Чума

Описание

Чума – острое природно-очаговое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелой интоксикацией, поражением лимфатической системы, легких и многих других органов, а также развитием сепсиса. Ввиду того, что заболевание очень быстро распространяется и сопровождается высокой летальностью, оно относится к особо опасным карантинным инфекциям. Потенциально опасные очаги развития чумы существуют на планете по сей день и находятся под особым контролем медицинских служб всех развитых стран мира.

Предполагают, что термин «чума» происходит от слова «джумма», переводящегося на русский язык как «боб». Данное название отражает один из важнейших клинических признаков чумы – образование увеличенных лимфатических узлов, часто - в паховой области, напоминающих по форме бобы. Возбудителем болезни является бактерия Iersenia pestis, название которой происходит от латинского слова «pestem» – гибель.

Чума известна с давних времен. В истории описаны три эпидемии этого заболевания.

Первая эпидемия возникла на территории Египта, а также в восточной части Римской империи и длилась с 527 г. по 565 г. Она возникла во время правления императора Юстиниана и поэтому вошла в историю под названием «юстинианова чума». Ряд источников утверждают, что во время эпидемии погибли десятки миллионов людей. Однако, скорее всего, эти данные сильно завышены.

Вторая эпидемия возникла в 1345 г. Чума была завезена в Европу монгольскими завоевателями. Она охватила страны Средиземноморья, Крым, Западную Европу. Эпидемия длилась несколько десятков лет и унесла 20 млн жизней. Потери населения составляли от 1/3 до 2/3 и даже более. Так в Венеции умерло около 70% жителей. К 1351 году чума добралась и до Руси. Эта эпидемия была названа «великой» или «черной смертью».

Третья эпидемия началась в 1895 году на юге Китая в Гонгонге и перекинулась затем в Индию. За последующие 60 лет в Индии от чумы умерли 13 млн человек. Уже в 20-м веке отголоски этой эпидемии были зарегистрированы в Южной Америке и других странах. Третья пандемия затронула и Россию – в 1878 г. вспышки чумы были отмечены в Астрахани, а в 1901 г. и 1910 г. - в Одессе. Третья пандемия продолжалась до 1938 года и унесла жизни более 85 млн человек.

Чума актуальна и в наши дни. В последние десятилетие ее вспышки были выявлено в Южной Америке, Азии, но наибольшее количество случаев было отмечено в Африке. В настоящее время наиболее эндемичными странами являются Мадагаскар, Конго и Перу. На Мадагаскаре случаи бубонной чумы отмечаются практически каждый год во время эпидемического сезона (сентябрь – апрель). Всего в мире число зарегистрированных случаев чумы за последние годы составило: в 2013 г. - 772 случая, 2014г. – 622, 2015г. – 320, 2016г. – 248, 2017г. – 681, 2018г. – 243. Средний общемировой показатель летальности от чумы в настоящее время составляет около 7%.

Что касается России, в середине 18 века чума проникла из Ирана в Астрахань. Данная вспышка получила название «ветлянская чума» - от села Ветлянка в Астраханской области, где заболевание было впервые отмечено. К 1754 году чума достигла Москвы и стала причиной около 100 000 смертей. Во время данной вспышки русский врач Данила Самойлович показал, что заражение чумой происходит после контакта с больными людьми или от предметов, с которыми они контактировали. Однако, сама чумная палочка была открыта только 110 лет спустя. Наибольшая эпидемическая активность природных очагов чумы в России была отмечена в 1900–1938 годах - 318 вспышек и эпидемий. Единичные случаи заражения имели место в СССР - в 1947–1948, 1954, 1960, 1979 годах. Затем на протяжении 35 лет случаев чумы у людей в России не было. Однако, в 2014, 2015 и 2016 г.г. было зарегистрировано по одному случаю. На территории России зарегистрировано больше десяти природных очагов чумы – это Калмыкия, Астраханская, Волгоградская и Ростовская области, Дагестан, Ингушетия, Чеченская, Кабардино-Балкарская и Карачаево-Черкесские республики, Ставрапольский и Забайальский края, Алтай, Тыва.

