Гипоталамическая гамартома
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Гипоталамическая гамартома - по классификации опухолей центральной нервной системы относится к виду «кисты и опухолевидные образования». Это объемное образование шаровидной формы, не склонное к экспансивному росту, доброкачественного характера, представляющее собой очаг эктопии различных непропорционально развитых, малодифференцированных элементов ткани. Ряд авторов определяют гипоталамическую гамартому как порок развития ЦНС и не относят его к наследственным заболеваниям. По морфологической классификации этот вид новообразования соответствует ганглиоцитомам, являющихся доброкачественными опухолями из элементов симпатических нервных ганглиев. Гамартома - не опухоль, а опухолеподобное образование, характеризующееся разрастанием клеток тех тканевых структур, в которых зарождается данное формирование. Гипоталамическая гамартома - довольно часто выявляемое образование центральной нервной системы у детей с истинным преждевременным половым созреванием до 3 лет жизни вне зависимости от пола.
Следует сказать, что гамартомы обнаруживаются во многих органах – легких, печени, селезенке, желудке, кожи и других. В случае преобладания в структуре гамартомы клеток, присущих ткани, где она развивается, ее называют по типу этой ткани/органа.
Гипоталамус является структурой, входящей в состав промежуточного мозга и части лимбической системы и он связан практически со всеми отделами центральной нервной системы, включая кору, миндалевидное тело, мозжечок, ствол мозга и спинной мозг.
Одной из важнейших функций гипоталамуса, помимо связи с другими отделами центральной нервной системы, является управление эндокринной системой, мотивационным поведением (пищевое, питьевое и др.), управлением вегетативной нервной системой. Помимо этого, гипоталамус выполняет и другие функции - запуск агрессивного и полового поведения, цикла сон/бодрствование. При поражении гипоталамической области возможно нарушение любой из указанных функций. Гипоталамус принимает участие в регуляции и формировании моделей поведения. Нередко у пациентов с поражением гипоталамической области могут развиваться расстройства пищевого поведения – булимия («волчий голод») или наоборот - анорексия.
Гамартома в области гипоталамуса состоит из тех же компонентов, как и орган, в котором локализуется, тем не менее, отличается аномальным строением, степенью дифференцировки и расположением. Гистологически гамартомы состоят из ткани, сходной с нормальным гипоталамусом, имеют доброкачественный характер и отличаются очень медленным ростом. Гамартома состоит из нейрональных и глиальных клеток, неправильно распределенных в гипоталамусе. Она располагается на стенке или дне III желудочка или прикрепляется к серому бугру либо к мамиллярным телам и в 70% случаев содержат нейросекреторные гранулы люлиберина. Гамартомы могут сочетаться с другими врожденными пороками органов и тканей. Они подразделяются на две группы: более часто встречающиеся гормонально активные и гормонально неактивные. Первые содержат нейросекреторные гранулы люлиберина и всегда сопровождаются преждевременным половым созреванием. При гормонально неактивных гамартомах преждевременное половое созревание отсутствует, но выявляются неврологические и психические нарушения (судороги, насильственные припадки смеха или плача, эмоциональные расстройства, повышенный аппетит, когнитивные расстройства).
Полагают, что гамартома гипоталамуса возникает вследствие нарушения развития клеток и тканей головного мозга на эмбриональной стадии.
Распространенность оценивается как 1 случай на 200 тыс. детей. В целом ряд авторов приводит статистику выявляемости примерно у 1 на 50 тыс. -100 тыс. человек.
Такая патология формирования гипоталамуса характеризуются различными проявлениями, наиболее типичными из которых являются судороги (геластические, дакриоцистические и др.), когнитивные нарушения и преждевременное половое созревание. Первые симптомы можно наблюдать уже на 1-м году жизни, хотя описано много случаев с дебютом симптомов и у взрослых.
В70% случаев гипоталамическая гамартома вызывает преждевременное половое развитие. Помимо возникновения признаков преждевременного полового развития гамартомы гипоталамической локализации могут сопровождаться неврологическими поведенческими аномалиями.
