Мелореостоз
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Мелореостоз (син. болезнь Лери, ризомономелореостоз) - патология костной ткани, доброкачественная дисплазия, которая связана с избыточным образованием костного вещества, макроскопически проявляющаяся разрастанием, утолщением и уплотнением костной ткани.
Патологические изменения при мелореостозе относят к склеротическим ненаследственным дисплазиям скелета, для которых общим признаком является диффузное или очаговое уплотнение костной ткани. Фактически происходит рост новой костной ткани на поверхности имеющейся кости, в результате чего кость при рентгенологическом исследовании имеет характерный вид – вид «капающего свечного воска» или кость имеет вид «оплавленной свечи» по одной стороне со склеротическим утолщением кортикального слоя кости. Морфологически заболевание проявляется гиперостозом (повышенное содержание костной ткани/уплотнение костной ткани) и остеосклерозом некоторых костей и их отдельных частей.
Впервые это заболевание было описано в 1922 году французскими невропатолагами А. Лери (A. Leri) и М. Жоани (M. Joanny). Название происходит от трех греческих производных - «melos»/конечность, «rhein»/течь и «ostos»/кость. Полагают, что заболевание не имеет механизма наследования и развивается вследствие спонтанных мутаций, приводящих к изменению роста кости.
Мелореостоз регистрируется у людей любого возраста, но, обычно в детском и юношеском. У людей старшей возрастной группы такая патология обнаруживается реже и протекает в стертой/латентной форме. Патологический процесс обычно начинается с утолщения коркового слоя в периостальной части/наружной поверхности кости и в эндостальной части/внутренней поверхности.
Это редкое поражение кости и по данным статистики распространенность мелореостоза составляет 0,9 - 1 случаев на 1 миллион общей популяции. Наибольшее число наблюдений мелореостоза приходится на бедренную и большеберцовые кости.
Симптомы
Мелореостоз обычно развивается в детстве или подростковом возрасте, протекает циклично, периоды обострения сочетаются с периодами затишья. Наиболее часто поражаются длинные и короткие трубчатые кости нижней конечности, реже лопатка, тазовые кости, описаны случаи поражения позвоночника, протекающие без неврологических нарушений. В патологический процесс чаще вовлекаются нижние конечности с последующей атрофией мышц.
Для мелореостоза характерно ограниченное вовлечение костей одной конечности, однако зарегистрированы клинические случаи, при которых в патологический процесс могут быть вовлечены ребра, позвоночник, верхние конечности. При поражении одной кости говорят о монооссальном мелореостозе, при поражении других костей – о полиоссальном характере поражения.
Основными клиническими признаками мелореостоза являются боли в пораженной конечности или сегменте и тугоподвижность в смежных суставах. В результате костных образований пациенты жалуются на легкую или умеренную боль, которая мешает их повседневной деятельности.
Больные обычно предъявляют жалобы на боли ноющего и тупого характера, которые могут усиливаться по ночам. Боль в пораженной конечности встречается в половине случаев, особенно у пожилых пациентов. Боль определяется не только в пораженной части, а может иррадиировать (распространяться) в другие близлежащие области, а интенсивность боли зависит от выраженности физического воздействия на пораженную конечность.
Пациенты, особенно в молодом возрасте, ощущают чувство слабости в пораженном сегменте, далее развивается атрофия мышц с последующим развитием прогрессирующей тугоподвижности в суставах. Этому сопутствует также ограничение движений в суставах пораженной конечности из-за развития периартикулярного фиброза. Ограничение движения чаще встречается в запущенных случаях.
Но, в ряде случаев, как это было показано в случае мелореостоза и деформация бедренной кости, разрастание бедренной кости не являлись непосредственным источником боли, а боль была обусловлена анкилозированием тазобедренного сустава и связанным с этим нарушением статики позвоночника и функции всей нижней конечности.
При осмотре определяется отечность пораженной конечности, также искривление контуров кости за счет множественных гиперостозов. При длительном течении болезни в отсутствии лечения выявляются деформации конечностей различной степени. Нарушения чувствительности регистрируются в редких случаях.
При вовлечении в патологический процесс у взрослых периостальных тканей, возможно формирование сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов вплоть до анкилозов, вальгусной и варусной деформаций стоп, деформаций пальцев. При развитии эндостального гиперостоза происходит полная облитерация (зарастание) костномозговых каналов.
Из-за нечетких симптомов болезни не удается вовремя установить дебют болезни и его «путают» с другими заболеваниями опорно-двигательной системы (ревматизм и др.) и успевают возникнуть функциональные нарушения вследствие развития выраженных деформаций скелета.
Формы
В классификации мелореостоза выделяют следующие формы:
- Монооссальная форма болезни - поражение одной кости (около 3% случаев);
- Полиоссальная (18,3%) – вовлечение в патологический процесс нескольких костей (около 18% случаев);
- Мономиелическая (78,6%) – поражение одной конечности (около 78% случаев).
Причины
Этиология и патогенез мелореостоза точно не выяснены. Предложено достаточно большое число гипотез, пытающиеся объяснить причины и механизм развития данного заболевания: инфекция; нейрогенное воспаление; дегенеративным процесс, сопровождающийся облитерацией сосудов, что приводит к «вторичному остеогенезу» и другие.
