Хондробластома
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Хондробластома (опухоль Кодмана, доброкачественная хондробластома кости) - редкая опухолевая патология костной ткани, происходящая из хондробластов (клеток хрящевой ткани).
Одним из определений является следующее: хондробластома - доброкачественная хондроид-продуцирующая опухоль, состоящая из хондробластов, как правило, возникающая в эпифизах длинных трубчатых костей, при условии открытых зон роста (незрелый скелет).
При формировании опухоли в эпифизе кости (утолщенные концы костей) при ее росте происходит разрушение сустава. Однако в ряде случаев хондробластома может расти инвазивно, рецидивировать и в редких случаях давать отдаленные метастазы. Опухоль характеризуется медленным ростом и по клиническим признакам является доброкачественным новообразованием.
Опухоли костей - относительно редкие заболевания и их общее количество среди других опухолей составляют около 1–2%. Чаще опухоли костей встречаются у пациентов молодого возраста, в том числе и у детей. Опухоли костей могут быть доброкачественными и злокачественными. Практически половина всех злокачественных новообразований костей приходится на остеосаркому (50–60%), несколько реже встречаются саркома Юинга, хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома.
К числу доброкачественных, наряду с хондробластомой принадлежат - остеобластомы, остеоид-остеомы, остеохондромы, энхондромы, доброкачественные гигантоклеточные опухоли костей, хондромиксоидные фибромы, неокостеневающие фибромы. Однако следует сказать, что название «доброкачественная хондробластома» оказалось неоправданным, поскольку позднее были описаны случаи ее малигнизации, а также первично-злокачественные формы. Поэтому экспертами ВОЗ с 2013 года ее стали рассматривать по классификации опухолей из категории «промежуточных, редко метастазирующих».
Впервые хондробластома была описана A. Kolodny в 1927 году как хрящеобразующая гигантоклеточная опухоль. Начиная с 1931 года, данный вид опухоли был более подробно изучен американским хирургом Эрнстом Кодманом (Ernest Armory Codman, 1869-1940), который описал ее клинико-морфологические характеристики. В честь исследователя, одно из названий новообразования - опухоль Кодмана. Хондробластому проксимальной части плечевой кости до сих пор иногда называют опухолью Кодмана.
В 1942 г. американскими патологами Генри Яффе (Henry Jaffe) и Люисом Лихтенштейном (Louis Lichtenstein) при исследовании строения опухоли было установлено, что изменения наступают в «зародышевых клетках» зоны роста хрящевой пластинки и опухоль была определена как «доброкачественная хондробластома кости» с выделением ее в отдельную нозологическую форму.
Опухоль можно назвать болезнь молодого возраста, поскольку более 70% случаев диагностирования опухоли приходится на возраст до 20 лет. У мужчин хондробластома выявляется в два раза чаще по сравнению с женщинами. Типичным является ее локализация в участках активного роста длинных трубчатых костей, чаще всего в их эпифизах и метаэпифизах.
Симптомы
Течение онкологического процесса при хондробластоме может протекать по нескольким вариантам - доброкачественная форма опухоли, злокачественные и смешанные формы опухоли. Клиническая симптоматика будет зависеть от локализации опухоли. Соответственно степень клинических проявлений новообразования напрямую зависит от его близости к суставу и степени деструкции костной ткани.
В детский и подростковый период хондробластома в 75 % случаев формируется в эпифизе длинных трубчатых костей. Поражение в основном обнаруживается в проксимальном отделах – около 60% в бедренной кости, и более 95% в большеберцовой и плечевой костях. У взрослых описаны также случаи хондробластомы в плоских и других костях - лопатка, ребра, грудина, ключица, позвоночник, надколенник, предплечье, нижняя челюсть, кости свода черепа, небольшие кости конечностей - фаланги пальцев и кости запястья.
Реже хондробластома возникает в костях краниофациальной зоны составляя 6,6 -7,1% всех случаев. Хондробластома костей основания черепа встречается крайне редко, при этом наиболее типичным местом ее возникновения является височная кость. При локализации опухоли в височной кости могут быть такие симптомы как асимметрия лица, потеря слуха, диплопия, боли в области уха, головные боли.
