Гаффская болезнь
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Гаффская болезнь (юксовско-сартланская болезнь, алиментарно-токсическая пароксизмальная миоглобинурия) - острое токсическое заболевание, развивающееся обычно через 24 часа после употребления в пищу рыбы. Заболевание проявляется поражением скелетной мускулатуры с развитием болей в мышцах и наличием лабораторных признаков их разрушения (рабдомиолиза), а также поражением почек и нервной системы.
В 1924 году на территории Восточная Пруссия на берегу Гаффского залива, расположенного в южной части Балтийского моря, у местных жителей были отмечены случаи новой болезни, похожей на пищевой отравление. Примерно из 1 000 заболевших 18 человек умерли. Заболевание получила название «гаффской болезни». Вспышки ее в данном регионе повторялись трижды. Сходное по своим проявлениям заболевание было выявлено в 1934 году в районе Юксовского озера на территории Ленинградской области, оно получило название «юксовская болезнь». Заболели им местные жители, употреблявшие в пищу мальков окуня. Во время этой вспышки заболело 400 человек, 8 из которых скончались. Изучая данные заболевания, еще в 1937 году врачи пришли к выводу, что все описанные вспышки нужно рассматривать, как проявления какой-то новой патологии, не похожей на известные к тому времени инфекционные болезни. Заболевали ей преимущественно мужчины в весенне-летний период, а среди детей до 10 лет оно не встречалось. Было очевидно, что патология связана с употреблением в пищу рыбы, выловленной из определенных водоемов. И речь шла о хищных рыбах – судак, щука, налим, окунь. В дальнейшем аналогичные случаи были зафиксированы в Швеции в 1948 году, периодические отмечались в США (с 1984 по 2014 г.г.), Китае (в 2000, 2009 и 2016 г.г.), Бразилии (в 2016г.) Но большинство случаев было зарегистрировано в Северной и Восточной Европе. Что касается Российской Федерации, вспышки заболевания наблюдались в Карелии (1948 г), а с 1970 по 2010 г.г. – в Хабаровской и Тюменской областях, на Алтае и в Бурятии (на побережье озера Котокель), на озере Иткуль Курганской области. Вспышка заболевания в Новосибирской области на озере Сартлан в 1998 году, дала заболеванию очередное название – «сартланская болезнь». Но в настоящее время официально признанным является термин «гаффская болезнь» (Haff disease). Всего по данным статистики за период с 1924 по 2019 годы в мире была зарегистрирована 31 вспышка гаффской болезни. При этом смертность людей от данного заболевания находится в пределах от 1 до 5 %. Смерть наступала от острой сердечной недостаточности или от асфиксии, связанной с поражением дыхательной мускулатуры.
Симптомы
Ведущими симптомами гаффской болезни являются слабость, боли в мышцах (миалгия), неврологические расстройства в виде периферической полинейропатии, нарушение функции почек, сопровождающееся миоглобинурией. Как правило, болезнь протекает доброкачественно и длится от 1 до 4 суток, иногда - до 1 недели. При тяжелом течении продолжительность заболевания может доходить до 6–8 недель.
Клинические симптомы гаффской болезни начинают появляться через 10-68 ч после употребления в пищу рыбы. Температура остается нормальной, иногда повышается до 38 градусов. После физической нагрузки, употребления алкоголя, переохлаждения возникают резкие боли в мышцах ног (бедрах, икроножных мышцах), пояснице, грудной клетке и животе. Мышечные боли за короткое время распространяются почти на все скелетные мышцы. Боли могут носить выраженный характер, из-за них пациенты иногда вынуждены лечь. Из-за резкой болезненности дыхательных мышц больные жалуются на затрудненное дыхание. Появляется мышечная слабость, которая может доходить до такой степени, что человек не может ходить и даже двигаться. Возможно появление рвоты и жалобы на сухость во рту. С первых часов заболевания отмечаются вялость и подавленность. В начале болезни наблюдается кратковременное повышенное выделение мочи (полиурия), которое затем сменяется на уменьшение объема образующейся мочи (олигоурия). Возможно даже полное прекращение выделения мочи (анурия), после которого затем происходит выделение значительного ее количества коричнево или бурого цвета, который обусловлен высоким содержанием гемоглобина и миоглобина. Со стороны желудочно-кишечного тракта регистрируются спастические боли в животе, понос (диарея) и рвота. При пальпации мышцы и проекции нервов выявляется болезненность. Наблюдаются цианоз кожи, обильное потоотделение (гипергидроз).
При неосложненном течении заболевания через 12-24 часа боли стихают, моча приобретает обычный цвет.
