Глаукома: лечение становится проще и эффективнее

Глаукома на протяжении многих лет является одной из ведущих причин слепоты во всем мире. Лечение этого заболевания продолжается всю жизнь. Особенно сложно назначать лекарства пациенту с развитой стадией заболевания. В этом случае обычно требуется подобрать несколько препаратов. Какова современная тактика лечения глаукомы — узнайте из нашей статьи на портале MedAboutMe.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Понятие глаукомы

Глаукомой называют хроническое заболевание, которое характеризуется специфическим поражением зрительного нерва с сужением поля зрения и ухудшением остроты зрения. Все эти симптомы обычно связаны с повышением внутриглазного давления (ВГД).

Уровень давления определяется разницей между продукцией внутриглазной жидкости и ее оттоком. Вырабатывается водянистая влага (это синоним внутриглазной жидкости) в отростках цилиарного тела. Так называют орган в форме кольца, расположенный позади радужки. Именно он обеспечивает правильное положение хрусталика и изменение его толщины.

Отток влаги происходит через радужно-роговичный угол. Это небольшое пространство находится в полости глаза в месте соединения радужки и роговицы и имеет кольцевидную форму. 

По всей его окружности имеется особая соединительнотканная структура — трабекула. Она представляет собой сеть соединительнотканных пластинок, через которые фильтруется водянистая влага. Затем жидкость попадает в кольцевой сосуд, именуемый шлеммовым каналом. Отсюда она выводится в глазные вены.

Однако примерно 20 % оттока происходит по другому пути — в пространство между склерой и сосудистой оболочкой глаза, прилежащей к склере изнутри. Этот путь называется увеосклеральным.

Отток может нарушаться по различным причинам. Доступ к шлеммову каналу может быть затруднен из-за складок радужки, слишком большого хрусталика. Однако развитие самой частой формы заболевания — открытоугольной глаукомы — обычно связано с изменениями в трабекуле.

Препараты для лечения глаукомы

В целом все лекарства можно разделить на 2 большие группы: средства, которые уменьшают выработку внутриглазной жидкости, и средства, облегчающие ее отток. В каждой из них собраны медикаменты с различным механизмом действия.

Уменьшают продукцию водянистой влаги препараты из следующих фармакологических групп:

1. Бета-адреноблокаторы (сюда относят тимолол, бетаксолол, проксодолол). Медикаменты на основе тимолола хорошо исследованы. Они применяются в клинической практике с конца семидесятых годов ХХ века. Блокируя бета-адренорецепторы цилиарного тела, эти вещества уменьшают выработку водянистой влаги. Для полноценного эффекта требуется два закапывания в сутки. Средство противопоказано при бронхиальной астме.
2. Ингибиторы карбоангидразы (это ацетазоламид, бринзоламид, дорзоламид). Эти средства уменьшают выработку внутриглазной жидкости, блокируя фермент карбоангидразу в отростках цилиарного тела. Режим закапывания лекарств из этой группы — 2 или 3 раза в день.
3. Селективные симпатомиметики (их представители — клонидин, бримонидин). Эта группа лекарств снижает продукцию внутриглазной жидкости, воздействуя на альфа-2-адренорецепторы цилиарного тела. У бримонидина обнаружена способность воздействовать и на увеосклеральный путь оттока. Кроме того, доказана его способность оказывать нейропротекторный эффект, защищая клетки зрительного нерва от гибели.

Стимулируют отток такие лекарства:

1. Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, биматопрост, тафлупрост). Это самая безопасная и эффективная группа препаратов. Для получения результата достаточно одного закапывания в сутки. Заметным побочным эффектом является интенсивный рост ресниц на глазу и возможность потемнения радужной оболочки вплоть до темно-карего цвета. Эту особенность следует учитывать при необходимости закапывать капли только в один глаз. Интересно, что биматопрост входит в состав средств для удлинения и стимуляции роста ресниц.
2. Парасимпатомиметики (пилокарпин). Это самые первые капли, созданные для лечения глаукомы. Лекарство действует за счет сужения зрачка. При этом радужно-роговичный угол освобождается от избыточных складок радужки. Это облегчает циркуляцию водянистой влаги. В настоящее время препарат применяется лишь при закрытоугольной форме глаукомы. Его систематическое применение повышает риск помутнения хрусталика. Сильно суженный зрачок создает много сложностей при хирургическом лечении катаракты.
3. Новые препараты, мишенью которых является трабекулярная сеть. На сегодня известны такие вещества, как  рипазудил и нетарзудил. Они усиливают отток водянистой влаги через трабекулярную сеть, улучшают кровоснабжение зрительного нерва, повышают выживаемость его клеток. В настоящее время они проходят доклинические испытания. Рипазудил уже используется в Японии как медикамент второго ряда. Активно ведутся разработки и других групп антиглаукоматозных препаратов.

