие методы и способы не могут применяться или, наоборот, должны применяться).

В любом случае, и при заключении трудового, и при заключении гражданско-правового договора, лицо, выполняющее работу, подлежит ОМС.

В частности, законодатель отмечает, что подлежат ОМС лица, выполняющие работу по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства. Договоры авторского заказа являются гражданско-правовыми договорами и также предусматривают достижение конкретного результата - создание обусловленного договором произведения науки, литературы или искусства на материальном носителе или в иной форме (например, создание фильма, написание статьи - ст. 1288 ГК РФ). Лицензионные договоры связаны с передачей права использования определенного результата интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации ( ст. 1235 ГК РФ). Изменениями, внесенными Федеральным законом от 03.12.2011 N 379-ФЗ, указанная категория была скорректирована. В частности, ранее формулировка статьи была следующим образом: "застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации ...работающие ...по договору авторского заказа или лицензионному договору". Согласно положениям ГК РФ лицензионный договор не связан с выполнением работ, поэтому указанная формулировка была неверна.

Этим же федеральным законом в комментируемую статью внесены изменения, четко закрепляющие, что являются застрахованными лицами руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, или собственниками их имущества;

вторая группа застрахованных лиц среди работающего населения - лица, самостоятельно обеспечивающие свою занятость без образования юридического лица. Это индивидуальные предприниматели, адвокаты, частнопрактикующие нотариусы и арбитражные управляющие. Особенность этой категории заключается в том, что они осуществляют свою деятельность самостоятельно на свой страх и риск, в одном лице являются и работодателями, и работниками - поэтому они выступают в двоякой роли в системе ОМС как застрахованные лица и как страхователи одновременно.

Законодатель отдельно называет эту категорию лиц в комментируемой статье из-за особого положения. С одной стороны, они осуществляют деятельность, связанную с извлечением дохода, - предпринимательскую (в экономическом смысле) и непредпринимательскую, в том числе по оказанию юридических услуг адвокатами. Такую же деятельность могут осуществлять и юридические лица. Однако индивидуальные предприниматели, адвокаты и частнопрактикующие нотариусы не получают статус юридических лиц, хотя и осуществляют практически родственную деятельность. Они остаются физическими лицами с измененным правовым статусом. С другой стороны, они не теряют своего положения физических лиц, потому и подлежат страхованию в системе ОМС. Однако при этом они выступают и как застрахованные лица, и как страхователи (см. комментарий к ст. 11);

крестьянское фермерское хозяйство также особая форма самозанятости физических лиц. В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве" крестьянское фермерское хозяйство представляет собой объединение граждан, связанных родством и (или) свойством, имеющих в общей собственности имущество и совместно осуществляющих производственную и иную хозяйственную деятельность (производство, переработку, хранение, транспортировку и реализацию сельскохозяйственной продукции), основанную на их личном участии.

Такое хозяйство осуществляет деятельность без образования юридического лица, глава крестьянского фермерского хозяйства согласно ч. 2 ст. 23 ГК РФ признается предпринимателем с момента государственной регистрации хозяйства, а следовательно выступает страхователем в системе ОМС для членов крестьянского фермерского хозяйства, которые статус предпринимателя не получают. В качестве членов такого хозяйства могут выступать: супруги, их родители, дети, братья, сестры, внуки, а также дедушки и бабушки каждого из супругов, но не более чем из трех семей (при этом дети, внуки, братья и сестры членов хозяйства должны на момент принятия в члены хозяйства достичь шестнадцатилетнего возраста). Также в члены фермерского хозяйства могут быть приняты и лица, не состоящие в родстве с главой хозяйства, но количество таких граждан не должно превышать пяти человек;

члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, проживающие на этих территориях, - еще одна категория застрахованных лиц. Статус и понятие этой категории граждан закреплены Федеральным законом от 20.07.2000 N 104-ФЗ "Об общих принципах организации общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации".

Согласно ст. 1 названного закона коренные малочисленные народы Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее - малочисленные народы) - народы, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока на территориях традиционного расселения своих предков, сохраняющие традиционные образ жизни, хозяйствование и промыслы, насчитывающие менее 50 тысяч человек и осознающие себя самостоятельными этническими общностями. Семейные (родовые) общины малочисленных народов - формы самоорганизации лиц, относящихся к малочисленным народам, объединяемых по кровнородственному признаку, ведущих традиционный образ жизни, осуществляющих традиционное хозяйствование и занимающихся традиционными промыслами.

2) Вторую и большую категорию застрахованных лиц составляют неработающие лица (неработающие граждане), поименованные в п. 5 комментируемой статьи. Неработающие граждане - это лица, не занятые в хозяйственно-экономической деятельности. Занятыми по смыслу ч. 1 ст. 1 Закона РФ от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" признаются граждане, которые осуществляют деятельность, связанную с удовлетворением личных и общественных потребностей, не противоречащую законодательству Российской Федерации и приносящую им, как правило, заработок, трудовой доход (важно, чтобы этот заработок либо доход носили регулярный характер). В комментируемой статье к неработающим лицам относятся:

дети со дня рождения и до достижения восемнадцатилетнего возраста.

До достижения совершеннолетнего, т.е. до приобретения лицом дееспособности в полном объеме, оно считается неработающим. Здесь стоит строго различать понятия "нетрудоспособное" и "неработающее". Ребенок может осуществлять трудовую и иную деятельность в силу своих физических, умственных и психических особенностей и до достижения восемнадцатилетнего возраста, т.е. быть трудоспособным. Это прямо вытекает из положений гражданского и трудового законодательства. Так, согласно ст. 63 ТК РФ заключение трудового договора допускается с лицами, достигшими возраста шестнадцати лет, а в особых случаях - четырнадцати лет. Ребенок может начать осуществлять предпринимательскую деятельность (согласно ст. 27 ГК РФ несовершеннолетний, достигший шестнадцати лет, может быть объявлен полностью дееспособным, если он работает по трудовому договору, в том числе по контракту, или с согласия родителей, усыновителей или попечителя занимается предпринимательской деятельностью). Однако, по общему правилу, такие дети, начавшие трудовую деятельность до совершеннолетия, подлежат страхованию уже как работающие граждане;

неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии.

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации лица могут получать трудовые и государственные пенсии (к ним относят социальные пенсии, пенсии государственных служащих, военнослужащих и т.д.). Получатели пенсий считаются неработающими в силу того, что источником их жизни являются выплаты из бюджета пенсионного фонда, регионального или федерального бюджета; они не осуществляют трудовую деятельность. Если пенсионеры работают или осуществляют предпринимательскую деятельность, то они подлежат страхованию как работающие лица;

граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования.

В данном случае речь идет только о студентах, которые обучаются по очной форме обучения. Стоит отметить следующее: законодатель выделяет лиц, обучающихся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, поскольку лица, обучающиеся в учреждениях начального, основного и среднего (полного) общего образования, чаще всего еще не достигли возраста восемнадцати лет и подпадают под категорию, названную в подп. "а" п. 5 комментируемой статьи;

безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости.

В соответствии с ч. 1 ст. 3 Закона РФ от 19.04.1991 N 1032-1 безработными признаются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней. Следовательно, такие лица должны быть в обязательном порядке признаны безработными - это главное условие, которое выдвигает законодатель. Только в этом случае они подлежат ОМС;

один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

Здесь законодатель исходит из принципа социальной справедливости. Дети до трех лет, инвалиды первой группы и лица, достигшие возраста 80 лет, - зачастую самые незащищенные категории граждан, нуждающиеся в особом внимании и уходе, которое государство не всегда может обеспечить. Поэтому лица, которые осуществляют уход за этой категорией граждан, не всегда могут обеспечить себя регулярным заработком (т.е. пойти на работу или заняться предпринимательской деятельностью). Для защиты их прав государство устанавливает в их отношении особые социальные гарантии: им устанавливаются особые пособия (к примеру, по уходу за ребенком), за ними может сохраняться место работы на период ухода, у них идет страховой стаж для начисления пенсии, а также они должны быть обеспечены и бесплатной медицинской помощью, поэтому подлежат ОМС;

иные не работающие по трудовому договору и не указанные ранее граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Перечень неработающих лиц, подлежащих ОМС, является открытым, на что и указывает формулировка комментируемого пункта . Связано это с тем, что невозможно заранее предусмотреть все случаи, когда лицо может оказаться неработающим (например, появление новых льготных категорий граждан, новых социальных пособий), оставление перечня открытым в этом случае позволяет более индивидуально подойти к каждому конкретному лицу и избежать формализма при ОМС;

военнослужащие и приравненные к военнослужащим лица, так же как и обычные работающие граждане, не считаются безработными, но между тем не подлежат ОМС согласно вышеназванным категориям застрахованных лиц. Связано это с особым статусом и гарантиями, которые устанавливаются государством для этой категории. Медицинская помощь таким лицам осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов (см. ст. 16 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих"). Аналогичный порядок установлен и для лиц, призванных на военные сборы, медицинская помощь за счет средств ОМС им также не оказывается. Обязательным условием во всех случаях является пребывание лица на военной или приравненной к военной службе, после увольнения такие лица подлежат ОМС на общих основаниях. Члены семей военнослужащих подлежат ОМС на общих основаниях.

Также стоит отметить, что священнослужители и иные работники религиозных учреждений подлежат ОМС как работающие лица, так как в соответствии с действующим трудовым законодательством Российской Федерации с ними заключается трудовой договор, страхователем для них будет та религиозная организация, работником которой они являются.

Таким образом, застрахованными лицами в системе ОМС выступают физические лица - граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства. При этом деление на категории "работающие" и "неработающие" не влияет на объем прав застрахованных лиц, их права и обязанности одинаковы, как и объем оказания им медицинской помощи. Деление на категории, прежде всего, необходимо для определения страхователей для различных категорий, т.е. определения плательщиков страховых взносов, порядка и срока страхования и т.д.

 

Статья 11. Страхователи

В комментируемой статье приводится перечень лиц, являющихся страхователями в системе ОМС.

1. В ст. 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ страхователь определяется как организации любой организационно-правовой формы, а также гражданин, обязанный в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы.

По общим правилам в обычных видах страхования страхователем является субъект, который инициирует страхование, т.е. обращается к страховщику; на взаимосогласованных условиях между ними заключается договор страхования, по которому страхователь уплачивает страховые взносы, а страховщик обязуется при наступлении страхового случая выплатить страховое возмещение.

В ОМС страхователь лишен таких широких функций, он не может самостоятельно договориться со страховщиком об условиях страхования, изменить перечень страховых случаев и размер страхового возмещения - все эти условия строго зафиксированы действующим законодательством. Страхователь не может сам выступить инициатором заключения договора страхования, не может по своей инициативе расторгнуть договор. Основная функция страхователя в системе ОМС - уплата страховых взносов. Страхователи обеспечивают финансовое наполнение страховых фондов. Порядок, сроки и размер уплаты взносов устанавливаются законом, в частности Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ, а также комментируемым законом .

В ч. 1 комментируемой статьи дается перечень лиц, которые выступают страхователями для работающих лиц. К ним относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам.

Анализ положений комментируемой статьи показывает, что в этой категории выступают работодатели и заказчики, которые и обеспечивают выплату заработка и иных вознаграждений застрахованным лицам. Рассмотрим их:

прежде всего, это организации и индивидуальные предприниматели. Понятие "организация" в контексте комментируемой статьи следует понимать расширительно. Как следует из ч. 2 ст. 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ, под организациями - субъектами обязательного социального страхования понимаются организации любой организационно-правовой формы. Организационно-правовая форма - признаваемая законодательством той или иной страны форма хозяйствующего субъекта, фиксирующая способ закрепления и использования имущества хозяйствующим субъектом и вытекающие из этого его правовое положение и цели деятельности.

В соответствии с п. 1 ст. 2 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ под организациями понимаются юридические лица, образованные в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также иностранные юридические лица, компании и другие корпоративные образования, обладающие гражданской правоспособностью, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств, международные организации, филиалы и представительства указанных иностранных лиц и международных организаций, созданные на территории Российской Федерации.

Таким образом, чаще всего, когда говорят об организации, речь идет о юридических лицах, которые на законных основаниях осуществляют свою деятельность на территории Российской Федерации и осуществляют выплаты физическим лицам. Это могут быть как хозяйственные товарищества и общества - коммерческие юридические лица, так и некоммерческие юридические лица, в том числе государственные учреждения. К некоммерческим организациям в соответствии с ч. 3 ст. 2 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" могут относиться общественные или религиозные организации (объединения), общины коренных малочисленных народов Российской Федерации, казачьи общества, некоммерческие партнерства, учреждения, автономные некоммерческие организации, социальные, благотворительные и иные фонды, ассоциации и союзы и т.д. Иностранные организации могут осуществлять свою деятельность на территории Российской Федерации через филиалы и представительства, которые и будут являться плательщиками страховых взносов, а, следовательно, и страхователями;

индивидуальные предприниматели согласно ч. 1 ст. 23 ГК РФ, п. 3 ст. 2 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ - граждане, которые занимаются предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. При этом такие лица должны пройти обязательную государственную регистрацию в порядке, установленном законом ( Федеральным законом от 08.08.2001 N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"). Индивидуальными предпринимателями также признаются главы крестьянских (фермерских) хозяйств. Стоит отметить, что если лицо занимается предпринимательской деятельностью в нарушение требований законодательства о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя, то оно не освобождается от уплаты страховых взносов и не вправе ссылаться на отсутствие зарегистрированного статуса индивидуального предпринимателя, т.е. обязано уплатить страховые взносы, как и остальные страхователи аналогичной категории;

физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, также могут являться страхователями в системе ОМС, так как могут заключать с иными гражданами трудовые и гражданско-правовые договоры. Статус страхователей они приобретают с момента заключения таких договоров (например, заключение договора с няней, домработницей, пастухом и т.д.). Так, в соответствии со ст. 303 ТК РФ работодатель - физическое лицо обязан в уведомительном порядке зарегистрировать трудовой договор с работником в органе местного самоуправления по месту жительства и производить уплату страховых взносов и других обязательных платежей в порядке и размерах, которые определяются действующим законодательством. На практике количество работодателей, уплачивающих обязательные платежи в Пенсионный фонд РФ, ФФОМС и Фонд социального страхования РФ во много раз меньше истинного количества таких работодателей, а их розыск и привлечение к ответственности за неуплату обязательных взносов чрезвычайно затруднены сокрытием данных обеими сторонами договорных отношений;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Данная категория особая, так как входящие в нее лица одновременно являются как застрахованными лицами (см. комментарий к ст. 10), так и страхователями. Объясняется это тем, что такие лица являются самозанятыми, т.е. сами обеспечивают свою занятость и заработок. Индивидуальные предприниматели обязаны производить уплату страховых взносов как в отношении работников, занятых у них по трудовым и гражданско-правовым договорам, так и в отношении самих себя (в том числе в случаях, когда они не производят выплаты иным физическим лицам, т.е. работники отсутствуют).

Адвокатом в соответствии с ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 31.05.2002 N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" признается лицо, получившее в установленном данным законом порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокатской деятельностью является квалифицированная юридическая помощь, оказываемая на профессиональной основе лицами, получившими статус адвоката, физическим и юридическим лицам в целях защиты их прав, свобод и интересов, а также обеспечения доступа к правосудию.

Адвокатская деятельность, хотя по закону и не является предпринимательской, все же связана с извлечением дохода и обеспечивает занятость лицу, которое осуществляет адвокатскую деятельность, поэтому такие лица обязаны уплачивать страховые взносы.

Нотариусами, исходя из положений ст. 1-2 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате (утв. ВС РФ 11.02.1993 N 4462-1), признаются лица, имеющие высшее юридическое образование, получившие в установленном порядке статус нотариуса после сдачи квалификационного экзамена, прохождения стажировки и получения лицензии на занятие нотариальной деятельностью.

Речь в п. 2 ч. 1 комментируемой статьи идет только о тех адвокатах и нотариусах, которые осуществляют частную практику, т.е. ведут свою деятельность самостоятельно, на свой страх и риск.

Арбитражными управляющими являются граждане Российской Федерации, являющиеся членами саморегулируемой организации арбитражных управляющих, занимающиеся частной практикой, осуществляющие профессиональную деятельность в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" ( ст. 2 , 20 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ). В число страхователей (как и застрахованных лиц) арбитражные управляющие внесены Федеральным законом от 30.11.2011 N 369-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2. Неработающие граждане также подлежат ОМС, но законодатель не может возложить на указанных выше страхователей обязанность уплачивать взносы, помимо своих работников и лиц, работающих по гражданско-правовым договорам, также на иных лиц, не работающих. Это бы противоречило принципу законности и справедливости. Между тем нельзя оставлять незастрахованными неработающих граждан, так как это бы противоречило принципам всеобщего социального обеспечения и социальной справедливости, а также равенства всех перед законом.

Поэтому обязанность выступать страхователем для этой категории лиц законодатель возлагает на государство в лице органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, а также иных организаций, определенных Правительством РФ. Частью 2 ст. 5 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ установлено, что наряду с указанными в ст. 5 названного закона плательщиками взносов федеральными законами о конкретном виде обязательного социального страхования могут устанавливаться иные категории страхователей, на которых возлагается обязанность по уплате страховых взносов. Исходя из этого, законодатель в ч. 2 комментируемой статьи вводит нового страхователя, на которого и возлагается обязанность уплачивать взносы за неработающих лиц. Особенностью исчисления сумм уплачиваемых взносов является их привязка к количеству подлежащих страхованию неработающих граждан, что, в свою очередь, зависит от места регистрации проживания. В случае если место регистрации проживания неизвестно, затруднительно определение и плательщика взносов. Это актуально для субъектов, в которых значительно количество лиц без определенного места жительства, например, для Москвы и Московской области, Краснодарского края и др.

Возможность установления обязанности уплачивать взносы за неработающих лиц также вытекает из положения ч. 4 ст. 1 Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ, согласно которой полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации устанавливаются Конституцией РФ, названным законом, другими федеральными законами, конституцией (уставом) и законами субъекта Российской Федерации. Такие полномочия устанавливаются путем принятия соответствующего закона или внесения изменений в закон. В комментируемом законе , таким образом, расширяются полномочия органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации: они наделяются правом выступать в качестве страхователей в системе ОМС, и одновременно на них возлагается обязанность - уплачивать страховые взносы.

Структура таких органов определяется уставом (конституцией) субъекта Российской Федерации, а также высшим исполнительным органом субъекта Российской Федерации, в том числе высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (губернатором, президентом, главой администрации и т.д.). Наделение полномочиями страхователя может осуществляться как в отношении уже существующего органа, так и путем создания нового специального органа исполнительной власти, ответственного за осуществление функций страхователя. Наделенный соответствующими полномочиями орган обязан будет осуществлять уплату взносов в порядке, определяемом комментируемым законом .

Таким образом, деление застрахованных лиц в ст. 10 комментируемого закона на две категории - работающих и неработающих - предопределило установление категорий страхователей в комментируемой статье в зависимости от того, в чью пользу или за кого они уплачивают страховые взносы. Это самозанятые граждане, работодатели и заказчики работ и услуг, а также государство в лице специально уполномоченных органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации или иных организаций в случаях, определенных Правительством РФ.

 

Статья 12. Страховщик

В комментируемой статье дается понятие страховщика в системе ОМС (см. также комментарии к ст. 9)

1. Страховщик в классической тройке страхования играет важную роль, это лицо, которое аккумулирует страховые взносы в специальных страховых фондах и осуществляет выплату страховых возмещений при наступлении страхового случая.

Обычно в роли страховщика выступают специально созданные страховые организации. В системе обязательного социального страхования такие организации также могут принимать участие, однако страховщиком выступает специально созданная государственная структура, основной целью которой является реализация государственных программ в том или ином направлении социальной политики. Связано это с тем, что в социальном страховании перед страховщиком не стоит задача получения прибыли, деятельность может быть даже убыточной, основная ее цель - достижение равномерного и справедливого распределения социального блага в виде страховой защиты. В обычных же видах страхования, как правило, цель страховщика - извлечение прибыли.

В ОМС, являющемся видом обязательного социального страхования, соответственно фигурирует "классическая тройка" страхования в видоизмененной форме. В комментарии к ст. 9 уже говорилось о трехзвенной системе страховщика в ОМС: ФФОМС - ТФОМС - страховые медицинские организации. Функции страховщика распределяются между этими тремя участниками ОМС, но последние два звена осуществляют эти функции делегировано, т.е. их полномочия производны от полномочий основного страховщика.

Основным страховщиком в системе ОМС является согласно ч. 1 комментируемой статьи ФФОМС. Именно ему принадлежит вся полнота функций и полномочий страховщика на всей территории Российской Федерации. Законодатель при этом подчеркивает границы таких полномочий - в рамках реализации базовой программы ОМС.

Базовая программа ОМС (или федеральная программа) - это программа (перечень) медицинской помощи (медицинских услуг), в рамках которой застрахованное лицо может получить медицинскую помощь по ОМС на всей территории России. Это минимальный объем медицинской помощи, обязательный для всех регионов. Так как ОМС находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, то существуют также территориальные программы ОМС, разрабатываемые субъектами РФ. Такие программы должны гарантировать объемы медицинской помощи не ниже закрепленных в федеральной программе, а могут быть и значительно расширены по сравнению с ней.

Безусловно, ФФОМС не может и не должен отвечать за реализацию территориальных программ, так как это было бы вмешательством в суверенитет каждого региона по вопросу совместного ведения Российской Федерации и субъекта Российской Федерации в части полномочий региона. Кроме того, возложение обязанности страховщика по территориальным программам на ФФОМС было бы неэффективным вследствие различия условий программ.

