Болезнь Стилла

Описание

Болезнь Стилла/синдром Стилла - болезнь Стилла у детей (системный ювенильный идиопатический артрит) и болезнь Стилла взрослых рассматриваются как системные аутовоспалительные заболевания неизвестной этиологии.

Заболевание относится к серонегативному ревматоидному артриту, но существенно отличается от него клиническими проявлениями и лабораторными показателями. Это мультисистемное аутовоспалительное заболевание неизвестной природы, которое считают особой формой серонегативного ревматоидного артрита.

Диагноз ставится методом исключения при наличии у больных лихорадки, с подъемом температуры выше 390С, полиартрита или артралгии, увеличения практически всех групп лимфоузлов, гепатоспленомегалии, быстроисчезающей сыпи, лейкоцитозом за счет преобладания нейтрофилов.

Первые описания патологии принадлежат английскому педиатру Джорджу Фредерику Стиллу, который в 1897 году отметил у ряда пациентов особую форму течения хронического артрита у детей. У этих детей он зарегистрировал со¬четание хронического полиартрита, ремити-рующей лихорадки, лимфаденопатии, спле¬номегалии (увеличение селезенки) и перикардита. Такое сочетание симптомов стали называть в честь врача - синдром Стилла (в англоязычной терминологии - болезнь Стилла). Поскольку характерный набор признаков сначала был выявлен у детей, этот синдром стали считать системной формой ювенильного ревматоидного артрита (т.е. возникший в молодости от латинского juvenilis - юный).

Позже, начиная с 1971 года аналогичные симптомы были выявлены и у взрослых, а форму патологии стал называть «болезнь Стилла взрослых».

Болезнь Стилла взрослых и у детей редкое мультисистемное заболевание неизвестной этиологии. В основе развития которых лежат сходные иммунопатогенетические механизмы, обусловленные сложным взаимодействием генетических, внешнесредовых факторов и иммунных нарушений.

Частота забо¬леваемости по данным разным авторов со¬ставляет от 0,1 до 1,5 случаев на 100 тыс. на¬селения в течение года. По другим данным этим заболеванием может страдать от 0,1-0,4 % населения. Первый пик заболеваемости приходится на 15-25 лет, второй на 36-46 лет.

Точные механизмы развития болезни Стилла не выяснены. Считается, что это полигенное аутовоспалительное заболе¬вание в основе которого доминирующую роль играют нарушения врожденных иммунных механизмов, а основная роль отводится влиянию интерлейкинов - главным образом ИЛ1β и ИЛ18. Имеются ряд доказательств и инфекционного генеза развития болезни Стилла.

Клиницисты выделяют основные и дополнительные критерии болезни Стилла взрослых. К первым относят - манифестация симптомов после 16лет, длительная лихорадка, артрит или стойкие артралгии, наличие макулопапулезной сыпи, отсутствие в крови ревматоидного фактора (РФ), нейтрофильный лейкоцитоз. Дополнительными признаками считают – увеличенные лимфоузлы (лимфаденопатия), увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия), полисерозит, носоглоточные инфекции.

Основу лечения синдрома Стилла составляют препараты, применяющиеся для лечения ревматоидного артрита.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

В 75% случаев болезнь манифестирует в возрасте от 16 до 35 лет.

Женщины заболевают несколько чаще, чем мужчины.

Классический вариант клиники болезни Стилла включает триаду симптомов - повышение температуры тела/лихорадка, арт¬ралгии и высыпания на коже. Следует учитывать, что эти симптомы не патогномоничны для этой патологии, поскольку определяются при многих других заболеваниях. Но, тем, не менее, совокупность этих признаков в сочетании, особенности их проявлений позволяют заподозрить наличие болезни Стилла. Болезнь Стилла в 3-20% случаях повышения температуры является одной из причин лихорадки неясного генеза. Это дает основание полагать, что 0,5–9,0% пациентов с диагнозом «лихорадка неясного генеза» страдают болезнью Стилла взрослых.

Общие симптомы в различных со¬четаниях можно выявить практически у всех больных - повышенная утомляемость, отсутствие аппетита и потеря веса, боль в горле. У большинства па¬циентов наблюдаются мышечно-скелетные боли в начале заболевания и нарастающие в периоды лихорадки.

Основные клинические проявления включают: у большинства пациентов регистрируется значительное повышение температуры тела до 39°-40°С; большинство пациенты предъявляют жалобы на боли в суставах, в основном лучезапястных, коленных и голеностопных; более чем в трети случаев (60-80% случаев) на высоте лихорадки в области проксимальных частей конечностей и туловище появляются преходящие розовые макулопапулярные высыпания. Появление сыпи описывают преимщественно на груди, спине, плечах, в области расчесов.

