Разноцветный лишай
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Разноцветный (отрубевидный лишай, пестрый лишай, pityriasis versicolor/ «питироспороз» - «споры чешуи») - это инфекционное длительно текущее хроническое поверхностное грибковое поражение кожи. Заболевание без лечения может протекать несколько лет. Инфекционный процесс вызывается наличие дрожжеподобных грибков рода Malassezia в роговом слое эпидермиса. Это неконтагиозное/малоконтагиозное заболевание кожи, которое наблюдается чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет.
Общее количество видов различных грибов оценивается огромным числом – десятки тысяч, из которых около 500 видов относят к возбудителям микозов. При этом примерно 150 видов считаются первично патогенными, а примерно 350 видов – условно патогенными для человека и животных. Заболевания, ассоциированные с Malassezia, являются в основном хроническими и характерны для людей с подавленной иммунной системой и предрасположенных к аллергии.
Отрубевидный лишай характеризуется поражением рогового слоя эпидермиса и волосяных фолликулов с появлением шелушения, откуда и пошло название - отрубевидный. Другое название – разноцветный лишай связано с "пестротой" окраски кожи, происходящей из-за биохимических изменений в месте активации грибка, а также утолщением рогового слоя, который предотвращает загар в местах депигментации. Разноцветная окраска кожи обусловлена увеличением количества чешуек, содержащих возбудителя. Поражение более глубоких слоев кожи не характерны.
Большинство исследователей считают, что многие здоровых людей являются носителями сапрофитных форм гриба и что разные виды этого возбудителя присутствуют на коже более чем у 90 % всего населения.
Частота встречаемости разноцветного лишая колеблется от 5 до 10% в умеренном климате (по другим данным 1-4%) и может достигать 40% в тропиках и субтропиках в связи с высокой температурой и влажностью.
Первое описание этого микроорганизма было сделано Эйхштедтом (Eichstedt), который выделил его в 1846 году от больных разноцветным лишаем. В 1874 г. Malassez выявил почкующиеся клетки различных форм в роговом слое эпителия пациентов с различными кожными заболеваниями, а в 1889 году для них было предложено название Malassezia furfur.
Данный микоз регистрируется повсеместно. По данным ряда авторов, разноцветным лишаем чаще болеют в молодом возрасте в интервале 20-40 лет. В детском возрасте и в пожилом периоде заболевание регистрируется реже. Излюбленной локализацией отрубевидного лишая являются: кожа шеи, груди, спины, реже – боковые поверхности туловища, наружной поверхности плеч, локтевые сгибы. Болезнь протекает без субъективных ощущений, но часто рецидивирует.
По данным ряда наблюдений в некоторых регионах мира в последние годы число больных с отрубевидным лишаем увеличилось. Это связывают с повышением вирулентности грибка (повышенная способность заражать), формированием устойчивых грибково-бактериальных ассоциаций, учащением фоновой (иммунной, нейроэндокринной, сосудистой) патологии.
Симптомы
Разноцветный лишай – дерматоз, клинически характеризующийся возникновением на коже шеи, туловища и плеч слабо шелушащихся пятен желтовато-розового или коричневатого цвета. Течение заболевания хроническое, склонное к рецидивам.
"Пестрота" окраски кожи связана с ингибированием тирозиназы, а также утолщением рогового слоя ("эффект открытого зонта"), который предотвращает загар в местах депигментации. Разноцветная окраска кожи обусловлена увеличением количества чешуек, содержащих возбудителя.
Излюбленной локализацией поражения грибком служат кожные покровы шеи, плеч, груди, спины, живота, затылочная область, крупные складки, реже область лица. Поражение грибком не регистрируется на слизистых, ладонях и подошвах.
К атипичной локализации отрубевидного лишая относятся зоны лица, ушных раковин, паховая и подмышечная области, кожа кистей и голеней, сосок и область вокруг ореолы. В детском возрасте данный микоз может начинаться с кожи волосистой части головы без поражения волос. Область лица, паха и конечностей могут поражаться у жителей, проживающих в жарком климате, в поясе тропиков и субтропиков.