Таким образом, ФФОМС как страховщик аккумулирует страховые платежи, поступающие от страхователей, и обеспечивает реализацию страховых возмещений по ОМС при реализации базовой федеральной программы ОМС. При этом часть полномочий страховщика передается ТФОМС и страховым медицинским организациям.

Правовое положение ФФОМС, как это следует из ст. 2 комментируемого закона, базируется на Конституции РФ, комментируемом законе, Федеральных законах от 16.07.1999 N 165-ФЗ , от 21.11.2011 N 323-ФЗ и иных нормативно-правовых актах в сфере ОМС. В их число входят специфические акты, направленные непосредственно на регулирование деятельности фонда, в частности, это федеральный закон о бюджете ФФОМС на каждый год (сейчас действует Федеральный закон от 30.11.2011 N 370-ФЗ). Предполагается, что в скором времени будет принят особый закон о фондах обязательного социального страхования, до этого момента согласно п. 1 ч. 13 ст. 51 комментируемого закона правовое положение ФФОМС определяется Уставом ФФОМС.

Устав ФФОМС утвержден постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 и состоит из семи разделов:

общие положения;

задачи ФФОМС;

функции ФФОМС;

финансовые средства и имущество ФФОМС;

органы управления ФФОМС;

контроль за деятельностью ФФОМС;

ликвидация и реорганизация ФФОМС.

Положения Устава не должны противоречить положениям комментируемого закона , и в случае правовой коллизии применяются нормы последнего.

Помимо вышеперечисленных нормативно-правовых актов, на правовое положение ФФОМС, несомненно, оказывают влияние и общие положения гражданского права, в частности, положения ГК РФ о страховании, об обязательствах и договорах, о статусе юридических лиц. Также, определяя его правовой статус, следует учитывать Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 - об этом прямо говорится во введенном в него в 2010 году п. 6 ст. 1 , в котором указывается, что действие названного закона распространяется на страховые организации, осуществляющие ОМС, с учетом особенностей, установленных комментируемым законом . В соответствии с положениями ст. 1-2 , 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ правовое положение страховщиков определяется также и федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Таким образом, приоритет при определении правового положения ФФОМС принадлежит специальному федеральному закону о конкретном виде страхования, то есть комментируемому закону , с учетом положений Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ и только потом Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1. Получается следующая схема:

Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 с учетом положений ГК РФ устанавливает общие правила и направления страхования как вида экономико-правовой деятельности в Российской Федерации;

Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ конкретизирует эти общие положения применительно к специфическим отношениям в сфере социального страхования, закрепляя общие положения об обязательном социальном страховании в целом;

комментируемый закон учитывает общие положения о страховании в целом, о социальном страховании в частности и определяет особенности ОМС.

Тем самым устанавливается сложное правовое регулирование, задача которого охватить все особенности и нюансы каждого вида страхования.

Из этого следует, что Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 следует применять только в той части, которая не урегулирована комментируемым законом и Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ.

Особенности ОМС предопределили, что статус, полномочия и задачи ФФОМС устанавливаются комментируемым законом и именно его правовые нормы подлежат применению в случае коллизии с нормами, содержащимися в иных законодательных актах, в том числе устанавливающих общие положения о страховании или некоммерческих организациях (в частности, это закреплено в п. 5 ст. 1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ).

2. В ч. 2 комментируемой статьи дается понятие ФФОМС как страховщика, при этом законодатель повторяет положения, закрепленные в Уставе ФФОМС. Так, в соответствии с п. 1 и 3 Устава ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и реализует государственную политику в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования.

ФФОМС, таким образом, является специально созданным юридическим лицом. Юридическим лицом согласно п. 1 ст. 48 ГК РФ признается организация, которая имеет в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

При этом все юридические лица делятся на две большие группы - коммерческие и некоммерческие организации.

Некоммерческие организации согласно ч. 1 ст. 50 ГК РФ - это организации, основной целью деятельности которых является не извлечение прибыли, а достижение той или иной цели, закрепленной в Уставе такой организации. В ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ признается некоммерческой организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками. Такие организации могут создаваться для достижения определенных, в том числе социальных, как в случае с ФФОМС, целей.

Все эти признаки присущи и ФФОМС, который в соответствии с п. 4 Устава является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Банка России и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Целью создания ФФОМС является реализация государственной политики в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования. При этом согласно п. 7 Устава ФФОМС основные задачи ФФОМС включают в себя:

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС;

аккумулирование финансовых средств бюджета ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Между тем возникают трудности при определении организационно-правовой формы ФФОМС. Некоммерческие организации могут создаваться в форме потребительских кооперативов, общественных и религиозных организаций (объединений), фондов и учреждений, а также ассоциаций и союзов и т.д.

На первый взгляд, слово "фонд" в названии позволяет делать выводы о том, что ФФОМС по своей организационно-правовой природе относится к фондам, под которыми согласно ст. 118 ГК РФ признаются не имеющие членства некоммерческие организации, учрежденные гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов, преследующие социальные, благотворительные, культурные, образовательные или иные общественно полезные цели.

Однако при анализе правового статуса фондов и ФФОМС такой вывод опровергается: согласно ст. 118 ГК РФ имущество, переданное фонду, принадлежит ему на праве собственности. Имущество ФФОМС согласно п. 14 Устава находится в федеральной собственности и закрепляется за фондом на праве оперативного управления. В этом аспекте ФФОМС ближе по своей природе к учреждениям, под которыми в соответствии с ч. 1 ст. 120 ГК РФ понимаются некоммерческие организации, созданные собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера. При этом имущество, закрепленное собственником за такой организаций, передается ей на праве оперативного управления.

Таким образом, ФФОМС является самостоятельной некоммерческой организацией, близкой по своей организационно-правовой форме к учреждениям.

Учредителем ФФОМС является Российская Федерация. Словосочетание "созданная Российской Федерацией" означает, что единственным возможным учредителем может быть только Российская Федерация. Ни субъекты Российской Федерации, ни иные публично-правовые образования, ни тем более организации не могут выступать в качестве учредителей ФФОМС.

Учреждение ФФОМС произошло в распорядительном порядке, т.е. путем издания соответствующего нормативно-правового акта ( постановление ВС РФ от 24.02.1993 N 4534-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.", которым было утверждено Положение о ФФОМС).

Самостоятельный баланс и обособленное имущество, государственных характер ФФОМС предусматривают особое правовое регулирование финансовых средств фонда. Согласно ст. 10 БК РФ в состав бюджетной системы России входят, помимо федерального бюджета, бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации. Бюджет ФФОМС в соответствии с п. 3 ч. 2 ст. 144 БК РФ входит в состав бюджетов внебюджетных фондов Российской Федерации, а значит, как следует из положений ст. 11 , ч. 2 ст. 145 БК РФ, подлежит регулированию путем принятия специального федерального закона о бюджете ФФОМС на каждый финансовый год.

Таким образом, ФФОМС является особой некоммерческой организаций, созданной государством для реализации политики в сфере ОМС путем аккумулирования страховых платежей в страховой фонд (бюджет ФФОМС) и реализации страхового возмещения в рамках базовой программы ОМС.

 

Статья 13. Территориальные фонды

В комментируемой статье приводится общее понятие ТФОМС.

1. Территориальные фонды, как и ФФОМС, являются некоммерческими организациями (см. комментарий к ст. 12). Некоммерческие организации согласно п. 1 ст. 50 ГК РФ, ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ ставят своей целью не извлечение прибыли, а только достижение той цели, которая предусмотрена в их уставе, - это могут быть культурные, социальные, научные цели и т.д. Между тем, как и коммерческие организации, они являются юридическими лицами со всеми вытекающими отсюда признаками: имущественной обособленностью, организационным единством, самостоятельной имущественной ответственностью по обязательствам и выступлением в гражданском обороте и при разрешении споров в судах от своего имени.

Цель создания ТФОМС - реализация государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации - аналогична цели создания ФФОМС, но, в отличие от него, полномочия территориальных фондов законодатель ограничивает исключительно территорией субъекта Российской Федерации, которым был создан территориальный фонд. Обусловлено это и тем, что учредителем ТФОМС может выступать только субъект Российской Федерации: ни Российская Федерация, ни какое-либо иное публично-правовое образование, юридическое или физическое лицо не могут выступать в качестве учредителей ТФОМС.

Правовое положение территориальных фондов определяется как региональным, так и федеральным законодательством: Конституцией РФ, комментируемым законом , общими положениями о страховании ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1, Федеральными законами от 16.07.1999 N 165-ФЗ , от 21.11.2011 N 323-ФЗ и иными нормативно-правовыми актами, в том числе указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативно-правовыми актами соответствующих федеральных органов власти, субъектов Российской Федерации (см. комментарий к ст. 34).

Также до принятия соответствующего закона о государственных социальных фондах согласно п. 2 ч. 13 ст. 51 комментируемого закона правовое положение ТФОМС определяется положением о территориальном фонде, принятым в соответствии с типовым положением о территориальном фонде, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и действующим до дня вступления в силу указанного федерального закона. Уполномоченным органом в данном случае является Минздравсоцразвития РФ. Приказом от 21.01.2011 N 15н Минздравсоцразвития РФ утвердило Типовое положение о ТФОМС. Каждый субъект Российской Федерации обязан разработать и утвердить свое положение о ТФОМС в соответствии с Типовым положением (например, Положение о ТФОМС Московской области утверждено постановлением Правительства Московской области от 18.05.2011 N 456/18). Типовое положение состоит из шести глав:

общие положения ;

задачи ТФОМС ;

полномочия и функции ТФОМС ;

средства ТФОМС ;

органы управления ТФОМС и организация его деятельности ;

контроль за деятельностью ТФОМС .

Согласно п. 2 Типового положения ТФОМС является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и ФФОМС. Для реализации своих полномочий территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему.

При этом задачами ТФОМС являются:

обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе ОМС;

обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;

создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Для этого за ТФОМС закрепляются соответствующие полномочия, финансовые средства и имущество, которое может быть приобретено территориальными фондами за счет средств ОМС. При этом согласно ч. 3 ст. 34 комментируемого закона, п. 16 Типового положения о ТФОМС имущество ТФОМС является государственной собственностью субъекта Российской Федерации и используется ТФОМС на праве оперативного управления.

Таким образом, ТФОМС является некоммерческим юридическим лицом, близким по своей организационно-правовой форме к учреждениям ( ст. 120 ГК РФ), созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с комментируемым законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

ТФОМС создается для реализации гарантий застрахованных лиц в сфере ОМС, поэтому правовое положение ТФОМС определяется, прежде всего, комментируемым законом . Более подробно о правовом положении ТФОМС говорится в комментарии к ст. 34 комментируемого закона.

Стоит отметить одну важную особенность территориальных фондов по отношению к ФФОМС. В соответствии с ч. 4 комментируемой статьи территориальные фонды для реализации своих полномочий вправе создавать филиалы и представительства. ФФОМС такие права комментируемым законом не предоставлены.

Филиалом согласно п. 2 ст. 55 ГК РФ является обособленное подразделение юридического лица, расположенное вне места его нахождения и осуществляющее все его функции или их часть, в том числе функции представительства (так, в ТФОМС Московской области имеется 46 филиалов *(11) ).

Представительством в соответствии с п. 1 ст. 55 ГК РФ является обособленное подразделение юридического лица, расположенное вне места его нахождения, которое представляет интересы юридического лица и осуществляет их защиту (так, в ТФОМС Тюменской области имеется Тюменское представительство (и три филиала) *(12) ).

Филиалы и представительства не являются юридическими лицами, но могут осуществлять определенный объем прав создавшего их лица, в данном случае - ТФОМС. При этом возможность создания таких филиалов и представительств, а также порядок их создания, объем полномочий, передаваемых таким образованиям, а также порядок назначения руководителя филиала или представительства должны быть оговорены в положении о конкретном территориальным фонде. К сожалению, большинство положений о ТФОМС не содержат указанных сведений, а за основу утвержденных положений взято Типовое положение о ТФОМС, не учитывающее специфику всех фондов.

2. Как уже указывалось в комментарии к ст. 9 и 12 , в системе ОМС создана сложная трехзвенная система страховщика: ФФОМС - ТФОМС - страховые медицинские организации. Хотя основным страховщиком в системе ОМС является ФФОМС, часть полномочий страховщика передается территориальным фондам. В частности, согласно ч. 2 комментируемой статьи ТФОМС осуществляет такие полномочия на территории субъекта Российской Федерации в рамках реализации территориальной программы в части (в пределах) базовой федеральной программы ОМС. Следовательно, ФФОМС передает часть полномочий страховщика ТФОМС для обеспечения реализации федеральной программы ОМС в субъектах Российской Федерации. Территориальные фонды ответственны за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы ОМС и обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

Между тем при этом не создается строгая вертикаль власти: ФФОМС - территориальные фонды. ТФОМС не является структурным подразделением ФФОМС, и ФФОМС не может вмешиваться в деятельность ТФОМС за рамками, которые допускаются комментируемым законом . Однако ФФОМС имеет право издавать распоряжения и давать рекомендации и разъяснения по вопросам реализации базовой программы ОМС в части полномочий, переданных территориальным фондам (см. комментарий к ст. 7). Следует отметить, что распоряжения, рекомендации и разъяснения не являются нормативно-правовыми актами, следовательно, их выполнение не является обязательным. Также за ФФОМС закреплены контрольные полномочия за деятельностью ТФОМС.

Территориальные фонды для реализации полномочий страховщика в рамках базовой программы ОМС в субъекте Российской Федерации получают соответствующее финансовое обеспечение путем предоставления субсидий от ФФОМС.

Если территориальными программами ОМС устанавливаются гарантии по ОМС большего объема, чем предусмотрено федеральной базовой программой, - как путем расширения объемов страхового обеспечения (страхового возмещения) по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, так и путем введения дополнительных оснований и видов медицинской помощи, - то в таком случае полномочия и обязанности страховщика согласно ч. 3 комментируемой статьи осуществляются самими территориальными фондами.

В этом случае ТФОМС согласно ч. 7 ст. 34 комментируемого закона принимает участие в разработке территориальной программы и осуществляет финансовое обеспечение реализации программы путем аккумулирования страховых платежей, уплачиваемых страхователями, в части, которая предназначена для реализации дополнительных объемов по территориальным программам (т.е. не за счет средств, которые уплачиваются в ФФОМС). Также за ТФОМС закрепляются нормотворческие и контрольные функции за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (подробнее о полномочиях ТФОМС см. комментарий к ст. 34).

Таким образом, территориальные фонды осуществляют переданные им ФФОМС или законом полномочия страховщика при реализации государственных гарантий в сфере ОМС в субъектах Российской Федерации.

 

Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

В комментируемой статье определяется правовой статус страховой медицинской организации в системе ОМС.

1. Страховые медицинские организации являются наравне с медицинскими организациями участниками ОМС. Комментируемый закон , по сути, лишил страховые медицинские организации статуса страховщика, передав полностью эту роль ФФОМС. Между тем, на страховые медицинские организации возложена часть функций страховщика, которые передаются как в силу закона, так и по договорам о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями. К таким функциям, помимо выдачи полисов ОМС, относится проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи, деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и т.д. Стоит отметить, что в системе ОМС роль страховых медицинских организаций, строго говоря, это роль финансового агента-посредника с несколько расширенными функциями (передача части функций страховщика не преобразует страховые медицинские организации в страховщиков).

В ч. 1 комментируемой статьи дается определение страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС. Страховая медицинская организация - это особая страховая организация, деятельность которой осуществляется на основе лицензии на страховую деятельность.

Словосочетание "страховая организация" означает, что страховая медицинская организация является юридическим лицом, организационно-правовая форма которого предусмотрена действующим законодательством Российской Федерации; при этом основным видом деятельности для такого юридического лица является именно страховая деятельность. Это следует из Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1, положения которого согласно п. 6 ст. 1 распространяются и на страховые организации, осуществляющие ОМС, с учетом особенностей, установленных комментируемым законом .

В соответствии с п. 2 ст. 2 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 страховая деятельность (страховое дело) - сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.

Согласно п. 1 ст. 6 названного закона страховщики (т.е. страховые организации) являются юридическими лицами, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном законом порядке.

При этом законодатель ни в комментируемом законе , ни в Законе РФ от 27.11.1992 N 4015-1 не уточняет, в какой именно организационно-правовой форме должна быть создана такая страховая организация. С учетом общих положений о страховании представляется правильным, что страховая медицинская организация должна быть создана в такой организационно-правовой форме, которая предусматривает формирование уставного капитала - прежде всего это хозяйственные товарищества и общества. Так, страховые медицинские компании "Росно-СМ", "Югория-мед", "Согаз-мед" и "Страховая медицинская организация "Сибирь" представлены в форме открытых акционерных обществ, "Ингосстрах-М" - в форме общества с ограниченной ответственностью, "Макс-М" - в форме закрытого акционерного общества и др.

Страховая медицинская организация должна осуществлять свою деятельность на основе лицензии.

Лицензия - особый вид разрешения на занятие определенным видом (родом) деятельности, который выдается уполномоченным на то государственным органом.

Положения Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" согласно п. 11 ч. 2 ст. 1 указанного закона не распространяются на лицензирование страховой деятельности. Общие положения о лицензировании страховой деятельности содержатся в ст. 32-32.8 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1. Согласно ст. 32 названного закона лицензирование осуществляется на основе поданных организацией заявления и документов в государственный орган, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Таким органом согласно постановлению Правительства РФ от 26.04.2011 года N 326 "О некоторых вопросах деятельности федеральных органов исполнительной власти в сфере финансовых рынков" является Федеральная служба по финансовым рынкам, которая в соответствии с подп. 2 п. 2 данного постановления уполномочена принимать решение о выдаче или отказе в выдаче лицензий субъектам страхового дела. Указом Президента РФ от 04.03.2011 N 270 "О мерах по совершенствованию государственного регулирования в сфере финансового рынка Российской Федерации" Росстрахнадзор (ранее исполнявший ряд переданных функций) был присоединен к Федеральной службе по финансовым рынкам.

Между тем законодатель в ч. 1 комментируемой статье устанавливает, что лицензирование страховых медицинских организаций в силу специфичности ОМС осуществляется с особенностями, определяемыми Правительством РФ. Во исполнение данного положения было принято постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

Согласно п. 1 данного постановления лицензия на осуществление страховой деятельности страховых медицинских организаций выдается Федеральной службой по финансовым рынкам на основе заявления и документов с учетом положений и изъятий, указанных в п. 1 названного постановления. В частности, страховые медицинские организации не предоставляют документы, перечисленные в пп. 9-12 п. 2 ст. 32 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1.

Стоит отметить также, что важным условием лицензирования является соответствие размера уставного капитала страховых медицинских организаций минимальным требованиям - уставной капитал должен быть не ниже 60 миллионов рублей согласно абз. 2 п. 3 ст. 25 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1. Законодателем предусмотрена достаточно высокая сумма уставного капитала для страховых медицинских организаций в системе ОМС для исключения мелких компаний, не способных обеспечить надлежащее исполнение возложенных на них важнейших, социально значимых функций обеспечения защиты прав застрахованных в ОМС. Вероятно, именно поэтому в десятке наиболее крупных компаний ОМС России представлены дочерние компании гигантов страхового дела ("Макс", "Ингосстрах", "Согаз" и т.д.).

2. Часть вторая комментируемой статьи устанавливает ограничения по кругу лиц, которые не могут входить в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховых медицинских организаций. Такие законодательные положения не новы для российского законодательства, особенно в сфере государственного управления. ОМС как система государственных гарантий в области охраны здоровья и социальной защиты связана с государственными финансами, поэтому установление подобных ограничений весьма оправданно. Запрет на вхождение в состав учредителей и органов управления страховых медицинских организаций установлен для:

работников федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения;

органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения;

органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения;

ФФОМС и ТФОМС, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.

Таким образом, запрет установлен только для работников учреждений и организацией, которые непосредственно задействованы (работают) в системе здравоохранения, в том числе ОМС. Остается открытым вопрос о родственниках таких лиц, в том числе близких членах семьи. Законодатель не ввел запрета для них, следовательно, родственники могут входить и в число учредителей и в состав органов управления страховых медицинских организаций. Между тем такое положение, на наш взгляд, практически нивелирует смысл установленного в данной части комментируемой статьи запрета, так как оставляет возможность для заинтересованного коррупционного элемента.

Кроме этого, остается неясным вопрос о том, могут ли поименованные лица входить в состав учредителей или органов управления юридических лиц, которые сами, в свою очередь, выступают учредителями (участниками или акционерами) страховых медицинских организаций. В отсутствие прямого запрета логичен вывод, что такое право у вышеперечисленных категорий лиц есть, и это опять ставит вопрос о коррупционном элементе, который может возникнуть из-за влияния учредителя на зависимое общество (страховую медицинскую организацию).

Не урегулирован вопрос и о мерах, которые могут быть применены в случае нарушения запрета к перечисленным лицам: будет ли это досрочное прекращение полномочий в страховой медицинской организации, принудительная продажа доли учредителя, либо увольнение из органов или организаций, деятельность которых связана с охраной здоровья, в том числе ОМС.

На наш взгляд, требуется внести поправки в комментируемый закон , уточняющие вышеперечисленные вопросы.

3. Как уже было указано при комментировании ч. 1 настоящей статьи, основная деятельность страховой медицинской организации должна быть страховой. В ч. 3 комментируемой статьи законодатель еще более ужесточает требования: деятельность страховой медицинской организации может быть связана только с медицинским страхованием, как обязательным, так и добровольным (о медицинском страховании см. подробнее комментарий к ст. 1).

