Лихорадка Ласса

Описание

Лихорадка Ласса – это вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся развитием лихорадки, геморрагического синдрома, интоксикацией, поражением почек, печени, центральной нервной системы. Данное заболевание относится к группе геморрагических лихорадок – оно протекающих с развитием характерных высыпаний (геморрагий), кровоизлияний и кровотечений различной интенсивности. Заболевание характеризуется средней контагиозностью (заразностью), но высокой смертностью. Данная патология может протекать и в стертых субклинических формах.

Заболевание было впервые описано в 1969 году, хоты похожие клинические случаи уже наблюдались двумя десятилетиями ранее. Вирус лихорадки Ласса является одним из основных этиологических факторов развития геморрагических лихорадок в мире. По оценкам ВОЗ, им ежегодно заболевают от 100 до 500 тыс. человек. В странах Африки от лихорадки Ласса ежегодно умирают от 5 до 10 тыс. человек. Особенно высока смертность при тяжелом течении заболевания. Так, смертность среди госпитализированных пациентов в ходе вспышки лихорадки Ласса в Нигерии в 2015–2016 гг. доходила почти до 60%. Однако, с учетом легких и бессимптомны форм заболевания, общая летальность от лихорадки Ласса не превышает 0,1–0,2 %. В настоящее время эндемичными по лихорадке Ласса являются некоторые страны Западной Африки - Сьерра-Леоне, Нигерия, Сенегал, Мали, Гвинея, Либе¬рия, Республика Конго, Буркина Фасо, Центрально-африканская республика. Согласно данным ВОЗ, значительная доля сельского населения ряда африканских стран может быть инфицирована вирусом Ласса на протяжении всей жизни. Чаще всего инфицирование происходит в раннем детском возрасте. В некоторых регионах доля населения, имеющая антитела к вирусу Ласса, составляет 13%. Вирус может «импортироваться» из Западной Африки в другие страны. Развитие туризма, рост коммерческих и пассажирских перевозок и высокая интенсивность авиасообщений повысили риск завоза лихорадки Ласса в другие страны. За последние десятилетия описано несколько десятков случаев заболеваний в США, Англии, Канаде, Германии, Нидерланды, Японии, Израиле и Японии с уровнем летальности, доходившим почти до 40%.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Инкубационный период при лихорадке Ласса составляет от 4 дней до 3 недель, но чаще - 7-10 дней.

Клинически лихорадка Ласса может проявляться в различной степени - от бессимптомных до тяжёлых форм болезни. По данным статистики, у четырех из пяти инфицированных заболевание протекает без симптомов. Возможны также стертые и субклинические формы. Таким образом, более, чем у 80% инфицированных, заболевание протекает легко, поэтому число клинических диагностируемых случаев очень низкое и не отражает реальную эпидемиологическую опасность.

Заболевания обычно развивается с постепенным нарастанием симптомов. Симптомы имеют неспецифический характер, они схожи с проявлениями многих других вирусных инфекций. Больные начинают предъявлять жалобы на общее недомогание, невыраженные мышечные боли (миалгии), болезненность при глотании, конъюнктивит, подъем температуры до невысоких цифр. В течение нескольких дней (обычно 2-3 дней) состояние больного постепенно ухудшается - нарастают симптомы интоксикации, температура тела повышается до 40 градусов, что сопровождается ознобом, появляются головная боль, боли в спине, тошнота. При осмотре у многих больных (до 80%) выявляются язвенно-некротический фарингит, тонзиллит, увеличение периферических лимфатических узлов (лимфаденит). Через 5-6 дней появляются желудочно-кишечные симптомы - тошнота, рвота и диарея. В это же время присоединяются кашель, боли в грудной клетке, нарушение мочеиспускания, появляются снижение артериального давления и брадикардия. У ряда пациентов при осмотре определяются небольшие кровоизлияния (петехии) на коже и слизистых, а также признаки кровоизлияний различных локализаций. У 25% пациентов наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, влагалища и желудочно-кишечного тракта. В 13,5% случаев развивается одно- или двусторонняя глухота. При тяжелом течении инфекции развиваются отеки, асцит, гидроторакс, инфекционно¬ токсический шок, острая почечная недостаточность. Возможны полиорганные поражения – сочетание пневмонии, миокардита, нарушений функции печени, почек, зрения. Могут наблюдаться признаки поражения нервной системы - судороги, тремор, дезориентация и кома. Примерно в 30% случаев тяжелого течения возникает открытое кровотечение, что является признаком неблагоприятного исхода. Летальность в таких случаях может достигать 20-50%. Гибель больных при тяжелом течении инфекции чаще происходит в конце первой или на второй неделе от момента появления клинических симптомов заболевания. В случае более благоприятного течения острый период болезни обычно длится 3-4 недели.