При гамартоме гипоталамуса характерен более ранний дебют приступов эпилепсии, которые длительное время могут являться единственным симптомом. Распространенность эпилепсии, связанной с гамартомой этой локализации, составляет от 0,5 до 2 случаев на 100.000 человек. Эпилептические приступы в среднем начинаются в 10,5–16,0 месяцев. Среди различных видов эпилептических приступов наиболее редкими являются геластические приcтупы, характеризующиеся насильственным смехом, составляющих 0,1% среди всех пациентов с эпилепсией. Cвязь эпилептических приступов смеха с гипоталамической гамартомой впервые была диагностирована и описана в 1958 г.
При наличии гипоталамической гамартомы часто отмечаются эмоциональная лабильность, агрессивность, снижение памяти, возможно снижение интеллекта. Супрагипоталамический тип локализации гамартомы может вызывать синдром несахарного диабета.
Симптомы
Обычные симптомы пациента с гипоталамической гамартомой включают 3 основных признака - геластические приступы (фокальные эпилептические приступы, проявляющиеся внезапными эпизодами насильственного смеха), раннее половое созревание и задержка психомоторного развития.
Важным оказалось место расположения гамартомы типу их прикрепления к гипоталамусу: на ножке или широким основанием. У всех пациентов с гамартомой на ножке наблюдалось преждевременное половое развитие, а у пациентов с широким прикреплением гамартомы – эпилептические приступы.
Поэтому выделяют 2 фенотипа течения болезни, определяемые анатомическими особенностями расположения гамартомы.
При первом фенотипе гипоталамической гамартомы она соединяется с задними отделами гипоталамуса в области мамиллярных тел и проявляется эпилепсией, причем наиболее часто – геластическими приступами, дебютирующими в младенчестве и устойчивыми к консервативной терапии. Применительно к таким проявлениями был предложен термин – «геластическая эпилепсия», а патологический смех был единственным проявлением. Геластические притсупы это приступы неспровоцированного, неконтролируемого смеха, нередко с сокращением мышц лица. Такие приступы смеха могут сочетаться с вегетативными проявлениями - мидриаз (расширение зрачка), гиперемия лица, дискомфорт в эпигастрии, недержание мочи, а также моторными и психическими симптомами.
Геластические приступы часто начинаются в раннем возрасте, иногда практически с самого рождения, развиваясь неоднократно в течение дня и высокой частоты. Геластическая эпилепсия часто является фармакорезистентной и связана с ухудшением когнитивных функций и нарушениями поведения. Тяжесть заболевания постепенно нарастает и возможно присоединение других видов приступов, развиваются когнитивные и поведенческие нарушения
При гамартоме гипоталамуса характерен более ранний дебют приступов эпилепсии, которые длительное время могут являться единственным клиническим симптомом эпилепсии. Приступы короткие по длительности с выходом на первый план непроизвольного эпизода смеха, без отчетливого снижения уровня сознания. Приступы часто стереотипны, смех всегда «механический» - без ощущения веселья и радости, без потери сознания, с вегетативными автоматизмами в виде гиперемии лица и расширения зрачков.
У большинства пациентов с геластическими приступами имеются сопутствующие патологии: пороки развития, психические расстройства и нарушения поведения. Примерно у половины пациентов развиваются множественные эпилептические приступы с когнитивными и поведенческими нарушениями.
Другие типы приступов, как правило, присоединяются позднее. Редко, не более чем у 0,5 % пациентов с гипоталамической гамартомой определяются дакристические приступы, характеризующиеся патологическим стереотипным криком, слезотечением, гримасами, всхлипываниями, печальным выражением лица или субъективным ощущением грусти.
Клетки гамартромы экспрессируют нейропептиды, которые могут способствовать судорогам.
При втором клиническом фенотипе гипоталамической гамартомы, соединяющейся с передними отделами гипоталамуса в области серого бугра, выявляется раннее половое созревание: у девочек – в возрасте до 8 лет, у мальчиков – до 9 лет. В 80 % случаев оно начинается в возрасте до 2 лет.