Такой запрет означает ограничение по видам страхования (т.е. страховые медицинские организации не могут заниматься, к примеру, страхованием предпринимательских рисков), но из этого не следует, что страховая медицинская организация не имеет права осуществлять иную связанную со страховой деятельность. Так, согласно п. 2 ст. 6 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 страховщики (страховые организации) осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.

Поскольку страховой медицинской организации не запрещено заниматься добровольным медицинским страхованием, по которому именно страховая медицинская организация выступает в роли страховщика, будет необоснованным запрещать страховой медицинской организации заниматься деятельностью, непосредственно связанной с отправлением указанной страховой деятельности. Кроме того, в системе ОМС страховая медицинская организация также занимается деятельностью, непосредственно связанной со страховой, так как не является собственно страховщиком в системе ОМС. Такая деятельность осуществляется страховой медицинской организацией на основании договора и в силу закона.

4. Законодатель обязывает страховые медицинские организации вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативно-правовыми актами ФФОМС и федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (таким органом является Минфин РФ, который осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере бюджетной, налоговой, страховой, валютной, банковской деятельности согласно п. 1 Положения о Министерстве финансов РФ, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 329).

В данном случае речь идет о бухгалтерском учете, который страховые организации обязаны вести согласно п. 1 ст. 28 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1. В частности, они должны составлять бухгалтерскую и статистическую отчетность в соответствии с планом счетов, правилами бухгалтерского учета, формами учета и отчетности, утверждаемыми органом страхового регулирования в соответствии с законодательством. При этом страховые организации обязаны представлять в орган страхового надзора бухгалтерскую и статистическую отчетность, а также иные сведения по формам и в порядке, которые установлены органом страхового регулирования. В рассматриваемом нами случае такая обязанность возникает у страховых медицинских организаций и перед ФФОМС в части отчета о средствах по ОМС.

В заключение стоит сказать, что делегирование полномочий по выработке особенностей раздельного учета средств по операциям ОМС и добровольного медицинского страхования сразу двум федеральным органам может внести некоторую путаницу в осуществление ими регулирующих полномочий. На наш взгляд, Минфин РФ в этом случае вырабатывает общую политику, а также политику в сфере учета операций по добровольному медицинскому страхованию, в то время как ФФОМС конкретизирует разработанные Минфином РФ нормы применительно к отношениям по ОМС.

5. В части пятой комментируемой статьи закреплены положения, связанные с надзором за распоряжением средствами ОМС, а также с налогообложением средств страховых медицинских организаций.

Так как страховые медицинские организации не выступают в системе ОМС в роли страховщика, а являются лишь проводниками финансовых потоков между страховщиком в лице ФФОМС, территориальными фондами и медицинскими организациями, то средства ОМС, которые выделяются страховым медицинским организациям, являются строго целевыми, т.е. страховые медицинские организации не имеют права потратить их на какие-либо иные цели, кроме тех, которые непосредственно связаны с ОМС. Лишь в некоторых оговоренных законом случаях данные средства могут перейти в распоряжение страховых медицинских организаций в качестве собственных средств (см. ч. 3 ст. 28 комментируемого закона). Этим и обусловлена обязанность разграничивать средства ОМС и собственные средства страховых медицинских организаций.

В соответствии с п. 1 ст. 25 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 собственные средства страховой организации выступают в качестве гарантии обеспечения финансовой устойчивости страховой организации. К собственным средствам страховщиков (за исключением обществ взаимного страхования) согласно п. 2 ст. 25 названного закона относятся уставной капитал, резервный капитал, добавочный капитал, нераспределенная прибыль. К собственным средствам страховых медицинских организаций также могут быть отнесены и иные средства, порядок определения которых установлен в ч. 4 ст. 28 комментируемого закона.

6. Выше говорилось о целевом назначении средств ОМС, которые передаются страховым медицинским организациям. Законодатель посчитал нужным дополнительно закрепить это положение в ч. 6 комментируемой статьи, которая вступила в силу с 01.01.2012 согласно ч. 2 ст. 53 комментируемого закона. В данном случае средства считаются целевыми, если они поступили для оплаты медицинской помощи, т.е. по своей сути никак не могут относиться к собственным средствам страховых медицинских организаций.

Данное положение, как и положения ч. 4-5 комментируемого закона, не только облегчает контроль и надзор за деятельностью страховых медицинских организаций, но и связано с облегчением исполнения страховыми медицинскими организациями своих налоговых обязательств.

Так, с 01.01.2012 внесены изменения в НК РФ в связи с принятием комментируемого закона . В частности, в подп. 7 п. 3 ст. 149 НК РФ внесены изменения, согласно которым освобождаются от налогообложения налогом на добавленную стоимость:

целевые средства, получаемые страховыми медицинскими организациями - участниками ОМС от ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;

средства, получаемые страховыми медицинскими организациями - участниками ОМС от ТФОМС и предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (в пределах норматива, установленного законодательством Российской Федерации об ОМС);

средства, получаемые страховыми медицинскими организациями - участниками ОМС от ТФОМС, являющиеся вознаграждением за выполнение действий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

При исчислении налоговой базы для целей налогообложения налогом на прибыль организаций не будут включаться в состав налоговой базы целевые средства, получаемые страховыми медицинскими организациями - участниками ОМС от ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (см. подп. 14 п. 1 ст. 251 НК РФ). При этом согласно внесенным изменениям в подп. 14 п. 1 ст. 251 НК РФ к средствам целевого финансирования относится имущество, полученное налогоплательщиком и использованное им по назначению, определенному организацией (физическим лицом) - источником целевого финансирования или федеральными законами. Важным условием является соблюдение требования комментируемого закона о раздельном учете таких средств, что необходимо для исключения возможности включения таких средств в налогооблагаемую базу (одно из следствий нарушения требования о раздельном учете).

Также стоит отметить изменения, которые внесены в п. 48.1 ст. 270 НК РФ, а именно при налогообложении по налогу на прибыль страховых медицинских организаций не будут учитываться расходы в виде средств, переданных медицинским организациям для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

7. ОМС является особым видом социального страхования, отношения по которому регулируются с рядом изъятий из общих правил (см. комментарий к ст. 1-4 , ст. 45 ). В частности, страховые медицинские организации, как неоднократно подчеркивалось, выполняют лишь некоторые функции страховщика, но сами при этом не выступают страховщиком по ОМС. Функции страховщика передаются страховым медицинским организациям на основании договоров. Часть седьмая комментируемой статьи выделяет два вида (типа) таких договоров:

договор о финансовом обеспечении ОМС;

договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенный между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Таким образом, у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с ТФОМС, а также медицинскими организациями в части реализации территориальных программ ОМС и оплаты медицинской помощи. Стоит учесть, что такие отношения регулируются в первую очередь комментируемым законом , а уже после общими положениями о договорах, обязательствах, страховании и т.д. (подробнее см. комментарий к ст. 37-39). Отметим, что в таких договорах должны быть достаточно подробно регламентированы права и обязанности страховых медицинских организаций в сфере ОМС, а также ответственность за нарушение условий договора.

8. Страховая медицинская организация несет ответственность за нарушение договорных отношений по ОМС в пределах, установленных договорами и законом (т.е. в договоре со страховой медицинской организацией, как было указано выше, должны быть прописаны положения об ответственности страховой медицинской организации). Положения ч. 8 комментируемой статьи, таким образом, являются отсылочными к положениям заключенных договоров, иным статьям комментируемого закона, а также к иным законодательным актам Российской Федерации.

При применении норм ч. 8 настоящей статьи следует учесть, что страховые медицинские организации могут быть привлечены в сфере ОМС к гражданско-правовой ответственности в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации, в частности в главе 25 ГК РФ. Такая ответственность может быть применена в форме:

возмещения убытков ( ст. 15 , 393 ГК РФ) с уплатой неустойки ( ст. 330-333 ГК РФ), если таковая предусмотрена законом или договором со страховой медицинской организацией;

уплаты процентов за пользование чужими денежными средствами - ответственность за неисполнение денежного обязательства ( ст. 395 ГК РФ);

возврата (уплаты) доходов, полученных в результате неосновательного обогащения ( ст. 1107 ГК РФ).

Таким образом, как видим, ответственность страховых медицинских организаций заключается в возврате незаконно удержанных средств ОМС с уплатой процентов (и неустойки, если это предусмотрено) за незаконно удерживаемые денежных средства, а также возмещении убытков.

Необходимо помнить, что застрахованные лица не могут требовать какого-либо возмещения со страховых медицинских организаций за некачественно оказанную (или неоказанную) медицинскую помощь, в том числе с нарушением гарантийных объемов по территориальной и базовой программам ОМС. Связано это с тем, что страховые медицинские организации фактически не состоят в договорных отношениях с застрахованными лицами, а, следовательно, не могут нести ответственность перед ними за причиненный вред здоровью и жизни или убытки, понесенные лицом в результате нарушения медицинскими организациями законодательства об ОМС. Страховые медицинские организации фактически не оказывают медицинскую помощь застрахованным лицам, поэтому их вины в некачественном медицинском обслуживании не имеется. Также они не несут ответственность перед застрахованными лицами в случае, если своими действиями по осуществлению обязанностей, возложенных на них договором, могли предотвратить возникновение условий, при которых был причинен вред застрахованному лицу. В этом случае они могут быть привлечены к ответственности ТФОМС, с которым состоят в договорных отношениях.

Застрахованное лицо может требовать возмещения вреда только с медицинского учреждения - фактического причинителя вреда, так как согласно ч. 1 ст. 1064 ГК РФ причиненный вред подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившем вред. Также в соответствии с ч. 1 ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни и здоровью, в результате некачественного оказания (или неоказания) услуги (оказание медицинской помощи относится к сфере услуг), подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Также лицо, которому был причинен вред, может требовать компенсации морального вреда в соответствии со ст. 151 , 1099-1100 ГК РФ.

Таким образом, застрахованное лицо может обратиться с иском о возмещении причиненного вреда, а также компенсации морального вреда только к медицинскому учреждению, так как доказать, что вина за причиненный вред лежит на страховой медицинской организации, не представляется возможным. Законом на страховые медицинские организации не возложена обязанность возмещать вред застрахованному лицу без вины (напомним, что возможность возложения такой обязанности предусмотрена ч. 1 ст. 1064 ГК РФ). В то же время на страховую медицинскую организацию возлагается обязанность представлять интересы застрахованного лица в споре с медицинской организацией в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Следовательно, требовать привлечения страховой медицинской организации к ответственности, в том числе путем обращения в порядке искового производства в суд, могут лица, состоящие с ней в договорных отношениях, - ТФОМС, медицинские организации, в ряде случаев ФФОМС. Исключение из этого круга лиц застрахованных лиц в определенном смысле ставит под угрозу их право на качественную доступную и бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС и противоречит, на наш взгляд, основным принципам ОМС.

9. С целью защиты прав застрахованных лиц, а также для реализации гарантий в сфере доступности медицинской помощи всем категориям граждан по системе ОМС законодатель обязывает страховые медицинские организации иметь свой сайт в сети Интернет и размещать на нем информацию, которая бы характеризовала их деятельность и информировала застрахованных лиц об их правах и обязанностях в системе ОМС. В частности, к такой информации относится:

информация о деятельности страховой медицинской организации, т.е. об организационно-правовой форме страховой медицинской организации и видах осуществляемой страховой деятельности, а также об опыте работы (сколько лет пребывает данная страховая медицинская организации на рынке и сколько из них занимается медицинским страхованием, в том числе обязательным);

информация о составе учредителей (участников, акционеров);

информация о финансовых результатах деятельности;

информация о количестве застрахованных лиц;

информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, и видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи *(13) ;

информация о правах граждан в сфере ОМС, в том числе о праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым законом .

Законодатель не регламентирует, в каком объеме и виде должна быть размещена подобная информация, что допускает вариативность в понимании положений ч. 9 комментируемой статьи, а также ее правоприменении. Между тем дополнительные требования устанавливаются Правилами ОМС в разделе XIII, где объем (и вид) размещаемой информации уточнен. В частности, от страховой медицинской организации требуется размещать образцы (формы) заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации *(14) , о выдаче дубликата или переоформлении полиса, адреса и режим работы пунктов выдачи полисов *(15) , порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов *(16) и т.д.

Такая информация согласно п. 184 Правил ОМС должна быть размещена на главной странице собственного официального сайта страховой медицинской организации в сети Интернет следующими способами:

непосредственно в виде текста, а при необходимости с содержанием таблиц, графиков, диаграмм, графических изображений;

в виде активных ссылок, при активации которых пользователь получает доступ к страницам сайта, содержащим названную информацию;

в виде пиктограмм, обозначающих размещенные файлы, содержащие информацию.

В любом случае способ размещения информации должен обеспечить возможность пользователю - застрахованному лицу распечатать на бумажном носителе информацию: о порядке получения полиса, об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым законом , о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

При этом информация, размещаемая на сайте, должна отвечать требованиями актуальности и обновляться не позднее трех рабочих дней с момента внесения изменения в содержание информации.

Информация может также доводится до других лиц и иными способами, в том числе путем публикаций в средствах массовой информации: печати в газетах, журналах, передачи информации посредством теле- и радиовещания; а также иными способами, к примеру, путем размещения информации на стендах. Законодатель вменяет в обязанность страховой медицинской организации только размещение информации на сайте в сети Интернет, в остальной части она имеет права выбора способов донесения информации до пользователей.

Требования к содержанию информации и способам ее размещения могут меняться путем внесения изменений непосредственно в комментируемую статью либо в Правила ОМС.

10. Страховые медицинские организации включаются в особый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Для включения в такой реестр установлен уведомительный характер, т.е. страховая медицинская организация лишь уведомляет о начале своей деятельности в системе ОМС, а не просит разрешения на включение в реестр страховых медицинских организаций.

Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций установлен в разделе V Правил ОМС. Согласно п. 70 Правил ОМС ответственным за ведение реестра страховых медицинских организаций является ТФОМС. Сам реестр делится на два сегмента - региональный сегмент, т.е. реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории того или иного субъекта Российской Федерации, и федеральный единый реестр страховых медицинских организаций. За ведение единого реестра страховых медицинских организаций отвечает ФФОМС.

Реестр страховых медицинских организаций содержит следующие сведения:

код субъекта Российской Федерации по ОКАТО , где расположена страховая медицинская организация;

код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций, или реестровый номер;

КПП и ИНН;

полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ и организационно-правовая форма страховой медицинской организации;

адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;

сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

дата включения или исключения с указанием причины исключения страховой медицинской организации в (из) реестр(а) страховых медицинских организаций;

численность застрахованных лиц страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС;

другие сведения, предусмотренные п. 72 Правил ОМС.

При желании осуществлять деятельность в сфере ОМС страховая медицинская организация направляет уведомление в ТФОМС о включении сведений о ней в реестр страховых медицинских организаций до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС, на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление в электронном виде предоставляется на электронном носителе либо посредством сети Интернет через официальный сайт территориального фонда. При этом в уведомлении должны содержаться сведения о самой страховой медицинской организации, включая полное и краткое наименование, адрес нахождения, организационно-правовую форму, ИНН и КПП, фамилию, имя и отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации, сведения о лицензии и численности застрахованных лиц.

При направлении уведомления в электронном виде страховая медицинская организация обязана в течение семи рабочих дней с даты направления предоставить в ТФОМС копии документов, подтверждающие сведения, указанные в уведомлении. Копии должны быть заверены печатью страховой медицинской организации и подписью руководителя страховой медицинской организации.

Территориальный фонд в присутствии представителя страховой медицинской организации в день подачи документов проводит проверку соответствия сведений и в тот же день при установлении соответствия вносит сведения о страховой медицинской организации в реестр. При выявлении несоответствия страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомления, однако при этом страховая медицинская организация должна уложиться в срок до 1 сентября.

Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляется ТФОМС в течение пяти рабочих дней со дня представления страховой медицинской организацией сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

Исключение страховой медицинской организации из реестра осуществляется также на основании уведомления о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении, а также в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, непредставления документов в срок, указанный в ч. 10 комментируемой статьи.

ТФОМС и ФФОМС обязаны обеспечить доступ пользователей, в том числе застрахованных лиц, к информации, содержащейся в реестре страховых медицинских организаций, путем публикации реестра в сети Интернет на своих официальных сайтах *(17) , а также иными путями, в том числе с использованием средств массовой информации, размещения информации на стендах и т.д.

11. Положения ч. 11 комментируемой статьи призваны обеспечить права застрахованных лиц на получение медицинской помощи в рамках ОМС путем возложения обязанности на ТФОМС исполнять полномочия страховых медицинских организаций. Законодатель при этом приводит условие - отсутствие на территории субъекта Российской Федерации страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций. В этом случае именно ТФОМС обеспечивает застрахованных лиц полисами ОМС, создает условия для выдачи дубликатов, переоформления и замены полисов, обеспечивает защиту прав застрахованных лиц в системе ОМС и т.д.

Полномочия страховых медицинских организаций исполняются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Данное положение комментируемого закона особенно актуально в переходный период, когда не все страховые организации приспособились к условиям комментируемого закона. Одновременно нормы комментируемой статьи позволяют найти разумный выход в ситуации, когда участники страхового рынка - страховые организации - не видят для себя выгоды участвовать в системе медицинского страхования, особенно обязательного, в условиях того или иного субъекта Российской Федерации; но при этом реализация ОМС как части социальной защиты и политики в области охраны здоровья обязательна на территории такого субъекта.

 

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

В комментируемой статье приводятся основы правового статуса медицинских организаций в сфере ОМС.

1. Как указывалось в комментарии к ст. 9, медицинские организации законодателем обозначены как участники ОМС, в то время как застрахованные лица, страхователи и страховщик являются субъектами ОМС. Связано такое разграничение с тем, что застрахованные лица, страхователи и страховщик являются непосредственными участниками правоотношений, складывающихся по поводу ОМС. В то же время медицинские организации, по сути, исполняют лишь "техническую" роль в предоставлении страхового обеспечения при наступлении страхового случая, т.е. медицинские организации непосредственно оказывают медицинскую помощь застрахованным лицам.

Законодатель в первой части комментируемой статьи приводит критерии, по которым возможно разделение медицинских организаций на две категории: работающие в сфере ОМС и не работающие в сфере ОМС. К медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность в сфере ОМС, относят медицинские организации, отвечающие двум критериям, т.е. они должны:

иметь право на осуществление медицинской деятельности.

Медицинской деятельностью согласно п. 10 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ является профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Медицинская деятельность может осуществляться только на основании лицензии (см. п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ), выданной в порядке, определенном Положением о лицензировании медицинской деятельности, утв. постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 N 30. Таким образом, право на осуществление медицинской деятельности подтверждается наличием соответствующей лицензии.

Соответственно, под медицинскими организациями согласно п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ понимаются юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Аннулирование лицензии означает прекращение права медицинской организации заниматься медицинской деятельностью, следовательно, такая организация должна быть исключена из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Между тем, как следует, к примеру, из постановления Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 19.06.2007 N 1936/07, отсутствие лицензии у медицинского учреждения не по вине такого учреждения не означает, что оно не имеет право на получение средств ОМС. К таким случаям может относиться задержка продления лицензии или выдачи новой по вине лицензирующего органа при истечении срока действия лицензии. В настоящий момент при введении бессрочного срока действия лицензий данная позиция, на наш взгляд, распространяется на случаи приостановления или прекращения действия лицензии не по вине медицинского учреждения;

быть включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Данный реестр представляет собой информационную базу данных, содержащую сведения о медицинских организациях в системе ОМС. Он состоит из двух сегментов - регионального и федерального *(18) . Региональный сегмент - база данных, содержащая сведения о медицинских учреждениях в системе ОМС, действующих на территории конкретного субъекта Российской Федерации. Ответственным за ведение регионального сегмента согласно п. 88 Правил ОМС, ч. 3 комментируемой статьи является ТФОМС. Федеральный сегмент - общая сводная база данных о медицинских учреждениях - участниках ОМС. Ответственным за ведение единого реестра медицинских учреждений является ФФОМС, который осуществляет также контроль за правильностью и своевременностью ведения региональных реестров.

Участвовать в системе ОМС могут медицинские организации независимо от организационно-правовой формы и независимо от формы собственности - частные медицинские организации, государственные и муниципальные. Однако законодатель делает оговорку, что организационно-правовая форма медицинской организации должна быть предусмотрена законодательством Российской Федерации.

Новеллой в законодательстве об ОМС является закрепление положения о том, что участвовать в ОМС могут и частнопрактикующие врачи - индивидуальные предприниматели. Единственное требование к ним - наличие лицензии на право заниматься медицинской деятельностью.

2. Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, подлежат включению в специальный реестр таких организаций. При этом законодатель подчеркивает, что включение медицинской организации в такой реестр носит уведомительный характер, т.е. медицинская организация лишь уведомляет о своем намерении осуществлять деятельность в сфере ОМС, а не просит разрешения (разрешительный порядок). Таким образом, ТФОМС не может отказать организации во включении сведений о ней в реестр, за исключением ряда случаев, которые будут рассмотрены ниже.

Как уже было указано, ответственными за ведение реестра являются ТФОМС (региональный сегмент) и ФФОМС (единый, федеральный). Следовательно, уведомление медицинской организацией должно быть направлено в ТФОМС. Согласно п. 92 Правил ОМС такое уведомление может быть направлено как в бумажной форме, так и в электронном виде посредством передачи информации по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации через официальный сайт территориального фонда в сети Интернет.

