Шунтирование

Организм человека является сложной, активно функционирующей системой, состоящей из большого количества органов, нарушение физиологического сообщения между которыми приводит к различного рода нарушениям, однако ряд современных методик, включающих шунтирование, позволяет наладить сообщение между ними. Первые успешные попытки создания обходных путей были предприняты еще в начале ХХ века врачами Мак Клюром, Кушингом и Вегефартом при лечении гидроцефалии у детей. В дальнейшем, практически спустя 50 лет, эта методика перекочевала и в сердечно-сосудистую, а также абдоминальную хирургии. Это обусловлено, как правило, решением технических проблем, препятствующих проведению шунтирования.

Шунтирование

Шунтирование (от английского «shunting») имеет синоним, активно использующийся в английской литературе – байпас (от английского «bypass»). Как правило, эти термины используются не только в медицине и подразумевают создание обходного пути для какого-либо процесса (в электронике, строительстве, управлении железными дорогами).

Под шунтированием в медицине понимают существование отверстий или небольших проходов, позволяющих осуществлять перемещение жидкости из одной части тела (или органа) в другую.

Шунтирование ребенку

Шунтирование ребенку

Возможно развитие ситуаций, когда требуется провести шунтирование нерожденному ребенку. Как правило, эта ситуация связана с низкой обструкцией мочевыводящего тракта, приводящей к нарушению оттока мочи плода. Это становится причиной уменьшения объема амниотической жидкости и, что особенно важно, проблем с развитием детских легких и почек. В таких случаях показано проведение процедуры везико-амниотического шунтирования, в основе которой лежит наложение трубки, соединяющей мочевый пузырь находящегося внутри утробы ребенка с жидкостью, окружающей его.

К сожалению, могут возникать ситуации, когда требуется провести шунтирование ребенку. Одним из самых частых показаний к проведению оперативного вмешательства с наложением обходных путей для оттока естественных жидкостей организма, является гидроцефалия – патологическое состояние, возникающее в результате избыточного скопления ликвора в желудочковой системе головного мозга (полостях, соединенных между собой и заполненных спинномозговой жидкостью).

В норме, как правило, спинномозговая жидкость продуцируется в сосудистых сплетениях головного мозга, после чего проникает в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга, откуда происходит ее всасывание. При нарушении ее оттока происходит повышение давления цереброспинальной жидкости. В зависимости от причины развития этого состояния, выделяют:

  • окклюзионную форму;
  • арезорбтивную форму.

К симптомам гидроцефалии относят:

  • опережающее увеличение роста головы относительно размеров тела;
  • у новорожденных – выбухание напряженного родничка;
  • глазодвигательные расстройства;
  • ребенок запрокидывает голову (обусловлено напряжением затылочных мышц);
  • снижение слуха;
  • головные боли, тошноту.

Шунтирование желудочков мозга ребенку направлено на снижение компрессии мозговых структур, так как без своевременной квалифицированной медицинской помощи возможно их необратимое повреждение с развитием летального исхода.

Также большой проблемой в детском возрасте становится развитие острого и хронического среднего отитов. Как правило, наибольшее распространение эта проблема получает в возрасте от 1 до 3 лет. Шунтирование уха ребенку проводится под масочным наркозом, так как существует необходимость в придании голове неподвижного положения.

Шунтирование уха в детском возрасте направлено на воссоздание сообщения между барабанной полостью и внешней средой. В норме эта функция возложена на слуховую трубу, однако ее воспаление нередко сопровождается обтурацией слухового прохода в связи с возникшим отеком.

Также, встречаются ситуации, когда ребенок рождается с пороком сердца – врожденным нарушением, требующим хирургической коррекции. Как правило, нередко пороки сопровождаются сбросом крови из большого в малый круг кровообращения, или наоборот, что нарушает естественные процессы обмена. В таких случаях операции направлены на устранение патологического шунта.

Также возможны ситуации, когда в детском возрасте не происходит естественного зарастания некоторых, функционирующих только во внутриутробном периоде, сообщений (Боталлов проток, отверстие в межпредсердной перегородке). Как правило, показания к проведению операции в этих ситуациях рассматриваются в индивидуальном порядке.

