Гиперостоз
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Гиперостоз – патологическое разрастание костной ткани.
Название патологии происходит от двух греческих слов – hyper/избыток и ost/кость. Это может быть как первичная патология кости, имеющая генетические причины и как вторичная патология, поскольку может развиваться на фоне других заболеваний (опухоли, туберкулез, заболевания сердца, цирроз печени и др.)
Это довольно разнородная группа болезней кости и до настоящего времени нет единой точки зрения на этиологию и патогенез.
Патологии кости, протекающие с гиперостозом, входят в большую группу склеротических остеодисплазий в которую входят довольно редкие болезни костей – остеопетроз, остеопойкилия, пикнодизостоз, миелофиброз и другие.
Для некоторых заболеваний этой группы выявлен наследственных характер типа передачи патологии от родителей к детям. Например, болезнь Truswell-Hansen (склероостероз) передается по аутосомно-рецессивному типу передачи, а болезнь Nakamura имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Инфантильный кортикальный гиперостоз и болезнь Van Buchem имеют как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный типы наследования. При аутосомно-доминантном типе наследования каждый ребенок больного человека в 50% случаев будет больным. При этом механизме достаточно одной измененной копии гена (от отца или от матери), чтобы патология реализовалась в потомстве. При аутосомно-рецессивном типе передачи, нужно, что измененный (ген с мутациями) передался ребенку от обоих родителей. Вероятность унаследовать патологию в этом варианте составляет 1: 4 (25%), часть незаболевших, получивших одну измененную копию гена, будут носителями болезни.
Некоторые патологии костей из группы гиперостозов протекают с ярко выраженными поражениями, другая часть, как например, при болезни болезни Worth часто выявляется случайно при рентгенографии.
Симптомы
Клиническая картина при гиперостозах крайне вариабельна.
Инфантильный кортикальный гиперостоз (болезнь Caffey)/множественные кортикальные гиперостозы у детей впервые описал Г. Роске в 1930, а более подробное описание сделали Д. Каффи и В. Сильверман в 1945 году. В честь исследователей патология и получила название.
Заболевание манифестирует у грудных детей в возрасте до 6 месяцев (в среднем от 3 до 4-х месяцев жизни). Начало болезни носит острый характер с признаками интоксикации - повышена температура тела, ребенок беспокоен и раздражителен, аппетит отсутствует, в крови – ускорение СОЭ и лейкоцитоз. Характерным признаком болезни является появление на лице и конечностях плотных опухолевидных образований мягких тканей /отеком с последующим развитием гиперостоза подлежащих костей. Опухоль мягких тканей болезненна, имеет деревянистую плотность, однако кожная гиперемия и нагноительные процессы не обнаруживаются. За счет опухлости локализующейся в нижней челюсти лицо имеет вид «лунообразный» вид. Также подвергаются поражению лопатка, ключица, ребра и другие кости. В тяжелых случаях могут развиваться псевдопарезы пораженных конечностей, парезы лицевого нерва, деформации и укорочения длинных костей. Но в целом заболевание в большинстве случаев имеет доброкачественное течение и самостоятельно разрешается к двум годам жизни.
В другой группе остеодисплазий – «генерализованные кортикальные гиперостозы (эндостальные периостозы)» различают следующие болезни: болезнь Накамуры, Болезнь Worth, склероостероз (болезнь Truswell-Hansen), болезнь Van Buchem.
Болезнь Накамуры характеризуется увеличением и уплотнением верхней и нижней челюстей, при этом ветви нижней челюсти и ее угол не изменяются. Периостальные разрастания и поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Характерен умеренно выраженный кортикальный склероз длинных костей.
При болезни Worth определяется изменение костей черепа в виде в виде удлинения нижней челюсти, ее тупым углом и уплощением лба. Течение болезни доброкачественное и в большинстве наблюдений диагностируется случайно.
Склероостероз (болезнь Truswell-Hansen) дебютирует в раннем возрасте. Клинически у взрослых проявляется выпячиванием челюсти (прогнатизм), синдактилией (сращением 2–3-го пальцев рук) и аномалиями развития ногтей в виде дисплазии ногтевого комплекса.
Болезнь Van Buchem характеризуется увеличением нижней челюсти, практически во всех случаях регистрируются парезы лицевого нерва, более чем в 90% случаях определяется нарушения слуха и признаки внутричерепной гипертензии.