Срок направления - до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС (т.е. если медицинская организация желает начать работать в системе ОМС с 2013 года, то уведомление она должна направить до 01.09.2011). Между тем, как установлено в ч. 2 комментируемой статьи, комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Представляется, что, говоря о вновь создаваемых организациях, законодатель имеет в виду организации, которые создаются в течение года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять свою деятельность в системе ОМС. Медицинские организации, возникающие в результате реорганизации, на наш взгляд, можно относить к вновь создаваемым, если в результате реорганизации возникает (создается) новое юридическое лицо. Если же реорганизация осуществляется в форме присоединения (см. ст. 57 ГК РФ), то медицинская организация, к которой было осуществлено такое присоединение, не может считаться вновь созданной и обязана соблюдать сроки уведомления, указанные в комментируемой статье (до 1 сентября года, предшествующего году, в котором такая организация намерена присоединиться к системе ОМС).

На практике может возникнуть следующий вопрос: если медицинская организация представляет собой сеть медицинских учреждений и осуществляет деятельность на территории нескольких субъектов Российской Федерации, какой из территориальных фондов она должна уведомить о включении в реестр? На наш взгляд, в этом случае медицинская организация должна уведомить каждый территориальный фонд тех субъектов Российской Федерации, на территории которых она осуществляет свою деятельность, как это следует из смысла п. 88-92 Правил ОМС.

Уведомление должно содержать следующие сведения ( п. 92 Правил ОМС):

1) полное наименование медицинской организации. Для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) краткое наименование медицинской организации;

3) адрес (место) нахождения медицинской организации или индивидуального предпринимателя;

4) КПП и ИНН;

5) организационно-правовая форма медицинской организации;

6) фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты; или эти же сведения относительно индивидуального предпринимателя;

9) наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность;

10) виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы ОМС.

На практике некоторые ТФОМС предъявляют требования о предоставлении дополнительных сведений о медицинской организации. В частности, Московский городской фонд ОМС требует также предоставить сведения о наличии оборудования и составе специалистов, в том числе копии сертификатов специалистов *(19) . На наш взгляд, такое требование излишне и не основано на норме права, так как порядок выдачи лицензии на право осуществлять медицинскую деятельность предусматривает наличие у соискателя лицензии соответствующего оборудования и специалистов (или соответствующего образования для индивидуального предпринимателя).

Данные сведения должны быть подтверждены копиями соответствующих документов. Если уведомление осуществляется в электронной форме, то медицинская организация обязана в течение семи рабочих дней с даты направления такого уведомления предоставить в ТФОМС копии документов, подтверждающих предоставленные сведения. В настоящий момент это:

копия Свидетельства о государственной регистрации юридического лица (или лица в качестве индивидуального предпринимателя);

копия выписки из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, содержащая сведения о последних изменениях в ЕГРЮЛ/ЕГРИП;

копия свидетельства о постановке на учет организации в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации (с присвоением юридическому лицу ИНН/КПП, индивидуальному предпринимателю - ИНН).

Все копии должны быть заверены печатью медицинской организации и подписью руководителя медицинской организации.

ТФОМС обязан в день предоставления документов медицинской организации провести проверку на их соответствие сведениям, предусмотренным п. 92 Правил ОМС. При обнаружения несоответствия ТФОМС обязан предложить медицинской организации внести уточнения в уведомление. При этом такие уточнения организация должна внести не позднее срока, отведенного для подачи уведомления (т.е. по общему правилу до 1 сентября).

Если же в ходе проверки будет установлено соответствие сведений в документах и уведомлении, то ТФОМС проводит регистрацию медицинской организации и вносит сведения о ней в реестр с присвоением реестрового номера. Сведения о присвоенном реестровом номере должны быть направлены медицинской организации на указанный в уведомлении электронный адрес не позднее двух рабочих дней с даты присвоения такого номера. Реестровый номер состоит из шести символов формата 000000, где первые две цифры означают код ТФОМС (например, для Орловской области - 57), а остальные четыре - порядковый номер в ТФОМС *(20) ).

Изменения в реестр вносятся на основании заявления (уведомления) медицинской организации с предоставлением документов, подтверждающих такие изменения. Такое уведомление должно быть подано в течение двух рабочих дней с даты наступления таких изменений. ТФОМС вносит новые измененные сведения в течение пяти рабочих дней со дня получения такого уведомления и копий документов, подтверждающих изменения.

Стоит отметить, что имеются случаи, когда ТФОМС может отказать медицинской организации во включении ее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Это возможно при нарушении сроков подачи такого уведомления или сроков исправления (уточнения) сведений при выявлении несоответствия сведений в уведомлении и подтверждающих документах; а также в случае выявления факта отсутствия у медицинской организации права заниматься медицинской деятельностью.

Тем не менее, указанная новелла впервые включена в комментируемый закон , ранее в Законе РФ от 28.06.1991 N 1499-I отсутствовала, направлена на повышение доступности работы в ОМС для частных медицинских организаций и создание здоровой конкуренции за пациента, поэтому должна быть оценена положительно.

3. В ч. 3 комментируемой статьи устанавливаются минимальные требования к перечню сведений (информации), которые должны быть отражены в реестре медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС. В таком реестре должны быть отражены:

наименование медицинской организации. На наш взгляд, речь идет о полном официальном наименовании медицинской организации в соответствии со сведениями, указанными в ЕГРЮЛ/ЕГРИП, в том числе с указанием как полного, так и сокращенного наименования;

адрес медицинской организации. Должен быть указан как юридический, так и фактический адрес;

перечень услуг, оказываемых данной медицинской организацией в рамках территориальной программы ОМС. Здесь должны быть указаны виды медицинской помощи, которые может получить застрахованное лицо при обращении в медицинскую организацию.

Более подробное регулирование порядка ведения такого реестра, а также определение информации, которая должна содержаться в реестре, возлагается на Правительство РФ, которое в лице соответствующего федерального органа исполнительной власти - Минздравсоцразвития РФ - разрабатывает Правила ОМС, которые и должны обеспечивать правовое регулирование данного вопроса.

Комментируемой статьей и Правилами ОМС ( п. 88 ) обязанность ведения реестра медицинских организаций возложена на ТФОМС, которые ответственны за региональный сегмент реестра.

В целях обеспечения доступа застрахованных лиц к медицинской помощи в рамках ОМС, учитывая задачи информационного взаимодействия в системе ОМС, законодатель обязывает ТФОМС публиковать сведения из реестра медицинских организацией. Такая публикация осуществляется на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет. При этом законодатель не ограничивает и иные способы публикации. Публикация "в сети" является лишь минимально требуемой (обязательной), ТФОМС может обращаться и к иным способам: публикации в печатных средствах массовой информации, социальной рекламе, информации, размещаемой на стендах, и т.д. Главное требование заключается в том, чтобы к публикуемой информации имелся массовый свободный доступ третьих лиц.

4. Частью четвертой комментируемой статьи устанавливается ограничительное требование к медицинским организациям, осуществляющим деятельностью в сфере ОМС, - медицинская организация не имеет права до окончания года выйти из системы ОМС. Данное требование связано с обеспечением гарантий застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.

О своем решении выйти из системы ОМС медицинская организация обязана уведомить ТФОМС. В настоящий момент остается неурегулированным вопрос о сроках такого уведомления. На наш взгляд, такое уведомление желательно подать в сроки, установленные для подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, т.е. до 1 сентября. Между тем, если медицинская организация не успела подать такое уведомление в срок либо решение о выходе организации из системы ОМС было принято после 1 сентября, организация должна уведомить ТФОМС о своем выходе в разумные сроки до окончания текущего года. После получения такого уведомления ТФОМС исключает в течение одного дня с даты его получения медицинскую организацию из реестра медицинских организаций.

Законодатель допускает изъятия из названного правила о невозможности выхода из системы ОМС до окончания года, это случаи:

ликвидации организации.

В соответствии со ст. 61 ГК РФ ликвидация юридического лица, как правило, влечет его прекращение без перехода прав и обязанностей в порядке правопреемства к другим лицам. Ликвидация может быть осуществлена как по решению учредителей либо органа юридического лица, уполномоченного на то учредительными документами, так и по решению суда в случаях, указанных в ст. 61 ГК РФ (например, грубые нарушения закона неустранимого характера, отсутствие лицензии на занятие деятельностью и т.д.). Организация считается ликвидированной (для реестра) с момента внесения соответствующих сведений в ЕГРЮЛ. Для индивидуальных предпринимателей таким основанием будет являться прекращение деятельности. В этом случае индивидуальный предприниматель исключается из реестра медицинских организаций в соответствии со сведениями из ЕГРИП;

утраты права на осуществление медицинской деятельности.

Медицинская деятельность осуществляется на основе лицензии, выданной в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, в частности Положением о лицензировании медицинской деятельности и Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ. Согласно ст. 20 названного закона лицензия может быть аннулирована по решению суда на основании рассмотрения заявления лицензирующего органа об аннулировании лицензии, а также на основании заявления самого лица (лицензиата). Основанием для аннулирования лицензии может послужить утрата лицензиаром соответствия лицензионным требованиям: например, отсутствие необходимого медицинского оборудования, квалифицированного персонала и т.д.;

банкротства организации.

Медицинская организация по решению арбитражного суда может быть признана банкротом (в ее отношении начинается процедура банкротства). В этом случае решение суда будет являться основанием для досрочного исключения медицинской организации из реестра;

иные случаи, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Что касается "иных случаев", то данное словосочетание означает открытость перечня случаев-исключений и позволяет с помощью внесения изменений в положения комментируемого закона , иных федеральных законов, в том числе путем принятия новых, расширить перечень оснований, которые дают медицинской организации право досрочно прекратить деятельность в системе ОМС (или обязывают исключить указанную организацию из реестра).

5. Медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Подробно о таком договоре см. комментарий к ст. 39 (гл. 8) комментируемого закона. Такой договор заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. Медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить оказанную помощь.

Законодатель при этом обязывает медицинскую организацию оказать застрахованному лицу помощь при обращении такого лица в медицинскую организацию. Застрахованное лицо в свою очередь должно предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, согласно п. 1 ч. 2 ст. 16 комментируемого закона. Таким образом, медицинская организация не имеет права отказать в оказании медицинской помощи застрахованному лицу даже при отсутствии заключенного договора на оказание медицинской помощи и оплату услуг со страховой медицинской организацией, будучи включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В случае отсутствия договора страховая медицинская организация все равно будет обязана оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

При применении положений ч. 5 комментируемой статьи стоит учесть также и нормы ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, согласно которым отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме должна быть оказана бесплатно и безотлагательно.

Между тем, не до конца разрешен один из сложных вопросов: должны ли медицинские организации оказывать медицинскую помощь пациенту, имеющему право на получение помощи в объеме, предусмотренном программой ОМС, но не имеющему на момент обращения полис ОМС, то есть незастрахованному лицу. С одной стороны, действующее законодательство категорически запрещает отказ в оказании помощи (в том числе экстренной и иной) в рамках ОМС и дискриминацию по любому признаку (в том числе по признаку наличия либо отсутствия полиса). С другой стороны, отсутствие пациента в реестре застрахованных лиц не позволит медицинской организации получить денежные средства за оказанные медицинские услуги (или серьезно затруднит их получение), так как неясна страховая медицинская организация. Представляется необходимым издание разъяснения ФФОМС относительно порядка оказания помощи в подобных случаях.

Законодатель при этом определяет объемы оказания бесплатной медицинской помощи по системе ОМС - это территориальная программа ОМС. Следовательно, застрахованное лицо имеет право на получение бесплатно не любой медицинской помощи, а только той, которая отражена и гарантирована территориальной программой ОМС, а за пределами субъекта Российской Федерации, где было застраховано лицо, - не ниже базовой программы ОМС.

6. В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (см., к примеру, ст. 82-84 ) медицинские учреждения могут оказывать как бесплатные, так и платные медицинские услуги, а также немедицинские платные (бытовые) услуги. При этом при оказании бесплатной медицинской помощи источниками финансирования согласно ст. 82 названного закона могут являться как средства ОМС, так и средства бюджетов различного уровня и иные источники (в том числе собственные средства медицинских учреждений). Такое различие источников финансирования с учетом права на оказание платной медицинской помощи и обусловил появление требования о раздельном учете по операциям со средствами ОМС медицинским учреждением. Данное требование закреплено в ч. 6 комментируемой статьи.

Раздельный учет означает, что медицинское учреждение обязано отражать все операции по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС отдельно от иных операций, на отдельных бланках по форме, утвержденной фондами ОМС, договором между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. Также отдельно ведется и бухгалтерский учет по средствам ОМС. Это необходимо для целей эффективного и своевременного контроля за расходованием средств ОМС и объемами и качеством оказанной медицинской помощи в рамках ОМС со стороны страховых медицинских организаций, ТФОМС и ФФОМС. Это также необходимо для исключения дублирования оплаты одних услуг из разных источников финансирования.

7. Бесплатная медицинская помощь в рамках ОМС может быть оказана и за пределами Российской Федерации в медицинских организациях, которые находятся за пределами Российской Федерации на территории иностранных государств. Такие медицинские организации должны быть созданы в соответствии с законодательством Российской Федерации, следовательно, медицинские организации, созданные согласно требованиям законодательства иностранного государства, не могут быть включены в систему ОМС и не вправе предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь по ОМС.

Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, при этом обязана предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в территориальный фонд по месту нахождения организации, являющейся учредителем такой медицинской организации.

Право на получение медицинской помощи у застрахованных лиц в таких медицинских организациях возникает при наступлении страхового случая, гарантированного базовой программой ОМС, т.е. предел оказания бесплатной медицинской помощи - федеральная базовая программа ОМС. Порядок оказания такой помощи регламентирован в разделе XII Правил ОМС. Согласно п. 170 Правил ОМС медицинская помощь застрахованным лицам оказывается в соответствии с законодательством Российской Федерации, при этом по оказании такой помощи медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счетов за медицинскую помощь в ТФОМС по месту страхования застрахованного лица не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. При этом счет должен быть заверен печатью медицинской организации, подписью руководителя и главного бухгалтера.

После получения счета и реестра ТФОМС в течение 10 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит его медико-экономический контроль и при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, ТФОМС по месту страхования застрахованного лица организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи ТФОМС производится в течение 25 дней с даты получения счета в электронном виде с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС по действующим на территории оказания медицинской помощи тарифам и способам оплаты медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи, за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС. В медицинскую организацию за пределами Российской Федерации направляется соответствующее извещение об оплате, в котором указываются позиции реестра, не принятые к оплате или частично оплаченные, а также сведения о результатах проведенного контроля и экспертиз.

 

Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

 

В данной главе уточняется правовой статус участников и субъектов ОМС через определение круга их прав и обязанностей.

 

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

В комментируемой статье закреплен правовой статус застрахованных лиц.

1. Права являются неотъемлемым содержанием правового статуса, содержание которого зависит в первую очередь от вида правоотношений, субъектом которых является то или иное лицо. Права застрахованных лиц в ОМС в основном связаны с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи и включают в себя:

право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан лицо полис ОМС, - территориальной программой ОМС.

В данном случае речь идет о праве лица не просто на бесплатную медицинскую помощь неопределенного объема, а на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС. Объемы такой помощи устанавливаются программами ОМС, которые являются составной частью государственных (федеральных и территориальных по регионам) гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи.

Базовая программа ОМС - это программа, которая устанавливает минимальные единые гарантии по оказанию медицинской помощи и действует на всей территории России. Любое застрахованное лицо, таким образом, имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в любом субъекте Российской Федерации при наступлении страхового случая, предусмотренного базовой программой ОМС в объеме, определенном этой программой.

Территориальная программа ОМС - это программа, которая разрабатывается и утверждается субъектом Российской Федерации и действует в пределах этого субъекта. Минимальные требования к содержанию этой программы предопределяет базовая программа ОМС: территориальная программа может гарантировать объем медицинской помощи не ниже закрепленного в базовой программе или более широкий перечень страховых случаев, видов и объемов медицинской помощи. Однако законодатель ограничивает право лица на получение помощи в рамках территориальной программы только субъектом Российской Федерации, в котором лицо получило полис ОМС. При выезде за пределы субъекта Российской Федерации, а также за пределы Российской Федерации в медицинских организациях, участвующих в системе ОМС, медицинская помощь такому лицу будет оказана только в рамках базовой программы ОМС;

право на выбор и замену страховой медицинской организации.

Для реализации права на получение бесплатной медицинской помощи по системе ОМС застрахованному лицу необходимо получить полис ОМС, а для этого требуется обращение в страховую медицинскую организацию. Законодатель при этом предоставляет возможность застрахованному лицу самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа тех, которые действуют на территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. Выбор может осуществляться не среди всех страховых организаций, занимающихся медицинским страхованием, а только среди тех, которые включены в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС. Информация о таких страховых медицинских организациях должна согласно требованию ч. 10 ст. 14 комментируемого закона размещаться на официальном сайте ТФОМС, а также доводиться до сведения застрахованных лиц любыми иными способами, обеспечивающими свободный массовый доступ к подобной информации. Кроме реестра, размещаемого на сайтах ТФОМС, публикуется также федеральный реестр страховых медицинских организаций на сайте ФФОМС.

Выбор страховой медицинской организации осуществляется путем непосредственного обращения в страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением о выборе страховой медицинской организации, которое подается лично или через представителя, в том числе посредством передачи такого заявления по сети Интернет через официальный сайт страховой медицинской организации.

Замена страховой медицинской организации допускается не чаще, чем один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября и производится путем подачи заявления в новую страховую медицинскую организацию. Законодатель, однако, при уважительной причине допускает и более частую смену страховой медицинской организации. Такими причинами являются изменение места жительства застрахованного лица либо прекращение действия договора о финансовом обеспечении ОМС (т.е. случай, когда страховая медицинская организация прекращает свою деятельность в сфере ОМС). В последнем случае страховая медицинская организация обязана уведомить застрахованных лиц за три месяца о своем намерении расторгнуть такой договор и разъяснить необходимость выбора другой страховой медицинской организации.

Право на замену и выбор страховой медицинской организации является, безусловно, прогрессивным и необходимым правом для застрахованного лица; однако фактически пациент осуществляет выбор страховой медицинской организации только на основании общих сведений, опубликованных в открытом доступе, а также после общения с работниками страховой медицинской организации, выдающими полисы. Другие стороны работы страховой медицинской организации для застрахованных лиц не освещены, принципиально не различаются. Публикуемые данные по экспертизе качества медицинской помощи не демонстрируют статистически значимых различий в деятельности страховой медицинской организации. Поэтому интерес представляют результаты показателей перехода застрахованных из одной страховой медицинской организации в другую, а также причины этого; весьма вероятно, что они будут незначительны, то есть это право широко востребовано не будет;

право на выбор медицинской организации и врача.

Застрахованное лицо не связано территориальным закреплением за той или иной медицинской организацией и имеет право свободного выбора медицинской организации, в которой желает получить медицинскую помощь. Единственное ограничение в этом случае - это включение такой организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Только в этом случае застрахованное лицо имеет право осуществить выбор такой организации и получить по обращении в нее бесплатную медицинскую помощь по ОМС. Реестр таких организаций должен публиковаться на официальных сайтах территориальных фондов согласно ч. 3 ст. 15 комментируемого закона, а также информация о медицинских организациях, включенных в реестр, может доводиться и иными способами до застрахованных лиц. Данное право реализуется простым обращением застрахованного лица в такую медицинскую организацию, которая не имеет права отказать застрахованному лицу при предъявлении им полиса ОМС. Дополнительными нормативно-правовыми актами в регионах могут вводиться штрафные санкции за нарушение этого права в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.

В отличие от выбора медицинской организации, выбор и (или) замена врача осуществляется путем подачи соответствующего заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через представителя.

Право на выбор медицинской организации и врача, а также порядок такого выбора также закреплены в п. 1 ч. 5 ст. 19 , ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Так как данный закон является частью правовой основы ОМС, то при выборе врача и медицинской организации следует ориентироваться на его нормы. К примеру, согласно ч. 1-2 ст. 21 названного закона выбор врача осуществляется с учетом его согласия, а сам выбор производится не чаще одного раза в год (за исключением случаев замены медицинской организации). При этом в соответствии с ч. 7 ст. 21 данного закона при выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. Следует заметить, что имеются определенные ограничения в количестве прикрепленных для медицинского обслуживания лиц к одной медицинской организации, обусловленные проектной мощностью и санитарно-гигиеническими требованиями. Можно представить, что при выборе конкретной медицинской организации двойное или более превышение плановой мощности посещений в смену резко ухудшит права пациентов. Разрешение этой ситуации должно быть регламентировано федеральным органом исполнительной власти в приказе или указании;

право на получение от ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Данное право коррелирует с установлением обязанности размещать такую информацию ТФОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (см. подробнее комментарий к ст. 13 , 14 , 15 ). Так, в соответствии с ч. 9 ст. 14 комментируемого закона страховые медицинские организации обязаны на своем сайте в сети Интернет, а также иными доступными для застрахованных лиц способами публиковать информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым законом.

Во вновь принятом Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ установлена в ч. 1 ст. 79 обязанность медицинских организаций информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также об оказываемой медицинскими организациями медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети Интернет, об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации.

ТФОМС также обязаны публиковать на своих сайтах в сети Интернет, а также посредством СМИ и иными доступными способами информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, действующих на территории субъекта Российской Федерации.

Наиболее важным представляется реализация возможности дистанционной записи на прием или исследование, при этом должна быть обеспечена прозрачность (с соблюдением врачебной тайны) движения очереди. Данное право особенно актуально для лиц, проживающих в сельской местности, для которых затруднительна запись на прием, исследование, некоторые виды высокотехнологичной помощи.

