НПВС — нестероидные противовоспалительные средства — крайне популярные во всем мире лекарства, которые используются для борьбы с болью и, как следует из названия, воспалением. Однако с годами у врачей накопилась статистика о негативном воздействии НПВС на сердце и сосуды пациентов. Причем, что особенно важно, речь идет даже о людях, которые еще не стали пациентами кардиолога.
По данным статистики, сегодня 20-30% пожилых людей принимают НПВС. Причем треть пациентов страдают от различных побочных эффектов, но не могут прекратить прием. Учитывая востребованность среди населения этой группы лекарств, MedAboutMe проанализировал, для кого НПВС могут быть опасны и почему.
Как работают лекарства из группы НПВС?
НПВС сочетают в себе противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие. В большинстве своем они ингибируют, то есть угнетают работу фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который существует в трех изоформах:
- ЦОГ-1 — данная изоформа имеется в подавляющем большинстве тканей организма. Ее относят к так называемых структурным ферментам, которые необходимы для регуляции простагландинов;
- ЦОГ-2 — встречается в тканях намного реже, зато ее уровень мгновенно возрастает на фоне воспалительных реакций;
- ЦОГ-3 — также занимается простагландинами и еще отвечает за лихорадку и боль.
Разные элементы сердечно-сосудистой системы содержат различные количества ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Например:
- Тромбоциты содержат только ЦОГ-1. Этот фермент запускает превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан А2, который обладает мощным сосудосуживающим эффектом, а также повышает агрегацию (слипание) тромбоцитов и тем самым провоцирует образование тромбов.
- Клетки эндотелия, которые выстилают кровеносные сосуды изнутри, вырабатывают только ЦОГ-2. В них она отвечает за производство простациклина. Это вещество в некотором роде является антагонистом, противоположностью тромбоксана А2. Оно запускает процессы вазодилатации — расслабления гладкомышечной мускулатуры в стенках сосудов, то есть обладает сосудорасширяющим эффектом. И, кроме того, уменьшает аггрегацию тромбоцитов.
В здоровом организме сохраняется баланс между ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Разные НПВС действуют на разные изоформы, а значит эффект от приема лекарств зависит от их выбора. Поэтому их подразделяют на следующие группы:
- неселективные НПВС, то есть действуют на все виды ЦОГ. В эту группу входят напроксен, диклофенак, парацетамол, ибупрофен, индометацин и др.;
- селективные ингибиторы ЦОГ-1, то есть угнетают только ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота);
- селективные ингибиторы ЦОГ-2. В этой группе иногда еще выделяют «преимущественно» (мелоксикам и нимесулид) и «высокоселективные» ингибиторы ЦОГ-2 (семейство коксибов).
«Черные метки» НПВС
НПВС ведут свою историю с 1829 года, а изоформы были открыты в 1987 году. Но впервые данные о негативном воздействии НПВС на сердечно-сосудистую систему были обнародованы только в 2000 году. Через несколько лет, в сентябре 2004 года компания Merck объявила о выводе с рынка своего препарата Виокс (рофекоксиб), который значимо повышал риск развития инфаркта миокарда. После этого последовало предупреждение FDA о небезопасности приема препарата Бекстра (вальдекоксиб), который оказался вреден для пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.
В том же году Европейское агентство по лекарственным средствам начало масштабную проверку безопасности НПВС из семейства коксибов. В июне 2005 года эксперты представили список рекомендаций по их приему. Согласно этому списку,
- не рекомендовалось назначать коксибы пациентам с ишемической болезнью сердца, после инсульта и страдающим от заболеваний периферических артерий;
- с осторожностью следовало назначать коксибы пациентам из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (курящим, с гипертонией, диабетом и др.);
- рекомендовалось также ограничиваться короткими курсами лечения и максимально эффективными дозами.
Тогда же, в 2005 году, «черную метку» от FDA получил целекоксиб.
В 2011 году были опубликованы результаты метаанализа, объединившего данные 800 тысяч пациентов. Согласно полученным результатам, минимальные риски для сердечно-сосудистой системы отмечались при употреблении неселективных ингибиторов ЦОГ напроксена и ибупрофена. Один из самых популярных препаратов — диклофенак — оказался и самым «рискованным» из этой группы НПВС.
Наконец в прошлом, 2015 году FDA обнародовала свои сомнения в безопасности Аспирина (ацетилсалициловая кислота, селективный ингибитор ЦОГ-1), подчеркнув, что он повышает риск развития инфаркта миокарда как у пациентов с болезнями сердца и сосудов, так и у тех, кто входит в группу риска, но пока еще здоров.
Почему НПВС опасны для здоровья сосудов?
Исторически сложилось, что сообщения о повышенных рисках для сердца и сосудов касались ЦОГ-2. До сих пор пока точно неизвестен механизм пагубного действия этой разновидности НПВС на сердечно-сосудистую систему. Но существует две основных теории:
- Нарушение баланса ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Чем меньше становится ЦОГ-2, тем меньше простациклина. Следовательно, стенки сосудов не расслабляются, тромбоцитам ничто не мешается слипаться — и все это на фоне активной выработки ЦОГ-1 и тромбоксана А2, который усиливает все эти процессы. Из-за смещения равновесия в сторону ЦОГ-1 активизируются процессы формирования атеросклеротических бляшек в сосудах, что очень плохо сказывается на работе последних.
- Уменьшение веществ, образуемых при участии ЦОГ-2.
Из-за снижения уровня простагландинов уменьшается кровоснабжение почек и скорость фильтрации. В результате развивается задержка жидкости, что приводит к гипертонии — и общему повышению рисков для сердечно-сосудистой системы.
Казалось бы, в таком случае неселективные НПВС, которые не нарушают баланс ЦОГ-1 и ЦОГ-2, должны быть безопасны для сердца. Но, как показали исследования, в большинстве своем они тоже смещают баланс в сторону ЦОГ-1 — меньше, но повышенные риски для сердца и сосудов остаются.
Добавим, что самым распространенным осложнением, развивающимся на фоне приема НПВС, врачи называют дестабилизацию артериального давления. Особенно выражен данный эффект у пациентов с гипертонией.
Рейтинг безопасности НПВС для сердца и сосудов
На сегодняшний день, по результатам многочисленных исследований, можно сделать следующие выводы.
- Существуют ограничения на назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 пациентам с больным сердцем и сосудами, а также людям из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
- Из группы неселективных ингибиторов наиболее безопасным для пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний признан напроксен. За ним, на втором месте, находится ибупрофен. Самым потенциально опасным для здоровья неселективным ингибитором является диклофенак.
- Некоторые ученые отмечают, что даже относительная безопасность отдельных НПВС означает лишь то, что для некоторых категорий пациентов они не должны применяться в первую очередь. Сначала следует использовать другие препараты.
- Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать себе НПВС. Также не стоит с легкостью менять одни препараты на другие, только потому, что прописанного врачом лекарства не оказалось в аптеке, а продавец был так любезен, что предложил замену. Даже если пациент еще не лечится у кардиолога, это не значит, что он не входит в группу риска по болезням сердца и сосудов. Возраст, курение, малоподвижный образ жизни, многие хронические заболевания — все эти факторы риска могут спровоцировать развитие серьезных осложнений при бесконтрольном приеме НПВС.
