Хондрома
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Хондрома – медленно растущая доброкачественная опухоль, развивающаяся из хрящевой ткани, представляет собой гиалиновый хрящ с небольшим количеством эластических волокон без коллагеновых образований. Новообразование характеризуется образованием хорошо дифференцированной хрящевой ткани, с возможными очагами обызвествления и окостенения.
По другому определению (ВОЗ) хондрома – это доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием хорошо дифференцированной хрящевой ткани, нередко с очагами обызвествления и окостенения. В настоящее время хондрома является самой распространенной доброкачественной хрящеобразующей опухолью костей.
Чаще всего хондрома обнаруживается в кости, но в ряде случаев хондрома выявляется и в мягких тканях без связи с костями. По строению хондрома мягких тканей мало отличается от хондромы костей.
Доброкачественные опухоли скелета составляют 1-2% от всех новообразований у человека, а частота распространения хондром костей составляет от 10 до 27% среди доброкачественных опухолей костей и до 12% среди всех новообразований костной системы. Хондромы являются четвертыми по встречаемости среди всех новообразований плоских костей - таза, лопатки, грудины и ребер. Однако полагают, что истинная частота развития хондром существенно выше, поскольку небольшие по размеру хондромы обычно имеют бессимптомное течение, не проявляя себя клиническими признаками на протяжении длительного времени.
Как правило, хондромы обнаруживаются у лиц молодого возраста на втором десятилетии жизни (около 80%) и реже на третьем десятилетии жизни. Хондромы развиваются у лиц мужского и женского пола в одинаковых пропорциях.
Хондромы характеризуются очень медленным ростом, а самой излюбленной локализацией опухоли являются трубчатые кости кисти и стопы (около 80% случаев). Тем не менее, локализация хондром достаточно разнообразна – существенно реже она выявляется в ребрах, челюстях, основании черепа. Имеются случаи внескелетной локализации хондром в языке, щитовидной железе, гортани, легких, молочных железах, яичках, сухожильных влагалищах. Описаны случаи развития опухоли в лабиринте решетчатой кости, носовых пазухах и интрадуральная локализация опухоли (опухоли позвоночника и спинного мозга). Интрадуральные хондромы – очень редкие опухоли, частота встречаемости которых составляет 0,1- 0,5 %. Имеются редкие описания интракраниальных хондром (внутричерепная локализация). Внутричерепные хондромы являются редкими доброкачественными хрящевыми опухолями. На их долю приходится менее 0,3% первичных внутричерепных опухолей.
Хондрома и хондросаркома являются наиболее распространенными хрящевыми опухолями гортани, составляя менее 1% опухолей гортани. Они развиваются, как правило, изолированно, но возможно образование множественных хондром, чаще в подголосовом отделе гортани.
По частоте образования хондром в хрящах гортани они располагаются в последовательности - перстневидный, щитовидный, надгортанник и реже черпаловидные хрящи.
Особую озабоченность, несмотря на то, что хондромы относят к доброкачественным новообразованиям, по мнению многих исследователей, они обладают потенциальной злокачественностью и выраженной способностью малигнизации. По ряду данных около трети хондром при длительном существовании малигнизируются (озлокачествляются), трансформируясь в хондросаркому.
Основным методом лечения данных заболеваний остается хирургический, однако число рецидивов достигает 19%. По другим данным число рецидивов в среднем составляет до 5,7%, что в основном определяется не радикалькостью оперативного вмешательства.
Симптомы
При неосложненном течении из-за медленного роста хондрома практически себя не проявляет и при осмотре часть пациентов, около 10%, не предъявляют никаких жалоб. Хондромы небольшого размера длительное время протекают бессимптомно, при их значительном росте возникают клинические проявления. Поскольку опухоль не беспокоит больного, ее обнаруживают «случайно» при появлении посттравматической боли, патологических переломах или случайно при рентгенологическом обследовании.
Основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью при наличии хондромы является внезапный болевой синдром, который при поражении костей различных локализаций беспокоит около 67% больных.