Инфицирование вирусом Ласса в период беременности вызывает материнскую смертность более, чем в 35% случаев, и потерю плода в 65% случаев.

В зависимости от тяжести процес¬са, продолжитель¬ность заболевания составляет от 7 до 30 дней. Период выздоровления протекает длительно, с возможным возобновлением симптомов болезни.

После перенесенного заболевания флрмируется длительный иммунитет.

Формы

По клиническому течению выделяют лихорадку Ласса, протекающую в легкой и тяжелой форме. Выделяют также стертые и бессимптомные формы заболевания.

Причины

Возбудителем лихорадки Ласса является РНК-содержащий вирус Ласса, относящийся к группе аренавирусов рода Mammarenavirus семейства Arenaviridae. Вирус был впервые выделен в 1970 г. из биологического материала заболевших и погибших пациентов в госпитале города Ласса на севере Нигерии. Генетическая структура вируса характеризуется высоким внутривидовой разнообразием. Штаммы вируса группируют по географическому признаку. Всего выделяют 7 генетических линий. Линии 1-3 и 6 были выделены в различных регионах Нигерии. Линия 4 включает штаммы из Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне, линия 5 выделена в Мали и Кот-д’Ивуара, а в линию 7 входит 1 штамм, обнаруженный в государстве Того.

Источником инфекции в природных очагах западной Африки служит многососковая кры¬са Mastomys natalensis, места обитания которой находятся вблизи поселений человека. Первоначально считалось, что это - единственный переносчик возбудителя, но затем были обнаружены и другие грызуны-резервуары - черная крыса Rattus rattus, мыши Mus minitoides (карликовая мыш), летучие мыши семейства Кожановых (Vespertilionidae), дикие грызуны видов M. erythroleucus и Hylomyscus pamfi. У зараженных животных заболевание клинически не проявляется, и, возможно, они являются пожизненными носителями вируса. У животных-переносчиков вирус содержится в моче, фекалиях, слюне, выделениях из носа. Высохшие выделения животных в дальнейшем являются источником заражения человека фекально-оральным механизмом посредством пищевого и водного путей передачи. Возможен также и аспирационный механизм с воздушно-пылевым путем передачи инфекции. Контактный (через предметы обихода, обсемененные мокротой, кровью и другими выделениями больного человека) и парентеральный (обычно с кровью, через инфицированные шприцы и др.) механизм передачи от человека человеку также возможны. Описаны случаи внутрибольничного распространения инфекции. Больной человек является источником инфекции в течение двух месяцев. Выделяют вертикальный путь передачи инфекции (от матери к плоду) и половой путь инфицирования.

Вспышки болезни чаще регистрируются в бедных сельских районах при контакте людей с выделениями, оставленными животными на продуктах питания. Подсчитано, что с мочой грызуны выделяют от 1 до 10 тыс. вирусных частиц в 1 миллилитре. Грызуны выделяют вирус с мочой и слюной до 14 недель. Заражение также может произойти и при разделывании тушек и при употреблении в пищу инфицированных животных в условиях скудного рациона питания жителей эндемичных по вирусу Ласса областей. Пик заболеваемости приходится на сезон дождей (январь-декабрь), когда грызуны поселяются в человеческих жилищах.

Первичной мишенью для вируса лихорадки Ласса являются клетки крови и костного мозга. Благодаря клеткам крови вирус распространяется по всему организму и вызывает развитие инфекции в лимфоидных органах, печени, селезенке, почках, надпочечниках и других органах. Инфекционный процесс вызывает истощение и снижение пролиферации Т-клеток в указанных органах и временную лимфоцитопению.

Для вируса лихорадки Ласса, протекающей в тяжёлой форме, характерно генерализованное подавление системы иммунитета. Поэтому вирус Ласса может бесконтрольно размножаться, практически не встречая противодействия иммунной системы. При поражении вирусом моноцитов происходит значительный выброс цитокинов, которые приводят к развитию полиорганной патологии, нарушению проницаемости сосудов (повреждению эндотелия), развитию ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока, коллапса. Прямое действие возбудителя на чувствительные к нему клетки и органы приводит в дальнейшем к поражению многих систем организма, что в целом определяет тяжесть патологического процесса.

Методы диагностики

Диагностика геморрагической лихорадки Ласса осуществляется врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного подтверждения с помощью лабораторных методов исследования.

Лабораторная диагностика лихорадки Ласса основана на выявлении возбудителя в различных биологических материалах в помощью вирусологического метода, электронной микроскопии, полимеразной цепной реакции (ПЦР). Серологические методы - иммуноферментные методы исследования (ИФА), нРИФ, РСК, РН позволяют выявить антигены вируса Ласса и антитела классов IgM и IgG, образовавшиеся на белки вируса.

