Тромбоэмболия легочной артерии

Описание

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, образовавшимися, чаще всего, в венах нижних конечностей или малого таза.

Последствия тромбоэмболии зависят, прежде всего, от размеров тромба и, соответственно, калибра сосуда, который он закупорил. Большие эмболы перекрывают кровоснабжение доли легкого, целого легкого или даже обеих легких одновременно, что приводит к развитию гипоксии (недостатка кислорода), сужаются сосуды малого круга кровообращения, резко повышаются давление в легочных артериях и нагрузка на правые отделы сердца. Быстро развивающиеся нарушения гемодинамики приводят, как правило, к летальному исходу. Малые эмболы, закупоривая мелкие ветви легочной артерии, могут вызвать инфаркт легкого и инфарктную пневмонию.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются внезапно возникшая одышка (у 50% пациентов), учащенное дыхание, сильные боли в грудной клетке (около 40% случаев). Может возникнуть кровохарканье (в 8% случаев), появиться синюшная окраска носогубного треугольника. В тяжелых случаях возможны резкое падение артериального давления и остановка сердца. При поражении более мелких ветвей легочной артерии могут наблюдаться одышка, тахикардия, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях. Могут отмечаться признаки тромбоза глубоких вен (односторонний отек конечности), повышение температуры тела, цианоз, наличие плеврального выпота.

Формы

При классификации ТЭЛА используют следующие критерии: уровень эмболической окклюзии, степень нарушения кровоснабжения легких, скорость течения процесса, характер гемодинамических расстройств.

По объему поражения сосудистого русла, отключенного при ТЭЛА, выделяют следующие формы: массивную – обструкция более 50% сосудистого русла легких с клиникой шока или с развитием артериальной гипотонии (падение артериального давления); субмассивную – окклюзия менее 50% объема сосудистого русла легких без гипотонии, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка (гипокинез); немассивную – окклюзия менее 50% объема сосудистого русла легких со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков дисфункции правого желудочка сердца.

По течению заболевания выделяют острейшее или молниеносное течение, при котором смерть может наступить в течение нескольких минут; острое течение – внезапное начало, загрудинная боль, одышка, падение давления, признаки острого легочного сердца (увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения); подострое течение – прогрессируют дыхательная и правожелудочковая недостаточность, появляются признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье; рецидивирующее течение ТЭЛА – характеризуется повторными эпизодами одышки, обмороками, признаками пневмонии.

Причины

Причинами тромбообразования в венах являются варикозное расширение вен нижних конечностей, сдавления сосудов опухолью, кистой, обломками костей, разрушение клапанов вен, а также вынужденное длительного лежачее положение больного, нарушающее работу венозной помпы сосудов нижних конечностей. Причиной тромбообразования являются болезни сердечно-сосудистой системы – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, миокардиты (воспаление сердечной мышцы), мерцательная аритмия, кардиомиопатия и др.

Заболевания, связанные с нарушениями белкового состава крови, потерей организмом жидкости, повышением свертываемости крови, развитием системного аутоиммунного воспаления, также могут активизировать формирование тромбов. Кроме того, тромбообразованию могут способствовать беременность и прием пероральных контрацептивов.

Методы диагностики

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии осуществляется врачом-кардиологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение причины заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить факторы риска развития тромбозов – варикозная болезнь вен нижних конечностей, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, наличие злокачественных новообразований, сахарный диабет, ожирение, гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина крови), прием оральных контрацептивов, обширные травмы, хирургические операции, переломы нижних конечностей и протезирование, поражение спинного мозга, табакокурение.

Основным диагностическим методом является определение D-димера (продукта распада белка фибрина, одного из маркеров тромбообразования). Выявление повышенного уровня D-димера подтверждает наличие активного тромбообразования в организме человека.

В биохимическом анализе крови при исследовании кислотно-основного равновесия (КОС) определяется гипоксемия (более чем у 50% пациентов) – снижение содержания кислорода.

С помощью электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭХО-КГ) выявляют перегрузку правых отделов сердца. Острая легочная эмболия может вести к перегрузке правого желудочка давлением, что может быть обнаружено на эхокардиограмме. ЭКГ проводится для исключения инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

Наиболее достоверные результаты могут быть получены с помощью ангиографии (рентгенографическом исследовании) сосудов легких. Кроме того, важное значение имеет диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии вен и венографии, проводимой с помощью компьютерной томографии.

Компьютерная томографическая пульмоноангиография – мультидетекторная компьютерная томографическая ангиография с высокой пространственной и временной разрешающей способностью и качеством изображения артерий (КТ ангиография) стала методом выбора для визуализации легочных сосудов при подозрении на легочную эмболию, поскольку позволяет увидеть легочные артерии до сегментарного уровня.

Сцинтиграфия легких (вентиляционно-перфузионное V/Q-сканирование) – достоверный метод диагностики при подозрении на ТЭЛА. Метод основан на инъекции технеций-(Тс)-99m-маркированных частиц, которые дают возможность оценить перфузию легких.

КТ-венография используется как способ диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) с подозрением на легочную эмболию, так как может быть объединена с КТ грудной клетки в одну процедуру, используя только одно введение контрастного вещества.

Компрессионная венозная ультрасонография (КВУЗИ) применяется для диагностики тромбоза вен нижних конечностей, поскольку в исследовании с использованием венографии ТГВ был выявлен у 70% пациентов с подтвержденной легочной эмболией.

Основные используемые лабораторные исследования:

• D-димер - повышен.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Кислотно-основное состояние (КОС) – снижение содержания кислорода (гипоксемия).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Компьютерная томографическая пульмоноангиография – мультидетекторная компьютерная томографическая (МДКТ) ангиография.
• Компрессионная венозная ультрасонография (КВУЗИ) – для определения причины тромбоэмболии.
• ЭКГ - для исключения инфаркта миокарда.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Сцинтиграфия легких - вентиляционно-перфузионная.
• Рентгенография грудной клетки.
• Эхокардиография (ЭХО-КГ).

Лечение

Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится в отделении реанимации. Поэтому при появлении симптомов, подозрительных в отношении тромбоэмболии, следует немедленно вызвать бригаду «Скорой помощи». В отделении реанимации проводится тромболитическая терапия, направленная на рассасывание тромба, для чего применяются тромболитики. Кроме того, проводится антикоагулянтная терапия, направленная на прекращение процесса тромбообразования.

Возможно хирургическое удаление тромба.

При остановке сердца проводят сердечно-легочную реанимацию.

Осложнения

Возможны остановка сердца и смерть, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии), прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Профилактика

Важное значение имеет профилактика развития тромбоэмболии у послеоперационных пациентов. Проводится оценка риска возникновения тромбоэмболии по специальной шкале и в зависимости от степени данного риска назначаются соответствующие мероприятия: от компрессии нижних конечностей с помощью эластичных бинтов до профилактического введения низкомолекулярных гепаринов и установки в нижней полой вене кава-фильтра – «ловушки» для тромбов, которая не пропускает оторвавшийся тромб в правые отделы сердца.

Какие вопросы следует задать врачу

Как долго нужно принимать антикоагулянты?

Как быстро восстановится организм?

Как избежать повторного возникновения тромбоэмболии легочной артерии?

Советы пациенту

Нужно носить компрессионные чулки, чтобы предотвратить тромбоз глубоких вен. Во время долгой поездки нужно ходить или сгибать ноги каждый час, пить больше жидкости.