Легочная туляремия

Описание

Туляремия – острая природно-очаговая зоонозная инфекционная болезнь, вызываемая бактерией Francisella tularensis, передающаяся различными путями и характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений - лихорадкой, интоксикацией, образованием лимфаденитов и склонностью к затяжному течению.

Природные очаги туляремии находятся во всех регионах России. Резервуаром возбудителя в природе являются грызуны (мыши, ондатры, зайцы и др.) в организмах которых бактерии переносятся и размножаются. Туляремийная палочка также способна длительное время сохраняться во внешней среде. Однако, при термической обработке путем кипячения возбудитель гибнет за одну-две минуты.

Болеют преимущественно люди, проживающие в сельской местности. Заболевание имеет выраженный профессиональный характер. Человек очень восприимчив к туляремии. Болезнь развивается практически у всех инфицированных людей. На месте проникновения возбудителя развивается воспаление. Проникая в организм человека, возбудитель накапливается в лимфатических узлах, где в последующем также развивается воспалительный процесс, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Лёгочная форма туляремии возникает также при аэрозольном заражении.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы туляремии зависят от стадии заболевания. Инкубационный период занимает в среднем от 3-х дней до недели. Заболевание развивается остро, температура быстро повышается и достигает 38-400С. Со второго дня болезни определяется увеличение печени, через неделю регистрируется увеличение селезенки. Отмечаются признаки интоксикации - слабость, боли в различных группах мышц (ног, поясницы, спины), головная боль, озноб, выраженная потливость. Возможны рвота и нарушение сознания вплоть до развития бреда. Возможно появление высыпаний на коже. Лихорадка в среднем продолжается 2-3 недели. Наблюдаются заметные изменения на лице больного в виде инъекции сосудов склер и гиперемии конъюнктив обоих глаз, сильного покраснения всего лица.

Клиническое течение заболевания напрямую зависит от того, каким пут произошло заражение. При заражении через кожу – происходит формирование бубонов на месте проникновения возбудителя с последующими изменениями в региональных лимфатических узлах. При попадании в глаза – возможно развитие заболевания с преимущественными поражениями в области глаз (эрозии, язвы вокруг глаз). При проникновении через дыхательные пути основным местом поражения будут лимфатические узлы легочной области и средостения. Оральный путь инфицирования, чаще всего сопровождается односторонними изменения язвенно-некротического характера на миндалинах и приводит к некротическим изменениям (образующийся при этом налет отделяется с большим трудом). При генерализованной форме туляремии высока вероятность развития тяжелого осложнения в виде токсического шока, который может привести к летальному исходу.

Легочная форма протекает в 2-х формах - бронхитический вариант и пневмонический.

Бронхитический вариант протекает относительно легко - с субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Клиническое выздоровление наступает через 10-14 дней.

Пневмонический вариант течет тяжелее и более длительно - до 2 месяцев и более. Отмечается склонность к рецидивированию и абсцедированию. Для данного варианта характерна клиническая картина пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет при туляремии каких-либо патогномоничных признаков. Определяются сухой кашель (в 45% случаев), дискомфорт за грудиной, плевральная боль, одышка (в 45% случаев), боль в горле (у 23% больных), кровохарканье (в 2% случаев). При объективном осмотре - в легких притупление перкуторного звука, разнокалиберные сухие и влажные хрипы, возможно увеличение печени и селезенки.

После перенесенной инфекции у человека формируется иммунитет на долгие годы, иногда - пожизненно.

Формы

Формы легочной туляремии выделяют бронхитическую и пневмоническую.

Причины

Причина легочной туляремии – как первичное ингаляционное заражение данных органов, так и вторичное поражение при туляремии других локализаций. При этом первичное инфицирование может происходить через поврежденные участки кожи, конъюнктиву, желудочно-кишечный тракт.

Основными источниками инфекции в природе являются грызуны – домовая мышь, полевки, водяные крысы. Переносчиками инфекции могут быть и другие животные - зайцы, белки, лисы, волки, хорьки, домашние животные и скот, некоторые виды птиц и рыб. Среди млекопитающих от больного животного к здоровому инфекция в основном распространяется трансмиссивным путем – через укусы насекомых.

Существует несколько механизмов инфицирования человека возбудителем туляремии: контактный (через поврежденную кожу, глаза); фекально-оральный (употребление зараженных воды и пищи); трансмиссивный (при укусе клещей, комаров, слепней, блох, мошек); воздушно-пылевой и воздушно-капельный – при вдыхании пыли или капель влаги от инфицированного зерна или соломы, загрязненных грызунами.

