Целлюлит
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Целлюлит – это воспаление дермы и подкожной клетчатки, протекающее как острая инфекция мягких тканей. Заболевание характеризуется диффузным серозным воспалением с гиперемией, отеком и локальной болезненностью. Инфекционный процесс при целлюлите имеет склонность к рецидивированию.
Термин «целлюлит» был введен в практику врачей еще в 1873 году ирландским хирургом H. Croly для обозначения диффузного воспаления глубоких слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки. В 1920 году этот термин стали применять в отношении невоспалительных дистрофий клеток мезенхимальных тканей, в основе которых лежит нарушение водного обмена с пропитыванием окружающих тканей интерстициальной жидкостью. Начиная с 1973 года под целлюлитом в большей степени стали понимать косметологическую патологию, касающуюся в основном женщин с наличием патологических образований на коже в виде бугорков фенотипически напоминающих «лимонную корку».
По мере изучения проблем целлюлита стало ясно, что существует различное толкование этого понятия среди врачей различных специальностей – косметологов, дерматовенерологов, инфекционистов.
В косметологической практике специалисты сталкиваются с патологией кожи и подкожной клетчатки – гиноидной липодистрофией («лже-целлюлит»), которая имеет отличия в причинах развития, вызывающих собственно целлюлит, как его понимают врачи других специальностей. Под термином «гиноидный» понимают отложение жира по женскому типу – на бедрах и ягодицах.
Гиноидная липодистрофия представляет собой невоспалительные структурные изменения подкожно-жировой клетчатки у женщин, ключевым звеном в патогенезе которых является локальная гипертрофия адипоцитов (жировых клеток), возникающая вследствие нарушения соотношения между липогенезом и липолизом (синтезом и распадом жиров). Целлюлит в дерматологии представляет реальную медицинскую проблему, где его причиной является бактериальная микрофлора с развитием соответствующих клинических проявлений, отличных от гиноидной липодистрофии. Так, например, с диагнозом собственно целлюлит только в Северной Америке в 2010 году было более 600 тысяч госпитализаций по поводу целлюлита, что составило 3,7% от всех неотложных госпитализаций.
В специальной литературе встречаются синонимы целлюлита: стрептококковый целлюлит (общий термин, охватывающий как рожистое воспаление, так и собственно целлюлит), острый индуративный целлюлит, бактериальный целлюлит (неуточненная инфекция подкожной жировой клетчатки) и дермогиподермит.
Таким образом, нужно выделять – проблему кожи и подкожной жировой клетчатки как больше косметологическую проблему у женщин, называемую целлюлитом (на самом деле гиноидная липодистрофия) и собственно целлюлит, как медицинскую проблему, с которой встречаются врачи дерматовенерологи и хирурги, регистрирующуюся как у женщин, так и у мужчин. А разночтения в названии произошло от сходных названий поражений кожи и подкожной клетчатки в англоязычной литературе – «cellulitis», описывающего дерматологическую патологию и «cellulite», принятую в косметологии, но без суффикса «itis». Однако в отечественной литературе термин в русской версии при переводе остался один термин – целлюлит, и создало путаницу в освящении этой проблемы.
Симптомы
В косметологической практике одним из основных признаков целлюлита является наличие в различных частях тела неровности кожи в виде ямочек и бугорков, наличие «лимонной корки». Их количество и рельефная выраженность увеличиваются с возрастом. В числе характерных признаков - более холодная на ощупь кожа в зоне целлюлита, меньшая чувствительность к ультрафиолету кожи бедер и ягодиц, заметная после загара, появление оранжевых пятен при малейшем напряжении, значительное снижение эластичности кожи. Такие косметологические дефекты «раздражают» женщин и это становится поводом обращения чаще к косметологам. При обращении к дерматовенерологу и отсутствия признаков воспаления/наличия инфекции после его осмотра, скорее всего, пациент будет перенаправлен к косметологу.
