Синдром Мебиуса
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Синдром Мебиуса (врожденная лицевая диплегия/паралич) - крайне редкое врожденное заболевание нервной системы, развивающегося вследствие аномалии развития черепно-мозговых нервов с поражением в основном лицевого и отводящих нервов. Фактически – это врожденное недоразвитие нейронов ядра лицевого нерва или самого лицевого нерва в сочетании с поражением отводящего нерва.
Заболевание развивается вследствие одностороннего или двухстороннего непрогрессирующего паралича лицевого нерва (седьмой черепно-мозговой нерв) с нарушениями отведения глаз (шестой черепно-мозговой нерв). Поражение лицевого нерва (полного/частичного, двустороннего или одностороннего) регистрируется у 96% пациентов, а отводящего нерва у 85%.
Пораженными черепномозговыми нервами могут быть III-IV ( 16% случаев), V в 11%, VIII и X по 8%, XI в 6%, IX в 22% и XII в 48% случаев.
Существует такое определение болезни (2007г), что синдром Мебиуса – врожденная, одностороння или двусторонняя непрогрессирующая лицевая слабость и ограниченное отведение глаз.
Основные клинические проявления синдрома – ограничение подвижности (маскообразное лицо), косоглазие, бронхогенные аномалии и неврологическая симптоматика. Одним из характерных признаков заболевания является отсутствие мимики.
Впервые патология была описана немецкими врачами - фон Грефе (von Graefe) в 1880 году и невропатологом Паулем Юлиусом Мебиусом (Mobius Paul Julius) в 1888 году и получила название в честь П.Ю.Мебиуса. Он также описал атрофический тип прогрессирующей мышечной дистрофии у детей и тазово-плечевую дистрофию. Частота синдрома Мебиуса оценивается как 1:250 тысяч детей с одинаковой частотой для мальчиков и девочек.
В клинической практике описан синдром Поланда-Мебиуса. Изолированно, синдром Поланда представляет собой врожденное заболевание, встречающееся у мужчин и женщин с полным или частичным недоразвитием/отсутствием большой грудной мышцы, пороком развития кисти, аномалий развития соска и ареолы, реже аномалий формирования ребер и грудины.
Сочетание синдрома Поланда и синдрома Мебиуса выделены в отдельную форму - Поланда-Мебиуса.
Большинство случаев синдрома Мебиуса носит спорадический характер (возникают без предварительных признаков, случайно, непостоянно). Описаны семейные случаи возникновения патологии (только около 2%) с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и рецессивным Х-сцепленным наследованием.
В первом случае это значит, что для проявления болезни нужно, чтобы ребенок унаследовал от одного из родителей только одну мутантную копию гена, а другую нормальную. При этом мутантная копия доминирует, и болезнь реализуется клинически. При аутосомно-рецессивном типе наследования наследование мутантный ген должен быть унаследован от обоих родителей, т.е. для проявления болезни нужно, чтобы ребенок унаследовал две копии измененных гена. Если только один ген измененный, а другая копия нормальная, то ребенок будет «здоровым носителем».
Х-сцепленном типе наследования означает, что измененный ген располагается в половых хромосомах и в зависимости от рождения ребенка мужского или женского пола имеются различные шансы для проявления болезни или ее носительства.
Симптомы
Синдром Мебиуса характеризуется многочисленными аномалиями развития. Клинически на первый план выступают симптомы поражения (слабости или паралича) черепно-мозговых нервов лицевых, чаще шестого – отводящего нерва и седьмого – лицевого нерва. В ряде случаев в патологический процесс вовлечены и другие черепные нервы: тройничный, языкоглоточный, глазодвигательный, подъязычный, блоковый и блуждающий черепные нервы.
Клинически синдром Мебиуса проявляется неподвижным маскообразным лицом и отсутствием мимических реакций. По мере взросления этот признак прогрессирует и развивается невыразительность лица и речи. У таких пациентов лицо амимичное и безэмоциональное, регистрируется отсутствие носогубных складок. Из-за пареза круговой мышцы глаза может возникнуть лагофтальм (неполное смыкание век), а из-за неплотного прилегания нижнего века к глазному яблоку выявляется слезостояние. Выявляются опущенные углы рта, постоянно открытый рот, микрогнатия («маленькая» челюсть), эпикантус (наличие складки полулунной формы прекрывающей внутренний угол злазной щели), низкопосаженные ушные раковины.
Определяются аномалии развития нижней челюсти, аномалии развития зубов гипоплазия языка, при параличе передней трети языка возникают затруднения с речью. Речь становится нечленораздельной и трудновоспринимаемой. В младенчестве у этих пациентов выявляются трудности с кормлением и возникает риск проникновения пищи и слюны в дыхательные пути при вдохе. У новорожденного ребенка вследствие нарушения иннервации мышц, участвующих в глотании, паралича глотательных и жевательных мышц определяется дисфагия (нарушение глотания). Ребенок поперхивается пищей, затруднен весь процесс питания в целом.
При осмотре ребенка могут выявляться другие аномалии развития -полидактилии, синдактилии, брахидактилии, аномалии прикуса, деформации ушей. Часто определяется вынужденное положение головы в ту или другую сторону.
В тяжелых случаях у пациентов могут наблюдаться гипоплазия большой грудной мышцы с аномалией развития верхних конечностей, аплазия и или гипоплазия ребер и грудины (килевидная или воронкообразная деформация), определяемый как синдром Поланда в сочетании с синдромом Мебиуса (синдром Поланда-Мебиуса) и умственная отсталость. Задержка психического развития различной степени выраженности от умеренного снижения до признаков олигофрении, по различным источникам, регистрируется от 10 до 40 % случаев диагностированного синдрома.
