Лейшманиоз висцеральный
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Лейшманиозы – группа трансмиссивных заболеваний человека и животных, возбудителями которых являются простейшие рода Leishmania. Лейшмании различаются по степени вирулентности, вызываемым клиническим симптомам, географической распространенности. Проведенные исследования показали, что геномные различия лейшманий позволяют одним из них поражать в основном кожу, а другим – внутренние органы.
Висцеральный лейшманиоз - системное заболевание, сопровождающееся поражением ретикуло-эндотелиальной системы - совокупности клеток, располагающихся в различных органах и обладающих защитными функциями.
Висцеральный лейшманиоз регистрируется в разных географических регионах, но преимущественно – в тропиках и субтропиках. Заболевание встречается на всех континентах за исключением Австралии. Около 90% всех случаев висцерального лейшманиоза регистрируются в Индии, Бангладеш, Бразилии и странах Африки (Эфиопии, Судане, Эритрее). По данным медицинской статистики и по оценкам экспертов ВОЗ лейшманиозы встречаются более, чем в 90 странах. Ежегодно выявляется от 0,7 до 1,2 млн новых случаев кожного лейшманиоза и от 0,2 до 0,4 млн случаев висцеральной формы заболевания. При этом летальность достигает 50 тыс. человек в год, в подавляющем большинстве – от висцерального лейшманиоза. По данному показателю среди тропических болезней висцеральный лейшманиоз уступает только малярии.
В Российской Федерации регистрируются в основном завозные случаи лейшманиоза, связанные с выездом граждан в страны с тропическим и субтропическим климатом. Инфицирование граждан РФ лейшманиозом происходит и при посещении в пик активности данной патологии (май-сентябрь) стран ближнего зарубежья - Азербайджана, Армении, Грузии, Южного Казахстана, Кыргызстана, Таджикистана и Узбекистана. Несколько случаев висцерального лейшманиоза было зарегистрировано после выезда туристов в Крым. Наиболее опасной по заболеванию лейшманиозом территорией России является Северный Кавказ. Несмотря на то, что Россия не входит в число стран, эндемичных по лейшманиозу, в Дагестане и других республиках Северного Кавказа периодически отмечены случаи заболевания инфицирования, не связанные с посещением зарубежных эндемичных территорий.
Симптомы
Инкубационный период висцерального лейшманиоза может занимать от 10 дней до 1 года.
У жителей эндемичных регионов и детей заболевание чаще начинается постепенно, острое начало характерно для приезжих лиц.
Типичными симптомами висцерального лейшманиоза являются лихорадка, озноб, недомогание, потеря веса, анорексия (отсутствие аппетита), бледность слизистых оболочек и дискомфорт в подреберной области слева. Патогномоничными клиническими признаками служат увеличение селезенки (спленомегалия), которое сочетается с увеличением печени (гепатомегалиея) или протекает без него. Может выявляться лимфаденопатия, которая иногда является единственным клиническим проявлением. Потемнение кожи лица, кистей рук, стоп и живота обычно наблюдается у жителей Индии (название лейшманиоза на языке хинди – кала-азар, что означает «черная или смертельная лихорадка»). В Судане и в редких случаях в Восточной Африке у больных могут образовываться кожные узелки или изъязвления слизистых оболочек, содержащие лейшманий. Отеки, изменения со стороны кожи и волос появляются по мере прогрессирования болезни. Нередки случаи присоединения других инфекционных заболеваний.
В течение инфекционного процесса выделяют три периода.
Начальный период может дебютировать с появления первичного аффект (лейшманиомы) на месте укуса насекомого (москита) в виде неизъязвляющейся папулы или узелка. Но первичные аффекты выявляются редко, в основном у жителей Восточной Африки. Они появляются за несколько месяцев до начала висцеральных поражений и, как правило, остаётся незамеченными. В начальный период могут определяться слабость, адинамия, снижение аппетита, небольшое увеличение селезенки. В дальнейшем происходит генерализация процесса с распространением лейшманий в селезёнку, костный мозг, печень, лимфатические узлы.
В период полного развития висцерального лейшманиоза (период разгара, анемико-спленомегалический период) отмечаются длительная лихорадка с повышением температуры до 38-39 градусов и выше, озноб, бледность, слабость, потеря веса, снижение аппетита, увеличение периферических и висцеральных лимфатических узлов, болезненность в левом подреберье, спленогепатомегалия (увеличение печени и селезенки). У некоторых больных появляется кашель, причиной которого служит развитие бронхоаденита - воспаления лимфатических узлов, располагающихся около бронхов.