Клинически, собственно целлюлит, манифестирует в острой форме. После
действия какого-либо фактора в течение нескольких дней, обычно в течение 3-х дней, на коже происходит образование эритематозного очага (дерматит в виде покраснения). Он имеет нечеткие границы, на ощупь поверхность горячая и болезненная при пальпации, может напоминать корку апельсина. Возможно развитие отека в области поражения, появление поражений на кожи в виде пузырьков, на поверхности могут появиться кровоизлияния в виде петехий и экхимозов/синяк (кровоизлияние в кожу разного диаметра, при петехиях мелкие кровоизлияния- 1-2-5 мм и более 2-х см при экхимозах). При пальпации такого очага определяется плотный на ощупь инфильтрат, располагающийся глубоко в дерме.
Как правило, целлюлит протекает без ухудшения общего состояния. Но в тяжелых случаях, менее чем у 1/3 пациентов могут появиться симптомы интоксикации - повысится температура, появиться головная боль и озноб, возможно учащение сердечного ритма, понижение артериального давления. Ряд авторов не регистрируют повышения температуры при отсутствии осложнений выше 370С.
Процесс при целлюлите чаще развивается на коже нижних конечностей, особенно голеней. Кисти рук, верхнесрединная часть груди, ушные раковины и веки также поражаются при целлюлите.
При неосложненном течении целлюлита поражается подкожная жировая клетчатка с надлежащей кожей, но в редких случаях воспалительный процесс может распространиться и на более глубокие структуры, переходя на фасции и мышцы. При легких формах целлюлита возможен спонтанный регресс клинических проявлений. Рецидивы могут возникнуть при повреждении лимфатических сосудов, их обструкции, из-за выраженного отека тканей и редко при слоновости. Рецидивы возникают обычно 1-2 раза в год в осенне-зимний период. При соответствующем лечении число их значительно снижается.
Особую опасность представляют целлюлит бактериемический пневмококковый и целлюлит некротический, который при отсутствии лечения может перейти в более опасную форму – гангренозный целлюлит.
Пневмококковый целлюлит в отличие от других целлюлитов, вызванных золотистым стафилококком и пиогенным стрептококком чаще ассоциирован с тяжелыми основными заболеваниями – сахарным диабетом, системной красной волчанкой (СКВ), наркотической зависимостью. У лиц с СКВ поражение кожи обычно определяется на лице, шее, туловище, а у пациентов с сахарным диабетом, алкоголиков и при инъекциях наркотиков поражение регистрируется в области конечностей.
Для некротического целлюлита характерно быстропрогрессирующее течение, формирование эритемы, которая протекает с выраженной болью, развитием отека, пузырей и в конечном итоге некроза (отмирания тканей). Данное состояние без лечения часто оканчивается интенсивно развивающимся сепсисом и без оказания помощи может окончиться летально.
В детском возрасте возможно развитие первичного целлюлита. При этой форме поражается кожа лица, преимущественно в области щек с формированием больших бляшек ярко-красного цвета. Эта разновидность целлюлита сопровождается лихорадкой с возможным развитием сепсиса. Другая разновидность - периорбитальный целлюлит встречается у детей до 5 лет, а орбитальный целлюлит обычно возникает в более старшем возрасте.
Формы
Исходя их морфологической картины целлюлита различают следующие формы патологии - эритематозный, эритематозно-геморрагический, эритематозно-везикулезный, эритематозно-везикулезно-геморрагический, эритематозно-буллезно-геморрагический.
Выделяют также ряд вариантов целлюлита исходя из этиологического фактора: целлюлит после укусов; постхирургический; бактериемический пневмококковый; целлюлит, осложняющий пролежни.
В клинической практике описывают целлюлит у детей - периорбитальный целлюлит и орбитальный. Выделяют редкие формы целлюлита – геморрагический; некротический, который при осложненном течении может переходит в гангренозный целлюлит. Выделяют эозинофильный целлюлит -редкое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, которое описывают как рецидивирующий гранулематозный дерматит с эозинофилией.
Отдельным типом поверхностного целлюлита считается рожистое воспаление кожи с выраженным поражением лимфатических сосудов дермы, вызываемым β-гемолитическим стрептококком группы А, реже – золотистым стафилококком.