Факторами, провоцирующими возникновения болей обычно являются различные физические нагрузки. Боль возникает при наличии хондромы в длинных трубчатых костях нижних конечностей при ходьбе, а при поражении коротких трубчатых костей кисти боль возникает при выполнении длительных, но обычных манипуляций руками – работа с компьютером или при письме. Такие боли могут сопровождаться иррадиацией (распространением) в соседний сустав.
Как правило, боли умеренно выраженной интенсивности и не постоянны.
Характер болей зависит от расположения и размера хондром. При периостальной хондроме причиной возникновения болей
может служить давление на нервный ствол. При хондромах позвоночника боль с соответствующими неврологическими симптомами возникает при сдавлении нервных корешков спинного мозга. В случае прорастания опухоли в позвоночный канал с развитием сдавления спинного мозга на первый план выходят выраженные клинические проявлений со стороны ЦНС.
Одной из наиболее частых причин обращения к врачу - немногим более 30% случаев, было заметное изменение пораженного участка или целого сегмента в проекции кости, в виде плотной бугристой опухоли, несмещаемой при пальпации. При осмотре могла быть выявлена существенная деформация пораженного сегмента, что могло возникнуть также из-за патологического перелома, что чаше бывает при хондромах длинных трубчатых костей. Патологический перелом, в свою очередь мог возникнуть внезапно при обычных повседневных нагрузках, которые не могут возникнуть при наличии здоровой кости. При осмотре в таких случаях определяется патологическая подвижность, крепитация костных отломков, нарушение костной проводимости, изменения длины конечностей и наличие асимметрии по сравнению со здоровой конечностью.
У трети пациентов при наличии хондромы конечностей определяется нарушение функции конечности и ограничение движений в смежных суставах. При наличии большой хондромы происходит уменьшение объема движений.
В клинической практике отоларингологов могут встречаться хондрома и хондросаркома гортани. Хондромы гортани встречаются преимущественно у мужчин в возрасте от 30–40 до 60 лет. Обычно они развиваются изолированно, но возможно образование множественных хондром. Около 75% этих новообразований возникают на внутренней поверхности пластинки перстневидного хряща. При поражении этой области клиническая картина напрямую зависит от размера и проявляется в виде стридора (шумное дыхание/свистящее, шипящее), охриплости и одышки. При осмотре может выявляться объемное образование на шее.
Клинические проявления внутричерепных хондром зависят от локализации и из-за медленного и неинвазивного роста (не проникающего в другие структуры) опухоль может не проявлять себя, пока не достигнет большого объема. Пациентов обычно беспокоят головные боли, которые могут носить эпизодический характер, различные очаговые проявления, эпилептические приступы. Когда опухоль вырастает до значительных размеров и вызывает выраженную компрессия (сдавление тканей) мозга, регистрируются психические, личностные нарушения, симптомы повышенного внутричерепного давления.
При расположении хондром в ребрах клинические симптомы появляются также при достижении больших размеров, сдавливающей окружающие ткани. Больные могут предъявлять жалобы на дискомфорт в пораженной половине грудной клетки, возникновением болевых ощущений при поворотах корпуса и при глубоком вдохе.
При локализации в челюсти расстройств первым признаком при большом размере опухоли является боль, возможны парестезии, подвижность зубов и их смещение, а при локализации на верхней челюсти и распространении на скуловую кость происходит деформация лица.
Хондромы могут быть одиночными (солитарными) или быть в виде множественных поражений. Частота последних, по данным ряда исследователей авторов, достигает 30%. Случаи множественных очагов, чаще односторонней локализации, рассматривают как случаи болезни Олье (дисхондроплазия) - одна их форм хондродисплазии.
Формы
Исходя из локализации хондромы в кости, выделяют два основных вида этого новообразования – энхондрома кости и экхондрома кости.
В большинстве случаев хондрома, которая располагается центрально внутри
костномозгового канала (внутрикостная), не выходя за пределы кортикального слоя кости называется «энхондрома». Реже хондромы определяются в наружном отделе кости с ростом в сторону окружающих тканей и носят название «экхондромы». При расположении опухоли вне кости и когда она плотно прилегает к надкостнице говорят о
«периостальной» или «юкстакортикальной» хондроме.