Через 2-е суток после начала заболевания появляется неврологическая симптоматика - головная боль, кратковременная потеря памяти, спутанность сознания, дезориентация, беспорядочные движения глаз, нарушение общения с окружающими (мутизм), бесцельные жевательные движения и гримасы, припадки, судороги. В ряде случаев отмечались парезы, параличи конечностей. Возможно развитие комы.
Продолжительность заболевания во время первых описанных случаев (юксовская болезнь в 1934 г.) обычно составляла от 1 до 4 суток, редко – до недели. Однако, возможно повторение описанных приступов. Их количество может доходить до 7. При тяжелом течении болезни возможно развитие анурии, острой почечной недостаточности и гибель больного от уремии. Начиная от 2 до 48 часов от начала заболевания, также наступала смерть в результате появления удушья из-за поражения диафрагмы и межреберных мышц.
При отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз течения гаффской болезни в целом благоприятный. Большинство пациентов выздоравливают в течение 2-5 дней. Однако, приступы могут повторяться, появляясь после физической нагрузки. При этом повторные приступы протекают тяжелее первого.
Формы
Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы гаффской болезни. При легкой форме поражаются только скелетные мышцы, при заболевании средней тяжести также выявляются поражения сердца, а при тяжелом течении присоединяется поражение почек.
Причины
Первоначально развитие гаффской болезни связывали с употреблением в пищу озерной рыбы, в которой содержится устойчивый к температуре токсин. Затем выяснилось, что развитие заболевания возможно и после употребления в пищу раков (вареных и невареных), а также морской рыбы. Причина появления токсина в рыбе до сих пор точно не установлена. Не увенчались также успехом и попытки выделить данный токсин в чистом виде.
На сегодняшний день гаффская болезнь рассматривается, как алиментарный токсикоз (пищевое отравление), имеющий весенне-летнюю сезонность, связанный с употреблением в пищу даже хорошо термически обработанной рыбы, которая приобретает токсические свойства. Считается, что в ткани рыбы токсическое вещество попадает из воды, а туда – из грунта и некоторых растений. Возможно, что предполагаемый токсин – это аналог палитоксина, т. е. токсина небелковой природы, синтезируемого некоторыми водорослями. Такие токсины имеют очень сложное строение и их трудно выделить в чистом виде. Токсин содержат хищные породы рыб - судак, щука, налим, окунь. Он содержится не только в мясе, но и в икре, молоках, печени, кишечнике и внутреннем жире рыб. Причем внутренние органы более ядовиты, чем мясо. А вот нехищные породы рыб - плотва, язь, лещ - безвредны. Из нехищных рыб токсичными свойствами обладали только ерши, что можно объяснить тем, что они поедают икру других рыб, в том числе – хищных. Сушеная рыба, хранившаяся в течение 6 месяцев, теряет токсичные свойства. В дальнейших исследованиях было установлено, что гаффская болезнь развивалась после употребления атлантического лосося, рыбы буффало, ракообразных и др. Наличие гаффской болезни было обнаружено у карасей. При проведении биологической пробы на мышах (скармливание им рыбы) у них развивался клинический токсикоз, заканчивавшийся гибелью лабораторных животных. Кулинарная обработка не лишает рыбу токсичности. Полагают, что термостабильное токсичное вещество находится в жировой фракции рыб.
В исследованиях, посвященных природе токсина, вызывающего гаффскую болезнь, было выяснено, что это - термоустойчивое вещество. Оно не разрушается ни при автоклавировании в течение 1 часа при температуре 120 градусов, ни при глубокой заморозке. Относительно природы этого вещества и его источников было выдвинуто несколько теорий. Первая теория основана на феномене массового цветения синезеленых водорослей. Токсины синезеленых водорослей, попадая в организм рыб и накапливаясь в их тканях, делают их токсичными для людей и животных. Эта теория подтверждается усилением накопления токсина при чрезмерном цветении воды.
Вторая теория также предполагает попадание токсинов в воду при подтапливании прибрежных растений. Некоторые исследователей в качестве источника токсического вещества, приводящего к развитию рабдомиолиза (распада мышц), рассматривали хвощ речной (растение, растущее в увлажненных прибрежных зонах). Однако в исследованиях, проведенных на животных, не было получено доказательств роли хвоща в развитии гаффской болезни. В то же время, введение концентрированной воды из некоторых озер подопытным животным вызывало у них повышение содержания миоглобина и креатинина в моче, увеличение а также активности фермента КФК без изменения структуры мышц. Данные исследований не позволили однозначно установить источник токсинов.
