HELLP-синдром

Описание

HELLP синдром – состояние, которое характеризуется гемолитической анемией, увеличением активности печеночных ферментов и снижением числа тромбоцитов, что является следствием активации микрососудистого эндотелия и повреждения клеток в 3-ем триместре беременности. Данный синдром в 4-12 % случаев осложняет течение тяжелой преэклампсии и является потенциально смертельным осложнением при беременности.

Характерные признаки данного состояния были описаны еще в 1898 году немецким патологоанатомом Шморлем Г. (Schmorl C.G.), который описал при эклампсии тромбозы, кровотечения, разрушение печени. В 1954 году Причардом Д.А. (J. A. Pritchard) с соавторами впервые охарактеризована взаимосвязь между гестозом, нарушениями функций печени и свертывающей системы крови. Аббревиатура «HELLP», введена в 1982 году Л. Вайнштейном как чрезвычайно прогрессирующая форма гестоза (осложнения беременности), сопровождающаяся развитием микроангиопатического гемолиза, тромбоцитопении и повышением количества/активности печеночных ферментов. «HELLP» расшифровывается как: H/hemolysis- гемолиз по наличию свободного гемоглобина в сыворотке, моче и гемолитическая анемия; EL - elеvated liver еnzimes/повышение активности печеночных ферментов; LP - low platеlеts/тромбоцитопения.

HELLP-синдром среди беременных с гестозами развивается у 4-12% случаев, а по обобщенным данным мировой литературы в 2-20% случаев беременности. По другим данным статистики синдром HELLP возникает примерно в 0,5-0,9% всех беременностей и в 10-20% беременностей, осложнившихся тяжелой преэклампсией. Он может возникнуть и на фоне нормально протекающей беременности. Обычно HELLP-синдром развивается в 3-м триместре беременности на 33-35 неделе. Нередко он развивается в течение 48 часов после родов и наблюдается у повторнородящих с гестозами, чаще в возрасте старше 25 лет, имеющих осложненный акушерский анамнез.

Определено распределение возникновения HELLP-синдрома по срокам беременности: 10% - до 27 недель, 50% - 27–37 недель, 20% - после 37 недель, а в течение 48 часов после родов - 20% случаев.

Полагают, что причиной развития HELLP-синдрома могут быть многочисленные факторы, среди которых, к основным, ряд исследователей относят – аутоиммунные нарушения, влияние некоторых лекарственных препаратов, которые оказывают гепатотоксическое действие, генетические аномалии (врожденные нарушения свертывания крови, дефекты ферментативных систем печени и др.). Не отрицается возможность наследственной предрасположенности к развитию HELLP-синдрома. Имеются данные об этнической предрасположенности патологии – он чаще регистрируется у лиц белой и китайской популяции и более чем в два разе реже у лиц восточно-индийского происхождения.

Ряд исследователей считали HELLP-синдром тяжелой формой преэклампсии (развитие гипертонии и протеинурии во время беременности). Однако этот тезис дискутируется, поскольку HELLP связан с гипертонией и протеинурией только в 80% случаев. Некоторые исследователи классифицируют синдром HELLP как часть микроангиопатической гемолитической анемии, включая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и гемолитический уремический синдром.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Классически для HELLP-синдрома характерна триада Л. Вайнштейна:

• внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся лихорадкой, желтушностью кожи и гематурией;
• активация печеночных ферментов за счет некроза паренхимы печени, следствием чего является нарушение дезинтоксикационной, иммунологической и метаболической функций печени;
• тромбоцитопения, проявляющаяся кровоточивостью.

Клиническая картина HELLP-синдрома характеризуется быстрым нарастанием симптоматики и часто проявляется резким ухудшением состояния беременной и плода. Наиболее характерными проявлениями являются: желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, симптомы разрыва печеночной капсулы, отслойка плаценты, маточное кровотечение в послеродовом периоде. Наблюдается неврологическая симптоматика, вплоть до судорожных припадков. В терминальных стадиях развивается коматозное состояние.

Следует учитывать, что классическая триада симптомов гестоза - отеки, протеинурия и повышение давления при HELLP-синдроме выявляется только в 40-60% случаев.

Клинические проявления HELLP-синдрома условно подразделяют на ранние и поздние.

Первоначальные симптомы, проявляются неспецифическими признаками – у 2/3 женщин жалобы на боли в животе, диффузные или тянущие боли в правом подреберье, более чем у половины пациенток жалобы на головную боль, утомляемость, слабость и рвоту, при осмотре определяется увеличение или болезненность печени при пальпации, выраженные и быстро прогрессирующие отеки, существенная прибавка массы тела. Боли в правом подреберье и в эпигастрии появляются из-за обструкции кровотока в дистрофически измененных гепатоцитах с наступлением перерастяжения глиссоновой капсулы. Выявляются также астенизация организма, гипервозбуждение, мигрень, миалгия и артралгия. Желтушность для данного периода развития HELLP-синдрома не характерна.