При осмотре офтальмологом выявляется, практически, отсутствие движения глазных яблок по горизонтали, часто возникает сходящееся косоглазие, но возможно развитие и псевдокосоглазия (псевдоэзотропия).
При поражении кроме 6 и 7 черепно-мозговых нервов (всего их 12) в разной степени частоты поражены и другие пары нервов – третий, четвертый, восьмой, девятый, 11-й и чаще 12-й. Поражение слухового нерва (8-й пары черепно-мозговых нервов) приводит к развитию глухоты.
Синдром Мебиуса сопровождается повышенной частотой возникновения ряда ортопедических заболеваний и, в первую очередь, они включают косолапость, сколиоз, деформации верхних конечностей, синдром Поланда и множество заболеваний кистей. У пациентов с синдромом Мебиуса была повышена частота косолапости (около 4%), синдром Поланда регистрируется почти в 20%, сколиоз определяется в14% случаев. Редко регистрируется дисплазия тазобедренного сустава, артрогрипоз, синдром Пьера Робена (триада признаков - недоразвитие нижней челюсти, расщелина мягкого и твердого неба, западение/запрокидование языка - глоссоптоз), делеции 10-й хромосомы, что клинически проявляется сколиозом, микроцефалией, замедленным ростом и другими множественными аномалиями.
Формы
По характеру клинического течения синдром Мебиуса может протекать в относительно легкой форме и с тяжелыми проявлениями.
Поскольку четкие диагностические критерии синдрома Мебиуса не разработаны, ряд исследователей (Chris Bell, et al., 2019), наряду с основными симптомами (паралич лицевого и отводящего нервов)- предлагают выделять следующие типы при доказательстве наличия синдрома: тип 1: микрогнатия, аномалии конечностей и трудности с глотанием, которые проявляются обычно одновременно; тип 2: регистрируются различные фенотипические проявления, но в большей степени связаны с рентгенологически выявляемыми неврологическими аномалиями и задержкой развития.
Причины
Этиология и патогенез синдрома Мебиуса не выяснены.
Обсуждается несколько теорий, среди них основными являются - токсическое воздействие на плод, генетические причины, гипоксия плода в период беременности, считающаяся наиболее вероятной. К фактору, приводящему х к развитию синдрома Мебиуса, рассматриваются ишемические и гипоксические поражения центральной нервной системы плода. Не исключено влияние приема женщиной во время беременности некоторых лекарственных препаратов.
Непосредственной причиной развития синдрома Мебиуса является аплазия – недоразвитие черепно-мозговых нервов 6 и 7, а также 8, 9, 12.
Обсуждается генетический фактор, однако ген, ответственный за развитие синдрома, не выявлен. Имеются данные что, что у некоторых пациентов синдромом Поланда-Мебиуса имеется мутация в гене PLXND1, но ни в одном случае не был задействован ген PLXND1, который был бы вовлечен в изолированный синдром Мебиуса.
Методы диагностики
Диагностика синдрома Мебиуса проводится врачом-педиатром, генетиком и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных методов обследования.
Диагностические критерии для синдрома Мебиуса не разработаны и отсутствует четкая генетическая и другие виды лабораторной диагностики. Все это создает определенные трудности в постановке диагноза. Поэтому основу диагностики составляет клинический осмотр неврологом и педиатром.
Признаки врожденной патологии определяются уже в неонатальный период (от рождения до 28 дня) - слабое сосание или его отсутствие, отсутствие мимики лица, особенно при плаче, птоз, неполное смыкание век, неподвижный взгляд. Позже определяется гипотония и задержка развития. При осмотре ребенка может быть обнаружены – косолапость, недоразвитие кисти, синдактилия (сращение 2-х и более пальцев), брахидактилия (короткие пальцы), эктродактилия (отсутствие или недоразвитие пальцев рук и ног), черепно-лицевые дефекты/дисморфии (аномалии неба, изменение размеров челюсти, ушей и др.), сколиоз, трудности в речи, нарушение координации рук и глаз, нарушение слуха, нарушение интеллекта.
Аномалии развития костной системы, различных локализаций выявляется при помощи рентгенографии, компьютерной томографии (КТ). При исследовании структур центральной нервной системы методом МРТ обнаруживаются гипоплазия моста продолговатого мозга, подъязычного выступа, лицевых холмиков и мозжечка.
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография.
- Компьютерная томография (КТ).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Лечение
Специфического лечения синдрома Мебиуса не существует – это врожденное заболевание. Наличие различных аномалий устраняется врачами различных специальностей.
Хирургическое лечение эзотропии (косоглазия), особенно в сочетании с вынужденным положением головы при синдроме Мебиуса проводится с функциональной целью и для исправления косметического дефекта.
Пороки развития конечностей (синдактилия, эктродактилия и др.), лечение косолапости и черепно-лицевые дисморфизмы при необходимости подлежат коррекции хирургическими и ортопедическими методами.
Показанием к хирургическому лечению является наличие девиации и вынужденное положение головы. Детям с синдромом Мебиуса необходима логопедическая и психологическая поддержка.
Осложнения
Частыми осложнениями являются нарушения зрения, а затруднения речи, глухота, невыразительность мимики приводят к затруднениям в социальной жизни, задержке психического развития.
Поражение конечностей могут привести к развитию контрактур и прекращению нормального выполнения обычных функций.
Профилактика
Профилактика синдрома Мебиуса может заключаться в правильном ведении беременности – предупреждение влияния вредных факторов, ведение здорового образа жизни (оптимальные физические нагрузки, адекватное питание, отказ от алкоголя и курения). При наличии в семье случаев врожденных аномалий пройти генетическое консультирование.