В начале апреля отечественные СМИ сообщили о том, что Европейский суд по правам человека приступил к рассмотрению дела Алины Саблиной — умершей девушки, у которой врачи забрали органы на пересадку, не спросив на то позволения ее родственников. Российские законодатели даже уже подготовили документ, который превратит в реальность требования родственников Алины. Но не приведет ли тщательное соблюдение этики и прав человека к окончательному развалу российской трансплантологии? В проблеме разбирался MedAboutMe.
Трансплантология и законы в России
Первым нашим отечественным документом, в котором упоминалась процедура трансплантации, было постановление Совета народных комиссаров СССР 1937 года. Все права по порядку проведения пересадки тканей и органов он передавал Минздраву. В 1954 году ведомство закрепило возможность изъятия у трупов роговицы глаза, а в 1962 году — кожи, костей и реберных хрящей (если это не мешало судебно-медицинским действиям). О правах донора или его родственников на тот момент даже речи не шло. Более того, устанавливался приоритет интересов науки и медицины. Так что если бы родственники и были против забора органов, никто бы их на тот момент не послушал.
В конце 1960-х годов во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии Минздрава СССР появился отдел трансплантации под руководством В.И. Шумакова, была проведена первая процедура по пересадке почки от живого донора. В это же время хирурги других стран пытались пересадить сердце — и тогда-то и возник вопрос об этичности трансплантаций тканей и органов, а также о моменте принятия решения кому жить, а кому умереть. В 1968 году американцы публикуют Гарвардские критерии смерти человека, в основу которых положена смерть головного мозга.
Активное развитие этой отрасли привело к необходимости появления новых законов. В 1977 году приказом Минздрава была введена Временная инструкция для определения биологической смерти, после наступления которой можно было изымать почку для трансплантации. В этом документе шла речь об остановке сердца, прекращении дыхания и исчезновения функций центральной нервной системы. А в 1987 году в СССР вышел приказ министра здравоохранения, в котором, в частности, закреплялось положение о констатации смерти пациента после прекращения работы головного мозга. Важный момент: речь шла уже не о биологической смерти, а именно о смерти мозга. Также приказ содержал инструкцию по изъятию органов у трупа. Указывалось, что для этого достаточно согласия врача-реаниматолога и судмедэксперта. Мнение родственников и представителей умершего по-прежнему никого не интересовало.
Только в 1992 году, уже в России, был принят отдельный Закон РФ о трансплантации органов и тканей. Почти 20 лет он оставался без изменений, пока в 2011 году не появился главный документ, регулирующий права населения в области здравоохранения — Закон об основах охраны здоровья граждан. Именно в этих документах впервые говорится о том, что пациент может и не соглашаться на забор органов после своей смерти. И именно тогда вводится понятие «презумпция согласия», то есть согласие, данное по умолчанию. И ни в одном из документов не говорится, что больница должна сообщать родственникам об изъятии органов или вообще получать их согласие.
На этом месте возникает коллизия с Гражданским и Гражданско-процессуальным кодексами РФ, которая до сих пор является предметом горячих споров специалистов в области права. Речь идет о так называемых неимущественных правах. И это логично: трудно найти что-то более принадлежащее человеку, чем его собственные органы. И тогда его близкие являются правообладателями всего, что у него есть — в том числе и тела. Получается, что забирать что-то без разрешения самого пациента или его родственников, с точки зрения ГК РФ как-то нехорошо, неправильно.
Но что вообще означает «забрать органы или ткани»? Если верить российским «желтым» СМИ, сделать это можно чуть ли не на табуретке в грязном подвале ржавым скальпелем, причем «донор», оставшийся без органа и зашитый суровой ниткой «крестиком», не только остается жив, но и впоследствии неплохо себя чувствует.
Как забрать у человека орган?
Забрать орган можно и у живого человека — с его добровольного согласия, разумеется. Например, возможна трансплантация почки или части печени, полученных при прижизненном заборе органов. При этом в нашей стране существует запрет на «трансплантацию по дружбе», то есть пересадка возможна только между генетическими родственниками. Это позволяет избежать криминализации процесса и охоты за органами посторонних граждан.
Посмертный забор органов проводится только после того, как наступает необратимое разрушение критических систем организма, которые невозможно заменить. Таковой системой является головной мозг. То есть, забор органов может быть произведен только в случае констатации смерти мозга. Эта процедура происходит без участия трансплантологов и должна соответствовать целому списку критериев. Добавим, что российские законы подразумевают борьбу за жизнь человека, а точнее, за жизнь его головного мозга, до последнего шанса.
Кровообращение и дыхание, выведение токсичных веществ — все эти процессы могут поддерживаться в человеческом теле на протяжении некоторого времени уже после того, как была зафиксирована смерть мозга. Для этого требуется палата, оборудованная по последнему слову медицинской техники, а также профессиональный персонал.
