Паратиф С
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Паратифы - острые инфекционные болезни, вызываемые различными видами сальмонелл. По этиологии, эпидемиологии, патогенезу, морфологии и клинической картине паратифы сходны с брюшным тифом. По клиническим признакам очень похожи на брюшной тиф, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности. Но, в отличие от брюшного тифа паратифы протекают не так тяжело и длительно. Летальность при паратифах существенно - в 2,7 раза меньше чем при брюшном тифе.
Паратифы и брюшной тиф являются инфекционными заболеваниями, присущими для стран c тропическим и субтропическим климатом, имеющих низкие санитарные условия и дефицит чистой питьевой воды.
На территории Российской Федерации паратиф С регистрируется очень редко и обычно выявляется у ослабленных лиц с иммунодефицитными состояниями. Заболевание возникает спорадически, т.е. имеет ограниченный характер распространения или регистрируется в виде отдельных вспышек, которые относительно легко купировать. Распространяясь пищевым и водным путем, паратифы наряду с брюшным тифом относят к инфекционным заболеваниям, которые служат причиной лихорадки у путешественников и иммигрантов.
Благодаря методам молекулярной диагностики с помощью метода ПЦР были обнаружены фрагменты ДНК паратифа С в средневековых захоронениях (1340-1370 г н.э.) на территории современной Германии в городе Любек, что подтверждает наличие больших вспышек паратифа С в Европе в период средневековья. Хотя изначально было подозрение, что эти люди погибли в результате чумы и других инфекций. Специфические фрагменты ДНК были выделены из костных останков людей. Проведенный анализ выявил признаки Salmonella enterica subsp. кишечнополостные сероварные паратифы C, что указывает на вспышку кишечного паратифа.
Симптомы
В общих чертах клинические проявления паратифов сходны с клиническими проявлениями брюшного тифа, но имеются некоторые особенности, зависящие от вида возбудителя (А, В, С) и условий инфицирования. В общем, для паратифа С характерны симптомы интоксикации, мышечные боли, желтушность кожи, лихорадка, нарушение стула.
Паратиф С может протекать в гастроэнтеритической (желудочно-кишечная), тифоподобной и септической форме.
- Желудочно-кишечная форма, развивается при пищевом пути инфицирования. Она характеризуется коротким инкубационным периодом. Инкубационный период для паратифа С может продолжаться нескольких часов. Но при попадании больших доз бактерий может занимать всего нескольких часов. При гастроэнтеритическом варианте заболевание длиться относительно кратковременно, в течение 1 - 4 дней. Клинически определяется симптоматика токсикоинфекции: начало болезни внезапное, отмечается быстрый и кратковременный подъем температуры, возникают боли в животе и диарейный синдром (понос), появляется многократная тошнота и рвота. Стул при этой форме жидкий и обильный с резким неприятным запахом, иногда возможна примесь мутной слизи зеленого оттенка имеющей вид «болотной тины».
- Тифоподобная форма практически не отличается в клинических появлениях от брюшного тифа. Инкубационный период при этой форме может занимать 8 -12 дней. Заболевание начинается с высокой температуры, озноба, головной боли, больные предъявляют жалобы на мышечные и суставные боли. Далее развивается адинамия, головная боль, возможно затемнение сознания, заторможенность, бред. Рвота и тошнота не характерны. При осмотре - кожа желтушного оттенка, определяется гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), появляется розеолезная сыпь, в ряде случае сыпь носит петехиальнй характер.
- Септическая форма характеризуется развитием наиболее тяжелого общего состояния по сравнению с другими вариантами паратифа С. Этот вариант характеризуется появлением ремитирующей лихорадкой (колебания температуры за сутки находятся в пределах 1,50С-2,00С) без достижения нормальных значений, возникновением высыпаний на кожных покровах. Инфекционный процесс протекает с поражением кишечника и развитием гнойных очагов в различных органах. Возможно развитие гнойного менингита, остеомиелита, гепатита, септического эндокардита. Наиболее тяжело септическая форма паратифа С протекает при присоединении других инфекций.
После перенесенного инфекционного процесса у большинства людей формируется видоспецифический иммунитет.
