Остеоид-остеома
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Остеоид-остеома - доброкачественная опухоль остеогенного (костного) происхождения, вызывающая постепенно усиливающиеся ноющие боли, что в ряде случаев отличает ее течение от других доброкачественных опухолей костей. Опухоль состоит из активных костных клеток – остеобластов, без атипичных признаков.
Для этого типа опухоли характерен постепенно нарастающий, до интенсивного, болевой синдром. Боли имеют тенденцию усиливаться в ночное время, а небольшие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, например, аспирина существенно снижают интенсивность боли.
Согласно классификации, остеоид-остеома (остеоидная остеома) относится к доброкачественным костеобразующим новообразованиям скелета улиц обычно в возрасте 10-30 лет. До 80% случаев диагностированной опухоли приходятся на возраст до 25 лет. Опухоль обычно развивается в длинных костях скелета, хотя встречаются случаи локализации в других костях. Чаще опухоль образуется в бедренной, большой берцовой или плечевой костях, преимущественно поражая диафизы костей, встречается поражение позвоночника и ребер. Реже она может быть обнаружена на коротких трубчатых костях и костях кисти. Остеоид-остеома может располагаться как внутри компактного, губчатого вещества, так и периостально. Часто очаг локализуется в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, в 50% случаев ее обнаруживают в бедренной и большеберцовой. В 6–13% случаев ее обнаруживают в костях кистей, в 6% случаев остеоид-остеома располагается в фалангах пальцев, в пястных костях и в запястье она развивается в 2% случаев. Как правило, размеры опухоли не превышают 1 см в диаметре.
По данным статистики остеоид-остеома составляет около 2-3% от всех первичных и 12% от доброкачественных новообразований костной ткани (по другим данным почти в 9%).
Первые случаи этой опухоли и наиболее подробно описаны в 1930 году H. Bergstrand тогда под названием "остеобластическая болезнь". Несколько позже американским патоморфологом H. Jaffe в 1935 году такому роду патологии костной ткани было дано название "остеоидная остеома".
Развитие опухоли имеет довольно выраженную половую привязанность - у мужчин остеоид-остеома регистрируется в 4 - 5раз чаще по сравнению с женщинами (по другим данным это соотношение составляет 2:1).
Остеоид-остеома по клеточному строению аналогична с другой доброкачественной опухолью - остеобластомой. Основные отличия заключаются в наличии следующих признаков - размеры остеобластомы более 2 см и практически полное отсутствие зоны реактивного костеобразования. Остеоид-остеома и остеобластома имеют сходной морфологическое микроскопическое строение, но отличаются рентгенологически и по клиническому течению, поэтому при классификации ВОЗ остеоид-остеома и остеобластома выделены в самостоятельные нозологические единицы. Существуют сведения о различной частоте возникновения этих опухолей. Среди первичных опухолей скелета заболевание детей остеоид-остеома составляет 3-14 %, а остеобластома в интервале 1,5- 4 %. По данным разных авторов, позвоночник поражается остеоидной остеомой до 25 %, остеобластомой до 44 %.
Симптомы
Для остеоид-остеомы характерны постоянные боли в области расположения опухоли, как правило, усиливающиеся по ночам и купирующиеся приемом относительно слабыми нестероидными противоспалительными препаратами, например аспирином. Основной механизм действия которых заключается в угнетении выработки просталандинов, являющихся медиаторами развития боли. Такое действие этой группы препаратов регистрировалось у 71 % пациентов. У части детей интенсивность болевого синдрома была менее выраженной, что не всегда заставляло прибегать к приему лекарственных средств.
Ранние проявления опухоли могут маскироваться теносиновитом (воспаление сухожилий) и невропатиями, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. По мере развития опухолевого процесса и отсутствия своевременной диагностики боли нарастают, вызывая жалобы как перед сном или ночью, но уже и на протяжении светового дня. При осмотре может определяться атрофия близлежащих мышц, что обуславливается снижение физической активности мышц вследствие болевого синдрома.
Интенсивность боли и продолжительность во многом определяются локализацией новообразования. При локализации опухоли внутри сустава, в шейке бедра, в ямке локтевого отростака, надвертлужной области тазовой кости или таранной кости болевой синдром протает совместно в развитием реактивного синовита (воспаление оболочки сустава или связок), клинически проявляясь контрактурами в этих суставах. Развивающийся синовит при неустановлении первичного диагноза/наличия остеоид-остеомы с транзиторным болевым синдромом может привести к неправильному диагнозу, протекания патологии под маской моноартрита неясной этиологии, коксита (воспаление тазобедренного сустава), ювенильного/юношеского ревматоидного артрита.
При околосуставной локализации остеоид-остеомы боль в ряде случаев иррадиирует в соседний сустав. В такой ситуации определяются клинические признаки синовита и развитие контрактуры сустава с нарушением походки. В случае продолжительного течения опухолевого процесса могут определяться вторичные нейротрофические нарушения в виде гипотрофии мягких тканей. Опухолевый процесс в костях таза и нижних конечностей, сопровождающийся болями, провоцирует ребенка ограничивать в движениях пораженную конечность при ходьбе, что клинически проявляется хромотой различной степени выраженности и появлением гипотрофии мягких тканей. В период роста ребенка опухоль, сопровождаясь воспалительными процессами вблизи зоны роста костей, приводит к усилению роста кости и развитием несоответствия размеров конечностей.
При вертебральной (поражение позвоночника) форме остеоид-остеомы по большей части поражены суставные отростки и задние элементы позвонка. При прогрессировании роста остеоид-остеома может заполнить поперечник позвоночного канала. В этом случае начинают определяться неврологические симптомы - дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника или поражения спинного мозга.