Если после целого ряда обследований донорские органы умершего человека признаны подходящими, проводится поиск потенциального реципиента. Подбором занимаются не люди, а компьютерная программа, подключенная к базе данных людей, стоящих в очереди на донорские органы. Задача искусственного интеллекта — сравнить параметры организма реципиента и характеристики донора на предмет их тканевой совместимости. Невозможно взять почку и пересадить ее кому угодно — слишком высок риск отторжения органа и смерти пациента. Люди, находящиеся в первых строках списков, могут оставаться там годами, если не попадается подходящего органа.
Всего в процедуре изъятия, сохранения, доставки и пересадки органов принимает участие 30-50 человек. После того, как орган или ткань изымается из тела донора, счет идет на часы. Почки и печень живут не более суток, сердце и легкие и того меньше — 4 часа.
Все вышеперечисленные моменты делают невозможным проведение забора и пересадки органов в подпольных условиях. Однако много ли желающих поделиться своими частями тела с ближними после смерти?
А ты готов стать донором органов?
Ежегодно в нашей стране выполняется 1300-1350 пересадок органов. Это лишь 9-10% от требуемых объёмов. И если в столице и центральных округах России клиники трансплантологии работают относительно стабильно, то в Сибири и на Дальнем Востоке ситуация намного хуже.
Стоимость операции по пересадке сердца и постоперационного периода составляет около 800 тыс. рублей. Эти деньги медучреждению выделяет государство. При этом оплата перевозки органа полностью ложится финансовым бременем на клинику, где проводится трансплантация.
Количество операций по пересадке органов выросло на 15% за прошлый год, после того, как в 2015 году процедуры по сохранению донорских органов были объявлены медицинской деятельностью и стали оплачиваться. А с этого года клиники, осуществляющие трансплантацию, получают компенсацию, размеры которой при мультиорганном заборе органов могут составлять 150-200 тыс. рублей.
Опрос россиян, проведенный 3 года назад, показал, что только 9 наших соотечественников из 100 согласились бы внести информацию о своем согласии на посмертное донорство в паспорт. 30% были бы не против зарегистрироваться в закрытой базе данных. А ведь речь идет о жизни и смерти, причем и со стороны донора, и со стороны реципиента — человека, которому необходим здоровый орган. Неудивительно, что вокруг всего, что связано с трансплантологией, курсирует множество слухов и мифов.
Немалая часть из них основана на событиях 14-летней давности. В 2003 году врачей московской больницы №20 обвинили в том, что они собирались изъять органы у еще живого пациента. Позднее было неопровержимо доказано, что человек был мертв к тому моменту, когда врачи готовили его к забору органов. Но «дело Орехова» сыграло свою печальную роль в истории российской трансплантологии: на год были практически заморожены пересадки от посмертных доноров, а байки о «черных трансплантологах» ходят до сих пор, возбуждая в людях страх и недоверие к врачам.
А что в других странах?
- Из 320 млн жителей США четверть (более 86 млн) зарегистрированы как добровольные доноры органов.
- В Испании ситуация похожа на российскую: по умолчанию все испанцы — посмертные доноры, но их родственники могут отказать в заборе органов. Важный нюанс: испанцы спрашивают родственников о возможности пересадки органов в обязательном порядке.
- Итальянцы, получающие права на мотоцикл, сразу подписывают соглашение, по которому в случае травмы головы, несовместимой с жизнью, их органы будут переданы на трансплантацию.
- В Скандинавии используется интересный и довольно кардинальный вариант: в момент оформления медицинской страховки человек должен принять решение (за себя или своего ребёнка) — быть ему посмертным донором при наступлении страхового случая или нет. В случае отказа он не будет ни донором, ни реципиентом. Не хочешь отдавать свои органы — чужих тебе тогда тоже не полагается.
В некоторых странах принято требовать от пациента при его госпитализации подписания документа, в котором подробно детализируются условия изъятия у него органов в случае смерти. Например, можно указать, что готов расстаться с почкой для пересадки ее конкретному человеку.
Сегодня в мире существует две основных системы получения донорских органов: презумпция согласия и презумпция несогласия.
Презумпция согласия
Неиспрошенное согласие, или презумпция согласия означает, что, в соответствии с Законом о трансплантации, любой россиянин по умолчанию — донор органов. Пока он не заявил об обратном, он согласен с тем, что его части тела посмертно могут быть трансплантированы другим людям. То есть, забор органов возможен, если только он сам или его родственники не будут против этого, причем им следует обязательно уведомить о своем отказе врачей, которые лечат потенциального донора. Если же родственники сами не проявили инициативу, то врачи не обязаны информировать их о проведенном заборе органов.
Россия — одна из многих стран, придерживающихся презумпции согласия. Кроме нее, в эту категорию государств входят целый ряд европейских стран — Швеция, Австрия, Бельгия, Греция, Испания, Франция, а также Португалия и Финляндия.
Интересный факт. Был проведен опрос среди населения РФ среди тех, у кого нет медицинского или юридического образования, и среди тех, у кого оно имеется. В первой группе 60% граждан выступили против презумпции согласия и заявили, что опасаются злоупотреблений со стороны медиков. 75% людей без корочки врача или юриста также заявили, что вопрос о пересадке должен решаться их родственниками в обязательном порядке.
