Онхоцеркоз

Описание

Онхоцеркоз - заболевание, вызываемое нитевидными гельминтами (глистами) Onchocerca volvulus, которые поражают кожу, лимфатические узлы, а также глаза, что может вызывать развитие слепоты. Было замечено, что слепота, связанная с данным гельминтом, часто встречается у людей, проживающих около водоемов. Отсюда и появилось еще одно название заболевания – «речная слепота».

Первые научные исследования онхоцеркоза относятся к 1893 году, когда немецкий зоолог Рудольф Лейкарт обнаружил на коже у жителя Золотого Берега (сейчас территория Ганы) круглые узелки, в которых находились черви. Впоследствии эти черви были названы онхоцерками, а название заболевания «онхоцеркоз» связано с его внешним сходством с опухолью.

Онхоцеркоз довольно широко распространен в Африке и Южной Америке. Наиболее часто заболевание встречается в Центральной Африке. В частности, по данным проведенных исследований, в Демократической Республике Конго им оказались заражены 68% местного населения. Крупные очаги онхоцеркоза зарегистрированы в бассейне реки Вольта – в Кот дИвуаре Бенине, Мали, Буркина-Фасо, Нигере, Того. Заболевание встречается в тропической Африки – от Анголы на западе до Танзании на востоке, а также в Восточной Африке – в Судане, Уганде и ряде других стран этого региона. Что касается западного полушария, очаги онхоцеркоза регистрируются в странах Латинской Америки – в Гватемале, Мексике, Венесуэле, Эквадоре, Бразилии, Колумбии и ряде других. Всего в мире онхоцеркозом заболевают около 17 миллионов человек в год, из них почти 50 тысяч умирают, а еще 350 тысяч остаются слепыми, причем в некоторых африканских очагах доля ослепших среди переболевших доходит до 30–50 %. В слаборазвитых странах онихоцеркоз, наряду с катарактой, трахомой и ксерофтальмией, является одной из основных причин слепоты среди населения. В России встречаются единичные завозные случаи онхоцеркоза.

В последние десятилетия в Соединенных Штатах и Европе, были описаны случаи собачьего онхоцеркоза. Его возбудитель - Onchocerca lupi, получивший свое название потому, что первоначально был выделен у волка – впервые был выделен из глаза больного человека в Турции. Впоследствии случаи заболевания, связанные с данным видом гельминта, были описаны в США, Польше, Греции, Португалии, Венгрии и Швецарии. В степной зоне нечерноземья РФ свыше 30 % коров заражены Onchocerca gutturosa, а 2,6 % - Onchocerca lienalis. Получены данные по распространению онхоцеркоза лошадей на юге Урала - онихоцерками Onchocerca cervicalis оказалась заражена треть поголовья лошадей, а Onchocerca reticulate - около 14%. В этих регионах человек тоже может заболеть онхоцеркозом. Так, в 2011 году в Нижегородской области у пациентки из подкожных узлов левого предплечья бла выделена филярия, которую идентифицровали, как Onchocerca cervicalis.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Инкубационный период при онхоцеркозе составляет от 1 недели до 18 месяцев. Как правило, первые клинические симптомы онхоцеркоза развиваются через несколько месяцев после заражения.

К основным клиническим признакам онхоцеркоза относят поражение кожи с образованием подкожных узлов, лимфатической системы и глаз. Личинки гельминтов, мигрируя в организме человека, вызывают нестерпимый кожный зуд и аллергическое поражения глаз, приводящее к необратимой слепоте.

Ранним клиническим проявлением онхоцеркоза является поражение кожи в виде онхоцеркозного дерматита - комплекса аллергических реакций, развивающихся в результате паразитирования личинок онхоцерков. У человека появляются уртикарные (крапивница в виде волдырей) или эритематозно-папулезные зудящие высыпания на коже бедер, голеней, спины, предплечий, ягодиц. В ряде случаев зуд носит общий характер, иногда он очень выраженный, возникает, как правило, в вечернее или ночное время. Возможно повышение температуры тела до 38-39 градусов. Спустя некоторое время на коже образуются гиперкератические папулы, бляшки и лихеноидные поражения, присоединяется вторичная стрептококковая инфекция. Постепенно в областях поражения происходит атрофия эпидермиса (наружного слоя кожи), а затем и всех слоев кожи, что приводит к образованию морщин и очагов депигментации. При длительном течении болезни на передней поверхности голеней, шее, спине образуются достаточно обширные участки депигментации. Поэтому поражение кожи получило название «кожа крокодила» или «кожа леопарда». При интенсивном поражении микрофиляриями кожа приобретает вид «шагреневой кожи», «слоновой кожи» или «лимонной корки». При американском типе онхоцеркоза поражение кожи протекают в виде рецидивирующего рожистого воспаления, сопровождающегося лихорадкой и заканчивающегося формированием грубых рубцов.