В пораженных грибком участках кожи формируются невоспалительные розоватые пятна, быстро приобретающие коричневатую окраску с характерным отрубевидным шелушением. Во многих случаях пятна бывают множественные. Пятна могут быть размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Зуд обычно отсутствует, тем не менее, пациенты иногда могут предъявлять жалобы на легкий зуд. Пятна вначале мелкие округлые, затем увеличиваются в размерах, сливаясь между собой. При поскабливании на их поверхности выявляются мелкие чешуйки, похожие на отруби. Пятна располагаются вокруг волосяных фолликулов без поражения волос. Они склонны к периферическому росту, слиянию, напоминают эритематозно-сквамозные поражения, витилиго, лихеноидные высыпания (участки кожи, характеризующиеся уплотнением и усилением кожного рисунка). После воздействия ультрафиолетовых лучей/загара и лечения на пораженной коже остается вторичная лейкодерма/псевдолейкодерма
- участок депигментированной кожи с четкими границами на фоне загорелой кожи. При последующих облучениях пигментация кожи восстанавливается.
У ВИЧ-инфицированных пациентов в очагах поражения выявляется инфильтрация и лихенизация кожи. Очаги поражения формируются в виде монетовидных папул и бляшек, плохо поддающихся к терапии и склонных к распространению по кожному покрову.
Формы
В литературе описаны следующие клинические разновидности разноцветного лишая: эритематозно-сквамозная, инвертная, фолликулярная, кольцевидная, красная, атрофическая. В большинстве случаев некоторыми исследователями регистрируется эритематозно-сквамозная форма. Она проявлется пятнами розовато-коричневого цвета с легким отрубевидным шелушением без воспалительных явлений и субъективных ощущений.
Редко встречающиеся атипичные формы заболевания (немногим более 10%) - витилигинозная, эритразмоидная, уртикароподобная, лихеноидная, цирцинатная и стертая.
Причины
Возбудителем заболевания являются дрожжевые грибы рода Malassezia. Описано 14 видов этого рода, существующих в симбиозе другими микроорганизмами на коже человека и многих животных – собак, кошек, свиней, коз, лошадей, обезьян и др. Фактически, Malassezia является частью нормальной микрофлоры кожи человека. При определенных обстоятельствах возбудитель трансформируется из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную. Эта форма вызывает дерматоз и системные инфекции у людей, а также поражения кожи и наружный отит у животных. Для человека наиболее характерными являются 8 видов - M . furfur,M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtuse, M. slooffiae, M. restricta, M. dermatis
Ранее считалось, что наиболее частым возбудителем заболеваний у человека является вид M. furfur. В настоящее время главными этиологическими факторами заболеваний теперь считают M. globosa, M. sympodialis и M. restricta. Во многих исследованиях показано, что грибок может существовать в виде комбинации нескольких видов.
Возможен контактно-бытовой путь передачи при длительном контакте с больным. Заболевание малоконтагиозно и возникает при наличии различных предрасполагающих факторов.
Факторами риска для проявления агрессивных свойств грибка служат - пониженное питание, климат с высокой влажностью и повышенной температурой воздуха, гиповитаминозы, избыточная масса тела, световое голодание в весенний период. Грибки рода Malassezia устойчивы к высокой концентрации солей. Они способны расти при концентрации соли 12-16%, что способствует их высокой выживаемости.
Грибок поражает самый поверхностный слой эпидермиса - роговой слой, состоящий из плоских ороговевших клеток. Последние превращаются в чешуйки, которые на поверхности эпидермиса постепенно слущиваются, заменяясь новыми клетками, происходящими из глубжележащих слоев эпидермиса.
Основными экзогенными (внешними) факторами, способствующими развитию дерматоза, считают повышенную температуру и влажность.
Из доминирующих эндогенных факторов (внутренних) считают - жирная кожа, гипергидроз, наследственная предрасположенность, кортикостероидная терапия и иммунодефицитные состояния. Распространению и рецидивированию заболевания способствуют повышенная потливость, хронические инфекции, висцеральная патология.
В патогенезе инфекционных заболеваний кожи, в том числе разноцветного лишая, наряду с другими факторами, важное значение имеет состояние самой кожи, а именно её целостность, рН, бактерицидная функция, наличие другой микрофлоры.