Формы
По клиническому течению выделяют 3 варианта течения инфекции, вызванной паратифом С - гастроэнтеритическая (желудочно-кишечной), тифоподобная и септическая формы. Существую данные, что Salmonella hirschfeldii чаще вызывает септическую форму инфекционного процесса.
Причины
Причиной развития паратифа С является бактерия из рода сальмонелл - Salmonella hirschfeldii, которая, как и другие паратифы А и В по форме, величине не имеет отличий от брюшнотифозной сальмонеллы – Salmonella typhi, вызывающей брюшной тиф, но отличается по антигенному составу.
Впервые возбудителя паратифа С - S. Paratyphi C/S. hirschfeldii описал в 1915 году польский микробиолог Л. Хиршфельд.
Сальмонеллы представляют очень многочисленный класс бактерий рода Salmonella – их обнаружено более 2,5-х тысяч, а 700 считаются патогенными для человека. Четыре вида относят к паратифозной группе, где возбудителем брюшного тифа служит бактерия Salmonella typhi, другие служат возбудителями паратифов - А, В и С. Другие патогенные виды сальмонелл это этиологические факторы, вызывающие инфекционное заболевание – сальмонеллез.
Сальмонеллы паратифов А и В поражают только человека (антропонозы), паратиф С может передаваться человеку от животных. Изоляты S. hirschfeldii были выделены также из некоторых видов домашней птицы в Нигерии, и показана передача сальмонелл от птиц (как резервуара инфекции) к человеку.
Источники инфекции при паратифе С - больной человек или носитель S. hirschfeldii, а также крупный рогатый скот, свиньи.
Инфицирование человека происходит при употреблении в пищу мяса больных животных, воды и молока, не подвергшегося достаточной термической обработке. Больной человек или животное выделяют бактерии во внешнюю среду с мочой и фекалиями, поэтому присутствует и водный механизм инфицирования.
Патогенез развития инфекционного процесса при паратифе С рассматривают следующим образом.
Бактерии проникают в организм через желудочно-кишечный тракт. Бактерии, достигнув нижний отдел тонкого кишечника, внедряются в лимфоидные образования кишечника - солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, а затем в мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы. В них происходит размножение сальмонелл, что соответствует инкубационному периоду заболевания.
После периода инкубации бактерии из лимфатических узлов проникают в кровеносную систему и развиваются бактериемия и эндотоксинемия, что становится причиной клинических проявлений инфекции – возникновение лихорадки и инфекционно-токсического синдрома. Происходит проникновение сальмонелл с током крови в различные органы, особенно в печень, селезенку, костный мозг, где формируются вторичные очаги воспаления с образованием брюшнотифозных гранулем (очагов воспаления в виде узелка). Из этих очагов бактерии снова проникаю в кровь, поддерживая бактериемию. Выделяясь с желчью в кишечник, они повторно внедряются в те же лимфатические образования и вызывают в них воспаление с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Происходит формирование нарушения моторики кишечника, обмена воды и электролитов, развивается метеоризм, запоры, диарейный синдром, нарушение пищеварения и всасывания питательных веществ.
Массовое разрушение сальмонелл с выбросом эндотоксина приводят к развитию общетоксического синдрома. Токсин оказывает влияние на сердечно-сосудистую и нервную систему, что проявляется нарушением гемодинамики и развитием тифозного статуса. Это приводит также к возникновению гепатолиенального синдрома, появлению розеолезной сыпи, длительной и волнообразной лихорадки. В костном мозге под влиянием эндотоксина формируются очаги воспаления и некроза, которые проявляются лейкопенией (снижение числа лейкоцитов), нейтропенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом.
Методы диагностики
Диагностика инфекций, вызванных паратифозными бактериями, осуществляется врачом-инфекционистом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб. Предположения о наличии инфекции в обязательном порядке подтверждается лабораторными тестами.
Важным элементом диагностики является правильно собранный анамнез – употребление неправильно приготовленного мяса, употребление не кипяченого молока, работа с животными.
Основным методом лабораторной диагностики, подтверждающим этиологическую роль сальмонелл, является микробиологический метод (метод посева материала на специальные среды). Материалом для исследования могут быть - кровь, испражнения, моча.
