Фасциолез
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Фасциолез – паразитарное заболевание, имеющее хроническое течение, сопровождающееся поражением гепатобилиарной системы. Данный вид гельминтоза относят к печеночным трематодозам. Трематодозы — заболевания, вызываемые паразитическими плоскими червями, относящимися к классу сосальщиков (Trematoda). К этой группе инфекций, помимо фасциолеза, относятся описторхоз, клонорхоз, дикроцелиоз и ряж других паразитарных заболеваний.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире проживает около 2,4 миллионов человек, зараженных фасциолезом, а примерно 180 миллионов человек живут в местностях, где высока вероятность им заразиться.
Возбудители фасциолеза распространены повсеместно, являясь паразитами чаще овец и крупного рогатого скота, представляя опасность для человека. Зараженность животных является серьезной ветеринарной проблемой. В 2016 году ученые из НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина опубликовали работу, в которой было установлено, что обычно у животных довольно высока интенсивность инвазии – до 1 тысячи экземпляров фасциол у одной овцы и до 10 тысяч экземпляров у коровы. В связи с чем животные могут выступать в качестве мощного источника инвазии для человека.
Фасциолез встречается в разных странах, как правило, в виде спорадических случаев. Наибольшее количество случаев выявляется на территории Латинской Америки, стран Азии, Африки. Прослеживается географическая привязанность к виду фасциол. Фасциолезы, вызванные гигантской фасциолой (Fasciola gigantica), выявлялись в ряде стран Африки, во Вьетнаме, на Гавайских островах и в России, а Fasciola hepatica чаще обнаруживается в странах Южной Америки, Австралии, Европейских странах, Среднем Востоке.
Заражение фасциолами в регионах с теплым климатом происходит практически круглогодично. На территории России и других странах умеренного пояса, это, как правило, летний и осенний период.
Симптомы
Взрослые гельминты существуют в желчных путях. Часто печеночные трематодозы протекают бессимптомно (субклинически). Тем не менее, начальные стадии инфекционного процесса при инфицировании печеночной фасциолой (Fasciola hepatica) при начале миграции паразитов в желчные пути могут протекать с повышением температуры, увеличением печени, болями в правом подреберье, эозинофилией (увеличением числа эозинофилов в крови).
По течению инфекционного процесса выделяют миграционную (печеночную) стадию заболевания (острый фасциолез) и билиарную стадию (хронический фасциолез).
С момента заражения до появления первой симптоматики может проходить от одной до восьми недель.
Острый фасциолез сопровождается стремительным нарастанием симптоматики, как правило, манифестирует с общего интоксикационного синдрома, повышения температуры тела. Продолжительность лихорадки может составлять до нескольких месяцев.
Кроме высокой температуры на этой стадии могут присутствовать жалобы на слабость и быструю утомляемость, озноб, головную боль, ухудшение аппетита. Дополнительно нередко появляются кожные высыпания по типу крапивницы, кожный зуд. Спустя некоторое время присоединяется болевой синдром, локализующийся в правом подреберье. Также характерны диспепсические расстройства, представленные тошнотой и рвотой, вздутием живота, неустойчивостью стула. Кроме этого, наблюдаются увеличение размеров печени, появление ее болезненности при пальпации. На этом фоне зачастую развивается желтуха. Может возникать асцит, патогенез которого связан с повреждением стенок кишечника, капсулы печени и раздражением брюшины во время миграции фасциол. Продолжительность острой стадии составляет 2—4 месяца. В ряде случаев развивается обструкция желчных путей (закупорка) и их воспаление (развитие холангита).
Токсико-аллергические реакции могут проявляться полиморфной экзантемой (пятнисто-папулезной, уртикарной), миокардитом, бронхообструктивным синдромом с одышкой, кашлем, кровохарканьем, которые в отдельных случаях служат первым проявлением инвазии.
С переходом болезни в хроническую стадию аллергический симптомокомплекс стихает, но субфебрильная лихорадка продолжается иногда до нескольких месяцев.
С момента заражения фасциолезом до его перехода в хроническую стадию в среднем проходит от трех до шести месяцев. Основными проявлениями этой стадии являются симптомы, непосредственно указывающие на поражение желчевыделительной системы. При этом возникают жалобы на периодически обостряющиеся диспепсические расстройства, болезненность в области правого подреберья, эпизоды желтухи. Печень увеличена в размерах.
Нередко на этой стадии происходит вторичное бактериальное инфицирование. В этом случае могут развиваться гнойные воспалительные процессы со стороны желчного пузыря, желчных протоков, абсцессы печени.
Заметим, что иногда возбудитель обнаруживается в нетипичных местах. Так, например, известны случаи, когда фасциолы паразитировали в центральной нервной системе, легких, что сопровождалось специфическими нарушениями со стороны этих органов. Кроме этого, иногда паразит обитает подкожно.
Формы
По течению инфекционного процесса выделяют миграционную (печеночную) стадию заболевания (острый фасциолез) и билиарную стадию (хронический фасциолез).