Стоит отметить, что при нарушении данного права и недостаточности предоставленной информации застрахованному лицу или непредставлении такой информации возникают те же последствия, что и при нарушении требований ст. 8-10 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", т.е. застрахованное лицо может обратиться в суд с иском о возмещении убытков и компенсации морального вреда, причиненных нарушением его права на получение достоверной информации о медицинской услуге и исполнителе данной услуги. Однако на практике доказать это крайне сложно;

право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ персональными данными считается любая информация, относящаяся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

При выборе страховой медицинской организации, а также оформлении полиса ОМС застрахованное лицо предоставляет страховой медицинской организации информацию о себе: фамилию, имя и отчество (при наличии), дату и место рождения, паспортные данные, СНИЛС (при наличии) и т.д. Данная информация является персональной, и при ее обработке и использовании субъектом, осуществляющим сбор, обработку и хранение такой информации, должны предприниматься меры для защиты такой информации от несанкционированного разглашения и незаконного доступа к ней. В противном случае виновное лицо может быть привлечено к административной, уголовной, дисциплинарной и гражданско-правовой ответственности. Кроме того, согласно ч. 2 ст. 24 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ лицо, чьи права на защиту персональных данных были нарушены, имеет право требовать компенсации морального вреда.

В то же время среди оснований, позволяющих раскрывать врачебную тайну без согласия пациента, в п. 8 ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, указывается следующее: при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. Следовательно, нет необходимости при обращении за медицинской помощью, в том числе в системе ОМС, письменно запрашивать информированное добровольное согласие на обработку персонифицированной информации;

право на возмещение страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации предоставления медицинской помощи и оказанию медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации; а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Механизм возмещения ущерба, а также защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, на наш взгляд, в российском законодательстве недостаточно проработан. В комментарии к ст. 14 уже затрагивался вопрос о возмещении ущерба страховыми медицинскими организациями, где упоминалась трудность, практически невозможность взыскания ущерба с таких организаций, так как они прямо не оказывают застрахованному лицу медицинскую помощь. В отличие от страховых медицинских организаций, медицинские организации привлечь к ответственности гораздо легче, так как они непосредственно оказывают медицинскую помощь застрахованным лицам. Прежде всего, это гражданско-правовая ответственность в форме возмещения причиненного гражданину вреда и компенсации морального вреда (см. подробнее комментарий к ст. 14), так как согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ причиненный вред личности и имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Следует отметить, что законодатель не возлагает обязанность доказывать причиненный вред на пациента, а считает медицинскую организацию заведомо виновной, именно медицинская организация должна доказывать отсутствие причинения вреда в соответствии с абз. 2 п. 1 ст. 1079 ГК РФ. Такое положение проистекает из того, что медицинская деятельность относится к источникам повышенной опасности, для ее осуществления требуется получение лицензии, в процессе вред может быть причинен с высокой степенью вероятности. Компенсация морального вреда (в случае если вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности, в том числе при оказании медицинской помощи) возмещается вне зависимости от вины причинителя вреда в соответствии со ст. 1100 ГК РФ.

Между тем и страховые медицинские организации можно привлечь к ответственности за нарушение их обязанностей по организации ОМС, в частности за нарушение порядка выдачи полисов ОМС, замены полисов ОМС и т.д. Так, согласно п. 34 Правил ОМС в день обращения застрахованного лица в ОМС с заявлением о выдачи ему полиса ОМС страховая медицинская организация обязана выдать ему временное свидетельство, которое дает право на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС. Представляется, что при нарушении данного положения застрахованное лицо на законных основаниях может требовать возмещения причиненного ущерба и компенсации морального вреда (например, если в результате невыдачи временного свидетельства лицо будет лишено бесплатной медицинской помощи на определенный период времени).

Кроме того, обязанность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц возложена законодателем на фонды ОМС (ФФОМС и ТФОМС), а также страховые медицинские организации и Пенсионный фонд РФ. Такая защиты со стороны фондов ОМС и Пенсионного фонда РФ осуществляется, прежде всего, в форме контроля за своевременностью и полнотой уплаты страховых взносов на ОМС работающего и неработающего населения, что обеспечивает финансовое обеспечение системы ОМС. Со стороны фондов ОМС защита также осуществляется путем проведения контроля и экспертизы объемов, сроков и качества предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи, кроме того, указанные органы осуществляют контроль и надзор за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС. Страховая медицинская организация также участвует в проведении контроля и экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи. В случае выявления нарушений могут быть применены соответствующие меры, в основном, в виде мер гражданско-правовой ответственности (возмещение ущерба, штрафы и т.д.), а в исключительных случаях возможно и расторжение договоров о финансовом обеспечении ОМС (т.е. исключение страховой медицинской организации или медицинской организации из системы ОМС).

Можно сказать также, что защита законных интересов и прав застрахованных лиц осуществляется в форме предоставления необходимой гражданам информации со стороны фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций о правах и обязанностях застрахованных лиц, о страховых медицинских организациях и медицинских организациях, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, о порядке получения и замены полисов ОМС, о видах оказываемой медицинской помощи, о результатах проверки деятельности участников ОМС и т.д.

2. Помимо вышеперечисленных прав у застрахованных лиц есть и обязанности. Так, застрахованные лица обязаны:

предъявить при обращении за медицинской помощью полис ОМС.

Полис ОМС является документом, подтверждающим факт страхования гражданина в системе ОМС и его право на получение бесплатной медицинской помощи. Полис ОМС выдается гражданам по месту жительства при обращении в страховую медицинскую организацию и действует на всей территории Российской Федерации (см. комментарий к ст. 45-46). Именно поэтому законодатель устанавливает обязанность застрахованного лица предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью в качестве документа, который подтверждает право на получение такой помощи, позволяет идентифицировать застрахованное лицо, определить страховую медицинскую организацию и ТФОМС, которые обязаны финансово обеспечить (оплатить) оказанную лицу медицинскую помощь. Исключение из этого правила - случаи оказания экстренной медицинской помощи, такая помощь должна быть оказана лицу незамедлительно без требований предъявить какие-либо документы.

Стоит отметить, что аналогичное правило закреплено в ст. 11 вновь принятого Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, в соответствии с которым отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно, отказ в оказании такой помощи также не допускается;

выбрать страховую медицинскую организацию путем обращения в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе таковой.

Так как застрахованное лицо обязано предъявить для получения медицинской помощи полис ОМС, то вполне логично включение в комментируемую статью положения об обязанности такого лица выбрать страховую медицинскую организацию путем обращения с заявлением о ее выборе.

Порядок выбора страховой медицинской организации и подачи заявления о ее выборе установлен комментируемой статьей и Правилами ОМС ( раздел II Правил). Так, лицо, достигшее совершеннолетия или приобретшее полную дееспособность до совершеннолетия, самостоятельно или через своего представителя осуществляет выбор страховой медицинской организации и подает соответствующие заявление о ее выборе.

Напомним, что в соответствии со ст. 21 ГК РФ лицо приобретает полную дееспособность при наступлении возраста совершеннолетия - восемнадцати лет, а также при вступлении несовершеннолетнего в брак (после расторжения брака, по общему правилу, полная дееспособность сохраняется) или эмансипации ( ст. 27 ГК РФ), т.е. объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным судом.

До наступления совершеннолетия выбор страховой медицинской организации осуществляется законным представителем такого лица либо опекуном, попечителем (подробнее см. комментарий к ст. 46), которые обращаются с заявлением в страховую медицинскую организацию от имени несовершеннолетнего. Полис ОМС при этом, разумеется, выдается на имя несовершеннолетнего застрахованного лица.

Так как граждане подлежат страхованию в системе ОМС с момента рождения, то в соответствии с ч. 3 комментируемой статьи ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахована мать такого ребенка или иной законный представитель (например, отец). После государственной регистрации рождения ребенка его законные представители или опекуны должны выбрать за такого ребенка страховую медицинскую организацию. При достижении совершеннолетия или приобретении полной дееспособности до совершеннолетия застрахованное лицо имеет право сменить страховую медицинскую организацию, выбранную ранее его родителями, опекунами, попечителями.

Выбор страховой медицинской организации, таким образом, происходит лично или через представителя и осуществляется путем обращения в страховую медицинскую организацию с заявлением о ее выборе. Гражданин при этом может выбирать только ту страховую медицинскую организацию, которая включена в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации.

Заявление может быть подано в бумажной форме в письменном или машинописном виде лично либо посредством почтового сообщения, а также в электронном виде через единый портал государственных услуг или официальный сайт ТФОМС. При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приема заявления в форме электронного документа на электронный адрес, указанный в заявлении.

В заявлении указываются следующие данные о застрахованном лице (дополнительно см. комментарий к ст. 45-46):

фамилия, имя и отчество (при наличии);

пол, дата и место рождения, а также гражданство;

СНИЛС;

данные, документа удостоверяющего личность (чаще всего паспортные данные);

место жительства и место регистрации, а также дата регистрации;

контактная информация;

наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

информация о полисе ОМС (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса).

Кроме того, в заявлении указываются данные о представителе лица, в том числе законном представителе: фамилия, имя и отчество (при наличии), отношение к застрахованному лицу, данные документа, удостоверяющего личность, а также контактная информация.

К заявлению должны быть приложены документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации застрахованного лица. Перечень таких документов указан в п. 9 Правил ОМС. К примеру, для регистрации детей со дня государственной регистрации их рождения и до четырнадцати лет это:

свидетельство о рождении ребенка;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

СНИЛС (при наличии).

С четырнадцати лет также прикладывается документ, удостоверяющий личность ребенка - паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта.

Принятое заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации руководителем страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации, и на основании принятого заявления осуществляется учет лица в качестве застрахованного, а также выдается временное свидетельство и, в дальнейшем, полис ОМС.

Застрахованное лицо обязано уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении своих персональных данных, в частности фамилии, имени и отчества, а также об изменении места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Также устанавливается обязанность застрахованного лица осуществить выбор страховой медицинской организации при изменении места жительства по новому месту жительства в течение одного месяца.

Если лицо после принятия комментируемого закона не осуществило выбор страховой медицинской организации, то оно считается застрахованным в той страховой медицинской организации, в которой было застраховано ранее; если же такая страховая медицинская организация отсутствует, например, если лицо не было зарегистрировано ни в одной страховой медицинской организации, то оно обязано осуществить выбор страховой медицинской организации в течение одного месяца со дня, когда узнало о том, что не застраховано.

Для обеспечения прав застрахованных лиц в сфере ОМС на ТФОМС ч. 6 комментируемой статьи возложена обязанность отслеживать выбор застрахованными лицами страховых медицинских организаций. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховые медицинские организации за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации. При этом учитывается число застрахованных лиц в каждой из них, и сведения направляются пропорционально данному числу для заключения договора о финансовом обеспечении ОМС. По сути, ТФОМС осуществляет за гражданина выбор страховой медицинской организации, в связи с этим страховые медицинские организации обязаны уведомить такое лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получить полис ОМС в течение трех рабочих дней с момента получения данных из ТФОМС. При этом лицу должны быть разъяснены его права и обязанности в качестве застрахованного лица.

Выбор ТФОМС страховой медицинской организации за застрахованное лицо не лишает данное лицо права поменять страховую медицинскую организацию путем обращения с заявлением о выборе таковой во вновь выбранную страховую медицинскую организацию, а также не нарушает его прав, так как такой выбор ТФОМС осуществляет в пользу застрахованного лица для обеспечения его прав по ОМС.

 

Статья 17. Права и обязанности страхователей

1. Правовой статус страхователей в комментируемом законе уже, чем в ранее действовавшем законодательстве о медицинском страховании. Если ранее согласно ст. 9 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-I страхователям предоставлялось право выбирать страховую медицинскую организацию и осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования, а в обязанности входило помимо уплаты страховых взносов и заключение договора ОМС с получением и выдачей застрахованным лицам полисов ОМС, то комментируемый закон свел "сущность" страхователей лишь к обеспечению финансовой наполняемости страховых фондов ОМС. Сейчас основная обязанность страхователя заключается в оплате страховые взносы.

В связи с этим изменился и круг прав, которые есть у страхователей. Так, согласно ч. 1 комментируемой статьи страхователь имеет право на получение информации от ФФОМС и ТФОМС, связанной с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов.

Это, прежде всего, общая информация о порядке постановки на учет в качестве страхователей: условия и сроки постановки на учет, а также условия снятия с учета страхователей и условия, при которых осуществляется такое снятие с учета в качестве страхователя. Также сюда относится информация о страховых платежах, включающая их размер, т.е. тариф, применяемый для конкретного страхователя, категории застрахованных лиц, сроки уплаты, ответственность за несвоевременную или неполную уплату или неуплату таких взносов.

Также страхователь имеет право получать от ТФОМС специфическую информацию, т.е. действительную для региона постановки на учет, - дополнительные условия, перечень документов, режим работы органов, осуществляющих постановку на учет; сведения о дополнительных услугах для страхователей (например, в ряде субъектов Российской Федерации страхователям бесплатно помогают осуществить расчет размера подлежащих к уплате страховых взносов), проведении специальных конференций, семинаров, курсов по вопросам ОМС и т.д.

Для правильного понимания смысла комментируемой статьи также стоит помнить о том, что в соответствии со ст. 11 комментируемого закона выделяют две категории страхователей: страхователи для работающих граждан и страхователи для неработающих граждан.

Учет последних, а также контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающих граждан возложен на ТФОМС. Контроль за уплатой страховых взносов на ОМС работающего населения, так же как и учет страхователей для работающего населения, является обязанностью Пенсионного фонда РФ согласно ст. 3 , 6 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ.

Право на получение информации о действующем законодательстве, правилах постановки и снятия на учет, уплаты страховых взносов и т.д. закреплено за плательщиками страховых взносов ст. 28 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ. Следовательно, страхователи по ОМС имеют право на получение информации, закрепленной в ч. 1 комментируемой статьи, не только от фондов ОМС, но и от Пенсионного фонда РФ (страхователи по ОМС работающего населения).

Право на получение информации о порядке регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан, а также обязанность предоставления такой информации (и информирования страхователей) со стороны ТФОМС закреплена и в Порядке регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н. Также право на получение информации страхователями в сфере обязательного социального страхования (ОМС является одним из видов такого страхования) установлено в п. 3 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ.

2. Страхователь имеет право на получение информации о порядке регистрации в качестве страхователя и уплаты страховых взносов для эффективной реализации обязанностей, возложенных на страхователей комментируемым законом . Страхователи обязаны:

регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС.

Такая же обязанность за страхователями закрепляется в п. 1 ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ. Таким образом, страхователи обязаны предоставлять о себе сведения в органы, осуществляющие учет страхователей (плательщиков) взносов для регистрации в качестве страхователя (плательщика). Стоит отметить, что комментируемая статья значительно изменяет порядок регистрации в качестве страхователей. Ранее согласно ст. 9.1 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-I учет страхователей независимо от их вида осуществлялся ТФОМС. Сейчас же в соответствии с ч. 4 и 5 комментируемой статьи осуществляется разделение органов, осуществляющих учет страхователей, в зависимости от категории страхователей.

Так, для страхователей по ОМС работающего населения таким органом, как было указано выше, согласно ч. 4 комментируемой статьи является Пенсионный фонд РФ в лице своих территориальных органов (управлений). Пенсионный фонд РФ осуществляет также контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета страхователей. К сожалению, законодатель не регламентировал порядок такой регистрации. В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ порядок регистрации страхователей по каждому конкретному виду страхования устанавливается федеральном законом о таком страховании. Однако комментируемая статья, как и иные положения комментируемого закона, не содержит норм о порядке регистрации. К примеру, такой порядок довольно подробно регламентирован в Федеральном законе от 29.12.2006 N 255-ФЗ (см. ст. 2.3 ).

На практике регистрация страхователей по ОМС пока осуществляется по правилам регистрации лиц в качестве страхователей по обязательному пенсионному страхованию. К примеру, регистрация индивидуальных предпринимателей осуществляется автоматически на основании данных, которые поступают из налоговых органов в срок не позднее пяти дней со дня регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя. Частные нотариусы, самостоятельно уплачивающие страховые взносы в бюджет Пенсионного фонда РФ, обязаны зарегистрироваться в территориальных органах Пенсионного фонда РФ в качестве страхователей, уплачивающих страховые взносы в виде фиксированного платежа, в срок не позднее 30 дней со дня получения лицензии по месту жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте - по месту осуществления деятельности).

Пенсионный фонд РФ передает сведения о страхователях, ставших на учет (или снятых с учета), ТФОМС в соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС, утв. Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.12.2010 N АД-30-32/09сог, N 6547/20-1. Согласно п. 4.1.1.2 Пенсионный фонд РФ ежедневно передает в ТФОМС сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) страхователей в ОПФР в качестве плательщиков на основании сведений о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях из Единого государственного реестра юридических лиц и Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а сведения об иных страхователях в соответствии с п. 4.1.2.1 передает ежемесячно (речь идет об особой категории страхователей, к примеру, дислоцируемых за пределами Российской Федерации подразделениях воинских частей).

Регистрация страхователей по ОМС неработающего населения осуществляется согласно ч. 5 комментируемой статьи ТФОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким органом является Минздравсоцразвития РФ, которое приказом от 23.12.2010 N 1168н утвердило Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ч. 5 комментируемой статьи и п. 3 указанного Порядка регистрация в качестве страхователя по ОМС неработающего населения осуществляется на основании заявления , которое подается таким страхователем в ТФОМС. Срок подачи заявления - не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении соответствующего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или специально созданного органа полномочиями страхователя с представлением копий следующих документов: решения о наделении полномочиями; свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ; свидетельства о постановке на учет в налоговом органе; документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации (важно: не требуется перерегистрация страхователей, которые встали на учет до введения нового Порядка).

На каждого страхователя заводится особое регистрационного дело с присвоением регистрационного номера, который соответствует ИНН страхователя. При этом страхователю выдается Свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде.

В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, которые предоставлялись страхователем при регистрации (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений. Новые сведения о страхователи вносятся территориальным фондом в течение 5 рабочих дней со дня получения такого уведомления.

Снятие с учета в качестве страхователя для неработающего населения осуществляется также на основании заявления, поданного в ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя.

Образцы заявлений о постановке на учет и снятии с учета утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н в качестве приложений к вышеназванному Порядку.

Стоит отметить, что согласно ч. 6 комментируемой статьи регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе. Законодатель при этом не регламентирует порядок предоставления таких документов в электронном виде, оставляя данный вопрос (правда, без прямого указания на это в комментируемой статье) для регламентации подзаконными нормативно-правовыми актами. На практике предоставление документов в электронном виде может быть осуществлено как путем подачи таких документов на электронном носителе (к примеру, на флеш-карте памяти, оптическом диске), так и путем передачи через телекоммуникационные каналы, в том числе через официальные сайты ТФОМС. При этом может быть выдвинуто требование о предоставлении подлинников или заверенных копий документов, переданных в электронном виде, на материальном носителе в определенный срок с момента передачи документов на электронном носителе. Нельзя исключить, что в будущем для удостоверения подлинности всех документов, предоставляемых в электронном виде, будет установлено требование заверения электронной цифровой подписью (ЭЦП), как это требуется сейчас при проведении электронных торгов.

Согласно п. 5 Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан ТФОМС в случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью. Правовые вопросы, связанные с использованием такой подписи регулируются с 01.01.2012 Федеральным законом от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи". Согласно п. 1 ст. 2 данного закона электронная подпись представляет собой информацию в электронной форме, которая присоединена к другой информации в электронной форме (подписываемой информации) или иным образом связана с такой информацией и которая используется для определения лица, подписывающего информацию.

При этом решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается ТФОМС совместно со страхователем;

своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

Обязанность становиться на учет в качестве страхователя необходима для осуществления второй, наиболее важной обязанности, возложенной на страхователей п. 2 ч. 2 комментируемой статьи, а именно обязанности уплачивать страховые платежи по ОМС. Законодатель при этом выдвигает два требования к такой уплате - своевременность и полнота.

Своевременно уплачивать страховые взносы означает осуществлять их уплату строго в сроки, установленные действующим федеральным законодательством.

Полнота - это уплата страховых взносов в размере тарифа, установленного законодательством для определенной категории застрахованных лиц и (или) страхователей.

Правовое регулирование уплаты страховых взносов осуществляется двумя федеральными законами: комментируемым законом для страхователей по ОМС неработающего населения и Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ для страхователей по ОМС работающего населения.

Названными законами устанавливаются порядок определения объекта обложения страховыми взносами, расчетного и отчетного периода, тарифы страховых взносов, порядок уплаты страховых взносов, а также ответственность за нарушение порядка уплаты страховых взносов. Так, к примеру, согласно ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ для страхователей, осуществляющих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, объектом обложения для уплаты страховых взносов признаются выплаты и иные вознаграждения, начисляемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг также по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.

Согласно ст. 10 названного закона расчетным периодом при этом признается календарный год. Статьей 12 устанавливаются тарифы страховых взносов. Так, для ФФОМС тариф с 01.01.2012 составит 5,12%.

В случае неуплаты страховых взносов Пенсионный фонд РФ может обратиться в суд для взыскания взносов в судебном порядке (см. постановление Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 17.01.2012 N Ф02-6261/11 по делу N А19-9729/2011, постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.11.2011 N 19АП-5827/11, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 11.01.2012 N 03АП-5635/11).

Порядок уплаты страховых взносов для неработающего населения установлен в гл. 5 комментируемого закона (см. комментарий к ст. 21-25). Так, к примеру, согласно ч. 1 ст. 24 комментируемого закона расчетным периодом по страховым взносам на ОМС неработающего населения также признается календарный год.