Клинически хондробластомы в типичных случаях не отличается значительными характерными признаками – в области поражения обычно отмечается боль, отек тканей, припухлость. На ранних стадиях развития опухолевого роста в случае поражения суставного конца длинной трубчатой кости больные предъявляют жалобы на болезненные ощущения в области сустава. Нарастающий болевой синдром развивается из-за механического сдавления опухолью рядом расположенных нервов. Боль носит умеренный характер и локализуется в месте поражения и соседнем суставе. Усиление боли происходит при выполнении физических нагрузок, при движении. Характерно усиление боли в вечернее и ночное время. Болевой синдром в ряде случаев ощущается в течение месяцев и нескольких лет.
При осмотре пораженной области регистрируется небольшая припухлость, воспаление близлежащих суставов, в ряде случаев ограничение движений в суставе. У детей в ряде случаев определяется умеренная атрофия мышц пораженных конечностей, развитие контрактур. Патологический процесс может окончиться патологическим переломом.
Злокачественный вариант течения хондробластомы характеризуется более выраженным болевым синдромом. Агрессивное течение обусловлено увеличением размера новообразования, его прорастанием в окружающие мягкие ткани, а также рецидивированием в результате неполного удаления первичной опухоли, метастазированием и злокачественным перерождением. Пациенты предъявляют жалобы на постоянные ноющие боли, особенно беспокоящие в ночное время. При этой форме хондробластомы онкологический процесс быстро прогрессирует и осложняется деформациями в суставах пораженных участков и частыми переломами. Агрессивность течения проявляется нарастанием размера опухоли, инвазией в мягкие ткани, рецидивированием, метастазированием и злокачественной трансформацией /малигнизацией. Малигнизировавшаяся (переход в злокачественное состояние) хондробластома определяется как саркома. Наибольшее число метастазов при агрессивном росте опухоли наблюдаются в 1–3% случаев гистологически доброкачественных хондробластом в легкие, причем метастазы при этой опухоли могут выявляться спустя многие годы после обнаружения первичного очага. В ряде случаев опухоль из кости прорастает в окружающие мягкие ткани, но не обладает метастатическим поведением.
Формы
Согласно классификации от 1988 выделяют три основных формы хондробластомы - доброкачественные, злокачественные и смешанные формы. Доброкачественная форма обнаруживается почти в 60% случаев. Гораздо реже диагностируются злокачественные хондробластомы - 7% случаев. Более половины из них обнаруживаются в виде малигнизации первично доброкачественной опухоли или ее рецидива после неполного удаления. Среди смешанных форм чаще регистрируются хондробластома с хондромиксоидной фибромой (16%) и с остеобластокластомой (15%), в редких случаях (около 3%) диагностируется хондромная и кистозная формы.
Причины
Точные причины развития хондробластомы не выяснены.
Полагают, что определенную роль в развитии «доброкачественных» новообразований костей принадлежит травме. Предполагается, что в основе причин могут быть генетические изменения.
Причиной развития опухоли могут быть основные изученные уже факторы, способствующие развитию различного рода опухолей - дисэмбриональные нарушения, воздействие радиации и химические факторов, активация клеточных или вирусных онкогенов, вызывающих рост и пролиферацию перерожденных клеток. В клетках хондробластомы выявлен ряд хромосомных аномалий, мутаций гена-супрессора Р53, генов гистонов H3F3A и H3F3В. Идентифицированы два фактора, которые могут влиять на опухолевую прогрессию хондробластомы - паратгормонсвязывающий протеин и фактор роста фибробластов (FGF), которые являются сигнальными молекулами, важными для развития эпифизарной пластинки роста кости в пубертатный период.
Имеются сведения об участии системы RANK/ RANKL/OPG в патогенезе первичных опухолей костей - остеосаркомы, гигантоклеточной опухоли кости и хондробластомы. Эта цитокиновая RANKL-RANK-OPG система, которая как полагают, играет ключевую роль в формировании, дифференцировке и активности остеокластов. Полагают, что изменения баланса костного ремоделирования и формирования остеокластов лежат в основе патологических процессов, ассоциированных с опухолевым ростом, в частности, костных метастазов.