При наступлении изменений, отражающихся на свойствах кожи, таких как - гипергидроз (повышенная потливость), изменение состава пота, гиперсекреция сальных желёз, нарушение физиологического шелушения рогового слоя, наследственная предрасположенность, беременность, болезнь Иценко-Кушинга, астенизирующие состояния, а также при широком применении антибиотиков, стероидов, цитостатиков, противозачаточных средств, дрожжи Malassezia превращаются в патогенную мицелиальную форму.
При размножении Pityrosporum ovale seu orbiculare или Malassezia furfur в кожном сале происходит образование дикарбоновых кислот, которые ингибируют активность тирозиназы меланоцитов, вызывая появление участков гипопигментации. Одним из метаболитов Malassezia является азелаиновая кислота, которая служит конкурентным ингибитором тирозиназы - фермента, участвующего в синтезе меланина. Выделением азелаиновой кислоты объясняется различие в пигментации кожи при разноцветном лишае. Кроме того, считают, что именно это соединение обеспечивает антибактериальную активность Malassezia в отношении пропионовых бактерий и стафилококков. Вырабатывая липопероксиды, данный грибок способен повреждать клеточные мембраны организма-хозяина.
Методы диагностики
Диагностика разноцветного лишая проводится врачом-дерматовенерологом на основании данных клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза.
Наличие грибка рода Malassezia в чешуйках, взятых с мест поражения, устанавливают при помощи световой микроскопии после обработки материала раствором едкого калия. При микроскопии обнаруживаются мицелиальные клетки Malassezia, короткие гифы которых проникают между кератиноцитами (клетки эпидермиса). Многочисленные короткие гифы Malassezia с примесью спор формируют картину, напоминающую "спагетти с фрикадельками» - двухконтурные округлые споры и короткие изогнутые гифы.
Диагноз отрубевидный лишай установливают на основании положительных симптомов Бенье, пробы Бальцера, использовании лампы Вуда.
Характерна положительная йодная проба – проба Бальцера, когда при смазывании спиртовым раствором йода кожа в очагах поражения становится темно-коричневого цвета. Участки поражения более активно воспринимают как спиртовой раствор йода, так и другие красители. Положителен феномен стружки - симптом Бенье, когда при поскабливании пятен происходит усиление малозаметного шелушения.
При помощи люминесцентной лампы Вуда определяется желтовато-буроватое/зеленовато-синее свечение очагов и невидимых участков поражения.
При гистологическом исследовании пораженного участка кожи воспалительная реакция в дерме, как правило, не определяется. В роговом слое и устьях волосяных фолликулов обнаруживается мицелий и скопления крупных двухконтурных спор.
При посеве на среде Сабуро через неделю день можно увидеть рост колоний грибов Malassezia sp. с почкующимися клетками.
Дифференциальный диагноз в острый период течения разноцветного лишая проводят с розовым лишаем Жибера, элементами сыпи при сифилисе, себорейным дерматитом, экзематидами, псевдомикозом бактериального происхождения (эритразмой). При длительном течении дифференцируют с пигментацией, возникающей после разрешения различных дерматозов, невусом Беккера. При наличии депигментированных пятен – с сифилитической лейкодермой, сухой стрептодермией, витилиго, депигментированными экзематидами.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Микроскопия чешуек из очагов (обнаружение элементов грибка).
- Посев соскобов с пораженных участков кожи на среду Сабуро.
- Йодная проба Бальцера.
Основные инструментальные методы исследования
- Люминисцентная диагностика при помощи лампы Вуда.
Лечение
Лечебные мероприятия заключаются в проведении курса противогрибковой терапии.
Традиционно для удаления грибка рода Malassezia назначают препараты: бифоназол, клотримазол, миконазол, тербинафин, вориконазол и др. При распространенных поражениях кожного покрова и при атипичных формах назначают системные антимикотики (кетоконазол, итраконазол, флуконазол). При поражении кожи волосистой части головы применяют шампуни с кетоконазолом, низоралом, себазолом и другими антимикотиками. Назначают средства с отшелушивающими свойствами.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения возможны рецидивы заболевания, возрастает риск присоединения вторичной инфекции.
Профилактика
Профилактика отрубевидного лишая заключается в поддержании общего статуса организма человека – мероприятия по уменьшению потливости, коррекция сопутствующих патологий. При обнаружении заболевания у членов семьи необходимо пройти обследование всем, кто находился в тесном контакте. Не следует пользоваться совместно предметами личного пользования – постельное белье, одежда.