В терминальный (третий период) висцерального лейшманиоза развивается кахексия – крайнее истощение организма. Живот заметно увеличен, селезенка и печень достигают больших размеров, проступают через переднюю брюшную стенку, отмечается геморрагический синдром, проявляющийся появлением кровоизлияний под кожей и на слизистых оболочках, кровотечений из носа, геморрагической сыпи и желудочно-кишечных кровотечений. Из-за поражения костного мозга быстро нарастают анемия и лейкопения (снижение числа лейкоцитов), развивается агранулоцитоз. Появляются отеки и асцит. Формируется приобретенный иммунодефицит с присоединением вторичных инфекций. При отсутствии адекватной терапии прогноз заболевания неблагоприятный.
У переболевших и выживших пациентов остается пожизненный видоспецифичный иммунитет, хотя возможен перекрестный иммунитет к разным видам лейшманий.
При индийском варианте висцеральном лейшманиозе через несколько месяцев или лет после лечения и достижения ремиссии может развиваться пост-кала-азарный кожный лейшманоид. Он проявляется образованием кожных инфильтратов (в основном на лице и ушных раковинах), состоящих из клеточных элементов, в основном макрофагов, содержащих большое число лейшманий, которые затем превращаются в неизъязвляющиеся папулы, узелки, бляшки, которые могут сохраняться много лет.
В последние годы в связи с широким распространением ВИЧ-инфекции висцеральный лейшманиоз стал выявляться в виде микст-инфекции (ВИЧ + лейшманиоз). Особенно это характерно для стран Южной Европы - Испании, Италии, Португалии, Франции и ряда других, а также Северной Африки - Алжира, Джибути, Кении, Эфиопии и др. «Завоз» таких смешанных патологий был зарегистрирован в Англию, Германию, Швейцарию и другие страны. Висцеральным лейшманиозом страдают 25-75% ВИЧ-инфицированных и 1,5- 9% больных СПИДом. В результате такого сочетания произошли существенные изменения в клинических и эпидемических проявлениях висцерального лейшманиоза. У ВИЧ-инфицированных течение висцерального лейшманиоза озлокачествляется и характеризуется резистентностью к специфическим лечебным препаратам, вследствие чего продолжительность жизни таких больных значительно сокращается. Случай микст-инфекции висцерального лейшманиоза в сочетании со СПИДом был зарегистрирован в 1997 г. в России.
У ВИЧ-инфицированных больных висцеральным лейшманиозом при развитии поражения костного мозга выявляется почти полная панцитопения (снижение количество всех клеток крови). Даже слабовирулентные штаммы лейшманий могут вызвать поражение внутренних органов. При этом развитие лейшманиоза возможно в результате как недавнего заражения, так и реактивации латентной инфекции. На фоне ВИЧ-инфекции у больных резко увеличивается концентрация лейшманий в крови (у 75% больных), кожных покровах (у 88% больных) и в плевральной жидкости (практически во всех случаях).
Формы
В зависимости от преимущественного поражения органов и тканей выделяют 4 варианта развития болезни: кожную (локальную и диффузную), слизисто-кожную, висцеральную (кала-азар) форму лейшманиоза и пост-кала-азар кожный лейшманиоз.
При висцеральном лейшманиозе выделяют острое, подострое, хроническое и бессимптомное течение. Случаи последнего преобладают.
Причины
Заболевание вызывается внуриклеточным микроорганизмом, который относится к простейшим – Leishmania donovani. В настоящее время описано более, чем 20 видов лейшманий. В странах Европы, Азии и Африки доминирующими видами возбудители заболевания являются – Leishmania donovani, L. infantum, L. tropica, L. major и L. aethiopica. В странах Северной и Южной Америке – это L. mexicana, L. venezuelensis, L. amazonensis и L. (Viannia) braziliensis.
Лейшманиоз Старого Света включает висцеральный лейшманиоз (индийский кала-азар), который вызывается L. donovani. Причиной средиземноморско-среднеазиатского лейшманиоза является L. infantum. Кожный лейшманиоз (антропонозный, городской) вызывается L. tropica, зоонозный (сельский) - L. major. Этиологическим фактором кожного, диффузно кожного, диссеминированного кожного и кожно-слизистого лейшманиозов являются виды - L. amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis, L. lainsoni, L. lindenbergi,
L. mexicana, L. peruviana, L. panamensis, L. pifanoi, L. naffi, L. shawi,
L. waltoni и др.
Лейшманиозы Нового Света включают висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. chagasi, ыи кожные, диффузные кожные, диссеминированные кожные и кожно-слизистые лейшманиозы, причиной которых служат виды лейшманий - L. amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis, L. lainsoni, L. lindenbergi, L. mexicana, L. peruviana, L. panamensis, L. pifanoi, L. naffi, L. shawi, L. waltoni и др.
