Венерический Лимфогранулематоз

Описание

Лимфогранулема венерическая (синонимы: венерическая лимфопатия, паховая лимфогранулема, болезнь Дюрана-Никола-Фавра, лимфогранулематоз паховый, климатический/тропический бубон, четвертая венерическая болезнь) - инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое хламидией С. trachomatis серовары - L1, L2, L2a, L2b, L3.

Заболевание передается в основном половым путем, характеризуется преимущественным поражением лимфатических узлов и мягких тканей урогенитальной области.

Венерическая лимфогранулема, как и урогенитальный хламидиоз, гонорея и сифилис, относится к группе антропонозных инфекций передающихся половым путем (ИППП). Термин антропонозное означает – источником (резервуаром) и единственным хозяином возбудителя является человек.

Это инфекционное заболевание лимфатической системы описано под названием «опухолевидный бубон» в конце 19-го века в США.

Пути передачи было изучено докторами Durand, Nicolas и Favre в 1913, что дало одно из названий болезни – по имени исследователей. В тоже время было предложено название «паховый лимфогранулематоз» на основе сходства гистологической картины пораженных лимфатических узлов при описываемом заболевании и при лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина).

Й. Миягава в Японии в 1935 году впервые выделил от человека возбудителя венерической лимфогранулемы, который оказался близким к ранее открытым возбудителям пситтакоза и трахомы – микроорганизмы рода хламидий. В 1945 году Х. Джонс, Г. Рэйк и Б. Стернс выявили существенные различия между этими микроорганизмами и риккетсиями. Они предложили выделить возбудителей трахомы, пситтакоза и венерической лимфогранулемы в самостоятельный род Chlamydia.

Венерическая лимфогранулема является эндемическим заболеванием для некоторых тропических и субтропических стран Южной Америки, стран Карибского бассейна, Западной и Восточной Африки и Азиатского региона.

По данным ВОЗ венерическая лимфогранулема составляет 6% случаев заболеваний передающихся половым путем в ряде областей Индии и 2% случаев в Нигерии (Ибадан), Замбии (Лусака). В США ежегодно регистрируют от 500 до 1000 случаев. В Европе, Северной Америке, Японии заболевание встречалась редко до начала 2000-х годов, когда стали регистрироваться вспышки заболевания среди гомосексуалистов. В России регистрируются единичные случаи, импортированные из этих регионов. В странах прежнего СССР описаны единичные случаи данного заболевания.

Имеются случаи заболевания в странах Европы - Бельгии, Дании, Ирландии, Нидерландах, Великобритании, Чехии, Италии.

Однако повышение активности торговых связей и туризма в последние годы увеличивает риск возникновения и распространения лимфогранулемы венерической.

Симптомы

Болезнь характеризуется специфическим поражением лимфатической системы и проявляется двумя основными клиническими синдромами – паховым и аноректальным, в зависимости от локализации первичного очага инфекции.

При паховом синдроме в первичном очаге инфицирования появляются неспецифические поражения в виде папул, пустул, эрозий, поверхностных язв с мягким дном, которые локализуются на головке полового члена или на половых губах, задней стенке влагалища, уздечке половых губ, на слизистой мочеиспускательного канала или канала шейки матки.

При аноректальном синдроме первичные поражения определяются в прямой кишке. У гомосексуалистов заболевание обычно проявляется ректальным синдромом - инфицированные страдают болями в животе, аноректальными болями, тенезмами, запорами и диареей, слизисто-гнойными выделениями.

В целом, при венерической лимфогранулеме в зависимости от вида половой связи в местах инвазии хламидий - головка полового члена, влагалище, шейка матки, язык, ладони и других локализациях, появляются папулы и везикулы, превращающиеся в болезненные эрозии и язвочки. Эти поражения быстро заживают, но в тоже время хламидии распространяются в регионарные лимфатические узлы, где после размножения через несколько дней или недель формируется самый заметный признак заболевания – паховый лимфаденит. Он может одно- или двусторонним. Происходит формирование твердых болезненных сливающихся образований - лимфогранулем. Эти образования напоминающие чумной бубон спаиваются с кожей и затем самопроизвольно вскрываются с образованием кровоточащих язв и множественных свищей. В процесс вовлекаются окружающие ткани, прямая кишка, ягодицы, уретра, влагалище. Инфекционный процесс сопровождается лихорадкой, артралгиями и сыпью.

