Аддисонова болезнь (первичный гипокортитизм, первичная надпочечниковая недостаточность) — гипофункция коры надпочечников, развивающаяся из-за развития надпочечниковой недостаточности. Заболевание характеризуется медленным и, как правило, прогрессирующим течением.
Надпочечниковая недостаточность представляет собой клинический синдром, формирующийся вследствие недостатка секреции гормонов коры надпочечников, что может произойти в результате нарушения работы непосредственно коры надпочечника или работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Первичную надпочечниковую недостаточность относят к тяжелому и жизнеугрожающему состоянию, что обусловлено крайне важной ролью гормонов коры надпочечников в участии многих биохимических реакциях организма человека, поддержании энергетического и водно-солевого баланса.
Следует сказать, что выделяют два вида надпочечниковой недостаточности — первичную и вторичную, имеющих различное происхождение и отличия в клинической симптоматике.
Первичная, обусловлена, фактически, повреждением/разрушением коры надпочечника и понижением содержания всех кортикостероидов (глюкокортикоидов, минералокортикоидов, альдостерона, андрогенов), во втором варианте, происходящим из-за нарушения заболеваний гипофиза, определяется снижение содержания адренокортикотропного гормона (АКТГ), что ведет к снижению глюкокортикоидных гормонов и андрогенов, практически без снижения содержания альдостерона.
Именно клинические симптомы первичной недостаточности при изучении причин пернициозно анемии были впервые описаны английским врачом Томасом Аддисоном в 1855 году, что дало название болезни в честь первооткрывателя — Аддисонова болезнь.
Аддисонова болезнь - относительно редкая патология надпочечника. Распространенность колеблется от 35 до 140 случаев на 1 млн населения (по другим данным 100-144 случаев). Заболеваемостью оценивается как 4,4-6 случаев на миллион населения в течение года. Выявляемость заболевания, как правило, приходится на возраст 20-50 лет. Болезнь обнаруживается как у мужчин, так и женщин, но имеются сведения об увеличении распространенности заболевания в целом, особенно среди женщин.
Независимо от причины развития при отсутствии адекватной терапии первичной надпочечниковой недостаточности заболевание в конечном итоге приводит к снижению продукции кортизола и других гормонов, что сопряжено с высоким риском летального исхода.
Симптомы
Все основные симптомы при болезни Аддисона определяются дефицитом гормонов коры надпочечников.
К основным симптомам болезни, регистрирующихся у всех больных, относят — слабость и утомляемость, отсутствие аппетита и снижение массы тела, а также понос и диарея, определяющихся в половине случаев диагностированной болезни, развивается тяга к соленому, чувство тревоги и депрессия. Со стороны ЖКТ больные предъявляют жалобы на тошноту и рвоту. Пациенты плохо переносят холодную погоды, склонны к головокружениям и обморокам.
При осмотре почти у всех пациентов выявляется гиперпигментация, и почти в 90% случаев — артериальная гипертензия. Артериальная гипотония обычно выявляется при болезни Аддисона на поздней стадии. В 15% случаев болезни совместно с гиперпигментацией выявляется витилиго (дисхромия кожи, проявляющаяся в виде различного размера и разной локализации пятен на коже молочно-белого цвета). У женщин выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах.
Гиперпигментация, выявляемая только при первичной надпочечниковой недостаточности, дало одно из названий болезни Аддисона — «бронзовая болезнь». Она наиболее заметна на выступающих открытых частых кожного покрова и местах выпячивания костей. Пятнами темного цвета (цвет загара, золотисто-коричневый) покрываются шея, плечи, кожа лица. Характерна диффузная гиперпигментация на слизистой рта, в области ладонных складок, разгибательных поверхностях, рубцов на коже. Определяется окрашивание околососковой области, влагалища и прямой кишки.
Важны проявлением надпочечниковой недостаточности, как результат выраженного снижения содержания надпочечниковых гормонов, служит адреналовый криз. К его основным проявлениям относят — сильная слабость, сосудистый коллапс/сосудистая недостаточность (снижение объема циркулирующей крови, снижение артериального и венозного давления), появление сильной боли в животе (клиника «острого живота»), а также в ногах и нижней области спины, определяется олигурия (резкое снижение выделения мочи) и нарастание азотемии (увеличение азотсодержащих соединений в крови — мочевины, креатинина).