Во второй группе результаты были совершенно иными. 75% выразили согласие на забор органов после своей смерти, а 73% подчеркнули, что прижизненного согласие или мнение родственников в данном вопросе не требуются.
Испрошенное согласие
Испрошенное согласие, или презумпция несогласия подразумевает, что по умолчанию человек не является донором органов. Чтобы получить такой статус, он должен еще при жизни совершить ряд осознанных действий: оформить свое согласие на донорство в случае кончины. Другая разновидность такого подхода — это обязательное получение согласия родственников возможного посмертного донора органов, который при жизни такой документ не оформлял.
Дело Саблиных и ЕСПЧ
В 2014 году 19-летняя Алина Саблина попала в ДТП, в результате чего была доставлена в московскую ГКБ №1. Врачи боролись за жизнь девушки 6 дней, но им не удалось ее спасти. После констатации смерти Алины ее почки, сердце, аорта, часть легкого, надпочечники и нижняя полая вена были изъяты и отданы другим людям.
Родственники девушки узнали об этом лишь через месяц и подали на врачей в суд. По словам юриста, представляющего их интересы, изъятие органов являлось примером бесчеловечного обращения с близкими Алины, от чего пострадало их право на семейную и частную жизнь.
Поскольку российские законы в данном случае нарушены не были, Конституционный суд РФ, до которого дошло дело, признал правоту врачей. После чего родственники Алины Саблиной обратились в Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ). Сегодня их требование — изменение российского законодательства так, чтобы донорами становились только те люди, кто при жизни подписал согласие на посмертный забор органов. На данный момент, дело находится на стадии рассмотрения.
Чем грозит России испрошенное согласие?
Даже если ЕСПЧ примет такое решение, возможна ли его реализация в России? Да. В начале апреля 2017 года были подготовлены изменения в Закон об основах охраны здоровья граждан РФ. Пока они не приняты, но если это произойдет, в России заработает система испрошенного согласия. Это значит, что забор органов у совершеннолетнего человека будет возможен только при наличии его согласия, выраженного в устной форме при свидетелях или в письменном виде. В последнем случае документ заверяется нотариально или руководителем медучреждения. Если пациент не способен дать такое согласие в силу состояния здоровья, это за него могут сделать родственники. Без такого согласия органы изымать будет нельзя.
Однако чем это обернется для нашей страны и пациентов, ожидающих в очереди на трансплантацию органов?
Данный подход хорошо работает только там, где на пропаганду донорства тратятся огромные средства. Именно такой подход сегодня принят в США. Казалось бы, Америка с ее тысячами ежегодных трансплантаций и быстро движущимися очередями — яркий пример эффективности действия принципа презумпции несогласия. Однако юристы указывают, что в нашей стране внедрение презумпции несогласия еще более ухудшит и без того плачевное состояние отечественной трансплантологии.
В России не существует никаких методов принуждения людей к прижизненному согласию на пересадку органов, не применяется также никаких методов мотивации: ни «кнута», ни «пряников». В нашей стране отвергается и идея обсуждения распределения органов пациента после его смерти с самим донором в момент его госпитализации. Считается неэтичным напоминать человеку о его возможной скорой кончине, так как это может привести к упадку духа и снижению жизненного тонуса пациента. Кроме того, не всегда люди в тяжелом состоянии оказываются в сознании на момент попадания в реанимацию.
По идее, необходимость получения согласия родственников должна надежно защищать человека, который в силу медицинских причин не может самостоятельно принимать решение о передаче своих органов другим пациентам. Однако количество проблем, которые могут возникнуть в данном случае, ставит на грань существования вообще всю российскую отрасль трансплантологии.
Например, как быть, если один родственник «за», а другой — «против», причем оба они равной степени родства? Еще одна проблема заключается в том, что в нашей стране не существует структуры, предназначенной для поиска близких человека, который является потенциальным донором. То есть, возникает следующая ситуация: врачи не могут изъять подходящие органы без согласия представителей умирающего. И высока вероятность того, что поиском этих людей придется заниматься родственникам реципиента — больного, ожидающего органы. Эксперты считают, что прямой контакт обеих заинтересованных сторон может привести к возникновению криминальных ситуаций: как в финансовом плане, так и с угрозой для жизни и здоровья участников конфликта. Кроме того, на фоне существующей коррупционной ситуации следует ожидать появления посредников, что рано или поздно приведет к возникновению «черного рынка» согласий.
Вывод из этого простой: говоря об этике, следует соблюдать ее во всем. Недоверие граждан к врачам, представителям власти и законам, страх перед самой идеей пересадки органов, высокий уровень коррупции в стране, дефицит средств на здравоохранение и на проведение масштабных качественных пиар-кампаний по пропаганде донорства органов — все это делает принятие презумпции несогласия для нашей страны рискованным мероприятием.