Широк спектр поздних симптомов HELLP-синдрома (характерные симптомы). Поздними проявлениями являются - высокая протеинурия, нарастающая печеночная недостаточность и надпеченочная желтуха (более 60% случаев), кровоизлияния в местах инъекций (более 40%), кровотечение из десен и носа, ДВС-синдром, отек мозга. Очень частым симптомом (около 90%) является рвота с кровью, у трети пациенток регистрируются симптомы раздражения брюшины, у половины больных определяется гепаторенальный синдром. Кома регистрируется в трети случаев, нередки судороги (28%), в меньшем числе случаев (9-12%) возникает тотальная отслойка нормально расположенной плаценты и разрыв печени с кровотечением в брюшную полость.

Могут отмечаться нарушения зрения, отслойка сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело. Раздражение диафрагмального нерва увеличивающейся печенью может вызвать распространение боли в области перикарда, плевры и плеча, а также желчного пузыря и пищевода.

В течение HELLP-синдрома возможно появление лишь одного или двух характерных признаков. HELLP-синдром называют «частичным»/ELLP-синдромом если он протекает при отсутствии при отсутствии признаков гемолиза и развития гемолитической анемии. LP-синдром характеризуется только наличием тромбоцитопении (снижения числа тромбоцитов). Ряд авторов считают, что у женщин с «частичным» HELLP-синдромом прогноз более благоприятный. Однако другие исследования не подтверждают различий в исходах при ELLP- и HELLP-синдромах.

Формы

Для классификации HELLP-синдрома используются подход, базирующийся на данных лабораторных исследований с подразделением пациенток на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции.

Существует две классификации, также основанные на лабораторных показателях. 1. Одна из классификаций рассматривает 2 класса. Первый класс - концентрация тромбоцитов в крови составляет менее 50 х 109/л. Второй класс - концентрация тромбоцитов в крови равна 50-100 х 109/л. Вторая классификация – «Tенниси» включает следующие показатели – активность печеночных ферментов (аспартатаминотрансфераза/АСТ более 70 МЕ/л), активность лактатдегидрогеназы/ЛДГ более 600 МЕ л и число тромбоцитов.

В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные формы. Если нет гемолитической анемии, развивающийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при наличии только тромбоцитопении - LP-синдром. Прогноз парциального

HELLP-синдрома благоприятнее, в отличие от полного. В 80-90% случаев HELLP-синдром сочетается с тяжелой преэклампсией и эклампсией и рассматриваются как единое целое.

Причины

Этиология HELLP-синдрома до настоящего времени изучена недостаточно, возможна многофакторность его развития.

Полагают, что к основным причинам развития HELLP-синдрома можно отнести следующие заболевания/состояния: аутоиммунная агрессия (основана обнаружение в сыворотке беременных антитромбоцитарных и антиэндотелиальных антител); снижение продукции простациклинстимулирующего фактора с последующим снижением соотношения простациклин/тромбоксан; иммуносупрессия (снижением количества Т- и В-лимфоцитов); нарушение свертывания крови (образование тромбов в печеночных сосудах); антифосфолипидный синдром (АФС); генетические нарушения в работе печени; применение антибиотиков тетрациклинового ряда.

По последним данным HELLP-синдром имеет аутоиммунную природу. Как считают, он обусловлен аутоиммунной реакцией к плоду и трактуется как проявление катастрофического антифосфолипидного синдрома. Это положение находит подтверждение в том, что в сыворотке больных в 70% случаев выявляются антитромбоцитарные, антифосфолипидные аутоантитела и антитела к сосудистому эндотелию.

Определены фактора риска для развития HELLP-синдрома - возраст беременной старше 25 лет, большое количество родов в анамнезе, многоплодная беременность, выраженная соматическая патология, осложненный акушерский анамнез, наследственная предрасположенность.

Патофизиология данного синдрома недостаточно изучена. Считается, что ключевым звеном в патогенезе является эндотелиальная дисфункция (нарушение внутреннего слоя сосудов). Повреждение эндотелия и воспалительная реакция приводят к развитию коагулопатии (нарушению свертывания), усилению потребления тромбоцитов и формированию тромбоцитарно-фибриновых микротромбов.

Методы диагностики

Диагностика HELLP-синдрома проводится акушером-гинекологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных и лабораторных методов исследования.

Существуют диагностические критерии при установлении диагноза - HELLP-синдром: наличие преэклампсии, эклампсии; гемолитическая амения; увеличение содержания билирубина более 1,2 мг/дл; повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 600 ЕД/л; повышение активности печеночных ферментов – ACT и АЛТ более 70 ЕД/л; тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100×109/л); изменение показателей свертывания крови ( удлинение показателя г+k тромбоэластограммы, удлинение АЧТВ и протромбинового времени, увеличение содержания D-димера, снижение концентрации антитромбина III, повышение фрагментов протромбина 1+2, снижение активности протеина С, наличие волчаночного антикоагулянта, массивная протеинурию более 2 г/л.