Кроме того, висцеральный и кожный лейшманиозы в Старом и Новом Свете вызывает L. martiniquensis. Известно также, что ряд возбудителей, обычно ассоциирующихся с кожным лейшманиозом - L. major, L. tropica, L. braziliensis, L. Amazonensis - способны вызывать развитие и висцерального лейшманиоза.
Источником инфекции в случае индийского висцерального лейшманиоза является человек.
При средиземноморско-среднеазиатском висцеральном лейшманиозе и американском висцеральном лейшманиозе резервуаром лейшманий являются домашние (собаки) и различные дикие животные.
Механизм передачи лейшманиоза - трансмисивный (через укус кровососущих), а переносчиком лейшманий являются самки-москиты. В Старом Свете переносчики - москиты рода Phlebotomus, в Новом Свете - москиты рода Lutzomyia. Из более чем 800 видов москитов родов Phlebotomine и Lutzomia только 93 вида переносят лейшмании.
Инфицирование при висцеральном лейшманиозе может произойти при переливании крови, трансплантации органов, и трансплацентарно.
Фактором передачи лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных могут служать инфицированные шприцы.
В группе риска по инфицированию находятся дети дошкольного возраста, лица с иммунодефицитом и пониженным питанием.
Патогенетические механизмы при лейшманиозе описывают следующим образом. При укусе москитами зараженных млекопитающих, лейшмании попадают в кишечник москитов, где начинают размножаться. Затем при укусе людей насекомое срыгивает простейших в ранку, где те захватываются фагоцитами. Патологический процесс первично начинается в коже на месте внедрения возбудителя, в результате чего развивается инфекционная гранулёма - лейшманиома. Первичный аффект при висцеральном лейшманиозе образуется редко, в основном у детей, затем он рассасывается без образования рубца. Из места укуса возбудители попадают в кровь хозяина и в лимфатические узлы. Затем они попадают в селезенку, печень, костный мозг, клетки кишечника, легкие, почки и надпочечники. В этих органах возбудитель проникает в моноциты, макрофаги (виды лейкоцитов) и там начинает размножаться. Клетки, переполненные лейшманиями, разрушаются, паразиты захватываются другими клетками, в которых процесс размножения повторяется. Локализация паразитов в клетках иммунной системы обеспечивает их жизнедеятельность и условия для размножения. При развитии полноценной иммунной реакции лейшмании разрушаются, и заболевание протекает в стертых формах (субклинической с незначительными проявлениями или латентной). При слабой иммунной системе лейшмании быстро размножаются, что сопровождается развитием интоксикации, повышением температуры, нарушением функции органов-мишеней. В печени развивается фиброз и последующий цирроз, что приводит к развитию отеков, асцита, снижению содержания альбумина в крови. В селезенки определяются участки некрозов, при поражении костного мозга развивается анемия.
Методы диагностики
Диагностика висцерального лейшманиоза проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Висцеральный лейшманиоз можно заподозрить у лиц с гепатоспленомегалией, лихорадкой, у людей посещавших природные очаги лейшманиоза и имеющих в анамнезе укусы москитов. Клиническое предположения о наличии инфекции в дальнейшем должно быть обязательно подтверждено данными лабораторного обследования.
Диагностика лейшманиоза ввиду многообразия клинических признаков затруднена. Для постановки правильного диагноза в клинической практике приходится исключать другие инфекционные заболевания - ВИЧ-инфекцию, туберкулез, вирусные гепатиты, малярию, лептоспироз, токсоплазмоз, шистосомоз, фасциолез, лямблиоз, амебиаз. Также необходимо исключать онкологические заболевания – гемобластозы (опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток) и лимфопролиферативные заболевания (опухоли). Поэтому в диагностике лейшманиозов большое значение имеют данные анамнеза о нахождении пациента на эндемичных по лейшманиозу территориях (страны с жарким климатом с наличием москитов и бродячих собак).
Для диагностики висцерального лейшманиоза целесообразным является комплексное применение нескольких методов исследований - гистологического, молекулярного и серологических.
«Золотым стандартом» диагностики висцерального лейшманиоза остается гистологическое исследование биоптатов костного мозга, селезенки и лимфатических узлов, окрашенных по методам Романовского-Гимзы или Лейшмана.
Лейшманиоз диагностируется на основании выявления лейшманий в тканях при кожной форме или в костном мозге при висцеральной форме не только путем световой микроскопии окрашенных мазков, но и с помощью молекулярных технологий (ПЦР) или культуральных исследований (метод посева на специальные среды). Идентификация видов Leishmania позволяет обнаружить очаг заражения, уточнить клинические и прогностические особенности данной инфекции. Серологические исследования (выявление антител к лейшманиям) при висцеральном лейшманиозе носят вспомогательный характер.