Существуют ситуации, когда у новорожденных и более взрослых детей происходит серьезное нарушение работы сердца или респираторного тракта. В таких случаях возможно проведение кардиопульмонарного шунтирования, представляющего, по сути, экстракорпоральное кровообращение. Эта процедура имеет следующие этапы:

  • проведение премедикации с целью предотвращения болевых ощущений и обездвиживания ребенка;
  • далее детский хирург располагает канюли в больших венах и/или артериях, как правило локализованных в правой части шеи, паха или груди. Детские хирургии обычно используют внутреннюю яремную и общую сонную артерии, но могут быть затронуты и другие сосуды, если это необходимо.Также может использоваться одна специальная канюля, выполняющая функции двух;
  • далее производится запуск искусственного кровообращения.

Как правило, среднее время проведения этой процедуры составляет 5 дней, хотя возможно и более длительное применение. У этого метода жизнеобеспечения имеется большое количество осложнений, в связи с чем его стараются избегать. Это также значительно связано с особенностями детского организма.

Шунтирование взрослому

Шунтирование взрослому

К сожалению, в современном мире все более широкое распространение получают алкоголизм и наркомания, поражающие преимущественно население трудоспособного возраста. Так, на сегодняшний день, по данным различных источников, регулярное употребление алкоголя ежегодно становится причиной смертей 3,3 миллионов человек. Это обусловлено, в первую очередь, нарушением работы печени и сердечно-сосудистой системы. Также достаточно серьезную проблему представляет употребление наркотических средств. Наркотической зависимостью обладает, согласно ряду источников, на сегодняшний день порядка 3% населения.

Регулярный прием алкоголя становится причиной некроза гепатоцитов. Однако, в связи с высокими регенеративными возможностями печени, это длительное время не имеет клинических проявлений. Тем не менее, постепенно происходит прогрессирующее разрушение тканей печени и, что самое главное, нарушается ее цитоархитектоника, обеспечивающая правильное функционирование органа. Так, именно благодаря своему тканевому строению, через печень одновременно проходит венозная и артериальная кровь, что позволяет осуществлять огромное количество функций.

Похожий эффект может развиваться и у инъекционных наркоманов. Однако, основным поражающим эффектом в их ситуации обладает не наркотическое вещество, а передаваемые с кровью вирусы гепатитов В, D и С. Как правило, эти вирусные заболевания сопровождаются поражением печеночной ткани, что, в конечном итоге, приводит к нарушению структуры печени на клеточном уровне.

На фоне обширного нарушения цитоархитектоники (как правило, на фоне разрастания соединительной ткани, замещающей поврежденные структуры), происходит нарушение прохождения крови через печень, что становится причиной повышения давления в приносящих сосудах. Особенно большое значение играет портальная вена, играющая решающую роль в оттоке венозной крови от органов пищеварительной системы. На фоне повышения венозного давления в этом сосуде происходит сброс крови через сосудистые анастомозы, что проявляется расширением вен передней брюшной стенки, прямой кишки и, что наиболее важно – вен пищевода. Как правило в дальнейшем, по мере прогрессирующего поражения печени, происходит развитие ее дисфункции, а также учащаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, что нередко становится причиной летального исхода.

Как правило, наиболее эффективным методом, позволяющим избавиться от повышенного давления в портальной системе и признаков портальной недостаточности, является трансплантация печени. Однако, высокая частота осложнений, а также низкая доступность донорского материала стали причиной поиска альтернативных способов облегчения состояния пациентов.

Так, возможно проведение оперативного вмешательства, цель которого – создание шунта между системами портальной и воротной вен. Как правило, это может осуществляться как путем создания анастомоза между почечными и печеночными сосудами, а также применением TIPS. Однако, такое лечение носит исключительно симптоматический характер и не позволяет избавиться от причины болезни. Тем не менее, снижается давление в портальной системе, что несколько увеличивает продолжительность жизни (как правило, за счет снижения количества смертей от кровотечений из верхних отделов ЖКТ).

Нередко операции шунтирования сосудов приходится выполнять в связи с различными травмами, при которых происходит нарушение регионарного кровообращения. Как правило, если ситуация носит чрезвычайный характер (то есть имеется большое количество пострадавших), то осуществляется временное восстановление кровотока, после чего требуется отправка пациента в специализированный стационар (деятельность которого связана с микрохирургией).

Нередко в современном мире люди прибегают к операциям шунтирования желудка. основная цель проведения которых – снижение массы тела. Как известно, избыточная масса тела существенно повышает риск серьезных заболеваний (гипертонической болезни, сахарного диабета, бесплодия).