Большинство из перечисленных препаратов снижает внутриглазное давление не более, чем на 5 мм рт. ст. Лишь аналоги простагландинов и комбинированные средства способны изменить его на 6-10 мм рт. ст.

Общие принципы лечения

Конечной целью лечения является стабилизация внутриглазного давления. При этом оно должно понизиться не до нормальных значений, а до так называемого «давления цели». Оно определяется индивидуально для каждого больного. Ориентировочно при начальной стадии эта величина составляет 22-24 мм рт.ст., при развитой — 19-21 мм рт.ст., а при далеко зашедшей стадии находится в пределах 16-18 мм рт.ст. При систематическом превышении давления цели глаукома будет быстро прогрессировать.

Зависимость прогрессирования болезни от уровня глазного давления была доказана в крупном исследовании EMGT, завершенном в Швеции в 1999 году. Согласно представленным результатам, снижение внутриглазного давления на 25% от исходного снижает риск прогрессирования глаукомы почти вдвое. Снижение давления всего на 1 мм рт. ст. ведет к снижению риска прогрессирования глаукомы на 10%.

Ниже изложены стандартные принципы лечения этого заболевания:

1. Первый из назначаемых медикаментов должен быть самым эффективным. Обычно первым лекарством становится препарат из группы простагландинов, как наиболее действенных на сегодняшний день. Такое лечение продолжается до тех пор, пока внутриглазное давление не понизится до целевых значений.
2. Если препарат показывает полную неэффективность или проявляет побочное действие, то его заменяют другим. При явном, но недостаточном эффекте в схему лечения вводят еще один препарат. Он обязательно должен относиться к другой фармакологической группе. При этом период наблюдения за уровнем ВГД составляет от 3 до 6 недель.
3. Если больному требуется два препарата, то удобнее использовать их в виде так называемой фиксированной комбинации. Учеными доказано, что чем меньшая кратность закапывания назначена пациенту, тем точнее соблюдается режим лечения. Поэтому использование фиксированных комбинаций позволяет повысить его эффективность. Фармацевтические компании в последнее время разработали множество подобных продуктов. Они представляют собой сочетание двух антиглаукоматозных средств, относящихся к разным фармакологическим группам.
4. Наиболее распространенным на сегодняшний день является сочетание тимолола с простагландинами. Хорошее гипотензивное действие препаратов этой группы доказано в многочисленных исследованиях. Так, в 2014 году было завершено исследование, охватившее глазные кабинеты 20 российских городов. В ходе проекта изучалось действие фиксированной комбинации латанопроста с тимололом. Через 3 месяца у пациентов первой группы с начальной стадией глаукомы было отмечено снижение ВГД на 33%. Во вторую группу вошли больные, у которых использование единственного препарата показало недостаточную эффективность. После его отмены было рекомендовано комбинированное лечение латанопростом с тимололом. Здесь ВГД оказалось сниженным на 32%. В третьей группе фиксированная комбинация была добавлена к единственному препарату. Через 3 месяца ВГД оказалось сниженным на 27%.
5. На развитых стадиях заболевания может возникнуть необходимость в назначении трех медикаментов. В этом случае к фиксированной комбинации капель добавляют третий препарат.
6. Выбирая лекарство, врач учитывает наличие синдрома сухого глаза или других сопутствующих заболеваний. Также следует владеть информацией о том, какой консервант входит в состав глазных капель. На выбор препарата может оказывать влияние и его цена. Однако тут все неоднозначно. Более дорогие препараты могут оказаться в конечном итоге более выгодными для пациентов из-за лучшего контроля давления.
7. При неэффективности медикаментозного лечения показаны лазерные и хирургические вмешательства. Но как показывает практика, их действие также ограничено определенным временем. Через несколько лет эффект большинства антиглаукоматозных операций становится недостаточным.
8. Кроме понижения ВГД, лечение должно улучшать состояние зрительного нерва и сетчатки, активизировать глазной кровоток. Для этого врач 1-2 раза в год назначает курсовое лечение глаукомы лекарствами из группы нейропротекторов и сосудистых препаратов. Это могут быть инъекции или таблетированные средства.