Методом диагностики паратифозной инфекции для определения серологических вариантов сальмонелл по антигенной структуре служит реакция непрямой/пассивной гемагглютинации (РНГА) с диагностикумом, содержащим О-антигены. В качестве антигенов используют монодиагностикумы к конкретным возбудителям, что позволяет выявлять антитела к различным сероварам сальмонелл – A,B,C1,C2, D, E. Разработаны методы, позволяющие по отдельности определять паратифы по серогруппам - РПГА с Salmonella gr.A, РПГА с Salmonella gr.B и РПГА с Salmonella gr.С.
РПГА с Salmonella gr.С позволяет выявить антитела к О-антигену серогрупп сальмонелл С1 и С2.
В клиническом анализе крови возможно снижение количества лейкоцитов, снижение числа нейтрофилов и эозинофилов.
При биохимическом обследовании сыворотки крови можно выявить увеличение активности ферментов -аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), увеличение содержания прямого билирубина.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости можно увидеть увеличение печени и селезенки.
Дифференциальная диагностика паратифа С проводится с другими паратифами - А и В, а также заболеваниями, протекающих с аналогичными признаками пищевых токсикоинфекций - дизентерия, иерсиниоз, энтеровирусные и аденовирусные инфекции, грипп. Клинические симптомы при паратифах и брюшном тифы очень схожи, поэтому дифференциальную диагностику между ними можно провести только при помощи лабораторных исследований.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Клинической анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции).
- Микробиологический метод/культуральный (метод посева материала больного на специальные среды).
- Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), выявление антител к сероварам A,B, C, D, E.
- РПГА с Salmonella gr.A (Salmonella gr.A, IHA).
- РПГА с Salmonella gr.B (Salmonella gr.B, IHA).
- РПГА с Salmonella gr.C (Salmonella gr.C, IHA. Серогруппы C1,C2).
Лечение
Больным с паратифом необходима госпитализация, постельный режим в течение периода лихорадки и еще 8-12 дней после нормализации температуры.
Лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, а также симптоматическое лечение и назначение диетического питания.
Лечение паратифа С аналогично как и при брюшном тифе. Оно заключается в назначении антибиотиков – ампициллина, левомицетина, хлорамфеникола. При тяжелом течении инфекции назначают фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины и ципрофлоксацин. Антибактериальная терапия проводится после проведения тестов на чувствительности бактерий паратифов.
Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта - панкреатин, омепразол, дротаверин.
Для снижения воспалительных процессов возможно назначение глюкокортикоидных гормонов.
Проводят контроль водно-электролитного баланса. Для снижения токсического действия при выраженной интоксикации назначают внутривенное вливание солевых растворов и плазмозаменителей.
При своевременном и адекватном лечении прогноз болезни благоприятный.
При носительстве сальмонелл требуется более длительная антибактериальная терапия.
Осложнения
К основным осложнениям, возникающих при паратифе С, относят – кровотечение из кишечника, перфорация кишечника и развитие перитонита, возможна очаговая пневмония, гепатит, холангит, остеомиелит, инфекционно-аллергический миокардит и эндокардит, инфекционно-токсический шок
Выраженный понос с потерей жидкости приводят к дегидратации (обезвоживание) организма.
Профилактика
Неспецифическая профилактика паратифа С
включает проведение стандартных мероприятий, осуществляемых при подобных инфекционных заболеваниях – соблюдение санитарно-гигиенических правил при приготовлении пищи и молока; выявление бактерионосителей среди работников пищеблоков; своевременное выявление и лечение больных; борьба с мухами.
Какие вопросы следует задать врачу
Какие лекарств/средства гигиены нужно взять с собой при посещении стран, где возможно инфицирование паратифами ?
Ряд симптомов при паратифе сходны с симптомами при острых вирусных инфекциях, как их отличить ?
Советы
При посещении стран с жарким климатом и эндемичных по брюшному тифу и паратифу не употребляйте не обработанную воду и будьте разборчивы в пище.
Следите за состоянием водоочистных и сточных сооружений.
При появлении таких признаков как (особенно после туристических поездок) – повышение температуры, наличие сыпи, головная боль мышечные и суставные боли, боли в животе и понос немедленно обратитесь к врачу.