Генерализованный оссифицирующий гиперостоз известен также как периостоз Бамбергера-Мари - системное поражение больших и малых трубчатых костей, характеризующееся образованием периостальных наслоений вокруг диафизов и метафизов. Полагают, что при этой форме гиперостоз имеет всегда вторичный характер, поскольку чаще он выявляется при злокачественных опухолях легких и средостения, застойных плевритах, врожденных пороках сердца, туберкулезе легких.
Выделяют гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, известный как синдром Морганьи-Мореля-Стюарта. Впервые этот синдром был описан Морганьи в 1761 году на основании изучения секционного материала. Синдром характеризовался триадой признаков - утолщение внутренней пластинки лобной кости, ожирение, вирилизм (развитие мужских черт у женщин). При данном синдроме пациенты часто предъявляют жалобы на головную боль, часто на повышение артериального давления. Описаны также многочисленные варианты клинических проявлений лобного гиперостоза – от типичного синдрома Морганьи до стертых неясных признаков в виде вегетососудистых, психических расстройств и гормональных нарушений.
Одной из форм гиперостоза скелета является анкилозирующий гиперостоз позвоночника, известный как болезнь Форестье. Это редкое невоспалительное заболевание, сопровождающееся оссификацией (окостенение) передней продольной связки позвоночника. Данная патология является частью диффузного идиопатического гиперостоза скелета, для которого характерна множественная оссификация сухожилий, связок, апоневрозов, капсул суставов. Во многих случаях заболевание начинается с поражения грудного отдела позвоночника, чаще захватывая его центральную часть, затем в процесс вовлекаются поясничный и шейный отделы позвоночника. Клиническая симптоматика часто мало выражена. Иногда пациенты предъявляют жалобы на ежедневные изнуряющие боли практически во всех отделах позвоночника, которые не купируются обычными средствами. Боли, чувство дискомфорта и скованность в разных отделах позвоночника, как считается, возникают в основном не столько из-за гиперостоза связок и сухожилий, а связаны с развитием реактивного воспаления этих структур в процессе оссификации, перегрузкой еще подвижных сегментов позвоночника, смежных с анкилозированными позвонками. Патологический процесс в грудном отделе позвоночника может привести к ограничению экскурсии грудной клетки при дыхании, поражение шейного отдела приводит к сдавлению пищевода и гортани, что влечет развитие дисфагии (нарушение глотания) и дизартрия (нарушение речи). При увеличении задней продольной связки значительно увеличен риск сдавления спинного мозга с развитием неврологичесой симптоматики (миелопатия, парезы, параличи).
Другим видом гиперостоза скелета является врожденный системный гиперостоз, известный как болезнь Камурати-Энгельманна. Заболевание манифестирует в раннем в детском возрасте, но не сразу после рождения. Болезнь проявляется болями в костях конечностей, прогрессирующей мышечной усталостью и атрофией мышц, походка становится «в развалочку». Боли в костях регистрируются более чем в 90% случаев и носят ноющий постоянный характер. Характерным является усиление болей при физической активности, переохлаждении, стрессах. Дети отстают в развитии, поздно встают на ноги, нередки признаки гипогонадизма. В детском возрасте этот вид гиперостоза обычно носит несимметричный и участки с утолщением кортикального слоя чередуются с участками без изменений. Однако с возрастом гиперостоз становится симметричным, приобретая генерализованный характер.
Формы
К группе гиперостозов относятся довольно разнообразные заболевания с характерными клиническими и рентгенологическими признаками.
Выделяют эндостальные периостозы (генерализованные кортикальные гиперостозы) в которые входят болезни - Nakamura, Van Buchem, Truswell-Hansen, Worth.
В отдельные формы выделяют: периостоз Бамбергера-Мари; инфантильный кортикальный гиперостоз (болезнь Каффи/Каффи-Сильвермана); синдром Морганьи-Мореля-Стюарта (гиперостоз внутренней пластинки лобной кости); болезнь Форестье (анкилозирующий гиперостоз позвоночника); болезнь Камурати-Энгельманна (прогрессивная диафизарная дисплазия).
Причины
До настоящего времени нет единой точки зрения на этиологию и патогенез развития гиперостозов. Для ряда болезней этой группы доказаны пути наследования – аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный и смешанные варианты. В ряде случаев патология развивается вторично – при наличии других тяжелых заболеваний, а иногда причину обнаружить не представляется возможным (спорадические случаи).
Полагают, что причиной развития генерализованных кортикальных гиперостозов (эндостальные периостозы) является нарушения Wnt – сигнального пути развития остеобластов. Белки семейства Wnt представлены 19 белками. Это одни из важнейших сигнальных путей в клетке, которые необходимы для нормального эмбрионального развития, дифференцировки клеток и поддержания фенотипа стволовых клеток.