Обнаружено, что при гиполамической гамартоме происходит активация синтеза гонадотропин-рилизинг-гормона (Гт-РГ), который усиливает секрецию лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ), что приводит к в свою очередь к повышенному синтезу половых гормонов – тестостерона, эстрадиола и других. А это ускоряет сексуальное развитие, начиная с самого раннего возраста. У мальчиков раннее половое созревание проявляется преждевременным увеличением объема яичек и размером полового члена, огрублением голоса, ранним оволосением, у девочек – раннее телархе (увеличение молочных желез), начало менструаций.
Практически у всех больных с гипоталамической гамартомой определяются когнитивные нарушения. Спектр таких нарушений довольно обширен – расстройства аутистического спектра (замкнутость), дефицит внимания, признаки гиперактивности, агрессии и ярости, задержка речевой функции и затормаживание в развитии естественных навыках ребенка (сидение, стояние, ходьба). В психиатрической практике частым признаком при гамартроме гипоталамуса являются депрессивные и тревожные расстройства, возможно развитие психозов тяжелых расстройств личности. При небольших размерах гамартромы и при поздней манифестации эпилепсии когнитивные или поведенческие расстройства не регистрируются.
Формы
В 2007 году было описано 6 типов гипоталамической гамартомы и эта классификация на данный момент используется наиболее широко:
- I тип – гамартома малых размеров с минимальным распространением в III желудочек;
- II тип – расположенные преимущественно в III желудочке;
- III тип – расположение в области дна III желудочка;
- IV тип – гамартомы распространяющиеся в межножковую цистерну;
- V тип – соединенные с гипоталамусом тонкой перемычкой;
- VI тип – гигантские гамартомы.
Причины
Гамартомы - тканевая аномалия развития, развивающаяся из-за неправильного формирования эмбриональных тканей. Этот вид новообразования не считаю опухолью, а пороком развития центральной нервной системы. Они не имеют тендеции к злокачественному росту, их перерождение в гамартобластомы регистрируется крайне редко. Гипоталамическая гамартома состоит из нейрональных и глиальных неправильно распределенных в гипоталамусе.
Гамартомы не считаются наследственным заболеванием. Однако в 5 % случаев гипоталамической гамартомы выявляются в составе синдрома Паллистера-Холл, развивающегося в результате мутации в гене GLI3. Этот синдром характеризуется наличием гамартомы в сочетании с множественными нарушениями развития ребенка (атрезия ануса, гипоплазия гипофиза, полидактилия, аномалии развития почек и сердца и др.).
Методы диагностики
Диагностика гипоталамической гамартомы проводится врачом-неврологом, нейрохирургом и осуществляется на основании данных семейного анамнеза, клинического осмотра и лабораторных методов обследования.
Основными методами диагностики гипоталамической гамартомы являются - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
На МРТ гамартома определяется как гипоинтенсивный очаг поражения в Т1-режиме и переменный гиперинтенсивный в Т2-режиме. На МРТ гамартома визуализируются как изоинтенсивное образование округлой формы с ретросупраселлярным ростом. Гамартомы чаще небольшие по размеру, но иногда способны достигать и гигантских размеров. Они не контрастируются, что помогает провести дифференциальный диагноз с глиомой дна III желудочка мозга.
Основные используемые инструментальные исследования
- Компьютерная томография (КТ) головного мозга.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Лечение
Лечение гипоталамической гамартомы осуществляется хирургически. Трансназальное удаление гипоталамиченской гамартомы считается перспективным малоинвазивным методом лечения гамартомы IV и V типов. Для удаления новообразования I–IV типов могут быть применены стереотаксические методы деструкции, для II и III типов методом выбора считается эндоскопическое трансвентрикулярное удаление.
В настоящее время рядом хирургов считается, что наиболее эффективными методами хирургического лечения гипоталамической гамартомы, позволяющим получить контроль над приступами у 78–84 % пациентов, являются лазерная абляция и лазерная интерстициальная термокоагуляция с помощью роботизированной стереоэндоскопии.
Осложнения
Примерно у 50 % больных развиваются множественные эпилептические приступы с когнитивными и поведенческими нарушениями. Когнитивные изменения и преждевременное половое развитие становятся социальной проблемой для ребенка.
Профилактика
Профилактики гипоталамической гамартомы не существует.