Формы
Исходя из локализации остеоид-остеомы выделяют три вида опухоли - кортикальная, располагающаяся в надкостнице (встречается в 80% случаев), внутрисуставная или околосуставная с обычным расположением в шейке бедренной кости, кистях и стопах, в позвоночнике, поднадкостничная - локализуется преимущественно в межвертельной области бедренной кости, костях кистей, стоп, особенно часто в шейке таранной кости.
Выделяют мультицентрическую или многоочаговую остеоид-остеому (редкий вариант). Опухоль в этих случаях локализуется преимущественно в диафизах или метафизах длинных трубчатых костей, в фалангах, в позвоночнике.
Причины
Точные причины развития остеоид-остеомы не раскрыты. Существует предположение, что одним из факторов формирования этого вида новообразования является воспалительный процесс.
Методы диагностики
Диагностика остеоид-остеомы проводится врачом-онкологом, рентгенологом и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения инструментальных исследований.
Нередко от начала клинических проявлений до постановки диагноза проходит довольно длительный период - от 7 до 30 месяцев и более. Продолжительность периода с момента появления у ребенка жалоб и до распознавания их истинной причины по ряду исследований составляет в среднем около 8 месяцев.
При осмотре могут определяться следующие признаки болезни – усиление боли по ночам, во многих случаях боль купируется нестероидными противовоспалительными препаратами, в наличии отек, скованность в суставах, хромота, ограничение подвижности и формирование контрактуры пораженной конечности, удлинение конечности (в детском возрасте).
Начальным методом исследования при подозрении на опухолевый процесс в костной ткани пораженного сегмента кости обычно является рентгенография в двух стандартных проекциях. На рентгенограммах определяется округлая рентген-прозрачная полость со склерозированными краями, содержащая внутри более плотное «ядро». В ряде случаев (поражение кисти) назначают проведение ультразвукового обследования (УЗИ).
В постановке диагноза остеоид-остеома высокочувствительным и наиболее информативным методом считают проведение компьютерной томографии КТ/МСКТ. На КТ остеоид-остеома представляет собой небольшое гнездо (нидус) остеоидной ткани диаметром до 1,5 см, окруженное гомогенной зоной плотного реактивного остеосклероза – светлый очаг с кальцинозом в центре. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) проводят, когда наличие остеоид-остеомы не подтверждается рентгенологически. Для исследования мягких тканей наиболее успешно применяется магнитно-резонансная томография (МРТ).
В случае недостаточной информативности МСКТ проводят сцинтиграфию с изотопом технеция, накапливающегося в ткани опухоли.
Окончательно подтвердить наличие опухолевого процесса и провести дифференциальную диагностику позволяет проведение гистологического изучения (клеточного состава) пораженной ткани. Типичная остеоид-остеома представлена округлым очагом деструкции с крапчатыми включениями или уплотнением в центре нидусом, окруженным зоной склероза, в диаметре не более 1,0 см, в то время как для остеобластомы характерно наличие нескольких очагов более 1,5-2,0 см с тенденцией к увеличению размеров. Гнездо опухоли представляет собой богатую сосудами остеогенную ткань с большим количеством клеток остеобластического ряда, а очаг может быть отделен от окружающей зоны склероза фиброзной тканью.
Проведение дифференциальной диагностики может потребоваться со следующими заболеваниями костей - артриты, внутрикостный абсцесс (абсцесс Броди), остеома, юкстакортикальная хондрома, метафизарный фиброзный дефект, другие новообразования костей (остеогенная саркома), остеомиелит, туберкулез, инфаркт кости.
Основные используемые лабораторные исследования
- Гистологическое исследование биопсийного материала.
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография пораженной области.
- КТ, МРТ пораженной области.
- Радиоизотопное исследование скелета (сцинтиграфия).
Лечение
Полагают, что эффективным методом лечения остеоид-остеомы является только хирургическое вмешательство. Его осуществляют единым блоком вместе с тонкой полоской прилегающей склерозированной кости. Разработаны и другие современные подходы в лечении остеоидостеомы - радиочастотная термоабляция и эндоскопическая энуклеация. Однако, как считают многие исследователи, традиционное открытое удаление опухоли позволяет практически сразу же после операции добиться купирования болевого синдрома и излечения заболевания.
Осложнения
В зависимости от локализации остеоид-остеомы и объема пораженного сегмента кости могут возникнуть осложнения различного характера. При поражении бедренной кости болевой синдром нарушает передвижение, поражение бедренной кости в области коленного сустава и остеоид-остеома большеберцовой кости также приводит к затруднению двигательной активности. Поражение шейки бедренной кости повышает риск перелома в этом сегменте. Поражение костей верхних конечностей, например, развитие опухоли в плечевой кости и кистях создает трудности в выполнении ряд профессиональных обязанностей и создает риск перелома плеча. При вертебральной форме остеоид-остеомы (поражение позвоночника) на первый план выступают неврологические симптомы - корешковые нарушения в виде сегментарной гипостезии, миофасциальный синдром (мышечная боль/боль в различных участках тела и болезненные мышечные напряжения), признаки вертебробазилярной недостаточности (обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения бассейна позвоночной/вертебральной и базилярной/основной артериями).
Длительный прием нестероидных препаратов может привести к нарушению работы желудочно-кишечного тракта – обострение или развитие гастрита и язвенной болезни.
Профилактика
Фактически, профилактики остеоид-остеомы, как и других многих опухолевых заболеваний костей, не существует.