Причины
Ряд исследователей полагают, что целлюлит можно рассматривать как как эндокринно-метаболическое нарушение микроциркуляции, вызывающее структурные изменения в подкожно-жировой клетчатке и интерстициальном матриксе. Обнаружено, что в области поражения активность кровотока снижена почти на треть, а нарушение оттока крови и лимфы приводит к застою жидкости в сосудах, экссудации, воспалению, локальному накоплению цитокинов и других биологически активных молекул, вызывающих изменения в метаболизме жировой ткани, гипоксии и фиброзу. Клинически эти изменения проявляется на кожи в виде многочисленных каверн и бугорков, характерных для целлюлита.
Причиной развития целлюлита могут быть β-гемолитический стрептококк (преимущественно пиогенный стрептококк
Str. pyogenes) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). На долю S. aureus приходится около 50% и почти треть на Str. pyogenes. Другие бактерии также в зависимости от условий инфицирования способны вызывать целлюлит.
При развитии постоперационных инфекций одним из основных микроорганизмов, способствующих развития целлюлита (постхирургический целлюлит) являются бета-гемолитические стрептококки группы А, при наличии ран и контакте с соленой водой бактерии - Vibrio vulnificus и Mycobacterium marinum. Бактерии Aeromonas hydrophila и Pseudomonas aeruginosa чаще обнаруживаются в ранах и развитии целлюлита при контакте с пресной водой. Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp, Eikenella corrodens и ряд других анаэробных микроорганизмов служат причиной целлюлита после укуса собаками и кошками. Однако укусы человека человеком могут еще более опасными из-за большого числа разнообразных бактерий в ротовой полости. Целлюлит как осложнение у ослабленных лиц с пролежнями может быть спровоцирован наличием золотистого стафилококка, синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa), энтерококков, попадающих на раны с кожи и из кишечника. Микроорганизм Erysipelotrix rushiopathiae ассоциирован с развитием целлюлита при ранах, полученных при разделке мяса или рыбы.
Возбудителем периорбитального и орбитального целлюлита являются Haemophilus influenzae типа b или Str. pneumoniae.
В редких случаях возбудителями целлюлита могут быть вирусы, патогенные грибы, дрожжеподобные грибы рода Candida и паразиты.
Выделяют факторы риска развития целлюлита, которые делят на местные и системные. К местным относят: любые повреждения кожи (раны, укол, ожог и др); заболевания кожи - микоз стоп, дерматофитное интертриго межпальцевых промежутков стоп; венозная недостаточность; трофические язвы; отек ткани из-за лимфостаза (лимфедема) вследствие гипоплазии лимфатических сосудов или их закупорки, а также разрыва.
К системным факторам риска относят заболевания и состояния затрагивающие работу всего организма: ожирение; сахарный диабет с образованием язв; наличие очагов хронической инфекции различных локализаций; заболевания/состояния, протекающие с подавлением иммунной системы организм у ВИЧ-инфицированных, при развитии злокачественных опухолей, при длительном употреблении глюкокортикоидов и цитостатиков, алкоголизме и наркомании.
Развитие «целлюлита» с которым пациенты обращаются к косметологам, по сути является гиноидной липодистрофией. Патологический процесс в данном случае возникает в результате невоспалительных структурных изменений в подкожно-жировой клетчатки у женщин. Основным в патогенезе при гиноидной липодистрофии считается развитие локальной гипертрофия адипоцитов, возникающая вследствие нарушения соотношения между липогенезом и липолизом. Считается, что такое состояние возникает из-за дисбаланса гормонов (соотношения эстрадиола и прогестерона), нарушения кровоснабжения и микроциркуляции крови и лимфы, изменения структуры коллагена. Изменение структуры коллагена и соотношения различных видов коллагена могут приводить к нарушению каркаса жировой ткани с нарушением упругости и тонуса кожи. При гипертрофии адипоцитов происходит увеличение плотности соединительнотканных перегородок, клеточных стенок, которые утолщаются в результате лишних отложений коллагена и, в конечном итоге, обволакивают группы адипоцитов, нарушая их кровоснабжение и отток лимфы. Жировые клетки, заключенные в плотные соединительнотканные перегородки, из-за увеличившегося объема вытягиваются вверх, давят на кожу и деформируют ее.
Нарушение коллагена в конечном итоге приводит к формированию структур – септ, которые ответственны за внешний вид кожи при целлюлите, что клинически выражается в появлении грубой «бугристой кожи» и вида «лимонной корки».