Наиболее часто заражение происходит при разделке туш, добытых путем охоты. Люди, заболевшие туляремией, не опасны для окружающих, так как инфицирование человека человеком не происходит.
 

Методы диагностики

Диагностика туляремии осуществляется на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить факты проживания или нахождения на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания; вдыхание инфицированной пыли во время сельскохозяйственных работ.

Для диагностики туляремии применяется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и реакция агглютинации (РА). В качестве антигена применяют туляремийный диагностикум (убитая формалином взвесь туляремийных бактерий). Нарастание титров в динамике (не менее, чем в 4 раза) после первого определения в течение 7-14 дней, подтверждает диагноз. Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет выявлять иммуноглобулины классов IgM и IgG и является одним из наиболее чувствительных методов диагностики. Кожно-аллергическая проба с тулярином относится к высокоспецифичным и относительно ранним тестам. Она положительна уже на 3- 5 день болезни. К методам ранней диагностики туляремии относится также полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая может быть положительной, начиная с начала лихорадочного периода.

Для микробиологического (посев) и биологического исследования (инфицирование мышей материалом от больного человека) при легочной форме туляремии используют мокрота. Кровь больного может исследоваться при любой форме заболевания.

Общеклинические методы (анализы крови и мочи), биохимический анализ крови и коагулограмма назначаются для оценки тяжести заболевания и диагностики осложнений (развитие инфекционно-токсического шока, ДВС-синдром).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, которые протекают со сходной клинической картиной, и с учетом эпидемиологических данных. Необходимо исключать микоплазменную пневмонию, пневмонию, вызванную Chlamydia pneumoniae, болезнь легионеров, пситтакоз, лимфогранулематоз, вторичный и неспецифический лимфадениты, бактериальные пневмонии (стафилококковые, стрептококковые, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis), вирусные пневмонии (грипп, инфекционный мононуклеоз, хантавирус, COVID-19), туберкулез.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Антитела классов IgG и IgM (ИФА) к возбудителю туляремии (Francisella tularensis).
• Антитела (РПГА) к возбудителю туляремии (Francisella tularensis), определение антител, п/кол. анализ (РПГА).
• ДНК Francisella tularensis методом ПЦР при исследование материала из бубонов, мокроты, содержимого лимфоузлов, мазков с конъюнктивы, соскобов из ротоглотки, кала.
• Бактериологическое (микробиологическое) исследование на Francisella tularensis – посев испражнений другой материал).
• Биологический метод.
• Аллергические методы (пробы с тулярином).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование (легочная форма туляремии).
• КТ грудной клетки (легочная форма туляремии).
• Электрокардиография (ЭКГ) (при осложнениях – миокардите).
• УЗИ лимфоузлов.

Лечение

Лечение туляремии нужно проводить в условиях стационара.

Для лечения данного заболевания используется антибактериальная этиотропная терапия (стрептомицин, гентамицин, доксициклин и цефалоспорины 3-го поколения). Лечение проводится длительно, часто наблюдаются рецидивы, основным признаком, позволяющим закончить антибактериальную терапию, является исчезновение признаков интоксикации.

Для снятия симптомов интоксикации проводят лечение инфузионными растворами и противовоспалительными препаратами.

Осложнения

Осложнения туляремии развитие гранулематозного плеврита, легочных абсцессов, бронхоэктазов и гангрены легких. Возможно также развитие респираторного дистресс-синдрома, эмпиемы с формированием бронхолегочного свища.

Профилактика

Профилактика туляремии направлена на прерывание цепочек передачи инфекции. В первую очередь - на борьбу с грызунами (дератизация) и иксодовыми клещами. Необходимо также соблюдать меры профилактики при работах, связанных с повышенным риском инфицирования туляремией – при разделке туш животных и при работе в сельскохозяйственных отраслях (работа с зерном, соломой).

Специфическим видом профилактики туляремии является вакцинация туляремической вакциной (живая сухая вакцина) людей, проживающих в эндемичных регионах, а также тех, кто приезжает в них. Вакцинацию проводят однократно накожно или внутрикожно. Ревакцинацию проводят по показаниям через 5 лет той же дозой.

Какие вопросы следует задать врачу

Обязательно ли нужно прививаться, проживая или приезжая в эндемичные по туляремии районы, или можно применять другие средства, защищающие от этой инфекции?

Какие еще средства защиты от туляремии существуют?

Советы пациенту

При проведении работ, связанных с разделкой туш животных, а также при работе с зерном или соломой в районах, эндемичных по туляремии, необходимо одевать защитные перчатки и использовать специальные респираторы. Но лучше всего, если люди, постоянно выполняющие дынные работы, будут своевременно привиты от туляремии.