Наиболее патогномоничным клинических признаком онхоцеркоза является образование под кожей узлов. Узлы – онхоцеркомы - становятся заметны через 3-4 месяца после инфицирования и достигают размеров от 0,5 до 7 см в диаметре. Узлы при пальпации имеют плотную консистенцию, подвижны, могут быть болезненными. Они могут быть как единичными, так и множественными. При африканском типе онхоцеркоза узлы обычно формируются в подкожной клетчатки в области таза, бедер, позвоночника, ребер, коленных и локтевых суставов и редко - на голове. При американском варианте онхоцеркоза наиболее частая локализация узлов - голова, шея и область плечевого пояса.

Поражение глаз также является одним из характерных и распространенных проявлений онхоцеркоза. Оно чаще встречается у взрослых пациентов. Клиническая картина онхоцеркоза глаз довольно разнообразна. Пациенты предъявляют жалобы на зуд и боли в глазах, светобоязнь (фотофобию), слезотечение, ухудшение зрения вплоть до его полной потери. При осмотре выявляются блефароспазм (спазм круговой мышцы век), наличие конъюнктивально-роговичного синдрома, точечного кератита, ирита иридоциклита. Радужная оболочка часто депигментируется и атрофируется. При прогрессировании заболевания развиваются склероз хориоидальных сосудов, хориоретинит и атрофия зрительного нерва. Поражение роговицы начинается на периферии и распространяется к центральной части, что приводя к ее помутнению и выраженному нарушения зрения.

При онхоцеркозе отмечается поражение лимфатической системы. Клинически это может проявляться лимфаденитом в паховых областях, что сопровождается развитием слоновости нижних конечностей, а также отека мошонки и половых органов с последующим присоединением орхита и гидроцеле. Лимфаденит может также развиться и в подмышечных областях, а в ряде случаев - в области шеи и затылка.

Формы

Исходя из различий в клиническом течении онхоцеркоза, вызванного разными видами возбудителя, ряд исследователей выделяют африканский и американский варианты заболевания. Считается, что вид онхоцерков Onchocerca volvulus является возбудителем африканского варианта онхоцеркоза, а Onchocerca caecutiens – американского варианта. В то же время имеются данные об идентичности этих видов возбудителя.

Причины

Возбудителем заболевания является паразит из семейства филярий - нитевидный гельминт вида Onchocerсa volvulus. Он достигает 19-50 мм в длину и 0,13-0,4 мм - в ширину. После одного года паразитирования в организме человека самка онхоцерка становится способной производить личинки (мирофилярии). За год одна самка рождает около 2 миллионов микрофилярий. Микрофилярии обитают в коже и лимфатических узлах человека.

Помимо Onchocerсa volvulus, патогенного для человека, у лошадей обнаружены онхоцерки Onchocerca cervicalis и Onchocerca кeticulate, у волков и собак - Onchocerca lupi. В центральном районе нечерноземной зоны России личинок Onchocerca lienealis и Onchocerca gutturosa находили у мошек вида O. ornata.

Резервуаром и окончательным хозяином возбудителя онхоцеркоза является человек, промежуточными хозяевами и переносчиками заболевания служат самки мошек рода Simulium. Механизм передачи личинок - трансмиссивный, переносчиками заболевания являются мошки Simulium ochraceum, S. callidum, S. metallicum, S. damnosum, S. neavel и др. Количество мошек имеет прямую связь с уровнем влажности, поэтому онхоцеркоз распространен в районах с обилием водоемов, расположенных в тропических зонах. Считается, что перенос инфекции мошками возможен в зоне 45 км от места их выплода. Поэтому рыбаки, живущие в данных регионах, заражены практически на 100%, а население, проживающее на расстоянии в пределах 5 км от рек, инфицировано на 65%.

При укусе больного человека в желудок мошки попадают личинки, которые в течение 1–2 недель развиваются в ее организме. При последующем уксусе здорового человека личинки попадают в его кожу, затем мигрируют в лимфатическую систему, подкожную жировую клетчатку и под апоневрозы мышц, где развиваются до половозрелых особей.

В основе патогенеза онхоцеркоза лежат аллергические реакции организма человека на личинки онхоцерков и травмирующее действие гельминта на ткани. Аллергизация организма человека происходит в результате его сенсибилизации антигенами личинок и продуктами их распада. Пребывание половозрелых особей у человека под кожей, в апоневрозах мышц, надкостнице, в глазах, слизистых оболочках, в лимфатических узлах, во внутренних органах приводит к возникновению вокруг зрелых гельминтов очагов хронического гранулематозного воспаления с формированием инфильтрата. В результате развивающегося в подкожной клетчатке фиброза зрелые онхоцерки оказываются заключенными в плотные соединительнотканные подкожные узлы – онхоцеркомы. В дальнейшем эти образования могут нагнаиваться или подвергаться кальцификации. В подкожной клетчатке развивается лимфаденопатия и возникает застой лимфы (лимфостаз).