Часто лабораторные изменения при HELLP-синдроме появляются задолго до описанных жалоб и клинических проявлений.

Ранние лабораторные признаки HELLP-синдрома обычно возникают за 2 недели до появления клинических симптомов. К ним относится увеличение содержания D-димера. Одним из основных и первых симптомов HELLP-синдрома является гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия). Это проявляется повышением содержания билирубина и увеличением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Инструментальные методы диагностики - УЗИ и магнитно-резонансная томография информативны на более поздних стадиях. На УЗИ отмечают многочисленные эхонегативные участки, которые свидетельствуют о некрозе паренхимы печени, кровоизлияниях, при помощи УЗИ можно судить о наличии субкапсулярной гематомы печени. Состояние плода контролируется методами УЗИ матки, кардиотокографии и доплерометрии.

Дифференциальную диагностику НЕLLР-синдрома обычно проводят с заболеваниями печени: желчнокаменная болезнь, вирусные гепатиты, хронический аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, острая жировая дистрофия печени, внутрипеченочная холестатическая желтуха, синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), холецистит, акушерский сепсис. НЕLLР-синдром дифференцируют также с острым панкреатитом, язвой желудка, гастритом, гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопенической пурпурой, антифосфолипидным синдромом (АФС), акушерским сепсисом, отслойкой плаценты.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (включая определения количества тромбоцитов).
• Биохимический анализ крови (включая - билирубин и его фракции, активность АСТ, АЛТ, ЛДГ).
• Выявление гемолиза (определение гемоглобина - кровь, моча).
• Гемостазиограмма – АЧТВ, протромбин.
• Антитромбин III, С-протеин, волчаночный антикоагулянт.
• Антитела антитромбоцитарные, антифосфолипидные аутоантитела, антитела к сосудистому эндотелию.
• Гаптоглобин.
• D-димер.
• Белок в моче.

Основные используемые инструментальные исследования

• УЗИ плода
• УЗИ печени беременной.
• МРТ (для дифференциальной диагностики).
• Контроль состояния плода (УЗИ матки, кардиотокография. доплерометрия).

Лечение

Терапия HELLP-синдрома направленная на устранение гемолиза, тромботической микроангиопатии и полиорганной недостаточности.

Принципы терапии включают восполнение объема циркулирующей крови с восстановлением микроциркуляции плазмозаменителями: гидроксиэтилированным крахмалом, альбумином, свежезамороженной плазмой. При гемоглобине меньше 70 г/л и купирования анемии применяется одногрупная донорская эритроцитарная масса. При резком снижении числа тромбоцитов проводят трансфузию тромбоцитарной массы. При прогрессировании полиорганной недостаточности с признаками декомпенсации печени и почек эффективным методом лечения является гемодиафильтрация, гормональная терапия кортикостероидами, антибактериальная терапия. По показаниям проводят антигипертензивную терапию.

Борьба с ДВС-синдромом в сочетании с детоксикационной терапией осуществляется путем проведения лечебного дискретного плазмафереза.

При HELLP-синдроме родоразрешение путем кесарева сечения проводят независимо от сроков беременности. Показаниями к экстренному родоразрешению являются: прогрессирующая тромбоцитопения; признаки резкого ухудшения клинического течения гестоза; нарушение сознания и грубая неврологическая симптоматика; прогрессирующее ухудшение функции печени и почек; беременность 34 недели и более; дистресс плода.

Осложнения

Осложнения HELLP-синдрома нередко являются причиной смерти матери или плода, поэтому требуют ранней диагностики, лечения и профилактики. Среди материнских осложнений основными являются ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная и печеночная недостаточность, подкапсульная гематома печени, разрыв печени, отек легких. Материнская летальность высока и составляет от 1 до 25%. К перинатальным осложнениям HELLP-синдрома относятся: задержка развития плода, преждевременные роды, тромбоцитопения новорожденных, респираторный дистресс-синдром, перинатальная смертность (от 8 до 34%). Дети, рожденные от матерей с HELLP-синдромом, имеют характерные изменения крови - лейкопению, тромбоцитопению, анемию, а также соматическую патологию.

Спонтанный разрыв печени является редким, но тяжелым осложнением при HELLP-синдроме. Разрыв печени при HELLP-синдроме встречается с частотой 1,8%, при этом показатель материнской смертности составляет 58-70%.

Профилактика

Профилактика развития HELLP-синдрома заключается в тщательном ведении беременных, особенно при наличии факторов риска - возраст старше 25 лет, большое количество родов в анамнезе, многоплодная беременность, различные хронические заболевания, выраженная осложненный акушерский анамнез, наследственная предрасположенность, прием ряда лекарств.