Злокачественный и агрессивный рост опухоли в большинстве случаев наблюдался после хирургического вмешательства или лучевой терапии, применяемой ранее для лечения опухоли.
Методы диагностики
Диагностика хондробластомы проводится врачом-онкологом, рентгенологом и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения инструментальных исследований.
Подозрение на наличие опухоли при клиническом осмотре подтверждается на основании жалоб пациентов – болевой синдром в области сустава, усиление ночных болей, ограничение движений в суставе.
Основными методами диагностики и оценки распространения хондробластомы являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Они дают возможность оценить размеры и формы новообразования, выявить степень распространения опухоли в окружающие мягкие ткани. Данные томографии дают возможность также наметить дальнейшую тактику хирургического лечения.
При доброкачественной форме на рентгенограмме выявляется ограниченное просветление округлой формы с четкими и ровными контурами и умеренно выраженным ободком склероза по периферии. При малигнизации клеток опухоли (переход хондробластомы в злокачественную форму –хондросаркому), на рентгенограммах видны контрастные образования бугристой формы с неровными границами.
На КТ хондробластома имеет вид объемного образования с деструкцией кости и кальцификатами способного накапливать контраст. При распространении процесса может отмечаться разрушение сухожильной пластинки.
Для злокачественных хондробластом характерны обширные очаги деструкции неправильной формы с нечеткими очертаниями и нарушением кортикального слоя кости (оболочка кости).
Окончательный диагноз выставляют на основании гистологического исследования ткани опухоли (изучение клеток при помощи микроскопии) после исследования биопсийного материала или после хирургического вмешательства. Полагают, что биопсию кости проводят только в тех случаях, когда рентгенография, КТ и МРТ кости со смежными суставами не дают достаточной информации об опухоли. Гистологически хондробластома в типичных случаях представляет собой солитарную опухоль из клеток хрящевой ткани, в основном хондробластов и хондроцитов. При больших размерах опухоли в костях выявляется конгломерат хрящевой ткани с элементами обызвествления, хорошо отграничающего опухоль от мягких тканей.
К достаточно специфическим биохимическим маркерам хондробластом относят - DOG1 (трансмембранный белок) и Sox9, которые экспрессируются измененными клетками. Sox9 является белком - фактором транскрипции, участвующим в хондрогенезе, который выявляется методами иммуногистохимии при хрящепродуцирующих опухолях (хондробластоме и хондромиксоидной фиброме). Показано также, что мутации в гене Sox9 ассоциированы с нарушениями развития тканей хряща и костей.
Основные используемые лабораторные исследования
- Гистологическое исследование биопсийного материала.
- Определение опухолевых маркеров (DOG1, Sox9).
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография пораженной области.
- КТ, МРТ пораженной области.
Лечение
Лечение пациентов с хондробластомой преимущественно хирургическое - кюретаж (выскабливание), краевая резекция кости, при больших размерах опухоли и значительном поражении разрушениями суставных концов кости показана резекция этого участка и конструирование эндопротеза или суставным аллотрансплантатом. Альтернативой хирургическому вмешательству является радиочастотная абляция (метод воздействия на опухоль при помощи высокой температуры, созданной высокочастотными радиоволнами). Проводить лучевую терапию, применяемую ранее в сочетании с хирургическим лечением до операции или послеоперационно, в настоящее время не рекомендуют.
Осложнения
Исход после операции в целом благоприятный, но частота рецидивов опухоли может составлять 10-20%. Поражение суставов существенного ограничивает функцию сустава и затрудняет выполнение профессиональных обязанностей.
Агрессивный местный рост и метастазирование в легкие наблюдаются в 1–3% случаев гистологически доброкачественных хондробластом. Метастазирует хондробластома в подавляющем большинстве в легкие. При этом метастазы могут выявляться спустя многие годы после обнаружения первичного узла.
Профилактика
Профилактики хондробластом не существует.