Инкубационный период заболевания, начиная с момента заражения до развития первичного поражения, чаще занимает 7-14дней, но может затягиваться до 3-4 месяцев.

По клиническим проявлениям выделяют три следующих друг за другом стадии течения инфекционного процесса.

Первичная стадия характеризуется формированием на месте внедрения инфекции первичных симптомов; вторая - возникает при поражении регионарных лимфатических узлов; третья - возникающей непостоянно, при этом на половых органах, слизистой оболочке прямой кишки и в перианальной области образуются воспалительные гипертрофические и язвенные процессы с исходом в стенозирование и рубцевание.

• Первый период начинается с момента возникновения на месте внедрения хламидий одной маленькой безболезненной пустулу или папулы (реже формируется несколько язвочек), которая после эрозирования, образует герпетиформную язву. Первичное поражение (лимфогранулематозный шанкр) располагается у мужчин на венечной борозде, уздечке или стволе полового члена, на крайней плоти, у женщин – на половых губах, стенках влагалища, шейке матки, а также в области прямой кишки. Как правило, в течение недели это поражение заживает, при этом этот этап развития инфекции для больных часто остается незамеченным. При вовлечении в воспалительный процесс уретры у мужчин и шейки матки у женщин определяются слизисто-гнойные выделения.
• Второй период начинается в интервале 2-6 недель (редко через нескольких месяцев) после формирования первичного очага. За несколько дней до этого, а иногда и одновременно могут возникать общие явления в виде слабости, потери аппетита, озноба, повышения температуры тела, болей в суставах. Развивается наиболее характерный симптом заболевания - поражение регионарных лимфатических узлов, поэтому его называют часто паховой стадией. При осмотре обнаруживаются болезненные паховые и/или бедренные лимфатические лимфоузлы. При внеполовом пути заражения в процесс вовлекаются подчелюстные, шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы. У 30% пациентов болезненные лимфоузлы (бубоны) начинают флюктуировать (появление жидкости) и вскрываются. В остальных случаях бубоны трансформируются в плотные негнойные образования, напоминающие опухоль. Кожа над ними приобретает красный оттенок. В ряде случаев паховая связка делит массу спаянных узлов на верхнюю и нижнюю группы, образуя патогномоничный признак - «след борозды». В большинстве случаев бубоны заживают не осложняясь, но при дальнейшем развитии процесса возможно формирование хронических свищей, из которых периодически выделяется сливкообразный гной. При развитии сходных процессов в других близлежащих лимфоузлах и образования абсцессов образуется многокамерная полость. После заживления свищевых ходов остаются характерные для перенесенного заболевания рубчики. На второй стадии часто появляются боли в суставах, увеличивается печень и селезенка, возможны флебиты, циститы, эпидидимиты, сальпингоофориты, поражение глаз (ирит, конъюнктивит, эписклерит, кератит). Возможно возникновение экссудативной или узловатой эритемы. Долгое лихорадочное состояние объясняется развитием абсцессов и разрушением лимфатических узлов. У женщин во втором периоде часто выявляются первичные поражения влагалища, шейки матки, прямой кишки, задней уретры. Из этих органов хламидии проникают в глубоколежащие подвздошные и околопрямокишечные лимфоузлы. Это проявляется абдоминальными болями в нижней части живота и в спине.
• Третий этап – генитоаноректальный синдром развивается через 1-2 года. Он формируется не во всех случаях. Хроническое поражение паховых и аноректальных лимфатических узлов из-за наличия хламидий, сопровождается рубцовыми изменениями и может привести к значительным нарушениям лимфообращения в области малого таза. Генитоаноректальный синдром чаще регистрируется у женщин. Ранним признаком этой стадии являются тянущие боли в промежности и кровянистые выделения из ануса. Вначале развивается проктоколит, далее формируются периректальные абсцессы, стриктуры и свищи прямой кишки. При отсутствии лечения хронический лимфангит приводит к повторному рубцеванию пораженных тканей и развитию слоновости (увеличение объема ткани из-за нарушения лимфооттока и развитие отека), хронических язв, абсцессов и фистулезных ходов. Слоновость половых органов у мужчин наблюдаются реже. У женщин прогрессирующие язвенные и рубцовые изменения наружных половых органов и влагалища приводят к деформации и слоновости малых и больших половых губ, клитора.

В отличие от других хламидиозов для венерической лимфогранулемы характерно наличие стойкого иммунитета после выздоровления. Случаев повторного заражения венерическим лимфогранулематозом не описано.