Хондромы могут быть солитарными – одиночными или множественными.
Причины
Причины развития хондром не выяснены. Не исключается возможности наследственного характера, воспалительные реакции в костях различного генеза, травмы костей.
Методы диагностики
Диагностика хондром проводится врачом-онкологом, травматологом-ортопедом, рентгенологом и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения инструментальных исследований и гистологического исследования ткани опухоли.
Хондромы на протяжении длительного времени могут расти и никак не
беспокоя и не проявляясь клинически, поэтому зачастую впервые их
обнаруживают как случайную находку при предъявлении жалоб или наличия
травмы другого отдела кости свойств. Основной причиной обращения к врачу являются – болевой синдром, появление бугристой опухоли сегменте поражения, патологические переломы.
Основными методами диагностики хондром являются лучевые методы диагностики с дальнейшим подтверждением наличия опухоли при гистологическом исследовании ткани новообразования.
Рентгенологическая картина хондром имеет отличия в зависимости от типа, локализации и распространенности образования. На начальных стадиях развития хондрома может не определяться и становится заметной при появлении очага обызвествления и окостенения. При наличии энхондромы определяется выраженный очаг деструкции с костными перегородками, который может быть заполнен хрящевой тканью гомогенного просветления с четкими признаками окостенения в виде пятнистых или хлопьевидных теней. Внутри узлов опухоли определяются костные перегородки.
К компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) обычно прибегают в случаях стертой рентгенологической картины, когда имеются какие-либо диффузные изменения костей в виде остеопороза или других. Компьютерная томография позволяет более подробно определить локализацию, тип, объем, распространенность опухоли.
При подозрении на злокачественный характер опухоли и наличие метастазов назначают сцинтиграфию скелета. Скопление радиофармпрепарата в зоне патологического очага может служить признаком малигнизации процесса.
Окончательное подтверждение диагноза возможно только при взятии биопсии/операционный материал с проведением патоморфологического исследования ткани новообразования (гистологическое исследование). Что также позволяет провести дифференциальную диагностику с другими видами поражения костной ткани, формами доброкачественных новообразований и со злокачественными опухолями костей.
Дифференциальная диагностика хондром обычно проводится со злокачественными новообразованиями – хондросаркомой, а также с другими поражениями костей - юношескими костно-хрящевыми экзостозами, остеомами.
Основные используемые лабораторные исследования
- Гистологическое исследование биопсийного материала.
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография пораженной области.
- КТ, МРТ пораженного сегмента.
- Сцинтиграфия (радиоизотопное исследование скелета).
Лечение
Лечение хондром проводят хирургически - радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани.
Выполняют резекцию кости с удалением хрящеобразующей опухолевой массы. Это может быть широкая резекция, краевая и сегментарная. При расположении опухоли в околоносовых пазухах применяют эндоскопический метод, который выполняют эндоназально. В ряде случаев при невозможности выполнения оперативного лечения при внутричерепной локализации опухоли назначают лучевую терапию, что способствует уменьшению размеров опухоли.
При пластике пострезекционных дефектов ряд исследователей используют при хирургическом лечении больных с хондромами костей аллокость, взятую с любого участка скелета, альтернативные костно-пластические материалы (аутотрансплантаты и синтетические материалы).
Осложнения
Считается, что течение хондром в целом благоприятное, однако в ряде случаев хондромы обладают способностью к малигнизации (злокачественному перерождению).
При агрессивном росте хондромы при выраженной деструкции пораженного сегмента даже при обычных нагрузках может возникнуть патологический переломо.
Возможны рецидивы при хирургическом лечении больных с хондромами различных локализаций. При выполнении широких или сегментарных резекций число рецидивов составляют от 1,4% до 19% (по другим данным – до 5,7%), что связывают с объемом/радикальностью выполняемых операций.
Профилактика
Профилактики от возникновения хондром не существует.