Возбудитель чумы – чумная палочка - была открыта в 1894 году во время эпидемии в Гонконге Александром Иерсеном из Франции (ученым-бактериологом, учеником Луи Пастера, стажировавшимся у Роберта Коха) и Сибасабуро Китазато (Япония). Независимо друг от друга они выделили бактерию чумы почти одновременно - с интервалом в несколько недель. Однако Йерсен более подробно описал микроорганизм и связал наличие бактерии с развитием чумы. Поэтому право быть первооткрывателем досталось ему. С. Китасато выделил микроорганизмы из тканей умершего от чумы человека, а А. Иерсен выделил бактерии как из органов погибших от чумы людей, так и из органов умерших крыс. В 1898 г. французский ученый П.Л. Симон выделил возбудителя чумы из трупов крыс и экспериментально установил возможность передачи чумных бактерий блохами.

Большой вклад в изучение чумы внесли русские ученые. В 1879 г. врач Григорий Николаевич Минх был командирован в Астраханскую губернию для изучения эпидемии чумы в селе Ветлянка. Им были также исследованы пограничные районы Персии и Кавказа. На основании собранного материала уже после смерти автора в 1898 году был издан фундаментальный труд «Чума в России». Врачом-ученым И.А.Деминским была доказана возможность передачи возбудителя чумы человеку от сусликов. Работая с выделенной культурой, И.А. Деминский сам заразился чумой и умер. Но этот факт подтвердил возможность передачи чумного микроба от грызунов человеку.

Врачом В.А.Хавкиным в Мумбае (Индия) в 1896 г. была организована противочумная лаборатория. В дальнейшем на базе этой лаборатории был создан научно-исследовательского институт, который на сегодня является одним из крупнейших противочумных центров в Юго-Восточной Азии и с 1925 года носит имя нашего соотечественника. В.А.Хавкин также разработал метод приготовления убитой противочумной вакцины.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Инкубационный период чумы в среднем занимает 2-3 дня, минимальный срок – несколько часов, максимальный – до 10 дней.

Симптомы чумы обычно развиваются остро и начинаются с синдрома общей интоксикации – температура тела повышается до 39 градусов и выше, быстро появляются общая слабость и недомогание, головная и мышечная боль, тошнота, рвота. Часто нарушается сознание – появляется бред галлюцинаторного характера, возбуждение. На фоне интоксикации могут также развиваться аритмия, одышка и сердечная недостаточность.

Кроме общих проявлений развиваются также клинические признаки, характерные для той или оной формы чумы.

При кожной форме чумы на месте внедрения бактерии образуется карбункул. Первоначально появляется болезненная пустула (пузырек) с темно-красным содержимым. После ее вскрытия образуется язва, имеющая желтоватое дно. Затем дно язвы покрывается черным струпом, после отторжения которого остаются рубцы. Смертность при данной форме на фоне адекватного лечения составляет около 1%.

Бубонная форма чумы наиболее частая. Она обычно развивается при передаче инфекции блохами. Инкубационный период при ней обычно составляет от 2 до 7 суток. Заболевание начинается с лихорадки и увеличения отдельных регионарных лимфоузлов с образованием болезненных бубонов. Чаще поражаются паховые, реже - подмышечных, шейных и околоушные лимфатические узлы. Пораженные лимфоузлы при пальпации плотные и болезненные, в дальнейшем они могут размягчаться, образуя малоподвижные конгломераты. Разгара болезни длится примерно неделю, после чего наступает период выздоровления. Лимфатические узлы могут рассасываться, изъязвляться и склерозироваться. При своевременно начатом лечении смертность при данной форме не превышает 5%.

При кожно-бубонной форме наблюдается сочетанное поражение лимфоузлов и кожи.