Причины
На сегодняшний день известно два возбудителя данной инфекции – Fasciola hepatica (двуустка печеночная) и Fasciola gigantica (двуустка гигантская). В качестве окончательных хозяев возбудителя чаще всего выступают различные травоядные животные, значительно реже – человек. Интересно то, что в желчевыделительной системе человеческого организма фасциолы могут паразитировать на протяжении пяти и более лет.
Окончательным хозяином F. hepatica, в основном, являются овцы, F. gigantica - крупный рогатый скот и реже другие домашние и дикие травоядные животные (козы, лошади, ослы, олени, верблюды, ламы, грызуны, зайцеобразные), а также свиньи, обезьяны и др.
Половозрелые фасциолы обычно обитают в крупных желчных протоках и желчном пузыре травоядных млекопитающих, где откладывают яйца, попадающие затем с фекалиями в окружающую среду.
Печоночные трематоды имеют сложный жизненный цикл. Первыми промежуточными хозяевами служат улитки, а вторичными являются рыбы и растения, произрастающие в воде, а также произрастающих на заливных лугах - кок-сагыз из рода одуванчиков, кресс-салат, щавель и др.
Яйца возбудителя, как мы уже сказали, попадают в окружающую среду с испражнениями зараженных животных и человека. В пресноводных водоемах или влажной почве при температуре около 20 градусов из них формируются мирацидии. После внедрения мирацидий в промежуточных хозяев - пресноводных моллюсков определенных видов (малый прудовик - Lymnaea truncatula и Galba truncatula) в течение 4-6 недель в них происходит их размножение. При выделении паразита в воду они прикрепляются к нижней стороне водных растений, превращаясь в следующую форму - адолескарии, сохраняясь в таком виде до 2-х лет. При проникновении в организм человека или животного с водой и растениями адолескарии попадают в систему желчных ходов печени (гепатобилиарную систему) и через несколько месяцев превращаются в половозрелых особей, начинают выделять яйца и представлять угрозу как источник инфицирования. Инфицированный человек может выделять яйца в течение более чем 10 лет, животные являются выделителями яиц гельминта в пределах 3-5 лет.
Заражение человека происходит посредством фекально-орального механизма. При этом реализуются пищевой и водный пути инфицирования. Факторами передачи служат вода и водные растения. Обычно заражение происходит во время употребления сырой воды и загрязненных водоемов личинками фасциол, из которых пьют сельско-хозяйственные животные. Также человек может заразиться во время поедания немытых овощей, ягод орошающихся из загрязненных водоемов. Возможно проглатывание адолескариев и во время купания.
В некоторых случаях возбудитель попадает в организм человека при употреблении в пищу недостаточно хорошо термически обработанной говяжьей печени, в которой присутствуют личинки фасциол. В местностях с обилием мелких водоемов со стоячей водой, а также в условиях жаркого влажного климата риск заражения повышается.
Развитие патогенетических процессов при фасциолезе описывают следующим образом. Считается, что патогенез фасциолеза связан с травмирующем действии гельминтов. Из кишечника в гепатобилиарную систему личинки могут попадать с током крови или посредством их активного внедрения через перитонеальную полость и фиброзную оболочку печени. Возбудитель, а точнее его личинки, попав в тонкую кишку, в течение двух часов после заражения внедряются в стенку кишки и в течение последующих 3-х суток обнаруживаются в брюшной полости на пути к печени. Проникновение через капсулу (чаще левой доли) печени занимает 4-6 дней, продвижение через печеночную паренхиму занимает 5-6 недель. В ходе миграции повреждается печеночная ткань, кровеносные сосуды, желчные протоки. Половозрелые фасциолы развиваются спустя 3-4 месяца от момента заражения, после чего происходит оплодотворение и начинается кладка яиц.
Пребывание взрослых фасциол в желчных протоках сопровождается развитием хронического воспалительного процесса, гипертрофией эпителия и фиброзом стенок протоков.
Механическое действие оказывается при передвижении по желчным протокам и прикреплении к стенкам внутренних органов присосками. При наличии скоплений фасциол в желчных протоках возникает их закупорка и нарушается отток желчи. Продукты обмена веществ гельминтов, являясь аллергенами, вызывают аллергические реакции, что проявляется уже на ранней стадии инфицирования желчевыводящих путей, приводя к нарушению моторики и функционирования желудочно-кишечного тракта. Изменения, возникающие в стенке желчных протоков, и нарушение циркуляции по ним желчи создают благоприятные условия для вторичного бактериального инфицирования.
Методы диагностики
Диагностика фасциолеза осуществляется врачом-инфекционистом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб. Предположения о наличии инфекции в дальнейшем подтверждаются лабораторными исследованиями.
В диагностике данной инвазии крайне важен правильно собранный эпидемиологический анамнез – контакт с животными, являющихся потенциальными хозяевами фасциол, употребление необработанной воды, привычка употреблять в пищу немытых овощей и зелени.
Диагноз фасциолеза в острой стадии может быть только предположительным, так как паразит еще не созрел и не выделяет яиц.