Методы диагностики
Диагностика целлюлита осуществляется врачом-дерматовенерологом, хирургом на основании данных клинического осмотра, сбора анамнеза и подтверждения диагноза при помощи лабораторных исследований.
Из данных анамнеза можно выяснить – наличие различного рода поражений кожи (ранения, уколы, ожоги, укусы животными и членистоногими и др.), наличие грибковых поражений кожи, трофические язвы, недавно перенесенные операции, включая липосакции, пирсинг, наличие хронических очагов инфекции (например, ангина), ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, лечение иммуносупрессорами и глюкокортикоидами.
Основу диагностики составляет осмотр больного и выявление морфологических данных, которые могут свидетельствовать в пользу диагноза – целлюлит. Считается, что посев отделяемого пораженного участка кожи не обладает высокими диагностическими возможностями, поскольку выявить возбудитель не всегда удается.
Гистологическое исследование тканей и биопсийного материала проводят при помощи световой микроскопии. Для выявления этиологического агента в крови применяют различные реакции для выявления антител или антигенов бактерий.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) можно повести в целях дифференциальной диагностики целлюлита от других патологий, например некротизирующего фасциита.
В общем анализе крови могут отмечаться лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови может обнаруживаться повышение содержания С-реактивного белка.
Дифференциальная диагностика целлюлита проводится с заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и сосудистой патологией – экзема, рожистое воспаление, тромбоз глубоких вен, болезнь Кавасаки. В ряде случаев необходимо отличить целлюлит от рака кожи.
Основные используемые лабораторные исследования
- Гистологическое исследование препаратов коли и клетчатки.
- Посев материала с очагов поражения кожи на среды.
- Клинический анализ крови.
- Биохимическое исследование крови (включая С-реактивный белок).
Основные используемые инструментальные исследования
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженной области.
Лечение
Для лечения гиноидной липодистрофии и при появлении на участках кожи «бугров», «лимонной корки», что создает косметологический дискомфорт назначают следующие процедуры - различные виды массажей, электрофорез, применение ультразвука, радиочастотный лифтинг, обертывание, прессотерапия/пневмомассаж. Местно широко применяются различные виды кремов.
Из физиотерапевтических методов лечения рекомендуется применение ультрафиолетового облучения, лазеротерапии и фотодинамической терапии. К настоящему времени разработана эффективная технология лазерного липолиза для лечения различных форм целлюлита.
В качестве эффективного способа ремоделирования текстуры кожи, форм и объемов тела в долгосрочном периоде при лечении целлюлита успешно применяется компрессионная микровибрация.
Действенной считают лечебную физическую культуру - полезны быстрая ходьба, длительные пешеходные прогулки, плавание, езда на велосипеде, бег, теннис, волейбол, аэробика.
Радикальным методом устранения изменений на коже и клетчатки является липосакция (отсасывание подкожного жира). Для восстановления структуры подкожного жира проводят субцизию.
При обнаружении инфекционных агентов назначают антибиотики широкого спектра действия. При легком течении инфекции целесообразно назначение антибактериального препарата внутрь, при среднем и тяжелом течении рекомендуется парентеральная терапия. Лечение должно продолжаться от 5 до 10 дней в случае неосложненного целлюлита и от 14 до 21 дня в тяжелых случаях или при обширных поражениях. При буллезных и геморрагических проявлениях заболевания применяется местная терапия.
При развитии некроза необходимо хирургическое вмешательство для удаления некротических участков.
Осложнения
Патологический процесс при целлюлите может сопровождаться формированием абсцессов в дерме и подкожной клетчатке и развитием фасциита. Гангренозный целлюлит может окончиться бактериемией. В нижней трети голени у возрастных пациентов целлюлит может осложняться тромбофлебитом.
Профилактика
Профилактика целлюлита заключается в адекватном мониторировании заболеваний, которые ассоциированы с развитием целлюлита бактериальной этиологии и снижении факторов риска возникающих при сахарном диабете, грибковых заболеваний стоп, сосудистых патологий. Стараться избегать травмирования кожи, укусов и других повреждений кожного покрова. Необходимо соблюдать гигиенические требования по уходу за кожей. Профилактика рецидивов целлюлита заключается в назначении антибиотиков пенициллинового ряда.