В ряде случаев, при отсутствии адекватного лечения при болезни Аддисона у пациентов появляются изменения психики — депрессия, спутанность сознания, состояние летаргии в виде обездвиживания, ослабления реакции на звуковые сигналы и болевые раздражители, снижения артериального давления и пульса, с трудом определяемым дыханием.
Отсутствие способности вырабатывать в достаточных количествах кортизол при стрессовых ситуациях приводит к потере сопротивляемости к нестандарным ситуациям, вплоть до развития сосудистого коллапса.
Исходя из того, что в большинстве случаев причиной первичной недостаточности надпочечников лежит аутоиммунное повреждение клеток коры надпочечника, болезнь Аддисона в 50% случаев ассоциирована с другой аутоиммунной патологией — диабетом 1 типа, первичным гипогонадизмом (поражение половых желез), гипопаратиреозом или болезнью Аддисона-Бирмера (тяжелый вид анемии, возникающей из-за недостатка витамина В12).
Формы
Надпочечниковая недостаточность подразделяют на первичную (поражение самой коры надпочечников — болезнь Аддисона) и центральные формы: вторичную, являющуюся результатом нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и третичную, развивающуюся при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона.
По клиническому течению выделяют острую (травмы, кровоизлияние) и хроническую форму первичной недостаточности надпочечника (аутоиммунный генез, туберкулез и др.).
Исходя из этиологических факторов, приводящих к первичной недостаточности надпочечника, различают приобретенные и врожденные причины.
Причины
К основными причинам первичной хронической надпочечниковой недостаточности (непосредственное поражение коры надпочечника) относят: более чем в 90% случаев подтвержденной болезни Аддисона определяется аутоиммунное разрушение коры надпочечников, что подтверждается наличием аутоантител к белкам коры надпочечников и лимфоцитарная инфильтрация коры надпочечников; туберкулез надпочечников с развитием его недостаточности — считают второй причиной разрушения надпочечника; далее следуют другие группы многочисленных патологий - наследственные причины, опухоль и метастазы в надпочечнике, геморрагический инфаркт надпочечника, кровоизлияния в надпочечники при лечении противосвертывающими средствами, амилоидоз, саркоидоз, ВИЧ-инфекция, адренолейкодистрофия, двусторонняя адреналэктомия, грибковые инфекции, прием ряда препаратов - антибиотиков (рифампицин), противоэпилептических средств (фенобарбитал, фенитоин), лечение противогрибковых инфекций кетоназолом, влияние препаратов общей анестезии.
Исследована большая группа наследственных причин формирования болезни Аддисона — врожденная дисфункция коры надпочечников, обусловленная мутациями в генах, ответственных за синтез гормонов коры надпочечников. Наиболее частой причиной дефицита гормонов служит дефицит фермента 21-гидроксилазы (мутации CYP21A2, CYP21B), а также мутации других генов - CYP11A1, CYP11B1, HSD3B2, NROB1 и другие.
Гипонатриемия (снижение содержания натрия в крови) при первичной надпочечниковой недостаточности обусловлена недостатком альдостерона, поскольку этот гормон регулирует реабсорбцию натрия в дистальных почечных канальцах.
Снижение содержания глюкозы (гипогликемия) натощак при болезни Аддисона объясняют понижением активности глюконеогенеза (способностью синтеза глюкозы клетками).
Гипотония при недостаточности надпочечников определяется прекращением прессорного действия кортизола на тонус кровеносных сосудов и снижением сердечного выброса. Это ортостатическая гипотензия вследствие обезвоживания.
Гиперкалиемия (повышение содержания калия в крови) возникает из-за его задержки в организме, вызванной недостатком альдостерона.
Гиперпигментация обусловлена усилением секреции гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) по принципу обратной связи из-за недостатка гормонов коры надпочечников, а также бета-липотропина и альфа-меланоцистимулирующего гормона, приводящего к образованию специфических образований в меланоцитах (клетки, вырабатывающие пигмент), что проявляется потемнением кожи.
Методы диагностики
Диагностика болезни Аддисона проводится врачом-эндокринологом и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных и лабораторных методов обследования.
Первичный диагноз ставится на определении следующих клинических признаков — потеря аппетита, снижение массы тела, снижение артериального давления, эпизоды обморочного состояния, слабость, лихорадка, боли в животе, гиперпигментация.