Наиболее доступным лабораторным методом исследования является микроскопическое изучение каловых масс и дуоденального содержимого. Яйца гельминтов обнаруживают в кале и желчи, однако следует учитывать, что яйца паразита в фекалиях появляются лишь через 3-4 месяца с момента инфицирования. Поскольку яйца паразита обычно выявляются в среднем у 16,9-27,6% инвазированных, то для повышения чувствительности следует применять методы обогащения (флотации и осаждения).
При исследовании кала на наличие яиц фасциол в фекалиях у лиц, употреблявших в пищу зараженную паразитами печень следует учитывать такое явление как «ложный» фасциолез. Это означает, что при употреблении в пищу печени инфицированного скота заражение человека не происходит, однако транзиторные яйца от животного могут обнаруживаться в фекалиях. Поэтому в сомнительных случаях при наличии соответствующего эпиданамнеза исследование повторяют через несколько дней, для того чтобы убедиться, что дело не с истинной инвазии, а в транзиторном прохождением яиц.
Довольно чувствительными методами, подтверждающими наличие фасциол, являются серологические методы, основанные на выявление антител в крови, образующихся к антигенам гельминтов. Методами ИФА (иммуноферментный анализ), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) и в вестерн-блоте выявляют антитела к секреторно-экскреторному или рекомбинантному антигену фасциол, которые появляются через 1-2 недели после заражения. Антитела класса IgG появляются в крови после нескольких недель от начала инфицирования с пиком концентрации в острый период болезни. Содержание антител, как правило, снижается через 6-12 месяцев после успешно проведенного лечения. Антигены фасциол могут быть обнаружены в сыворотке крови и фекалиях методом ИФА через 1-3 недели после заражения и исчезают через 2-4 недели после излечения.
По результатам общего анализа крови обнаруживаются выраженная эозинофилия, биохимического анализа – повышение активности печеночных ферментов, снижение концентрации общего белка, альбуминов.
Для обследования функции печени и возникающих осложнений назначают проведение УЗИ брюшной полости и компьютерной томографии (КТ), ретроградной холангиопанкреатографии.
На ранней стадии фасциолез дифференцируют с клонорхозом, трихинеллезом, описторхозом, болезнями системы крови, а также с вирусным гепатитом, лептоспирозом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом, механической желтухой различных этиологий.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Антитела к печеночной двуустке класса IgG (anti- Fasciola hepatica IgG), кровь.
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, билирубин).
Основные используемые инструментальные исследования:
- УЗИ органов брюшной полости (печень, желчные протоки).
- Компьютерная томография брюшной полости (печень, желчные протоки).
Дополнительные используемые инструментальные исследования:
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Лечение
В острой стадии назначают диету (стол № 5), а при аллергических явлениях - антигистаминные средства. После затихания основных симптомов инфекции проводят антигельминтную терапию.
Препаратом выбора для лечения фасциолеза является триклабендазол. Терапия празиквантелем признается не эффективной.
В поздней стадии проводят тубаж желчных путей зондом или без него. В последнем случае больной выпивает натощак 30 мл 33% раствора магния сульфата, сорбит или яичный желток и лежит с грелкой на правом боку 2 часа. Тубаж назначают 1-2 раза в неделю в течение нескольких месяцев. При болях применяют спазмолитики.
В комплексном лечении показаны желчегонные средства, витамины. При вторичной бактериальной инфекции возникает необходимость в назначении антибиотиков.
Осложнения
При длительном отсутствии лечения фасциолез может приводить к тяжелым нарушениям в работе печени, развитию анемии, цирроза печени.
Фасциолез может осложняться билиарной обструкцией и подпечёночной желтухой, кровотечениями из язв в желчевыводящих путях, билиарным циррозом печени, гнойным и склерозирующим холангитом, формированием абсцесса, подкапсульными гематомами печени, тромбозом вен (печеночных, верхней полой, брыжеечных), а также тромбоэмболией легочной артерии.
Профилактика
Основой профилактики данного заболевания является комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий направленных на предупреждение заражения человека и дегельминтизацию животных. Профилактика фасциолеза включает запрет на употребление некипяченой и нефильтрованной воды из непроточных водоемов, тщательное мытье овощей и фруктов перед их употреблением в пищу. Важное значение имеют гидромелиоративные мероприятия, упорядочение системы водоснабжения, строительство водопроводов и канализации в поселках городского и сельского типов.
Какие вопросы следует задать врачу
Что такое фасциолез?
Какие симптомы характерны для фасциолеза?
Как происходит заражение данной инфекцией?
Как диагностировать фасциолез?
Какие препараты используются для лечения этого заболевания?
Какие могут развиваться осложнения?
Как не допустить заражения фасциолезом?
Советы
Фасциолез – это заболевание, которое при отсутствии своевременной медицинской помощи может приводить к развитию ряда серьезных осложнений. Именно поэтому при появлении каких-либо из вышеописанных симптомов не следует затягивать с обращением к врачу.
Читайте также