Формы

Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

В клиническом течении выделяют: генитальный синдром, протекающий с поражением половых органов; ректальный синдром, возникающим при анальном половом контакте с возникновением симптомов проктоколита или проктита; редко регистрирующийся глоточный синдром - характерным признаком являются бубоны в области шеи и вялотекущий фарингит.

Причины

Возбудителем венерической лимфогранулемы служит микроорганизм Chlamydia trachomatis серотипов L1 , L2 , L3. Эти хламидий отличаются по ряду признаков от вариантов Chlamydia trachomatis, являющейся причиной хламидиоза с развитием уретрита, цервицита у женщин и конъюнктивита, а также трахомы, респираторного хламидиоза и орнитоза. Большинство случаев инфицирования было вызвано сероваром L2 - геновариант L2b.

Основной путь передачи инфекции - половой. Регистрируется внеполовое инфицирование с локализацией первичных проявлений на слизистой оболочке полости рта, языке, миндалинах, пальцах рук. Этот путь может реализоваться через предметы обихода. Показано, что 98% всех инфицированных венерической лимфогранулемой это мужчины-гомосексуалисты.

Резервуаром инфекции являются больные с клиническими проявлениями, а также лица с бессимптомным течением заболевания.

Патогенетические механизмы развития венерической лимфогранулемы рассматривают следующим образом. Хламидии проникают через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

От места внедрения возбудитель по лимфатическим сосудам попадает в лимфатические узлы, вызывая явления

тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита. В пораженных лимфатических узлах развиваются очаги некроза и формируются абсцессы. Лимфоузлы узлы сливаются в конгломераты с образованием абсцессов, а после прорыва образуются фистулы и свищи. Прогрессируя, воспалительный процесс за несколько месяцев в приводит к образованию фиброзной ткани, затрудняющей проходимость лимфатических сосудов с развитием слоновости.

Из пораженных лимфатических узлов хламидии проникают в кровяное русло, распространяясь по всем организму, включая центральную нервную систему.

В пораженных тканях после первичного заражения возбудитель может выявляться в течение 10-20 лет после первичного инфицирования.

Методы диагностики

Диагностика венерической лимфогранулемы осуществляется врачом-дерматовенелогом, урологом, гинекологом, инфекционистом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб. Наличие болезни с характерными симптомами инфекционного процесса в обязательном порядке подтверждается лабораторными тестами.

Важным диагностическим этапом служит тщательно собранный анамнез – посещение эндемичных районов мира по венерической лимфогранулеме, гомосексуальные половые связи.

Клиническими признаками, на основании которых можно заподозрить наличие венерический лимфогранулемы служат – появление болезненных паховых и/или бедренных лимфоузлов, появление бубонов, наличие симптома борозды, ректальный синдром (проктит, колит, гиперплазия лимфоидной ткани толстой и прямой кишки и параректальных лимфоузлов), слоновость половых органов.

Для диагностики пахового лимфогранулематоза используют метод культурального исследования (посев на среды), иммуноферментные методы (ИФА), реакцию связывания комплемента (РСК), определение антигена хламидий серотипов L1, L2 , L3, прямая иммунофлюоресценция, а также применение полимеразной цепной реакции (ПЦР). Дополнительными методами являются кожно-аллергическая проба с антигеном Фрея.

Метод микроскопии считается прямым методом выявления хламидий в исследуемом материале, поскольку он основан на применении моноклональных антител к возбудителю с флюоресцентной меткой, которые можно увидеть при помощи люминесцентного микроскоп. Чувствительность данного метода достигает 85-90 %.

Реакция связывания комплемента с хламидийным антигеном – самый распространенный метод, становится положительной на 3-4 неделе после заражения в титре с превышением 1:64. Четырех кратное увеличение титра антител в крови взятых с 2-х недельным интервалом также служит подтверждением наличия заболевания.

Для выделения культуры хламидий L1 , L2 , L3 (метод посева на среды) используют специально обработанные линии клеток Мак-Коя и HeLa. Однако чувствительность метода культивирования не превышает 50%.

Метод ИФА позволяет выявлять наличие антител или антигена в исследуемом материале с чувствительностью и специфичностью достигающих более 90%.

Успешно применяется микроиммунофлюоресцентный тест (микро-ИФА) с антигеном С. trachomatis . Диагностическая ценность выявления антител сравнима с результатами выявления хламидий методом посева материала на культуры клеток.