В последнее время появились работы, в которых обнаружены соматические мутации в гене MAP2K1 и, как полагают, они могут стать причиной дисплазии коры кости и развития мелореостоза.
Соматические мутации происходят в неполовых (соматических клетках) организма и проявляются только у того человека, у которого они возникают. Мутации, возникающие в соматических клетках, наследуются дочерними клетками, которые образуются в процессе митотических делений и не наследуются следующим поколением индивида. Если соматическая мутация возникает на ранних стадиях дробления зиготы (но не первого ее деления) возникает несколько клеточных линий с различными генотипами («клеточная мозаика»). Чем раньше в онтогенезе происходит соматическая мутация, тем больше клеток содержит такую мутацию. Фенотипические (клинические и рентгенологические проявления) последствия таких изменений проявляются только у самой мутантной особи.
В гене MAP2K1 закодирована последовательность белка/фермента протеинкиназы MEK1, при помощи которого сигналы регуляции передаются в ядра клеток. Данный фермент является одним из участников путей регулирующих пролиферацию клеток (рост), дифференцировку, созревание, реакции апоптоза. Непосредственно протеинкиназа MEK1 входит в состав пути RAS/MAPK, осуществляющих такие функции в клетках и, в данном случае, клетках кости.
Мутации приводят к выработке сверхактивной версии белка, которая увеличивает передачу сигналов RAS/MAPK в костной ткани. Повышенная передача сигналов нарушает регуляцию пролиферации костных клеток, в результате чего новая кость растет ненормально. Исследования показывают, что усиление передачи сигналов RAS/MAPK также стимулирует избыточное ремоделирование кости. В то же время ремоделирование является нормальным филиологическим процессом, когда происходит разрушение старой кости и происходит замена на новую кость. Нарушения роста и обновления костей лежат в основе аномалий костей, характерных для мелореостоза.
Этот тип протеинкиназ присутствует во многих клетках, а мутации в генах MAP2K1 и MAP2K2 ассоциируют с развитие таких заболеваний как меланома, синдром Нунан, множественным лентиго. Однако механизмы, развивающиеся при поражении костей, остаются не выясненными.
Методы диагностики
Диагностика мелореостоза проводится врачом-рентгенологом, ортопедом, генетиком и осуществляется на основании данных семейного анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных и лабораторных методов обследования.
Характерным рентгенологическим признаком является патологическое утолщение кортикального слоя кости линейного или волнистого типа от проксимальной к дистальной части. Рисунок напоминает фигуру растопленного воска, стекающего по краю свечи - кость имеет вид «оплавленной свечи» по одной стороне со склеротическим утолщением кортикального слоя кости. Уплотнение структуры кости определяется не на всем протяжении кости, а только на пораженной части. В длинных и коротких трубчатых костях определяются признани гиперостоза.
Полиоссальная форма мелореостоза вследствие типичной рентгенологической картины редко вызывает затруднения в диагностике. Монооссальная форма характеризуется наличием клинических вариантов и требует дифференциальной рентгенологической диагностики с такими заболеваниями, как оссифицирующий миозит, остеохондрома, остеоид-остеома и паростальная саркома. В сомнительных случаях, особенно при подозрении на опухолевый процесс (например, остеосаркому) необходимо радионуклидное сканирование.
При возникновении затруднений в постановке диагноза, проводимого при помощи рентгенографии, назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ).
При гистологическом исследовании костной ткани обнаруживаются участки гиперостоза с остеосклерозом наружных слоев кости с избыточным образованием костного вещества. Клетки костной ткани - остеоциты отличаются разной формой и размерами. В костномозговом канале на большом протяжении определяется атрофия костного мозга с замещением его на рыхлую волокнистую соединительную ткань. В ряде образцов костной ткани видны зоны незрелой кости, переплетавшиеся с незрелым остеоидным рубцом. Клетки фиброзной ткани перемешивались с частицами костного мозга и пролиферирующей костью, обнаруживаются очаги хрящевой ткани. Фиброз подкожных и периваскулярных тканей часто сопровождался облитерацией кровеносных сосудов.
Специфических лабораторных тестов при мелореостозе нет. В качестве дополнительного метода диагностики заболевания может быть выявление мутаций в гене MAP2K1.
Дифференциальная диагностика мелореостоза проводится с другими заболеваниями костного аппарата – другие дисплазии костей (болезнь Альберс Шенберга/мраморная болезнь и др.), фиброзная дисплазия, остеомиелит.
Основные используемые лабораторные исследования
- Гистологическое исследование тканей кости (биопсийный материал).
- Выявление мутаций в гене MAP2K1.
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография костей
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) костей.
Лечение
Лечение мелореостоза в основном симптоматическое – болевой синдром снимают анальгетиками и противовоспалительными препаратами. При разрастании костной ткани, формировании деформаций и вовлечении суставов, прибегают к хирургическому лечению.
Осложнения
Прогноз при наличии мелореостоза целом благоприятный, но в ряде случаев регистрируется нарушение работы конечностей. Крайним вариантом исхода может быть ампутация.