В целях контроля за своевременностью и полнотой уплаты страховых взносов страхователи обязаны предоставлять отчетность по страховым взносам в Пенсионный фонд РФ (страхователи по ОМС работающего населения) и ТФОМС (страхователи по ОМС неработающего населения). Для последней категории страхователей согласно ч. 3 комментируемой статьи порядок предоставления расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения устанавливается ч. 11 ст. 24 комментируемого закона (см. комментарий к ст. 24), согласно которой такой расчет страхователи предоставляют в ТФОМС ежеквартально в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом по форме , утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Стоит отметить, что комментируемая статья устанавливает общие правила для страхователей и в целом распространяется на всех страхователей независимо от их категории. Между тем, законодатель учитывает всю сложность экономико-общественных отношений и наличие особых категорий страхователей, а также возможность их появления в будущем. Поэтому в ч. 7 комментируемой статьи, которая вступила в силу согласно ч. 2 ст. 53 комментируемого закона с 01.01.2012, установлена возможность и право Правительства РФ устанавливать особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на ОМС.

 

Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан

Комментируемая статья устанавливает ответственность и определяет порядок привлечения к ответственности страхователей по ОМС неработающих граждан.

Напомним, что согласно ч. 2 ст. 17 комментируемого закона страхователи обязаны не только уплачивать страховые взносы, но и регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС. При этом страхователи для неработающих граждан регистрируются или снимаются с регистрационного учета согласно ч. 5 ст. 17 комментируемого закона в ТФОМС в установленные законом сроки путем подачи соответствующего заявления с приложением документов, указанных в Порядке регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан ТФОМС (см. подробнее комментарий к ст. 17).

Вследствие этого законодатель в комментируемой статье устанавливает ответственность за два вида нарушений, а именно:

нарушение страхователем для неработающих граждан срока подачи заявления о регистрации или снятия с регистрационного учета в территориальные фонды;

отказ в предоставлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных комментируемым законом и (или) иными нормативно-правовыми актами, принятыми в соответствии с комментируемым законом.

Во всех случаях страхователь привлекается к ответственности и обязан уплатить штраф в размере, указанном в комментируемой статье . При этом величина (размер) штрафа не являются фиксированными: законодатель имеет право изменять размер штрафа путем внесения соответствующих изменений в комментируемую статью.

Выявленные нарушения, в частности в ходе проведения проверки, должны быть зафиксированы документально. Такая фиксация согласно ч. 3 комментируемой статьи осуществляется в форме составления акта о нарушении законодательства об ОМС, который заполняется сотрудниками ФФОМС или ТФОМС по форме , утвержденной ФФОМС. Во исполнение данного предписания ФФОМС издал приказ от 01.12.2010 N 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании".

При заполнении акта должны быть указаны:

дата составления акта в формате число-месяц-год и место составления путем указания на населенный пункт,

наименование ФФОМС или ТФОМС;

должность с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии) должностного лица, которое уполномочено составлять акты о нарушении;

наименование документов, рассмотренных уполномоченным должностным лицом ФФОМС или ТФОМС;

данные о страхователе, в отношении которого составляется акт: полное наименование страхователя, почтовый адрес местонахождения, сведения о руководителе (должность, фамилия, имя, отчество), регистрационный номер страхователя в территориальном фонде;

нарушенные нормы законодательства об ОМС.

В случае извещения страхователя о составлении акта письмом в акте должны быть указаны дата отправления и номер письма. Также, если к акту прикладываются копии документов, подтверждающие факт нарушения законодательства об ОМС, а также объяснения и замечания страхователя, такие документы должны быть указаны в строке "Приложение".

Акт составляется в двух экземплярах и подписывается должностным лицом, составившим его, и уполномоченным должностным лицом страхователя. Очень важно учесть, что акт должен быть, во-первых, составлен по форме, утвержденной ФФОМС, во-вторых, составлен и подписан уполномоченным лицом со стороны фонда ОМС, а также уполномоченным лицом со стороны страхователя.

Слово "уполномоченный" означает, что право составления и (или) подписи акта о нарушении такому лицу предоставлено либо в силу закона, либо в силу особой сделки (например, доверенности). Подтверждение такого права может быть осуществлено путем предъявления доверенности, приказа о назначении на должность, служебного удостоверения и т.д. Последствия подписи акта неуполномоченным лицом со стороны фонда ОМС - недействительность акта и невозможность привлечения по нему к ответственности; со стороны страхователя подпись неуполномоченным лицом будет означать, что страхователь не был уведомлен фондом о выявленном нарушении и, следовательно, не реализовал свое право дать пояснения по этому поводу.

Перечень лиц, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об ОМС, согласно ч. 5 комментируемой статьи устанавливается ФФОМС. В настоящий момент действует приказ ФФОМС от 01.12.2010 года N 228 "Об утверждении Перечня должностных лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы", которым утвержден подробный перечень должностных лиц со стороны ФФОМС и территориальных фондов. Так, к примеру:

со стороны ФФОМС имеют право составлять акт о нарушении: Председатель ФФОМС, его заместитель и советник, начальник Управления формирования доходов по ОМС и его заместитель, начальник Контрольно-ревизионного управления и его заместитель, консультант, ведущий специалист 3 разряда, главный специалист эксперт отдела отчетности системы обязательного медицинского страхования Управления бухгалтерского учета и отчетности и др.;

со стороны ТФОМС имеют право составлять акт о нарушении: исполнительный директор ТФОМС и его заместитель, Главный специалист-эксперт, ведущий специалист-эксперт Управления (отдела) учета и контроля сбора страховых взносов и платежей, главный бухгалтер ТФОМС, начальник юридического управления (отдела) и его заместитель и др.

Составление акта является первой стадией рассмотрения дела о привлечении к ответственности страхователей для неработающего населения. Вторая стадия - само рассмотрение дела о нарушении законодательства об ОМС. Рассмотрение дела должно осуществляться согласно ч. 4 комментируемой статьи в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким органом, напомним, является Минздравсоцразвития РФ. Приказом от 24.12.2010 N 1174н "Об утверждении порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования" определен порядок рассмотрения таких дел.

Так, согласно п. 5 Порядка рассмотрение дела осуществляется в присутствии уполномоченного должностного лица страхователя. Страхователь должен быть извещен письмом (почтовым отправлением) с уведомлением о вручении о месте и времени рассмотрения такого дела. При неявке страхователя при надлежащем извещении дело может быть рассмотрено и в отсутствии страхователя.

В ходе рассмотрения дела исследуется акт о нарушении законодательства об ОМС (его форма утверждена приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 229) и документы и объяснения, приложенные к нему для решения вопроса о наличии оснований для привлечения страхователя к ответственности, если таковые имеются. По результатам рассмотрения дела принимается решение:

о привлечении к ответственности страхователя за нарушения законодательства об ОМС с наложением штрафа;

об отказе в привлечении к ответственности страхователя.

Принятое решение должно быть оформлено в письменном виде и содержать следующее данные:

номер и дату, а также наименование ФФОМС или ТФОМС, должностное лицо которого приняло решение;

сведения о страхователе (наименование, адрес, регистрационный номер страхователя, сведения о руководителе страхователя - должность, фамилия, имя, отчество);

перечень документов и иных материалов, подтверждающих нарушение законодательства об ОМС, имеющихся у ФФОМС или ТФОМС, на основе которых составлены акт и решение;

письменные объяснения и замечания страхователя, в отношении которого составлен акт;

сведения об извещении страхователя надлежащем образом и об участии страхователя в рассмотрении дела;

резолютивную часть решения о привлечении страхователя к ответственности, содержащую основания для привлечения страхователя к ответственности, состав нарушения с указанием соответствующей статьи комментируемого закона и размера налагаемого штрафа, либо решения об отказе в привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафа.

Решение подписывается руководителем (или его заместителем) ФФОМС или ТФОМС, в котором рассматривалось дело, с указанием в тексте самого решения должности, фамилии, имени и отчества (при наличии) такого руководителя (или его заместителя); а также заверяется печатью фонда.

В случае принятия решения о привлечении к ответственности страхователя решение должно быть составлено в трех экземплярах: один остается у фонда и подшивается в дело страхователя, второй направляется страхователю с уведомлением о вручении или вручается уполномоченному должностному лицу страхователя под расписку, третий направляется в судебные органы. Если страхователь не привлекается к ответственности, то решение составляется только в двух экземплярах - фонду и страхователю.

Страхователь может опротестовать вынесенное решение, в том числе в случаях ненадлежащего оформления акта, в вышестоящей организации или в судебном порядке в соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц, индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".

Третья стадия рассмотрения дела о нарушении законодательства об ОМС бывает только при принятии решения о привлечении страхователя к ответственности и реализуется в судебном порядке. К страхователю применяются санкции в виде наложения штрафа, который должен быть оплачен в валюте Российской Федерации путем перечисления денежных средств с расчетного счета страхователя.

Согласно ч. 6 комментируемой статьи штрафы, начисленные в соответствии с комментируемой статьей, зачисляются в бюджет ФФОМС.

 

Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций

Формулировка данной статьи нетипична для гл. 4 комментируемого закона, так как является бланкетной (отсылочной) к иным статьям, а именно ст. 38 и 39 комментируемого закона. Между тем, в ранее действовавшем Законе РФ от 28.06.1991 N 1499-I права и обязанности страховых медицинских организаций были отражены в отдельной статье , что, на наш взгляд, было правильным. Вид, в котором сформулирована комментируемая статья, дает основания говорить об особом положении страховых медицинских организаций и о полной свободе определения их правового статуса при заключении договоров между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и медицинскими организациями, в отличие от правового статуса всех иных субъектов и участников ОМС, права и обязанности которых жестко зафиксированы действующим законодательством об ОМС. Однако такой вывод (об особом статусе) будет неверным.

Если мы обратимся к ст. 38 и 39 комментируемого закона, то поймем, что правовой статус страховых медицинских организаций определяется двумя видами договоров:

договор о финансовом обеспечении ОМС (далее по тексту комментария к статье - ДФО);

договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее по тексту комментария к статье - ДОМП).

При этом уже при поверхностном анализе названных статей, а также обращении к ст. 37 комментируемого закона становится ясно, что одной из обязанностей страховых медицинских организаций является заключение вышеназванных договоров. Так, из положения ст. 37 комментируемого закона следует, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участников ОМС договоров (ДФО и ДОМП). Поскольку право застрахованных лиц обеспечивается, в том числе, путем заключения таких договоров, а ОМС носит публичный характер, уклониться от заключения ДФО и ДОМП участники ОМС не могут (это, в частности, отражено и в ст. 38 , 39, например, см. ч. 5 ст. 39 ).

Согласно ч. 1 ст. 38 по ДФО страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. Далее идет ряд положений, которые должны содержаться в договоре, а именно обязанности, возникающие у страховой медицинской организации в рамках договора, например:

оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

использование полученных по ДФО средств по целевому назначению;

информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым законом ;

иные обязанности, закрепленные ч. 2 ст. 38 комментируемого закона.

Согласно ч. 2 ст. 39 комментируемого закона по ДОМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить такую медицинскую помощь. При этом за страховой медицинской организацией также закрепляются обязанности, к примеру:

получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам с указанием вида таких сведений (например, режим работы, виды оказываемой помощи);

проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;

иные обязанности в соответствии с ч. 3 ст. 39 комментируемого закона.

Помимо обязанностей в условиях вышеуказанных статьей также фиксируется и ряд прав, которые есть у страховой медицинской организации.

Так, к примеру, согласно ч. 3 ст. 38 указывается на обязательное содержание ряда прав в условиях ДФО:

получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных ДФО;

участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи;

иные права, предусмотренные ч. 3 ст. 38 и ДФО.

При заключении ДОМП представляется логичным обязательное закрепление коррелирующих с обязанностями прав страховой медицинской организации, к примеру, требовать штрафа с медицинской организации за неоказание или некачественное оказание медицинской помощи.

Таким образом, хотя правовой статус страховых медицинских организаций и определяется путем заключения договоров (ДФО и ДОМП), основные условия таких договоров зафиксированы в комментируемом законе , а именно обозначены основные права и обязанности страховых медицинских организаций, которые должны быть отражены в договорах. Следовательно, по своей сути ДФО и ДОМП носят публичный характер, и воля сторон при заключении договоров ограничена как невозможностью изменить основное содержание правового статуса страховой медицинской организации, так и невозможностью уклониться от заключения таких договоров.

Стоит также учесть, что ст. 38 и 39 предусматривают только основные обязанности и права страховых медицинских организаций, дополнительные нормы о правовом статусе могут содержаться в иных статьях комментируемого закона, а сам объем прав и обязанностей может уточняться в ходе заключения договорных отношений между страховыми медицинскими организациями, ТФОМС и медицинскими организациями. Главное при этом, чтобы определение дополнительных прав и обязанностей не противоречило основному обязательному объему прав и обязанностей, прямо закрепленному в комментируемом законе.

 

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций

Комментируемая статья определяет основной круг прав и обязанностей медицинских организаций.

1. Права медицинских организаций в комментируемой статье обозначены весьма скудно, но это объясняется тем, что более подробно они могут определяться при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (см. комментарий к ст. 39). В комментируемой же статье в ч. 1 закреплены лишь самые основные права, а именно:

право на оплату ими оказанной медицинской помощи по ОМС.

Однако здесь существуют два ограничения.

В соответствии с ч. 2 ст. 39 комментируемого закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Следовательно, первое ограничение заключается в том, что медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.

Стоит учесть, что это справедливо для медицинских организаций, оказавших такую помощь застрахованному лицу, которое получило полис ОМС на территории того же субъекта Российской Федерации, в котором находится медицинская организация. Если медицинской организацией оказывается помощь застрахованному лицу, которое получило полис ОМС в ином субъекте Российской Федерации, то у медицинской организации возникает право требовать оплаты за объем оказанных услуг только в рамках базовой программы ОМС.

При оказании медицинской помощи застрахованным лицам сверх территориальной программы ОМС встает вопрос о возможности оплаты оказанных услуг и праве медицинских организаций требовать такую оплату в рамках договора на платные медицинские услуги или добровольного медицинского страхования. В ряде регионов такие платежи фактически запрещены, в некоторых назывались ранее "соплатежами" и были фактически разрешены. Однако во всех случаях при обращении застрахованного лица в страховую медицинскую организацию по поводу незаконного взимания денежных средств в медицинской организации будет проведена проверка обоснованности данного факта. Поэтому застрахованным лицам часто не предлагается оказание платных услуг в случае оказания помощи по ОМС с целью избежать проверок.

Вторым ограничением выступает закрепленное право требовать оплаты только в рамках тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. Тарифы представляют собой установленный и зафиксированный размер (объем) финансовых средств, в рамках которых может осуществляться оплата медицинской помощи. При этом стороны не могут самостоятельно изменять размер тарифов в большую или меньшую сторону. Структура тарифов определяется ч. 7 ст. 35 комментируемого закона. При определении размера тарифа учитываются как затраты на оказание медицинской помощи непосредственно (стоимость лекарственных и иных препаратов, использование медицинской техники и т.д.), так и опосредованные (производные) расходы, связанные с оказанием такой помощи (например, оплата труда медицинских работников, коммунальных услуг и т.д.).

При применении п. 1 ч. 1 комментируемой статьи также необходимо учесть, что если по какой-то причине договор на оказание и оплату медицинской помощи между страховой медицинской организацией и медицинской организацией еще не был заключен, а медицинская помощь такой медицинской организацией застрахованному лицу была оказана, то у медицинской организации возникает право получить оплату за оказанную медицинскую помощь;

право на обжалование заключения страховой медицинской организации и ТФОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Закрепление данного права, на наш взгляд, является чисто техническим, так как отсутствие такого закрепления в комментируемом законе не лишило бы медицинскую организацию возможности обжаловать вышеназванные заключения. Дело в том, что проведение контроля (проверки), в том числе с назначением экспертизы, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, является обязательным для оплаты ТФОМС или страховой медицинской организацией медицинской помощи по ОМС. Это обязательная стадия, по результатам которой и принимается решение: оплатить медицинскую помощь в полном объеме либо частично или полностью отказать в оплате (подробнее см. комментарий к ст. 40-42). Порядок обжалования определен в ст. 42 комментируемого закона. Согласно ч. 1 и 5 ст. 42 обжалование может быть произведено в претензионном или судебном порядке. При этом, по нашему мнению, анализ положений ст. 42 комментируемого закона предусматривает обязательное предъявление претензии до обращения в суд (т.е. обязательное досудебное урегулирование спора).

2. Наравне с правами законодатель устанавливает ряд обязанностей для медицинских организаций, связанных с ОМС, а именно:

бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Страховым обеспечением по ОМС является оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая. Перечень страховых случаев, а также виды и объем медицинской помощи (или санитарно-профилактических мероприятий) устанавливаются в программах ОМС: базовой и территориальной. Застрахованное лицо имеет право обратиться в медицинскую организацию за оказанием медицинской помощи. При этом согласно п. 1 ч. 2 ст. 16 комментируемого закона такое лицо обязано предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В свою очередь медицинская организация обязана принять застрахованное лицо и при предъявлении полиса (или без такового предъявления в обозначенном выше случае) оказать ему медицинскую помощь, если таковая предусмотрена программами ОМС. В противном случае медицинская организация имеет право отказать лицу в оказании бесплатной медицинской помощи по ОМС (т.е. если такой вид помощи и такое заболевание не предусмотрены в базовой и территориальной программах ОМС).

Очень важным представляется следующий вопрос: является ли отсутствие полиса ОМС основанием для безусловного отказа в приеме пациента. Представляется, что единственно верный ответ - нет. Сотрудники медицинской организации обязаны принять и осмотреть застрахованное лицо, в том числе для выявления состояний нуждаемости в оказании экстренной медицинской помощи. Только после установления возможности отсроченной медицинской помощи возможен отказ. При этом, если такой отказ повлечет вред здоровью или жизни застрахованного, у последнего (или в случае смерти - его родственников) сохраняется право требовать судебного возмещения вреда. Поэтому следует учитывать этот аспект при отказах в оказании помощи при отсутствии полиса ОМС.

В ряде случаев медицинская организация может оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, не предъявившему полис. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н ( п. 126 ) при оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях, предусмотренных федеральным законом, медицинская организация направляет ходатайство в ТФОМС для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по ОМС. После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи;

вести в соответствии с комментируемым законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставлять страховой медицинской организации и ТФОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены ФФОМС (далее - отчет по деятельности).

Ведение персонифицированного учета и предоставление сведений страховой медицинской организации и территориальному фонду тесно связаны друг с другом, так как предоставление сведений невозможно без ведения учета.

Согласно ч. 1 ст. 43 комментируемого закона персонифицированный учет в сфере ОМС представляет собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом осуществляется сбор информации о застрахованном лице: номер полиса ОМС, виды, условия, сроки, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи, диагноз и другие сведения в соответствии с ч. 4 ст. 43 комментируемого закона (см. подробнее комментарий к гл. 10).

Такие сведения позволяют страховой медицинской организации и территориальному фонду провести контроль объема, сроков, условий и качества оказанной медицинской помощи и принять решение об оплате или отказе в оплате медицинской организации такой помощи. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе путем простого сопоставления сведений из медицинской организации содержанию территориальной и базовой программы ОМС, тарифам ОМС и т.д. (подробнее см. комментарий к гл. 9);

предоставление отчета о деятельности в сфере ОМС еще одна обязанность медицинской организации, порядок предоставления отчетности и формы утверждаются ФФОМС. В настоящее время издан приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности", в соответствии с которым утверждены формы отчетности и указания по их заполнению. Данные формы вводятся с 01.01.2012. Отчет по деятельности медицинские организации обязаны предоставлять ежемесячно, сроком до 15 числа месяца, следующего за отчетным. В отчете указываются сведения о средствах ОМС, поступивших медицинской организации; о счетах, выставленных медицинской организацией страховой медицинской организации, в том числе суммах средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе лицам, зарегистрированным в иных субъектах Российской Федерации;

использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

Ранее при описании правого статуса страховых медицинских организаций и медицинских организаций (см. комментарии к ст. 14 и 15 ) упоминалось о том, что средства ОМС являются целевыми, т.е. их использование допускается только строго на те цели, которые были указаны лицом, которое перечислило данные средства. Средства ОМС, перечисляемые на счета медицинских организаций для оплаты медицинской помощи, таким образом, могут быть использованы только на оплату той медицинской помощи, которая прямо предусмотрена в программах ОМС и только в объемах (пределах), допустимых тарифами ОМС, причем строго в соответствии со структурой таких тарифов (см. подробнее комментарий к главе 5);

размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и ТФОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Обязанность обеспечивать информированность населения о вопросах ОМС возлагается законодателем практически на всех основных субъектов и участников ОМС. В частности, согласно ч. 9 ст. 14 , ч. 3 ст. 15 комментируемого закона на страховые медицинские организации и ТФОМС возложены обязанности доводить до всех заинтересованных лиц, особенно застрахованных лиц, информацию о страховых медицинских организациях и медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, правах и обязанностях застрахованных лиц, видах оказываемой медицинской помощи и т.д. Аналогичную обязанность законодатель возлагает и на медицинские организации, а именно предоставлять застрахованным лицам, ТФОМС, страховым медицинским организациям информацию о самой медицинской организации: режим работы, виды оказываемой медицинской помощи, оснащенность оборудованием, квалификация персонала и иные сведения, касающиеся медицинской помощи, по которым потребители информации смогут сделать выводы о доступности и качестве оказываемой медицинской помощи.