Три описанные первичные формы могут переходить во вторичный сепсис или вторичную пневмонию.

Возможна также первичная септическая форма чумы. При ней после одного или двух дней инкубационного периода очень быстро развивается клиническая картина интоксикации, а также возникают кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки кишечника, желудка, в почки. Затем происходит развитие инфекционно-токсического шока со 100% смертельным исходом без лечения.

Септическая форма чумы может носить и вторичный характер, при которой тяжелая интоксикация и шок развиваются после первично появившегося лимфаденита.

Около 5% всех случаев чумы протекает в легочной форме. Эта форма болезни протекает наиболее тяжело и часто заканчивается смертельным исходом. Первично-легочная чума развивается при передаче инфекции от человека к человеку воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. При аэрогенном инфицировании инкубационный период сокращается до нескольких часов, максимум - до 2-х суток. Болезнь начинается с явлений острой интоксикации, через 2-3 дня присоединяются возникает боль в груди, сильный кашель и одышка. Кашель сопровождается первоначально стекловидной мокротой, которая затем сменяется на пенистую жидкую кровянистую. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, частое сердцебиение и артериальная гипотония. Наступают оглушенность и спутанность сознания. В терминальной стадии заболевания происходит усиление одышки, появляются кровоизлияния, развиваются сопор, а затем и кома.

Вторично-легочная форма – это осложнение бубонной формы чумы. В этом случае заражение случается обычно через укус блох, а занос чумных бактерий в легкие происходит с кровотоком. После этого через 2-3 дня появляются клинические признаки, характерные для первично-легочной формы.

При кишечной форме на фоне выраженной общей интоксикации у больных возникают резкая боль в животе, рвота, профузный понос с обильными слизисто-кровянистыми выделениями. Эта форма часто заканчивается смертью больного.

После перенесенного заболевания у людей развивается относительный иммунитет т.е. не предохраняющий от повторного заболевания. Повторные случаи не единичны и протекают также достаточно тяжело.

У вакцинированных пациентов инкубационный период затягивается до 10 дней, температура обычно субфебрильная, бубон формируется небольшой по размерам. Однако, при отсутствии своевременно начатого антибактериального лечения заболевания может перерасти в типичную форму.

Формы

В 1970 году Г.П.Рудневым была предложена клиническая классификация чумы. Согласно данной классификации, выделяются:

• Локальные формы – кожная, бубонная, кожно-бубонная;
• Генерализованные формы – первично-септическая и вторично-септическая;
• Внешне-диссеминированные формы – первично-легочная, вторично-легочная, кишечная.

Причины

Причина чумы - заражение чумной палочкой, бактерией Yersinia pestis. Чумная палочка несколько раз меняла свое название: вначале она называлась Bacterium pestis, затем - Bacillus pestis, Pasteurella pestis. Только с 1967 г. она стала называться Yersinia pestis - в честь Александра Иерсена.

По своим биохимическим свойствам (способности ферментировать глицерин и мелибиозу) выделяют три биовара возбудителя: antigua, medievalis, orientalis. В отечественной классификации выделяют ряд подвидов - Yersinia pestis (основной подвид), Y. altaica (алтайский подвид), Y. caucasica (кавказский подвид), Y. hissarica (гиссарский подвид), Y. udegeica (удэгейский подвид). Биовар antigua считают ответственным за «юстинианову чуму», биовар medievalis связывают с возникновением второй эпидемии чумы, а биовар orientalis, как полагают, явился причиной третьей эпидемии чумы и большинством современных вспышек заболевания. Геном Yersinia pestis (штамм СО92) был расшифрован в 2001 году.

Бактерия чумы обладает высокой устойчивость во внешней среде - в почве выживает до 7 месяцев, на одежде жизнеспособна 5-6 месяцев, в бубоне живет 20-30 дней, в трупах людей и павших животных – до 60 дней. Она хорошо переносит низкие температуры и замораживание, однако, чувствительна к нагреванию - погибает через 30 минут при 60 градусах и в течение нескольких секунд при 100 градусах (при кипячении). Прямой солнечный свет убивает возбудителя за 2-3 часа.