Первоначальным тестом в диагностике служит определение содержания кортизола в крови и АКТГ. Предварительный диагноз ставят на основании низкой утренней концентрации кортизола с подтверждением его низкого содержания в крови при проведении стимуляционной пробы. Проба заключается в введении препарата синтетического пептида - тетракозактида (аналог АКТГ). В норме надпочечники на естественный выброс АКТГ гипофизом или произведенный с целью обследования функции надпочечников (введение аналогов АКТГ) быстро реагируют повышением содержания кортизола, который затем определяют в крови и моче. При проведении стандартного теста экскреция кортизола с мочой в норме увеличивается в 3-5 раз. При поражении надпочечников выброса кортизола при их стимуляции не происходит.
Дополнительно, для первичной диагностики болезни Аддисона назначают определение дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-S) в крови, содержание которого при поражении надпочечников снижено.
Специфическим маркерам аутоиммунного разрушения коры надпочечников является появление аутоантител к ферменту надпочечникового стероидогенеза - 21-гидроксилазе (P450c21), который вырабатывается исключительно в адренокортикальных клетках.
При проведении биохимического анализа крови в 90% случаев определяется снижения содержания натрия, более чем в 60% обнаруживается повышение содержания калия, снижение содержания глюкозы — в 40% случаев, редко выявляется гиперкальциемия (около 6% случаев).
При помощи инструментальных методов визуализации в ряде случаев можно выявить этиологию поражения надпочечников. Предпочтительным методом обследования считают компьютерную томографии (КТ) области надпочечника. Обнаружение кальцификатов позволяет предположить туберкулезное поражение надпочечника, а их отсутствие, даже при отсутствии аутоантител может свидетельствовать в пользу аутоиммунного механизма поражения. Роль наследственного фактора/врожденной дисфункция коры надпочечников и врожденной гипоплазии коры надпочечников можно выяснить при помощи молекулярно-биологических исследований. В таких случаях обнаружение мутаций в генах, ответственных за синтез гормонов коры надпочечников, проводят методами полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Аутоиммунная причина болезни Аддисона выявляется при скрининге на антитела к CYP21A2 (фермент — 21-гидроксилаза). Определение аутоантител к CYP21A2 имеет также большое прогностическое значение. Было показано, что аутоантитела к CYP21A2 могут обнаруживаться за несколько лет до манифестации болезни. Почти у 30% здоровых пациентов, позитивных на наличие антител к CYP21A2, в течение 5 лет развилась первичная надпочечниковая недостаточность.
В клиническом анализе крови определяется эозинофилия, что можно объяснить снижением влияния глюкокортикоидов на уровень эозинофилов в крови.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимический анализ крови (включая глюкозу, натрий, калий, кальций).
- Определение содержания кортизола и адренокортикотропного гормона (кровь, моча).
- Проведение стимуляционной пробы с аналогами АКТГ (короткая проба, стандартная проба).
- Выявление аутоантител к 21-гидроксилазе.
- Выявление мутаций в генах - CYP21A2, CYP21B, CYP11A1, CYP11B1, HSD3B2, NROB1.
Основные используемые инструментальные исследования
- Компьютерная томография (КТ) надпочечника.
Лечение
болезни Аддисона лечение заключается в заместительной терапии глюкокортикоидными гормонами. Показан ежедневный прием глюкокортикоидов - гидрокортизона или преднизолона. Гидрокортизон считается более предпочтительным препаратом. При необходимости (снижение артериального давления, низкое содержание натрия и высокое содержания калия, слабость) дополнительно возможно назначение минералокортикоидов, например флудрокортизона.
При развитии адреналового криза последовательно по схеме вводят гидрокортизон с последующим введением солевых растворов и минералокортикоидов.
Осложнения
Опасным прогрессированием недостаточности надпочечника является адреналовый криз (аддисонов криз), протекающий с развитием падения артериального давления, что может привести к смертельному исходу. Прогрессирование заболевания сопровождается изменениями психики, развитием психозов и состояния летаргии.
Профилактика
Основу профилактики болезни Аддисона составляют меры по выявлению и лечению заболеваний, способствующих поражению надпочечника — аутоиммунные заболевания, туберкулез, тщательное отношение к приему препаратов, ассоциированных с развитием первичной надпочечниковой недостаточности.
Советы
При возникновении немотивированного похудания, снижения аппетита, слабости, снижения артериального давления, обратитесь к врачу возможно — это первые признаки первичной недостаточности надпочечников.