Такая информация может быть предоставлена любым удобным для адресата-получателя сведений способом, в том числе путем направления соответствующих отчетов, публикации в СМИ, размещения информации на стендах и т.д. Главное требование - свободный публичный доступ к такой информации со стороны застрахованных лиц. При этом обязательным является наличие у медицинской организации своего официального сайта в сети Интернет, на котором должна быть размещена информация о режиме ее работы и видах оказываемой медицинской помощи. Способ размещения не играет роли: это могут быть текстовые блоки, текстовые блоки с элементами графики, таблицы и т.д. - главное, чтобы данную информацию могли получить застрахованные лица без необходимости привлечения дополнительных специализированных программных и технических средств. Также, на наш взгляд, должна быть обеспечена возможность получения информации и лицами с ограниченными возможностями, например, создание версии сайта для слабовидящих лиц, дублирование информации различными способами;

выполнять иные обязанности в соответствии с комментируемым законом .

Перечень обязанностей в комментируемой статье намеренно оставлен законодателем открытым. Это связано с тем, что особенности участия медицинских организаций в системе ОМС не позволяют абсолютно жестко зафиксировать все многообразие возможных обязанностей, которые возникают в ходе реализации ОМС. Также часть обязанностей законодатель фиксирует в иных статьях комментируемого закона. Например, ч. 3 ст. 39 комментируемого закона установлено требование о включении в договор на оказание и оплату медицинской помощи ряда обязанностей медицинской организации, к примеру, обязанности предоставлять счета за оказанную медицинскую помощь. Допускается установление и иных обязанностей при заключении договора.

Таким образом, перечень обязанностей, как и прав, медицинской организации может быть расширен путем внесения изменений в комментируемый закон , путем принятия подзаконного нормативно-правового акта, а также при заключении договоров в системе ОМС.

 

Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

 

Статья 21. Средства обязательного медицинского страхования

1. Статья определяет источники формирования средств ОМС.

Комментируемый закон не определяет, что является средствами ОМС. Статьей 3 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ дается понятие средствам обязательного социального страхования. Средства обязательного социального страхования - денежные средства и имущество, которые находятся в оперативном управлении страховщика конкретных видов обязательного социального страхования. Учитывая положение ст. 3 комментируемого закона о том, что ОМС является видом обязательного социального страхования, можно сформулировать следующее определение: средства обязательного медицинского страхования - это денежные средства и имущество, которые находятся в оперативном управлении страховщика (ФФОМС И ТФОМС).

Следует отметить, что помимо комментируемой статьи источники формирования бюджетов фондов ОМС определяет также БК РФ. В частности, ст. 146 регламентирует виды доходов ФФОМС ТФОМС. Согласно ей в бюджет ФФОМС подлежат зачислению следующие доходы:

1) неналоговые доходы:

страховые взносы на ОМС по тарифу, устанавливаемому Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ, в части, зачисляемой в ФФОМС;

недоимки, пени и штрафы по взносам в ФФОМС;

доходы от размещения временно свободных средств ФФОМС;

штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

2) безвозмездные поступления:

межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые ФФОМС;

3) прочие поступления.

В бюджеты ТФОМС:

1) неналоговые доходы:

страховые взносы на ОМС по тарифу, устанавливаемому Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ, в части, зачисляемой в ТФОМС;

недоимки и пени по взносам в ТФОМС;

доходы от размещения временно свободных средств ТФОМС;

штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

2) безвозмездные поступления:

межбюджетные трансферты из ФФОМС;

межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые ТФОМС, в том числе поступления в качестве страховых взносов на ОМС неработающего населения;

3) прочие поступления.

При этом следует отметить, что ни БК РФ, ни комментируемая статья не определяют, что относится к прочим поступлением или иным источникам формирования средств ОМС, оставляя перечень открытым. Это позволяет нам сделать вывод о том, что источником в данном случае может выступать любое поступление в бюджет фонда ОМС, не запрещенное напрямую законодательством.

Анализируя перечисленные средства формирования ОМС, можно классифицировать их следующим образом.

по субъекту: доходы и поступления ФФОМС и ТФОМС;

по содержанию: неналоговые доходы, безвозмездные поступления, иные доходы;

по источнику формирования: страховые взносы и санкционные платежи (пени, штрафы) страхователей, бюджетные средства, доходы от размещения временно свободных средств, иные доходы.

Рассмотрим каждый из перечисленных в комментируемой статье источников формирования средств ОМС подробнее.

2. Доходы от уплаты страховых взносов на ОМС.

Страховые взносы на ОМС как источник формирования средств ОМС детально рассматриваются ст. 22-25 комментируемого закона. В частности, устанавливается, что обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ. Данный вид источника мы более подробно рассмотрим в комментарии к ст. 22. Что касается неработающего населения, то размер страхового взноса, период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения и ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения установлены комментируемым законом и будут рассмотрены нами в комментариях к статьям 23 , 24 и 25 соответственно.

Обязанность по уплате страховых взносов лежит на работодателях либо иных лицах, производящих выплаты или иные вознаграждения физическим лицам. Круг этих лиц определен ч. 1 ст. 11 комментируемого закона. Это организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, и занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, а также арбитражные управляющие. Плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством РФ ( ч. 2 ст. 11 комментируемого закона).

3. Доходы от уплаты недоимок по взносам, налоговым платежам.

Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ установлены порядок и основания взыскания недоимок по страховым взносам. В частности, этому посвящена ст. 18 указанного закона. Плательщики страховых взносов обязаны своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам. Взыскание недоимки по страховым взносам в судебном порядке производится:

1) с организации, которой открыт лицевой счет;

2) с организаций, являющихся в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации основными (преобладающими, участвующими) обществами (предприятиями), если на их счета в банках поступает выручка за реализуемые товары (работы, услуги) организаций, являющихся в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации зависимыми (дочерними) обществами (предприятиями), - в целях взыскания недоимки, числящейся более трех месяцев за соответствующими зависимыми (дочерними) обществами (предприятиями);

3) с организаций, являющихся в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации зависимыми (дочерними) обществами (предприятиями), если на их счета в банках поступает выручка за реализуемые товары (работы, услуги) организаций, являющихся основными (преобладающими, участвующими) обществами (предприятиями), - в целях взыскания недоимки, числящейся более трех месяцев за соответствующими основными (преобладающими, участвующими) обществами (предприятиями);

4) с организации или индивидуального предпринимателя, если их обязанность по уплате страховых взносов основана на изменении органом контроля за уплатой страховых взносов юридической квалификации сделки, совершенной таким плательщиком страховых взносов, или статуса и характера деятельности этого плательщика страховых взносов.

Обязанность по уплате страховых взносов считается исполненной плательщиком страховых взносов, если иное не предусмотрено ч. 6 ст. 18 :

1) со дня предъявления в банк поручения на перечисление в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда на соответствующий счет Федерального казначейства (с указанием соответствующего кода бюджетной классификации ) денежных средств со счета плательщика страховых взносов в банке при наличии на нем достаточного денежного остатка на день платежа;

2) со дня отражения на лицевом счете организации, которой открыт лицевой счет, операции по перечислению соответствующих денежных средств в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда;

3) со дня внесения физическим лицом в банк, кассу местной администрации либо в организацию федеральной почтовой связи наличных денежных средств для их перечисления в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда на соответствующий счет Федерального казначейства (с указанием соответствующего кода бюджетной классификации);

4) со дня вынесения органом контроля за уплатой страховых взносов в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ решения о зачете сумм излишне уплаченных или излишне взысканных страховых взносов, пеней, штрафов в счет исполнения обязанности по уплате соответствующих страховых взносов.

При отсутствии банка плательщики страховых взносов физические лица могут уплачивать страховые взносы через кассу местной администрации либо через организацию федеральной почтовой связи. В этом случае местная администрация и организация федеральной почтовой связи обязаны:

1) принимать денежные средства в счет уплаты страховых взносов, правильно и своевременно перечислять их в соответствующие бюджеты государственных внебюджетных фондов на соответствующий счет Федерального казначейства по каждому плательщику страховых взносов.

Приказ Федеральной налоговой службы от 09.11.2006 N САЭ-3-10/777@ "Об утверждении формы квитанции о приеме местной администрацией наличных денежных средств от налогоплательщиков (налоговых агентов), являющихся физическими лицами, в счет уплаты налогов (сборов), пеней и штрафов, администрируемых налоговыми органами" регламентирует форму квитанции о приеме местной администрацией наличных денежных средств от налогоплательщиков (налоговых агентов), являющихся физическими лицами, в счет уплаты налогов (сборов), пеней и штрафов.

Такая квитанция служит только документом, подтверждающим прием наличных денежных средств от физических лиц, но не может являться отчетным документом, используемым налоговым органом при отражении в налоговом учете уплаченных сумм налогов (сборов).

Согласно положениям ч. 1 НК РФ таким документом является только платежное поручение , оформленное для перечисления налога (сбора) на счет органа Федерального казначейства.

Денежные средства, принятые местной администрацией от плательщика страховых взносов - физического лица в наличной форме, в течение пяти дней со дня их приема подлежат внесению в банк или организацию федеральной почтовой связи для их перечисления в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда на соответствующий счет Федерального казначейства. В случае если в связи со стихийным бедствием или иным обстоятельством непреодолимой силы денежные средства, принятые от плательщика страховых взносов - физического лица, не могут быть внесены в установленный срок в банк или организацию федеральной почтовой связи для их перечисления в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда, указанный срок продлевается до устранения таких обстоятельств.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение перечисленных обязанностей местная администрация и организация федеральной почтовой связи несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Применение мер ответственности не освобождает их от обязанности перечислить в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда денежные средства, принятые от плательщиков страховых взносов - физических лиц в счет уплаты и перечисления сумм страховых взносов.

Обязанность по уплате страховых взносов не признается исполненной в случае:

1) отзыва плательщиком страховых взносов или возврата банком плательщику страховых взносов неисполненного поручения на перечисление соответствующих денежных средств в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда;

2) отзыва плательщиком страховых взносов - организацией, которой открыт лицевой счет, или возврата органом Федерального казначейства (иным уполномоченным органом, осуществляющим открытие и ведение лицевых счетов) плательщику страховых взносов неисполненного поручения на перечисление соответствующих денежных средств в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда;

3) возврата местной администрацией либо организацией федеральной почтовой связи плательщику страховых взносов - физическому лицу наличных денежных средств, принятых для их перечисления в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда;

4) неправильного указания плательщиком страховых взносов в поручении на перечисление суммы страховых взносов номера счета Федерального казначейства, кода бюджетной классификации и (или) наименования банка получателя, повлекшего неперечисление данной суммы в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда на соответствующий счет Федерального казначейства;

5) если на день предъявления плательщиком страховых взносов в банк (орган Федерального казначейства, иной уполномоченный орган, осуществляющий открытие и ведение лицевых счетов) поручения на перечисление денежных средств в счет уплаты страховых взносов этот плательщик страховых взносов имеет иные неисполненные требования, которые предъявлены к его счету (лицевому счету) и в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации исполняются в первоочередном порядке, и если на этом счете (лицевом счете) нет достаточного денежного остатка для удовлетворения всех требований.

Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ предусматривает, что уплата страховых взносов производится только в валюте Российской Федерации.

Поручение на перечисление страховых взносов, пеней и штрафов в бюджет государственного внебюджетного фонда на соответствующий счет Федерального казначейства заполняется плательщиком страховых взносов в соответствии с правилами заполнения поручений, которые устанавливаются Минфином РФ по согласованию с Банком России. При допущении ошибки в оформлении поручения плательщик страховых взносов вправе подать в орган контроля за уплатой страховых взносов заявление об уточнении.

Порядок взыскания недоимки по страховым взносам, а также пеней и штрафов за счет денежных средств, находящихся на счетах плательщика страховых взносов - организации или индивидуального предпринимателя в банках, регламентируется ст. 19 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ. Установлено, что в случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок обязанность по уплате страховых взносов исполняется в принудительном порядке путем обращения взыскания на денежные средства на счетах плательщика страховых взносов. Взыскание страховых взносов производится по решению органа контроля за уплатой страховых взносов путем направления в банк, в котором открыты счета плательщика страховых взносов, поручения контролирующего органа на списание и перечисление в бюджеты соответствующих государственных внебюджетных фондов необходимых денежных средств со счетов плательщика страховых взносов. До принятия решения о взыскании контролирующий орган направляет плательщику страховых взносов требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней. Форма решения о взыскании утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2009 N 957н "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении контроля за уплатой страховых взносов" были утверждены формы документов, применяемых: для взыскания взносов, пеней, штрафов (решения о взыскании, справки о выявлении недоимки, требования об уплате недоимки, уведомления о вызове плательщика, требования о представлении необходимых пояснений); для проведения проверок (решения о проведении выездной проверки, акты о ее проведении, о приостановлении (возобновлении) проведения проверки, акт камеральной проверки и т.д.). Также установлены формы решений о привлечении (отказе в привлечении) к ответственности плательщика страховых взносов. Всего введены 33 формы соответствующих документов.

Решение о взыскании принимается после истечения срока, установленного в требовании об уплате страховых взносов, но не позднее двух месяцев после истечения указанного срока. Решение о взыскании, принятое после истечения указанного срока, считается недействительным и исполнению не подлежит. В этом случае взыскание страховых взносов с лица-должника может производиться в судебном порядке.

Решение о взыскании должно быть доведено до сведения плательщика страховых взносов в течение шести дней после дня вынесения указанного решения. Оно направляется в банк, в котором открыты счета плательщику страховых взносов, в течение одного месяца и подлежит безусловному исполнению банком в очередности, установленной гражданским законодательством Российской Федерации.

Поручение органа контроля за уплатой страховых взносов на перечисление страховых взносов исполняется банком не позднее одного операционного дня, следующего за днем получения им указанного поручения, если взыскание страховых взносов производится со счетов в валюте Российской Федерации, и не позднее двух операционных дней, если взыскание страховых взносов производится со счетов в иностранной валюте, если это не нарушает порядок очередности платежей.

При недостаточности или отсутствии денежных средств на счетах плательщика страховых взносов такое поручение исполняется соответственно по мере поступления денежных средств на эти счета.

В этом случае контролирующий орган вправе взыскать страховые взносы за счет иного имущества плательщика страховых взносов в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ. Она определяет порядок взыскания недоимки по страховым взносам, а также пеней и штрафов за счет иного имущества плательщика страховых взносов - организации или индивидуального предпринимателя.

Иной порядок установлен для взыскания недоимки по страховым взносам за счет имущества плательщика страховых взносов - физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем. Он закреплен в ст. 21 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ.

В случае неисполнения таким лицом в установленный срок обязанности по уплате страховых взносов орган контроля за уплатой страховых взносов обращается в суд с иском о взыскании страховых взносов за счет имущества, в том числе денежных средств на счетах в банке и наличных денежных средств, данного плательщика страховых взносов, в пределах сумм, указанных в требовании об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов.

Заявление о взыскании страховых взносов за счет имущества плательщика страховых взносов - физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, может быть подано в суд общей юрисдикции органом контроля за уплатой страховых взносов в течение шести месяцев после истечения срока исполнения требования об уплате страховых взносов.

Орган контроля за уплатой страховых взносов вправе ходатайствовать о наложении ареста на имущество ответчика в порядке обеспечения искового требования.

Взыскание страховых взносов на основании вступившего в законную силу решения суда производится в соответствии с Федеральным законом от 02.10.2007 N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" с учетом некоторых особенностей. Оно производится последовательно в отношении:

1) денежных средств на счетах в банке;

2) наличных денежных средств;

3) имущества, переданного по договору во владение, в пользование или распоряжение другим лицам без перехода к ним права собственности на это имущество, если для обеспечения исполнения обязанности по уплате страховых взносов такие договоры расторгнуты или признаны недействительными в установленном ГК РФ порядке;

4) другого имущества, за исключением предназначенного для повседневного личного пользования физическим лицом или членами его семьи.

В случае взыскания страховых взносов за счет имущества, не являющегося денежными средствами, обязанность по уплате страховых взносов считается исполненной со дня его реализации и погашения задолженности за счет вырученных сумм.

Прежде чем приступить к процедуре взыскания недоимки по страховым взносам, согласно Федеральному закону от 24.07.2009 N 212-ФЗ контролирующий орган обязан предварительно направить требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов. Статья 22 указанного закона определяет, что требованием им признается письменное извещение плательщика страховых взносов о неуплаченной сумме страховых взносов, пеней и штрафов, а также об обязанности уплатить в установленный срок неуплаченную сумму страховых взносов, пеней и штрафов. Оно направляется плательщику страховых взносов органом контроля за уплатой страховых взносов в течение трех месяцев со дня выявления недоимки, а по результатам проверки - в течение 10 дней со дня вступления в силу соответствующего решения. Оно должно быть исполнено в течение 10 календарных дней со дня получения указанного требования, если в нем самом не установлен более продолжительный период времени.

4. До 01.01.2011 года бюджет ФФОМС пополнялся также налоговыми доходами. Согласно ст. 146 БК РФ к ним относились доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

налога, взимаемого в связи с упрощенной системой налогообложения, - по нормативу 0,5 процента;

налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 0,5 процента;

минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 2 процента;

единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, - по нормативу 0,5 процента;

единого сельскохозяйственного налога - по нормативу 0,2 процента.

Помимо этого до 01.01.2010 года к налоговым доходам, поступающим в бюджет ФФОМС, относился также единый социальный налог (ЕСН) - по ставке, установленной ст. 241 НК РФ.

Также были установлены виды источников в виде налоговых доходов для ТФОМС.

Положение БК РФ, устанавливающее перечисленные налоговые доходы в качестве источников формирования бюджетов фондов ОМС, было признано утратившим силу со вступлением в силу Федерального закона от 24.07.2009 N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

На сегодняшний день обязательства налогоплательщиков по уплате единого социального налога за периоды до 01.01.2010 и налога, взимаемого в связи с упрощенной системой налогообложения, налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, а также единого сельскохозяйственного налога за периоды до 01.01.2011 существуют, если налоги были уплачены не в полном объеме или не уплачены за определенный период в указанных рамках. В данном случае также производится взыскание и распределение органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с действующим на соответствующий период законодательством, в частности ст. 146 БК РФ и ст. 241 НК РФ.

Взыскание налоговых платежей в данном случае производится в соответствии с налоговым законодательством.

5. Доходы от уплаты начисленных пеней и штрафов.

К данному виду источников средств ОМС относятся денежные и иные средства, поступающие страховщику в результате наступившей ответственности плательщика страховых взносов за несвоевременную либо произведенную не в полном объеме уплату или неуплату страховых вносов.

Статьей 330 ГК РФ установлено, что в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения, должник обязан уплатить кредитору определенную законом или договором денежную сумму - неустойку (пени, штраф).

Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ установлен порядок начисления пеней в случае просрочки уплаты страховых взносов. Пенями в данном случае признается денежная сумма, которую плательщик страховых взносов должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными сроки.

Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах.

Статья 25 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ закрепляет следующий порядок начисления пеней за просрочку уплаты страховых взносов:

1) пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов начиная со дня, следующего за установленным сроком уплаты сумм страховых взносов;

2) пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов;

3) процентная ставка пеней принимается равной одной трехсотой действующей в эти дни ставки рефинансирования Банка России (на сегодняшний день действует указание Банка России от 23.12.2011 N 2758-У "О размере ставки рефинансирования Банка России", устанавливающее ее размер как 8%);

4) пени уплачиваются одновременно с уплатой сумм страховых взносов или после уплаты таких сумм в полном объеме;

5) не начисляются пени на сумму недоимки, которую плательщик страховых взносов не мог погасить в силу того, что по решению суда были приостановлены операции плательщика страховых взносов в банке или наложен арест на имущество плательщика страховых взносов. В этом случае пени не начисляются за весь период действия указанных обстоятельств;

6) пени могут быть взысканы принудительно за счет денежных средств плательщика страховых взносов на счетах в банке, а также за счет иного имущества плательщика страховых взносов в порядке, предусмотренном для взыскания недоимки по страховым взносам;

7) не начисляются пени на сумму недоимки, которая образовалась у плательщика страховых взносов в результате выполнения им письменных разъяснений о порядке исчисления, уплаты страховых взносов или по иным вопросам применения законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании (в данном случае - ОМС), данных ему либо неопределенному кругу лиц органом контроля за уплатой страховых взносов или другим уполномоченным органом государственной власти в пределах его компетенции. Указанные обстоятельства устанавливаются при наличии соответствующего документа этого органа, по смыслу и содержанию относящегося к расчетным (отчетным) периодам, по которым образовалась недоимка, независимо от даты издания такого документа. Однако это положение не применяется в случае, если указанные письменные разъяснения основаны на неполной или недостоверной информации, предоставленной плательщиком страховых взносов.

При начислении пени суды должны руководствоваться постановлением Пленума Верховного Суда РФ и Высшего Арбитражного Суда РФ от 11.06.1999 N 41/9 "О некоторых вопросах, связанных с введением в действие части первой Налогового кодекса Российской Федерации". В нем в п. 18 указано, что в силу ст. 106 , 108 , 109 НК РФ вина является обязательным условием привлечения лица к ответственности за налоговое правонарушение. В связи с этим необходимо иметь в виду, что освобождение налогоплательщика и налогового агента от ответственности за совершение налогового правонарушения освобождает их только от взыскания штрафов, но не пени, поскольку последняя не является мерой налоговой ответственности ( ст. 72 и 75 НК РФ). Таким образом, как мы уже говорили, сумма пени уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов и не зависит от применения мер ответственности за нарушение законодательства о страховых взносах.