Зараженность чумой выявлена у 250 видов различных животных. Но основную роль в сохранении и распространении инфекции в природе играют грызуны – суслики, мыши-полевки, сурки, зайцы, белки. Из крупных животных важную эпидемическую роль играют верблюды. Их паразиты, главным образом блохи рода Xenopsylla, поддерживают существование чумы в природе и передают бактерию городским животным – крысам (обыкновенным серым и черным) и мышам. У грызунов чума протекает в хронической септической форме. Блоха заразна в течение 3-5 дней после заражения, затем она погибает.

Возбудитель чумы внедряется в организм человека или животного в месте укуса блохи. В свою очередь, блохи инфицируются бактериями, питаясь кровью грызунов особенно в период выраженной бактериемии, предшествующей гибели животных. Механизм заражения человека чаще всего трансмиссивный - при укусе блохой, заразившейся от больного животного. Бактерии чумы размножаются в пищеварительном тракте блох и попадают в ранки, образующиеся после их укусов, в процессе отрыгивания блохой при кровососании. Человек может заражаться не только при укусе, но и в результате втирания в кожу масс, срыгиваемых блохой. Передача возбудителя также возможна контактным и аспирационным путями. Контактный путь реализуется, например, при снятии шкур с инфицированных грызунов или при разделке туш больных верблюдов. Аспирационный путь с воздушно-капельным или воздушно-пылевым механизмом передачи возможен при контакте человека с больным, имеющим легочную формы чумы. Алиментарный путь реализуется при употреблении недостаточно термически обработанного мяса.

Сильная интоксикация, которая развивается при заражении чумной бактерией, связана с выработкой очень сильного токсина, имеющего сложное химическое строение (липополисахаридный О-антиген), а также других токсических факторов, которые вырабатывает бактерия. К ним относятся факторы проницаемости (ферменты и ряд белков) – плазмокоагулаза, нейроминидаза, фибринолизин, пестицин, факторы подавления фагоцитоза, способствующие быстрому распространению чумной палочки по всем органам и быстрому возникновению инфекционно-токсического шока. Всего выделено уже 25 факторов вирулентности (белков), вырабатываемых иерсениями, позволяющих обезвреживать клетки хозяина (животных и человека), участвующие в иммунном ответе на инфекцию.

Методы диагностики

Диагностика чумы осуществляется врачом-инфекционистом на основе жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных исследований. Диагностика направлена на выявление чумной палочки в биологических материалах, полученных от пациента, определения тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из эпиданамнеза можно выяснить проживание в эндемичных по чуме регионах, контакт с крысами и другими грызунами (охотники, работники, занятые обработкой шкур и разделкой туш животных), контакт с потенциально инфицированными людьми.

Диагноз ставится при обнаружении бактерий чумы бактериоскопическим методом (микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Леффлеру) в мазках, пунктатах, полученных из бубонов, крови, спинномозговой жидкости. Подтверждение диагноза проводят также микробиологическим методом (посев на специальные среды). Выделение Yersinia pestis в чистом виде является окончательным подтверждением диагноза.

Наличие чумной палочки подтверждают при бактериологическом исследовании материала положительной пробой с чумными диагностическими бактериофагами. Чумные бактериофаги представляют собой фильтраты фаголизатов чумной палочки, обладающие специфической лизирующей активностью.

К специфическим метода исследования также относят иммуноферментные методы, основанные на обнаружении антигенов и антител к чумной палочке. Такими методами являются – ИФА (иммуноферментный анализ), РПГА (реакция пассивной гемагглютинации, РИФ (реакция иммунофлуоресценции).