Важное значение в диагностике также имеет правильно собранный эпидемиологический анализ – пребывание в эндемичных по вирусу Ласса областях, работа медицинского персонала с больными, употребление в пищу грызунов.

Для выделения вируса (вирусологический метод) используют линию клеток Vero, получаемых из почек зеленой мартышки. Материл, предположительно содержащий вирус, наносят на данные клетки. В случае наличия вируса он размножается в данных клетках, что позволяет выделить его и идентифицировать. Фрагменты РНК, специфичные для вируса Ласса, выявляют при помощи ПЦР. Материалом для проведения ПЦР служат различные биологическое жидкости и ткани – кровь, моча, смывы из зева, рвотные массы и др.

Специфические антитела к вирусу лихорадки Ласса классов IgM и IgG начинают выявляться во время пика вирусной нагрузки, при этом их титр не коррелирует с исходом заболевания. Обычно иммунологические методы используют для ретроспективной диагностики лихорадки Ласса. Это связано с тем, что фрагменты РНК в реакциях ПЦР в крови выявляют в период виремии (циркуляции вируса в крови) в течение 2,5-3 недель, в моче около месяца, тогда как антитела класса IgG могут выявляться в течение нескольких лет. Вируснейтрализующие антитела обнаруживаются только спустя месяцы после острой инфекции и, как правило, в низких титрах.

В клиническом анализе крови отмечается умеренная лейкопения (2,5-4 тыс. лейкоцитов), которая затем сменяется лейкоцитозом и ускорение СОЭ до 40-80 мм/час.

В период разгара болезни часто выявляется дизурия и олигурия (снижение количества выделяемой мочи). В общем анализе мочи определяются признаки поражения почек – повышение содержания белка, альбуминурия, лейкоцитов, выявляются эритроциты (микрогематурия) и зернистые цилиндры. Возможно развитие гиповолемия и метаболического ацидоза.

Дифференциальную диагностику лихорадки Ласса в виду размытости начальных проявлений болезни проводят с пневмонией, корью, брюшным тифом, стрептококковой ангиной, дифтерией, маляринй, герпетической ангиной, клещевыми риккетсиозами, крымской геморрагической лихорадкой и другими геморрагическими лихорадками, эндемичными для Западной и Центральной Африки, лихорадкой с почечным синдромом, лихорадкой Западного Нила.

Основные используемые лабораторные исследования.

• Выявление специфических фрагментов РНК вируса лихорадки Ласса с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции).
• Выявление антител IgM и IgG к вирусу лихорадки Ласса методами ИФА и нРИФ.
• Выявление антигенов вируса лихорадки Ласса методом ИФА.
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимическое исследование крови.
• Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время).
• Общий анализ мочи.

Основные используемые инструментальные исследования.

• УЗИ органов брюшной полости (печень).
• Рентгенография, компьютерная томография легких.
• Электрокардиография (ЭКГ).

Лечение

Лечение лихорадки Ласса заключается в назначении противовирусной и патогенетической терапии.

Противовирусная терапия базируется на применении рибавирина – препарата, обладающего ингибирующим действием по отношению ко многим РНК-и ДНК-содержащим вирусам.

Патогенетическое лечение подразумевает введение сердечно-сосудистых препаратов. Для борьбы с воспалительными проявлениями и в качестве десенсибилизирующего средства назначают кортикостероиды. Для ликвидации жидкостного, электролитического и осмотического дисбаланса назначают коллоидные растворы, переливание крови, раствор Рингера и др. Дезинтоксикация проводится при помощи введения кровезаменителей или плазмы.

В качестве специфического лечения применяют сыворотку (иммунную плазму), полученную от переболевших лиц в стадии их выздоровления. При этом необходимо учитывать регион, где произошло инфицирование вирусом лихорадки Ласса, что обусловлено наличием различных субтипов (штаммов) вируса, специфичных для различных эндемичных областей.

При наличии осложнений и для предотвращения развития вторичных инфекций назначают антибиотики.

Осложнения

У тяжело переболевших людей при медленно протекающей реконвалесценции возможны рецидивы заболевания и осложнения - пневмонии, миокардиты, психозы, делирий, потеря слуха, нарушение зрения.

Профилактика

Меры иммунопрофилактики до конца не разработаны. В настоящее время на этапе клинических испытаний находится 2 вакцины - рекомбинантная живая аттенуированная векторная вакцина на основе вируса кори штамма Schwarz и синтетическая ДНК-вакцина INO-4500.

Неспецифическая профилактика заключается в проведении дератизации (уничтожение грызунов), недопущении проникновения грызунов в жилища и предотвращении загрязнения пищи их биологическими выделениями.

При подозрении на лихорадку Ласса пациентов изолируют на срок не менее 21 дня от начала заболевания. Медицинский персонал должен быть оснащен защитной одеждой 1 класса защиты.