В глазных яблоках микрофилярии вызывают воспаление, на конъюнктиве образуются узелки, возникают атрофия пигмента радужной оболочки и другие изменения, которые приводят к тяжелым нарушениям зрения вплоть до полной слепоты на один или оба глаза. Проникая в роговицу и радужную оболочку, личинки вызывают склерозирующий кератит, иридоциклит с образованием синехий и поражение задней камеры глаза. Это вызывает хориоретинит и приводит к атрофии зрительного нерва. Главные причины развития слепоты при этом – поражение сосудистой оболочки сетчатки и зрительного нерва.

Методы диагностики

Диагностика онхоцеркоза проводится паразитологом, инфекционистом, офтальмологом и основана на сборе жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра и обязательного применения инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Наиболее характерными клиническими признаками онхоцеркоза являются появление под кожей узлов (онхоцерком), развитие лимфаденопатии и появление нарушений зрения.

Наличие микрофилярий в коже устанавливают при помощи светового микроскопа, изучая тонкие слои кожи, полученные при помощи дерматотома. С помощью щелевой лампы микрофилярии могут быть обнаружены врачом-офтальмологом в роговице, передней и задней камерах глаза.

Антигены и антитела к Onchocerсa volvulus выявляются при помощи иммуноферментного анализа (ИФА), реакции связывания комплемента (РСК) и реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).

Дифференциальная диагностика онхоцеркоза проводится с другими филяриатозами (лоаоз, вухерериоз, бругиоз и др.), лепрой, грибковыми поражениями кожи. В ряде случае больным с онхоцеркозом ошибочно выставляют диагноз – васкулит или дерматит.

Основные используемые лабораторные методы исследования:

• Микроскопия с целью выявления микрофилярий в биоптатах, полученных из пораженных участков кожи кожи.
• Иммунологические методы диагностики онхоцеркоза с применением ИФА, РСК, РНГА.

Основные используемые инструментальные методы исследования:

• Биомикроскопия глаза.

Лечение

Для лечения онхоцеркоза применение антигельминтные (противоглистные) препараты - диэтилкарбамазин (дитразина цитрат), ивермектин (мектизап), сурамин (аптрипол) и тримеларсан. Препаратом выбора является ивермектин, который активен в отношении микрофилярий, но не действует на зрелых гельминтов. Он не обладает тератогенным действием, что позволяет использовать его при беременности. На взрослых филярий влияет препарат сурамин, однако при высоких концентрациях препарата в крови исчезают и микрофилярии. После терапии сурамином обычно назначают курс диэтилкарбамазина.

Следует учитывать, что после массовой гибели личинок происходит обострение аллергической реакции на продукты их распада, чтпроявляется лихорадкой, зудом кожи, отеками, папулезными высыпаниями, конъюнктивитом или блефаритом. Аллергические реакции купируют глюкокортикостероидами, а при токсических проявлениях назначают внутривенно капельно кристаллоидные и коллоидные растворы. Назначают проведение плазмафереза.

При предотвращения развитии вторичной бактериальной флоры назначают доксициклин.

Для удаления онхоцерком применяют хирургическое вмешательство

Осложнения

Тяжелыми глазными осложнениями онхоцеркоза являются катаракта, глаукома, хориоретинит с последующей атрофией зрительного нерва и развитием слепоты.

В запущенных случаях у больных онхоцеркозом мужчин в области паха появляются кожные мешки, в которых находятся увеличенные склерозированные бедренные и паховые лимфатические узлы.

Профилактика

Предотвратить инфицирование онхоцерками довольно сложно, поскольку, находясь в тропиках, человек заражается его возбудителями через укусы кровососущих насекомых. Для предотвращения инфицирования проводят мероприятия по борьбе с мошками, являющимися переносчиками микрофилярий. В эндемичных по онхоцеркозу странах людям проводят химиопрофилактику ивермектином по 0,2 мг/кг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 месяцев. Такой ежегодный курс предотвращает развитие заболевания.

К неспецифическим мерам профилактики относят – уничтожение личинок мошек в местах выплода насекомых, ношение защитной одежды, применение репеллентов. Необходимо проводить выявление больных как источников инфекции и их изоляцию для проведения лечения.

Специфическая профилактика онхоцеркоза – вакцинация - не разработана.