Наличия чумной палочки подтверждается путем обнаружения ее ДНК в различных биологических материалах больного человека методом полимеразной цепной реакции (ПЦР для выявления ДНК Yersinia pestis).

Проводят биологический метод подтверждения чумы – путем заражения лабораторных животных материалом, полученным от больного чумой. При наличии чумной палочки животные погибают на 5-7 день после инфицирования.

В качестве аллергического метода диагностики проводят кожную пробу с пестином. Для определения наличия иммунитета у вакцинированных против чумы лиц ранее в качестве аллергена предлагался пестин ПП — полипептидно-полисахаридный комплекс чумного микроба.

В общем клиническом анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.

Изменения биохимических показателей крови будут зависеть от степени поражения тех или иных органов.

Инструментальные методы исследования не дают четкой информации о наличии инфекционного процесса. При первично-легочной форме рентгенограмма легких выявляет наличие или долевой пневмонии.

Дифференциальная диагностика проводится с туляремией, карбункулами, сепсисом, пневмониями, лимфаденопатиями (воспалениями лимфатических узлов) различного генеза.

Основные используемые лабораторные исследования.

• Общий анализ крови. 
• Биохимический анализ крови.
• Иммуноферментные методы исследования – ИФА, РПГА, РИФ. 
• ПЦР с целью выявления ДНК Yersinia pestis. 
• Биологический метод. 
• Метод диагностики с использованием бактериофагов.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография органов грудной клетки.

Лечение

Лечение больных чумой проводят исключительно в условиях специализированого стационара.

Курс терапии, направленной на удаление из организма чумной палочки, независимо от формы чумы составляет 7-10 дней. При кожной форме назначают ко-тримоксазол, при бубонной - левомицетин со стрептомицином одновременно, возможно применение тетрациклина. Легочные и септические формы лечатся комбинациями антибиотиков – левомицитина со стрептомицином с дополнением доксициклина или тетрациклина.

Ввиду высокой интоксикации необходимо проводить дезинтоксикационную терапию. Ее проводят путем внутривенного введения реополиглюкина, плазмы, альбумина, кристаллоидных растворов (глюкоза 5–10 %, полиионные растворы), солевых растворов и др. Симптоматическая терапия назначается для купирования нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Осложнения

Частыми осложнениями чумы являются пневмония, менингит, развитие ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). При легочной форме часто развиваются дыхательная сердечно-сосудистая недостаточность.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия направлены на исключение завоза возбудителя чумы из эпидемически опасных регионов и санацию природных очагов. Кроме того, неспецифическая профилактика заключается в предупреждении заболеваний людей и возникновения эпизоотий (распространение инфекции среди животных) в природных очагах чумы, предупреждении инфицирования лиц, работающих с культурой или материалом инфицированных чумной палочкой в специализированных лабораториях.

При необходимости контактов с больными используют средства индивидуальной профилактики – противочумные костюмы.

Контактные лица наблюдаются в течение 6 дней. В случае контакта с больным легочной формой чумы производится профилактическая антибиотикотерапия. Медикаментозная профилактика подразумевает прием тетрациклина по 500 мг 4 раза в сутки.

Показаниями для проведения специфической профилактики – иммунизации - являются возникновении вспышки чумы среди грызунов, выявление чумы у домашних животных и возможный завоз чумы человеком. Вакцинации подлежат сотрудники противочумных учреждений МЗ Российской Федерации. Вакцина против чумы в виде таблеток для рассасывания представляет собой лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма Yersinia pestis EV линии НИИЭГ (Научно-исследовательский институт эпидемиологии и гигиены).

Поскольку чума регистрируется в районах Африки, Азии, Южной и Северной Америки, в качестве иммунопрофилактики лиц, выезжающих в данные регионы, рекомендуется вакцинация или ревакцинация путешественников и работников, сталкивающихся в полевых условиях с грызунами.

Карантин вводится по решению специальной комиссии и охватывает всю территорию эпидемического очага.