Существуют данные, что некоторые антибиотики (например, мадуромицин), применяющиеся в ветеринарии для лечения инфекционных заболеваний у животных, в большом количестве в неизмененном виде выделяются ими с калом и таким образом проникают в водную среду. Попав в водоемы, эти антибиотики могут затем накапливаться в тканях раков, и, как считают исследователи, это может представлять опасность для человека. Именно в США и Китае с 2009-2018 г.г. случаи гаффской болезни были связаны с употреблением в пищу вареных раков. К тому же известно, что мадуромицин вызывает симптомы, сходные с симптомами гаффской болезни - рабдомиолиз, почечную недостаточность.
Патогенез развития гаффской болезни остается малоизученным. В определенной степени он имеет сходство с механизмом развитием рабдомиолиза (поражения клеток мышц). Разрушение мышечных клеток приводит к высвобождению миоглобина - белка мышц, выполняющего функцию переноса кислорода в мышцах, аналогично гемоглобину в эритроцитах. Проходя почечный фильтр, миоглобин попадает в мочу - появляется миоглобинурия. После ряда превращений миоглобина его производные приводят к закупорке восходящей части петли Генле (важнейшей части нефрона – структурного элемента почек) и развитию нефроза, заканчивающегося острой почечной недостаточностью.
В организме человека и животных при гаффской болезни токсические вещества, помимо изменений в мышцах, вызывают дистрофические изменения в ганглиозных клетках коры головного мозга, боковых рогов спинного мозга и эпителии извитых канальцев почек.
Методы диагностики
Диагностика гаффской болезни осуществляется терапевтом и инфекционистом на основании данных анамнеза, клинического осмотра и лабораторных исследований. Виду того, что токсин (или токсины), вызывающий развитие заболевания не выделен, диагноз устанавливается на основании клинических признаков.
Доминирующим синдромом, характерным для гаффской болезни, является рабдомиолиз. Он приводит к существенному увеличению активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Помимо повышения активности КФК, обнаруживается повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). При поражении почек и развитии уремии резко возрастает содержание в крови креатинина.
В клиническом анализе крови в начале болезни выявляется умеренный лейкоцитоз, СОЭ остается в пределах нормы или несколько увеличена.
Моча приобретает красно-коричневый цвет. В ней повышается содержание белка, обнаруживаются лейкоциты, эритроциты и в большом количестве миоглобин
Для проведения биологической пробы используют кошек и мышей, которые являются чувствительными к гаффской болезни. После кормления кошек продуктами рыбы, содержащей токсин гаффской болезни, у них на 2-3 день наступают парез и паралич задних конечностей, а также общий паралич мускулатуры со смертельным исходом.
Дифференциальная диагностика гаффской болезни обычно проводится с острым гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, лептоспирозом, лихорадками с почечным синдромом, острой порфирией, острым передним полиомиелитом, миозитом. Необходимо также исключить другие возможные причины развития рабдомиолиза - воздействие лекарств, инфекции, травмы и др.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Клинической анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимический анализ крови, включая определение активности КФК, АСТ, АЛТ).
- Определение миоглобина в крови и моче.
- Общий анализ мочи.
Лечение
При подозрении на гаффскую болезнь (при наличии системной миалгии и признаков рабдомиолиза) всем больным необходима госпитализация, соблюдение постельного режима, тепло и обильное питье. Необходимо проведение симптоматической терапии – инфузионной дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии. В качестве обезболивающих средств можно назначить опиоиды. При развитии острой почечной недостаточности назначают гемодиализ.
Осложнения
При гаффской болезни развитие таких серьезные осложнения, как полиорганная недостаточность, длительная миопатия (мышечная слабость, атрофия мышц) регистрируется довольно редко.
Возможно развитие острой почечной недостаточности и анурии, которая может стать причиной смерти.
Смерть также может наступить от острой сердечной недостаточности или асфиксии, развившейся в результате поражения дыхательной мускулатуры.
Профилактика
Специфического антидота для предотвращения развития гаффской болезни не существует.
В прибрежных районах, в которых отмечаются случаи гаффской болезни, в период цветения водорослей и при регистрации случаев заболевания запрещают ловлю и употребления в пищу рыбы.
Проверку токсичности рыбы проводят методом биологической пробы – кормление кошек или мышей внутренними органами рыб.
Необходимо проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, живущего вблизи водоемов.
Какие вопросы следует задать врачу
Можно ли по внешнему виду рыбы определить, что она содержит токсин гаффской болезни?
Существует ли зависимость выраженности клинических симптомов от количества съеденной зараженной рыбы?
Советы
При наличии симптомов, похожих гаффскую болезнь, у жителей своего населенного пункта ни в коем случае нельзя употреблять в пищу рыбу.
Если у кошек, которых кормили рыбой, появились изменения в поведении, необходимо срочно показать их ветеринару.
При наличии таких симптомов, появление темной мочи, боли в мышцах, которые появились в течение 24 часов после употребления в пищу рыбы, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.