Одним из перспективных и достоверных методом диагностики венерической лимфогранулемы служит полимеразная цепная реакция, позволяющая дифференцировать штаммы, вызывающие данное заболевание, от других штаммов Chlamydia trachomatis.

Кожно-аллергическая проба с внутрикожным введением антигена Фрея (обработанное содержимое гноя из бубона) в среднюю треть предплечья считается положительной при появлении папулы или папуло-везикулы размером 6-15 мм через двое-трое суток после введения антигена.

В общем анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз, признаки анемии, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови увеличивается содержание иммуноглобулинов, особенно IgA и IgG, возможно появление криоглобулина и ревматоидного фактора.

В ряде исследований обнаружено, что среди инфицированных сероварами C. traсhomatis, вызывающих венерическую лимфогранулемы почти в 2/3 случаев оказался положительный ВИЧ статус, что заставляет одновременно проводить исследование на ВИЧ.

При проведении ректороманоскопии в третичном периоде в нижнем отделе прямой кишки выявляется отек, гиперемия, эрозии, кровоточивость, рубцово-склеротические изменения.

Для оценки состояний женских половых органов, состояния органов малого таза и состояния лимфатических сосудов назначают проведение кольпоскопии и ультразвуковое обследование.

Венерический лимфогранулематоз дифференцируют с мягким шанкром, туберкулезом паховых лимфатических узлов, сифилисом, донованозом, глубокими микозами, пиодермией, филяриатозами, туляремией, лимфогранулематозом, проктитом, различными поражениями половых органов, фелинозом, злокачественными опухолями заднего прохода, при ректальном синдроме с болезнью Крона и рядом других заболеваний.

Основные используемые лабораторные исследования.

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Реакция связывания конплемента с хламидийным антигеном (РСК).
• Микроскопия мазков с применением флюоресцирующих антител.
• Микробиологический метод выявления сероваров C. traсhomatis (культивирование нап среде Мак-Коя, HeLa), мазок из пораженного лимфоузла.
• ПЦР-диагностика выявления сероваров L1 , L2 , L3 C. traсhomatis (отделяемом из язв или биоптатов лимфатического узла, ректальный соскоб, фарингеальный соскоб).
• Определение антигенов хламидий (ИФА).
• Микроиммунофлюоресцентный тест (микро-ИФА).
• Кожно-аллергическая проба с антигеном Фрея.

Основные используемые инструментальные исследования.

• Ректороманоскопия.
• Кольпоскопия.
• УЗИ органов малого таза.
• УЗИ лимфатических сосудов.

Лечение

В лечении ранней и поздней стадий венерической лимфогранулемы эффективными являются антибиотики тетрациклиновой группы и макролиды. Этиотропная терапия подразумевает назначение тетрациклина/доксициклина, олететрина, рондомицина, метациклина, эритромицина. Лучшим препаратом считается доксициклин, а препаратом резерва – эритромицин. Длительность лечения 15-30 дней.

Сульфаниламиды - бисептол назначают в течение 15-30 дней.

Патогенетическая терапия состоит в назначении - пирогенала, проведения гемотрансфузий, витаминов А, В1, В6 и РР, биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело и др.), ферментных препараты (трипсин, лидаза), анальгетиков.

При переходе болезни в хроническую форму с развитием фиброзных и структурных изменений половых органов, при разрушении ткани промежности, свищей, абсцессов возникает необходимость в хирургическом лечении.

Прогноз пахового лимфогранулематоза при адекватном и своевременно начатом лечении считают благоприятным.

Осложнения

На второй стадии венерической лимфогранулемы и при развитии генитоаноректального синдрома вследствие распространения хламидий возможна генерализация инфекции, приводящая к поражению ЦНС (менингит), развитию гепатита, артрита, поражению сердца (эндо- и миокардит), легких (пневмония), кожи (узловатая и многоформная эритема), воспалительных поражений глаз и других органов.

Профилактика

Специфической профилактики от хламидийной лимфогранулемы – вакцинации, не существует.

Профилактика пахового лимфогранулематоза не отличается от профилактики других венерических заболеваний – выявление больных и лечение половых партнеров, использование презервативов, профилактические осмотры в регионах эндемичных по венерической лимфогранулеме.

Советы

Избегайте сомнительных половых связей, особенно в районах, эндемичных по венерической лимфоргранулеме. Не занимайтесь самолечением.