У ВИЧ-инфицированных (микст-инфекция) проще поставить диагноз при клиническом исследовании крови, поскольку паразитов часто обнаруживают в моноцитах (примерно в 50% случаев), а в мазках лейкоцитарного концентрата - в 70–75%.
В сложных, нетипичных случаях диагноз лейшманиоза можно поставить только с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Полимеразная цепная реакция является высокочувствительным методом как при анализе образцов крови, так и при исследовании аспирата костного мозга.
В отличие от других форм лейшманиоза, для диагностики висцерального лейшманиоза целесообразно использование серологических методов, направленных для выявления в крови антител к лейшманиям – иммуноферментного анализа (ИФА), реакции связывания комплемента (РСК), чувствительность и специфичность которых достигает 92%. Если при соответствующей клинической картине и подозрительном эпиданамнезе антитела классов IgM и IgG к лейшманиям не выявлены, это может быть результатом того, что инфицирование произошло недавно. В этом случае анализ следует повторить через 10-14 дней. Подтверждением наличия инфекции является увеличение при повторном исследовании титра антител в 4 раза. Следует также учитывать, что высокий титр антител может определяться в течение долгого времени уже после клинического выздоровления.
Нужно также отметить, что чувствительность обычных серологических исследований на лейшманиоз у ВИЧ-инфицированных пациентов снижена и составляет 50%. У больных висцеральным лейшманиозом с нормальным иммунитетом данный показатель не ниже, чем 90%.
В клиническом анализе крови определяются признаки гипохромной анемии, характерны нейтропения (снижение числа нейтрофилов), относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, ускорение СОЭ.
При биохимическом исследовании крови отмечаются увеличение содержания фракции иммуноглобулинов и снижение альбумина. Регистрируется повышение концентрации С-реактивного белка, 4-5 кратное повышение активности трансаминаз (АСТ и АЛТ), отражающих степень поражения клеток печени. При тяжелом течении инфекции определяется существенное увеличение активности ферментов гамма-ГТ и щелочной фосфатазы. Поражение функции печени подтверждается повышением содержания в крови общего билирубина за счет прямого билирубина.
В период выздоровления становится положительной проба Монтенегро – кожная проба с лейшманином (суспензию убитых промастигот - одной из форм лейшманий), использующимся в качестве аллергена.
По результатам компьютерной томографии с внутривенным контрастированием органов брюшной полости выявляются гепатоспленомегалия, признаки внутрибрюшной лимфаденопатии, множественные нечеткие очаги в тканях селезенки.
Висцеральный лейшманиоз дифференцируют с малярией, шистосомозом, тифо-паратифозными инфекциями, лимфогранулематозом, лейкозом, сепсисом, туберкулезом, бруцеллезом, инфекционным эндокардитом, рядом системных заболеваний.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Выявление антител к лейшманиям (методами ИФА, нРИФ) в крови.
- Обнаружение ДНК лейшманий в образцах венозной крови, костного мозга и др.).
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, щелочную фосфатазу, билирубин).
- Гистологическое исследование биоптатов костного мозга, лимфатических узлов.
Основные используемые инструментальные исследования:
- УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка).
- КТ брюшной полости.
Лечение
Препаратом выбора для лечения висцерального лейшманиоза является , липосомальная форма амфотерицина В (Амбизом). Подбор дозировки осуществляется на основании иммунного статуса пациента.
В качестве альтернативных вариантов терапии могут применяться препараты пятивалентной сурьмы - внутривенное или внутримышечное введение стибоглюконата натрия или меглумина антимоната в дозе 20 мг/кг в сутки в пересчете на сурьму в течение 28 дней.
Для лечения висцерального лейшманиоза, вызванного L. donovani рекомендуют пероральный прием милтефозина в течение 28 дней.
Осложнения
При тяжелом течении лейшманиоза возможно поражение почек (нефрит), присоединение вторичной инфекции может окончиться пневмонией, анемия, сердечная недостаточность, гнойно-некротические процессы.
Профилактика
Профилактика лейшманиоза предусматривает проведение комплекса работ по уничтожению резервуаров возбудителя (грызунов, бродячих собак) и мест выплода переносчиков (москитов) в местах природной очаговости.
При посещении эндемичных областей необходимо одевать защитную одежду от москитов, применять репелленты и защитные противомоскитные сетки.
В настоящее время проводятся исследования по разработке живых аттенуированных вакцин с целью формирования специфического иммунитета против висцерального лейшманиоза.
Читайте также