Суммы денежных взысканий (штрафов) за нарушение законодательства Российской Федерации подлежат зачислению в бюджеты фондов ОМС в порядке, определяемом БК РФ, в частности пп. 3 и 6 ч. 1 ст. 46 :

за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, в том числе в части бюджетов государственных внебюджетных фондов, - в бюджеты соответствующих государственных внебюджетных фондов по нормативу 100%. Суммы денежных взысканий (штрафов), налагаемых Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами в соответствии со ст. 48-51 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ, подлежат зачислению в бюджеты государственных внебюджетных фондов в следующем порядке:

- в бюджет Пенсионного фонда РФ - по нормативу 83%;

- в бюджет ФФОМС - по нормативу 7%;

- в бюджет ТФОМС - по нормативу 10%;

за нарушение законодательства Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, территориальных государственных внебюджетных фондов - соответственно в бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов по нормативу 100%.

Федеральным законом от 30.11.2011 N 370-ФЗ указаны следующие источники в части доходов от штрафов, санкций, возмещения ущерба:

денежные взыскания (штрафы) и иные суммы, взыскиваемые с лиц, виновных в совершении преступлений, и в возмещение ущерба имуществу, зачисляемые в бюджет ФФОМС;

денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета ФФОМС);

доходы от возмещения ущерба при возникновении страховых случаев, когда выгодоприобретателями выступают получатели средств бюджета ФФОМС;

денежные взыскания, налагаемые в возмещение ущерба, причиненного в результате незаконного или нецелевого использования бюджетных средств (в части бюджета ФФОМС);

прочие поступления от денежных взысканий (штрафов) и иных сумм в возмещение ущерба.

Следует полагать, что к прочим поступлениям от штрафов и иных сумм в возмещение ущерба относятся, в частности, штрафы с лиц, нарушивших какие-либо законные или договорные обязательства перед фондом, на основании решения суда или договора, устанавливающего штрафную санкцию.

6. Средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС.

Статьей 58 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ установлены пониженные тарифы страховых взносов для отдельных категорий плательщиков страховых взносов в переходный период 2011-2019 годов (ранее, до принятия Федерального закона от 16.10.2010 N 272-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и статью 33 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", был указан временной переходный период 2011-2014 годы). В указанной статье содержится подробный перечень категорий плательщиков страховых взносов, к которым применяются пониженные тарифы страховых взносов в переходный период. В частности, они устанавливаются для организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих единый сельскохозяйственных налог, а также применяющих упрощенную систему налогообложения, если они занимаются теми видами деятельности, которые перечислены в ст. 58 названного закона (образование, научные исследования и разработки, строительство, производство пищевых продуктов, мебели, транспортных средств и оборудования и иные виды деятельности), и для некоторых других плательщиков.

В 2011-2019 годах выпадающие доходы бюджетов государственных внебюджетных фондов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов вышеуказанным плательщикам страховых взносов компенсируются за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета. Межбюджетными трансфертами являются средства, предоставляемые одним бюджетом бюджетной системы Российской Федерации другому бюджету бюджетной системы Российской Федерации ( ст. 6 БК РФ). Объем указанной компенсации определяется как разница между суммой страховых взносов, которую могли бы уплатить указанные плательщики страховых взносов в соответствии с установленными тарифами, и суммой страховых взносов, подлежащей уплате ими в соответствии с законодательством, и устанавливается на очередной финансовый год федеральным законом о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период.

Пониженные тарифы страховых взносов установлены также ст. 58.1 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ для организаций, получивших статус участников проекта по осуществлению исследований, разработок и коммерциализации их результатов в соответствии с Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ. Для организаций, получивших статус участников проекта по осуществлению исследований, разработок и коммерциализации их результатов в соответствии с Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ, в случае установления налоговым органом соответствия критериям, указанным в ст. 145.1 НК РФ, в течение десяти лет со дня получения ими статуса участников проекта применяются тарифы страховых взносов в фонды ОМС в размере 0,0 процента.

Выпадающие доходы государственных внебюджетных фондов в связи с применением пониженных тарифов страховых взносов в отношении таких плательщиков страховых взносов также компенсируются за счет межбюджетных трансфертов, предоставляемых из федерального бюджета.

7. Средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

Пунктом 4 ст. 85 БК РФ устанавливаются расходные обязательства субъекта Российской Федерации, возникающие при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных им полномочий Российской Федерации, которые исполняются:

за счет и в пределах субвенций из федерального бюджета, предоставляемых бюджетам субъектов Российской Федерации в порядке, предусмотренном ст. 133 БК РФ;

за счет и в пределах субвенций из бюджета ФФОМС, предоставляемых бюджетам ТФОМС в порядке, предусмотренном ст. 133.2 БК РФ.

Рассмотрим порядок распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС. Под субвенциями бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам ТФОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами.

Субвенции бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС распределяются в соответствии с методикой , утверждаемой Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 23.06.2011 N 496 "О порядке распределения, предоставления и расходования в 2012 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования").

Проект распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС вносится в Государственную Думу в проекте федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и утверждается при рассмотрении проекта указанного федерального закона во втором чтении. При этом допускается утверждение не распределенной между бюджетами ТФОМС субвенции в объеме, не превышающем 5% общего объема соответствующей субвенции, которая может быть распределена между бюджетами ТФОМС в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, на те же цели в процессе исполнения бюджета ФФОМС без внесения изменений в федеральный закон о бюджете ФФОМС.

Субвенции бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС, предоставляемые на исполнение отдельных расходных обязательств субъектов Российской Федерации, зачисляются в бюджеты ТФОМС и расходуются в порядке, установленном Правительством РФ.

Методика (проект методики) распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС представляется Правительством РФ в составе документов и материалов, вносимых в Государственную Думу одновременно с проектом федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утв. постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856, установлено, что за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи участковыми врачами-терапевтами, участковыми врачами-педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), участковыми медицинскими сестрами участковых врачей-терапевтов, участковыми медицинскими сестрами участковых врачей-педиатров и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медицинскую помощь, либо (при отсутствии учреждений здравоохранения муниципальных образований) соответствующих учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо (при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации) медицинских организаций, в которых в порядке, определенном Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд", размещен муниципальный заказ, за исключением учреждений здравоохранения, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются:

скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;

специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Минздравсоцразвития РФ, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;

высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформулированному в порядке, определяемом Министерством Минздравсоцразвития РФ;

лекарственные препараты в соответствии с перечнями групп населения и категориями заболеваний.

Порядок распределения субвенций между бюджетами субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов, регламентируется ст. 27 комментируемого закона.

8. Доходы от размещения временно свободных средств.

Правила размещения временно свободных средств ФФОМС и ТФОМС утверждены постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1225. Порядок поступления доходов в бюджеты фондов ОМС от размещения временно свободных средств будет рассмотрен в комментарии к ст. 27.

9. Иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Комментируемая статья , регламентируя источники доходов и поступлений в бюджеты фондов ОМС, оставляет этот список открытым. Таким образом, источниками могут являться любые поступления, не запрещенные законом. В частности, ст. 46 БК РФ устанавливается, что суммы конфискаций, компенсаций и иные средства, в принудительном порядке изымаемые в доход государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, территориальных государственных внебюджетных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и решениями судов, подлежат зачислению в соответствующие бюджеты бюджетной системы Российской Федерации по нормативу 100%.

Федеральный закон от 30.11.2011 N 370-ФЗ определяет следующие источники формирования средств:

доходы от сдачи в аренду имущества, находящегося в оперативном управлении ФФОМС;

прочие поступления от использования имущества, находящегося в оперативном управлении ФФОМС;

доходы, поступающие в порядке возмещения расходов, понесенных в связи с эксплуатацией федерального имущества, закрепленного на праве оперативного управления за ФФОМС;

прочие доходы от компенсации затрат бюджета ФФОМС;

доходы от реализации имущества, находящегося в оперативном управлении ФФОМС (в части реализации основных средств по указанному имуществу);

доходы от продажи нематериальных активов, находящихся в федеральной собственности, закрепленных за ФФОМС;

доходы от реализации имущества, находящегося в оперативном управлении ФФОМС (в части реализации материальных запасов по указанному имуществу);

невыясненные поступления, зачисляемые в бюджет ФФОМС;

прочие неналоговые поступления.

 

Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения

1. Пункт 1 комментируемой статьи содержит отсылочную норму и направляет к Федеральному закону от 24.07.2009 N 212-ФЗ, который устанавливает нормы, регламентирующие обязательства по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, порядок определения размера страхового взноса на ОМС работающего населения, а также правоотношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты. Кратко рассмотрим указанные положения Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ.

2. Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС работающего населения, уплачиваемых в фонды ОМС (далее - контроль за уплатой страховых взносов), осуществляют Пенсионный фонд РФ и его территориальные органы.

Пенсионный фонд РФ и его территориальные органы осуществляют обмен необходимой информацией соответственно с ФФОМС и ТФОМС в электронной форме в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене ( ст. 3 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ). Необходимо отметить, что Федеральным законом от 24.07.2009 N 213-ФЗ в п. 1 ст. 13 Федерального закона от 15.12.2001 N 167-ФЗ включено положение о праве страховщика осуществлять обмен информацией с государственными органами, органами местного самоуправления и организациями, вести документацию в целях выполнения функций, возложенных на него в соответствии с законодательством Российской Федерации, на бумажном носителе и в электронной форме. Там же предусмотрено, что порядок формирования, использования, хранения, приема и передачи документов в электронной форме устанавливается с учетом требований Федеральных законов от 06.04.2011 N 63-ФЗ , от 27.07.2006 N 149-ФЗ и от 27.07.2006 N 152-ФЗ в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти. На основании перечисленных норм утверждено Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.12.2010 N АД-30-32/09сог; 6547/20-1 (ранее действовало Соглашение по информационному обмену между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 01.10.2009 N АД-01-33/06; сог/4688/20-2). Более подробно эти вопросы рассмотрены в комментариях к ст. 22.

3. Плательщиками страховых взносов на ОМС работающего населения являются страхователи, к которым относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие (далее - плательщики страховых взносов, не производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам).

Плательщик страховых взносов может участвовать в отношениях в области ОМС через законного или уполномоченного представителя. Личное участие плательщика страховых взносов в отношениях по страховым взносам не лишает его права иметь представителя, равно как участие представителя плательщика страховых взносов не лишает плательщика страховых взносов права на личное участие в указанных правоотношениях. Полномочия представителя плательщика страховых взносов должны быть документально подтверждены. Законными представителями плательщика страховых взносов - организации признаются лица, уполномоченные представлять указанную организацию на основании закона или ее учредительных документов. Законными представителями плательщика страховых взносов - физического лица признаются лица, выступающие в качестве его законного представителя в соответствии с ГК РФ. Действия (бездействие) законных представителей плательщика страховых взносов, совершенные в связи с участием этого плательщика страховых взносов признаются действиями (бездействием) этого плательщика страховых взносов. Уполномоченным представителем плательщика страховых взносов признается физическое или юридическое лицо, уполномоченное плательщиком страховых взносов представлять его интересы в отношениях с органами контроля за уплатой страховых взносов, иными участниками отношений. Уполномоченный представитель плательщика страховых взносов - организации осуществляет свои полномочия на основании доверенности. Уполномоченный представитель плательщика страховых взносов - физического лица осуществляет свои полномочия на основании нотариально удостоверенной доверенности или доверенности, приравненной к нотариально удостоверенной.

Статья 185 ГК РФ определяет порядок удостоверения и выдачи доверенности. Доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу для представительства перед третьими лицами. Письменное уполномочие на совершение сделки представителем может быть представлено представляемым непосредственно соответствующему третьему лицу.

Доверенность на совершение сделок, требующих нотариальной формы, должна быть нотариально удостоверена, за исключением случаев, когда такая доверенность относится к нотариально удостоверенной:

1) доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, удостоверенные начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, старшим или дежурным врачом;

2) доверенности военнослужащих, а в пунктах дислокации воинских частей, соединений, учреждений и военно-учебных заведений, где нет нотариальных контор и других органов, совершающих нотариальные действия, также доверенности рабочих и служащих, членов их семей и членов семей военнослужащих, удостоверенные командиром (начальником) этих части, соединения, учреждения или заведения;

3) доверенности лиц, находящихся в местах лишения свободы, удостоверенные начальником соответствующего места лишения свободы;

4) доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты населения, удостоверенные администрацией этого учреждения или руководителем (его заместителем) соответствующего органа социальной защиты населения.

Доверенность от имени юридического лица выдается за подписью его руководителя или иного лица, уполномоченного на это его учредительными документами, с приложением печати этой организации.

Доверенность от имени юридического лица, основанного на государственной или муниципальной собственности, на получение или выдачу денег и других имущественных ценностей должна быть подписана также главным (старшим) бухгалтером этой организации.

Следует отметить, что срок действия доверенности не может превышать трех лет. Если срок в доверенности не указан, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения. Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна.

Лицо, которому выдана доверенность, должно лично совершать те действия, на которые оно уполномочено.

Не могут быть уполномоченными представителями плательщика страховых взносов должностные лица органов контроля за уплатой страховых взносов, налоговых органов, таможенных органов, органов внутренних дел, судьи, следователи и прокуроры.

4. В целях проведения контроля за уплатой страховых взносов органы контроля за уплатой страховых взносов осуществляют учет плательщиков страховых взносов на основании данных об их учете (регистрации) в качестве страхователей. Особенности постановки на учет отдельных категорий плательщиков страховых взносов устанавливаются Правительством РФ. Так, постановлением Правительства РФ от 29.12.2009 N 1097 "Об особенностях постановки на учет в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации отдельных категорий плательщиков страховых взносов" устанавливается порядок, по которому ставятся на учет в качестве плательщиков страховых вносов организации, имеющие такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил РФ, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета при прокуратуре РФ. Данные организации учитываются в качестве плательщиков страховых взносов на ОМС в отношении граждан Российской Федерации из числа гражданского персонала, федеральных государственных гражданских служащих и лиц, замещающих должности, не относящиеся к должностям федеральной государственной гражданской службы, воинских формирований, военных судов, военных прокуратур, военных следственных органов, в территориальных органах Фонда социального страхования РФ по месту нахождения организаций. Обязанности организаций, связанные с постановкой их на учет в качестве плательщиков страховых взносов, исполняются воинскими формированиями, военными судами, военными прокуратурами и военными следственными органами.

5. Объектом обложения страховыми взносами для организаций и индивидуальных предпринимателей признаются выплаты и иные вознаграждения, начисляемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, а также по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства. Объектом обложения страховыми взносами для организаций признаются также выплаты и иные вознаграждения, начисляемые в пользу физических лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Объектом обложения страховыми взносами для физических лиц, не признанных индивидуальными предпринимателями, признаются выплаты и иные вознаграждения по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, выплачиваемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц.

Не являются объектом обложения страховыми взносами:

выплаты и иные вознаграждения, производимые в рамках гражданско-правовых договоров, предметом которых является переход права собственности или иных вещных прав на имущество (имущественные права), и договоров, связанных с передачей в пользование имущества (имущественных прав), за исключением договоров авторского заказа, договоров об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательских лицензионных договоров, лицензионных договоров о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

для организаций, индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не признанных индивидуальными предпринимателями, выплаты и иные вознаграждения, начисленные в пользу физических лиц, являющихся иностранными гражданами и лицами без гражданства, по трудовым договорам, заключенным с российской организацией для работы в ее обособленном подразделении, расположенном за пределами территории Российской Федерации, а также по гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг;

выплаты, производимые добровольцам в рамках исполнения заключаемых в соответствии со ст. 7.1 Федерального закона от 11.08.1995 N 135-ФЗ "О благотворительной деятельности и благотворительных организациях" гражданско-правовых договоров;

выплаты, производимые волонтерам в рамках гражданско-правовых договоров, заключаемых в соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 01.12.2007 N 310-ФЗ "Об организации и о проведении XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в городе Сочи, развитии города Сочи как горноклиматического курорта и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", на возмещение расходов волонтеров, связанных с исполнением указанных договоров;

выплаты, производимые волонтерам в рамках гражданско-правовых договоров, заключаемых с автономной некоммерческой организацией "Исполнительная дирекция XXVII Всемирной летней универсиады 2013 года в г. Казани" в целях подготовки и проведения XXVII Всемирной летней универсиады 2013 года в городе Казани, на возмещение расходов волонтеров, связанных с исполнением указанных договоров.

6. База для начисления страховых взносов для плательщиков страховых взносов - организаций и индивидуальных предпринимателей, а также физических лиц, не признанных индивидуальными предпринимателями, определяется как сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных плательщиками страховых взносов за расчетный период в пользу физических лиц.

Плательщики страховых взносов определяют базу для начисления страховых взносов отдельно в отношении каждого физического лица с начала расчетного периода по истечении каждого календарного месяца нарастающим итогом. Постановлением Правительства РФ от 24.11.2011 N 974 "О предельной величине базы для начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 01.01.2012 года" установлено, что база для начисления страховых взносов с учетом ее индексации составляет в отношении каждого физического лица сумму, не превышающую 512 000 рублей.

При расчете базы для начисления страховых взносов выплаты и иные вознаграждения в натуральной форме в виде товаров (работ, услуг) учитываются как стоимость этих товаров (работ, услуг) на день их выплаты, исчисленная исходя из их цен, указанных сторонами договора, а при государственном регулировании цен (тарифов) на эти товары (работы, услуги) исходя из государственных регулируемых розничных цен. При этом в стоимость товаров (работ, услуг) включается соответствующая сумма налога на добавленную стоимость, а для подакцизных товаров и соответствующая сумма акцизов.

Сумма выплат и иных вознаграждений, учитываемых при определении базы для начисления страховых взносов в части, касающейся договора авторского заказа, договора об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательского лицензионного договора, лицензионного договора о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства, определяется как сумма доходов, полученных по договору авторского заказа, договору об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательскому лицензионному договору, лицензионному договору о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства, уменьшенная на сумму фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с извлечением таких доходов.

7. Не подлежат обложению страховыми взносами для плательщиков страховых взносов - организаций и индивидуальных предпринимателей, а также физических лиц, не признанных индивидуальными предпринимателями:

государственные пособия, выплачиваемые в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательными актами субъектов Российской Федерации, решениями представительных органов местного самоуправления, в том числе пособия по безработице, а также пособия и иные виды обязательного страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию;

все виды установленных законодательством Российской Федерации, законодательными актами субъектов Российской Федерации, решениями представительных органов местного самоуправления компенсационных выплат (в пределах норм, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации), возникающих по основаниям, перечисленным в п. 2 ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ;

суммы единовременной материальной помощи, оказываемой плательщиками страховых взносов, основания и пределы оказания которой установлены в п. 3 ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ;

доходы (за исключением оплаты труда работников), получаемые членами зарегистрированных в установленном порядке семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ от реализации продукции, полученной в результате ведения ими традиционных видов промысла;

другие суммы, определенные в ст. 9 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ.

8. Расчетным периодом по страховым взносам признается календарный год. Отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год (понятия расчетного и отчетного периодов раскрыты в комментарии к ст. 24).

Если организация была создана после начала календарного года, первым расчетным периодом для нее является период со дня создания до окончания данного календарного года. Если организация была ликвидирована или реорганизована до конца календарного года, последним расчетным периодом для нее является период с начала этого календарного года до дня завершения ликвидации или реорганизации. Если же организация, созданная после начала календарного года, ликвидирована или реорганизована до конца этого календарного года, расчетным периодом для нее является период со дня создания до дня завершения ликвидации или реорганизации.

9. Дата осуществления выплат и иных вознаграждений определяется как:

1) день начисления выплат и иных вознаграждений в пользу работника (физического лица, в пользу которого осуществляются выплаты и иные вознаграждения) - для организаций и индивидуальных предпринимателей;

2) день осуществления выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица - для физических лиц, не признанных индивидуальными предпринимателями.

10. Тариф страхового взноса - размер страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов. Применяются следующие тарифы страховых взносов:

ФФОМС: с 01. 01. 2011 - 3,1%, с 01.01.2012 - 5,1%;

В территориальные фонды ОМС: с 01. 01. 2011 - 2,0%, с 01.01.2012 - 0,0%.

11. Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ оперирует таким понятием, как стоимость страхового года. Это определяемая сумма денежных средств, которые должны поступить за застрахованное лицо по обязательному социальному страхованию (в том числе и ОМС) в бюджет соответствующего государственного внебюджетного фонда в течение одного финансового года для предоставления этому лицу обязательного страхового обеспечения в определенном размере. Стоимость страхового года определяется как произведение минимального размера оплаты труда , установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов в соответствующий государственный внебюджетный фонд, увеличенное в 12 раз. Федеральным законом от 19.06.2000 N 82-ФЗ "О минимальном размере оплаты труда" установлен минимальный размер оплаты труда с 01.06.2011 года в сумме 4 611 рублей в месяц.

Плательщики страховых взносов уплачивают соответствующие страховые взносы в ФФОМС в размере, определяемом исходя из стоимости страхового года.

Главы крестьянских (фермерских) хозяйств уплачивают соответствующие страховые взносы в ФФОМС в размере, определяемом исходя из стоимости страхового года, за себя и за каждого члена крестьянского (фермерского) хозяйства. При этом общий размер страховых взносов по каждому соответствующему виду обязательного социального страхования определяется как произведение стоимости страхового года и количества всех членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая главу крестьянского (фермерского) хозяйства.

Если плательщики страховых взносов начинают осуществлять предпринимательскую либо иную профессиональную деятельность после начала очередного расчетного периода, размер страховых взносов, подлежащих уплате ими за этот расчетный период, определяется исходя из стоимости страхового года пропорционально количеству календарных месяцев начиная с календарного месяца начала деятельности. За неполный месяц деятельности размер страховых взносов определяется пропорционально количеству календарных дней этого месяца. Календарным месяцем начала деятельности признается:

1) для индивидуального предпринимателя - календарный месяц, в котором произведена его государственная регистрация в качестве индивидуального предпринимателя;

2) для адвоката - календарный месяц, в котором ему выдано удостове