Первым симптомом болезни Стилла взрослых может быть боль в горле, которая носит жгучий характер. На этот симптом предъявляют жалобы около 70% больных, что обычно которую связывают с вирусной инфекцией или асептическим фарингитом.

Лихорадка обычно предшествует появлению других симптомов. В част-ности, лихорадка появляется внезапно, преимущественно в вечернее время, достигает фебрильных цифр, исчезает через несколько часов также внезапно, часто без применения жаропонижающих препаратов. Иногда определяются два эпизода максимальной температуры в течение суток – утром и вечером. У части пациентов (около 20% случаев) повышение температуры сохра¬няется в течение всего дня.

При болезни Стилла сыпь (в среднем) определяется у 85% пациентов и носит быстропреходящий характер. Сыпь появляется на высоте температуры и исчезает так же внезапно и самостоятельно, как и лихорад-ка. Локализация сыпи описывается преиму¬щественно на груди, спине, плечах, в области расчесов. Элементы сыпи представлены ма¬кулами, папулами розовой или

фиолетовой окраски. В местах появления сыпи больных может беспокоить зуд. Описаны и неклас¬сические кожные повреждения при болезни Стилла – крапивница, появление макул коричневого цвета на слизистой рта, стойкие зудящие чешуйчатые и линейные эритематозные папулы, инфильтративные бляшки.

Третий доминирующий синдром при болезни Стилла – артриты (воспаление в суставах) и артралгии (боль в суставах) обнаруживаются у большинства пациентов с болезнью Стилла. В начале болезни клиническая симптоматика проявляется как моноарт¬рит, но затем поражением затрагивает несколько суставов, переходя в олиго- и полиартрит. Чаще воспалительный синдром затрагивает мелкие суставы кис¬тей и лучезапястные суставы с формированием анкилоза. Вовлекаться также локтевые, плечевые, проксимальные и дистальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые, ви¬сочно¬челюстные суставы. Поражение коленных и тазобедренных суставов встречается реже и приводит к инвалидности.

При болезни Стилла в половине случаев выявляется поражение лимфатических узлов в области шеи. При пальпации они представляют подвижные умеренно плотные образования. Более чем 40% пациентов предъявляют жалобы на мышечные боли и около 18% на боли в области живота.

Более чем в трети случаев диагностированного синдрома Стилла у взрослых определяется увеличение селезенки (около 40%) и увеличение печени (до 30%). Сердечно-легочные проявления выявляются реже в виде плеврита (около 20%) с появлением плевральной боли и перикардита.

Формы

Различают несколько клинических вариан¬тов течения болезни Стилла:

• Самоограничивающийся/моноцикличный - проявляется лихорадкой, органомегалией (увеличение органов) и серозитами, большинство больных достигают ремиссии в течение года;
• Рецидивирующий/полици¬кличный - клинически проявляется полной ремиссия между эпизо¬дами, возвратной лихорадкой с суставным синдромом или без него, с тенденцией к уре¬жению и меньшей выраженности суставно¬го синдрома;
• Хроническое суставное течение - носит персистирующий характер с активным течением в виде деструкции нескольких суставов, требующих хирургического вмешательства.

Ряд авторов выделяют наиболее типичные две формы:

• Системная - с лихорадкой, астенией, гепатоспленомегалией;
• Суставная форма (артритическая), при которой нередко развивается эрозивный артрит.

В классификацию по B. Fautrel в раздел больших критериев был внесен гликозилированный ферритин. Содержание ферритина при этой патологии значительно увеличивается – до 120 000 мкг/л (при норме 300 мкг/л), но наибольшую диагностическую ценность имеет гликозилированная форма ферритина. При синдроме Стилла у взрослых понижается содержание гликолизированного ферритина (менее 20%) при общем увеличении содержания сывороточного ферритина.

Причины

Причины развития синдрома Стилла точно не выяснены. Предполагается, что триггерными механизмами его возникновения могут инфекционные причины – вирусы гриппа и парагриппа, краснухи, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, иерсении, микоплазмы и другие микроорганизмы. Показано влияние ряда интерлейкинов – биологически активные вещества (белки), которые помимо множественных влияний на функцию клеток участвуют в регуляции иммунного ответа.

В патогенезе синдрома Стилла обсуждается роль интерлейкина -1 (IL-1) и, в частности, влияния мутации в NALP-3-гене, приводящая к повышенной секреции IL-1. Обнаружено также, что при активном течении синдрома происходит увеличение содержания IL-6, повышено содержание маркера активации нейтрофилов CD64 и ИЛ-8, индуцирующего продукцию интерферона гамма. Следует учитывать, что повышение содержания IL-1и IL-6 увеличивается при многих патологических стояниях, включая ревматоидный артрит. В сыворотке, синовиальной оболочке, лимфатических узлах и печени у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом и болезнью Стилла взрослых определялись высокие концентрации провоспалительного цитокина IL-18, что коррелировало с активностью патологического процесса. При соотношении ИЛ-18/ИЛ-6 менее 5000 у пациентов преобладало поражение суставов, а при соотношении более 5000 – системные проявления болезни.