В связи с этим, когда консервативная терапия и другие способы лечения не помогают, осуществляется шунтирование желудка. На сегодняшний день существуют основные показания к проведению этой операции:

  • индекс массы тела превышает 40;
  • индекс массы тела превышает 35 при наличии сопутствующих заболеваний.

Лечебный эффект от операции шунтирования желудка обусловлен тем, что снижается не только объем желудка, но и, в результате подшивания желудка к тонкой кишке, происходит уменьшение поверхности всасывания в тонком кишечнике. Также снижается обратное всасывание холестерина, что является профилактикой гиперлипидемии.

Иногда операции шунтирования проводятся при злокачественных образованиях нижних отделов пищеварительного тракта, когда осуществление стентирования невозможно ввиду недостаточного оснащения лечебного учреждения, а состояние пациента не позволяет выполнить радикальную операцию.

Шунтирование пожилому

Шунтирование пожилому

В пожилом возрасте человек, как правило, имеет несколько хронических заболеваний, по поводу которых нередко требуется проведение оперативного лечения. Как правило, лидирующие позиции на сегодняшний день занимает атеросклероз, риск развития которого значительно повышается на фоне таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ожирение.

При атеросклерозе происходит повреждение интимы крупных и средних сосудов, что приводит к последующему воспалительному процессу в стенке с отложением липидов. В последующем, по мере нарастания стеноза в месте поражение, происходит затруднение кровотока с развитием признаков ишемии. Сначала наблюдаются признаки недостатка насыщенной кислородом и питательными веществами крови при физических нагрузках, но, по мере прогрессирования заболевания, симптомы появляются и в покое.

Как правило, преимущественно поражаются магистральные сосуды головного мозга, внутренних органов и нижних конечностей, что и становится причиной различных нарушений. Так, стеноз сонной артерии приводит к гипоксии головного мозга с появлением головокружения, сонливости и слабости, изменением личности, снижением когнитивных возможностей. При критическом уровне ишемии возможно развитие ишемического инсульта с необратимым некрозом нервной ткани. В таких случаях, в соответствии с протяженностью и уровнем поражения, могут быть показаны операции эндартерэктомии, стентирования и шунтирования магистральных сосудов, отвечающих за кровоснабжение головного мозга.

При поражении висцеральных органов (стеноз брыжеечной артерии, стеноз почечной артерии) также развиваются серьезные системные нарушения. Однако, отдельно следует выделить поражение сосудов, отвечающих за обеспечение адекватного питания сердца. Так, именно сердечная мышца обеспечивает доставку питательных веществ и кислорода в органы и ткани, в связи с чем она регулярно нуждается в их поступлении. Но, при поражении коронарных сосудов, количество питательных элементов и кислорода перестает соответствовать существующим потребностям, что проявляется клинической картиной стенокардии. На фоне критической ишемии высока вероятность развития инфаркта миокарда – некроза мышцы с последующим замещением соединительной тканью.

Шунтирование сосудов сердца и других внутренних органов, наряду со стентированием, значительно позволяют снизить тяжесть ишемических поражений, увеличивая качество и продолжительность жизни. Первая операция аортокоронарного шунтирования была выполнена американскими врачами 2 мая 1960 года в госпитале при медицинской школе Бронкса. В качестве трансплантата была использована внутренняя грудная артерия, восстанавливающая кровоток в правой коронарной артерии. Через девять месяцев на вскрытии ранее прооперированного умершего пациента было обнаружено, что при сохраненной проходимости сосуда в местах формирования анастомоза, был закрыт просвет внутренней грудной артерии атероматозным налетом, что и стало причиной летального исхода.

В СССР операция аортокоронарного шунтирования была проведена в 1964 году профессором, кардиохирургом Василием Ивановичем Колесовым. После чего, на фоне совершенствования методик, применяемых во время операции, а также улучшения технического оснащения, стало происходить постепенное распространение этой операции по всей территории СССР.

В настоящее время шунтирование сердца это такая операция, что ее проведение возможно в достаточно большом количестве крупных лечебных учреждений. В связи с этим, главным препятствием для ее проведения у большинства пациентов являются страх и финансовое положение.

Если происходит поражение артерий нижних конечностей, наблюдаются дистрофические изменение в тканях ног. Также, на фоне возрастающей ишемии, возникает выраженный болевой синдром. По мере прогрессирования заболевания с