Причина болезни Форестье не ясна, а ведущую роль в этиопатогенезе отводят процессам инволюции соединительной ткани в результате старения. Ряд авторов полагают, что болезнь Форестье может быть спровоцирована нейроэндокринными нарушениями, такими как сахарный диабет и ожирение.
Прогрессивная диафизарная дисплазия/болезнь Камурати-Энгельманна имеет аутосомно-доминантный тип наследования и развивается в результате нарушений интрамембранозной оссификации. Причиной патологии считают мутацию гена TGF-β1, в котором запрограммированна аминокислотная последовательность трансформирующего фактора роста β1, участвующего в процессах роста и дифференцировки различных клеток.
Для болезни Каффи-Сильвермана причина болезни заложена в мутации гена COL1A1, в котором закодирована аминокислотная последовательность белка альфа цепи коллагена 1 типа, который входит в состав соединительной ткани, кожи, костей.
Причиной болезней Van Buchem и Worth, как полагают, является мутация в гене SOST, ответственного за синтез белка склеростина и LPR5, в результате чего снижается количество белка LPR5, необходимого для нормального функционирования остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань), а также участвующего в сигнальном пути Wnt.
Методы диагностики
Диагностика гиперостоза проводится врачом-ортопедом, рентгенологом и осуществляется на основании клинического осмотра, применения инструментальных методов обследования и методов генетической диагностики.
Основным методом диагностики гиперостоза и его форм является рентгенография. Для уточнения диагноза может быть выполнена компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Основным методом диагностики инфантильного кортикального гиперостоза является рентгенография, при которой определяется диффузное утолщение кортикального слоя в области отечных мягкотканных структур. Отек при этом предшествует изменениям в костях.
Общими рентгенографическими признаками генерализованных кортикальных гиперостозов является гомогенное эндостальное уплотнение кортикального слоя диафизов длинных костей, костей черепа и сужение костномозговых каналов.
При болезни Worth на рентгенограммах наблюдается диффузный симметричный склероз всех отделов нижней челюсти.
Болезнь Truswell-Hansen рентгенографически характеризуется признаками остеосклероза свода и основания черепа, костей таза, позвоночника и пальцев кисти.
Рентгенологическая картина при периостозе Бамбергера-Мари имеет специфические признаки в динамике – сначала вдоль диафизов периферических трубчатых костей заметны узкие полосы обезвествленной надкостицы с образование вокруг метафизов и диафизов периостальных футляров. Далее происходит слияние с кортикальным (поверхностным) слоем кости, приводя к утолщению кости.
При рентгенологическом исследовании в боковой проекции при болезни Форестье выявляется оссификация (окостенение) передней продольной связки с резким утолщением вдоль всей передней поверхности позвонков от затылочной кости до крестца, непрерывность и протяженность оссификации на уровне не менее 4-х позвонков, отсутствие существенных изменений тел позвонков и межпозвоночных дисков.
При болезни Камурати-Энгельманна определяется симметричное утолщение кортикального слоя длинных трубчатых костей, участки с утолщением кортикального слоя чередуются с участками, где эти изменения отсутствуют.
При лобном гиперостозе на рентгенограммах черепа в боковой проекции видны утолщения лобной кости различной степени выраженности – от плоскостного на различном протяжении до массивных напластований и разнообразных разрастаний. В прямой проекции область лобной кости напоминает наплывы «застывшей лавы».
Дополнительными методами исследований в диагностике гиперостозов может быть генетическое исследование для выявления мутаций в генах, ассоциированных с данной патологией.
Дополнительные используемые лабораторные исследования
- Выявление мутаций в генах, ассоциированных с гиперостозами (TGF-β1, COL1A1, LPR5 и др.).
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография костей.
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) костей.
- Остеосцинтиграфия
Лечение
Во многих случаях при гиперостозах проводят консервативную терапию. При болевом синдроме применяют нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, назначают физиопроцедуры. При выраженных воспалительных процессах водят кортикостероиды. В ряде случаев, например, при болезни Форестье, основным является хирургическая коррекция (остеофитэктомия).
Осложнения
Осложнения при гиперостозе зависят от степени поражения костей скелета. К наиболее серьезным осложнениям относят - дисфагия, дизартрия, компрессия нерва, нарушение слуха, переломы костей, переломы позвонков, при болезни Форестье существует риск сдавления спинного мозга с развитием миелопатии, парезов и параличей.
Профилактика
Профилактики гиперостозов не существует.