Методы диагностики

Диагностика болезни Стилла проводится врачом-ревматологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Следует учитывать, что специфических критериев диагностики заболевания не существует, поэтому диагноз устанавливают методом исключения. Постановка диагноза требует исключения ряда болезней, которые дают схожую клинико-лабораторную картину.

В первую очередь исключают наличие инфекционных заболеваний (сепсис, мононуклеоз), злокачественные опухоли (прежде всего гемобластозы - лимфомы), аутоиммунные патологии (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты), аутовоспалительные заболевания (например, периодическая болезнь), ревматические заболева-ния (особенно узелковый полиартериит и ревматоидный васкулит с внесуставными проявлениями) и саркоидоз.

Диагностические критерии синдрома Стилла были выработаны в 1981 году и далее дополнены.

К большим критериям исследователи относят: повышение температуры - равно и более 39°С, артралгия более 2 недель, типичная сыпь, лейкоцитоз – более 10×109/л; малыми критериями считают: боль в горле, лимфаденопатия, спленомегалия, нарушения функции печени, отрицательный ревматоид¬ный фактор и антинуклеарные антитела.

При этом должны присутствовать не менее 5 критериев, из них не менее 2 больших. При исключении других патологий специфичность и чувствительность предложенных критериев очень высока - 92% и 96% соответственно.

В сыворотке крови отрицательные или очень низкие титры антинуклеарных антител (ANA) и ревматоидного фактора (РФ), что свидетельствует об отсутствии аутоиммунной патологии.

При остром начале болезни Стилла у взрослых с наличием лихорадки и гепатоспленомегалии в крови определяется повышение активности печеночных ферментов - АСТ, АЛТ, лактатдегидрогеназы/ЛДГ и щелочной фосфатазы/ЩФ, что затрудняет его диагностику с болезнями печени (гепатитами, злокачественными новообразованиями).

В сыворотке крови на фоне повышения содержания ферритина определяется снижение его гликозилированной формы.

В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение числа тромбоцитов, признаки анемии.

Контроль за состоянием суставов и внутренних органов проводят при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ, включая тромбоциты).
• Биохимический анализ крови (включая «печеночные ферменты»).
• Определение содержания ревматоидного фактора/РФ (IgM, IgA) и антинуклеарных антител (ANA).
• Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП/anti CCP).
• Биохимическое исследование крови (включая С-реактивный белок).
• Ферритин, гликозилированный ферритин.

Дополнительные используемые лабораторные исследования

• Интерлейкины 1, 6, 18 в крови.

Основные используемые инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости (включая селезенку, печень, лимфатические узлы).
• Рентгенография кистей, плюсны и фаланг пальцев стопы.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов.

Лечение

Лечение болезни Стилла взрослых зависит от варианта течения заболевания и включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов. Широко стали применяться генно-инженерные биологических препараты.

Препаратами первого ряда в лечении болезни Стилла, независимо от клинической картины, являются глюкокортикоиды. При отсутствии результатов применения глюкокортикоидов или развития стероидозависимости назначают антиметаболиты - обычно, метотрексат. При резистентности к глюкокортикоидам и базисным противовоспалительным препаратам переходят на генно-инженерные биологические препараты (блокаторы ИТЛ-1 и ИЛ-6, ФНО-альфа) и ингибиторы или человеческого иммуноглобулина.

Ряд авторов считают, что назначение глюкокортикоидов не всегда является обязательным при болезни Стилла взрослых.

Осложнения

Прогноз при болезни Стилла определяется возникающими осложне-ниями.

Регистрируется вовлечение висце¬ральных органов. Поражение сердечно-сосудистой системы и легких проявляется перикардитом, редко миокардитом и плевритом. В редких случаях развиваются двусторонние легочные инфильтраты, по типу альвеолита или пневмонита. Возможно поражение центральной нервной системы – асептический менингит, транзиторные экстрапирамидные расстройства, появление патологических рефлексов Бабинского, эпилептиформные припадки. Поражение почек в период лихорадки проявляется протеинурией и микрогематурией, поражение глаз - конъюнктивит, ирит, сухой кератоконъюнктивит.

При синдроме Стилла взрослых при его осложнении регистрируется гематофагоцитарный синдром/ГФС - редкое, иногда, фатальное состояние.

Поражение тазобедренных суставов может окончиться инвалидностью.

Профилактика

Специфической профилактики болезни Стилла не существует.