Крымская геморрагическая лихорадка

Описание

Крымская геморрагическая лихорадка (геморрагическая лихорадка Крым-Конго) – зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Крымской-Конго геморрагической лихорадки. Болезнь характеризуется выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (кровотечениями) различной степени тяжести и высокой лихорадкой с двухволновым течением. Восприимчивость людей к вирусу-возбудителю высокая.

Первые случаи крымской геморрагической лихорадки Крым-Конго были описаны в Крыму летом 1944 года у солдат Красной армии и местного населения. Заболевание было описано как лихорадка, сопровождающаяся клинической картиной острого геморрагического васкулита, проявляющегося мелкоточечными кровоизлияниями на коже. В тот период было зафиксировано около 200 случаев заболевания, при этом летальность составила 8%. У большинства больных при опросе удалось установить факты укуса клещами. Двойное название Конго-Крым вирус, вызывающий болезнь, получил в 1956 году после того, как сходный по антигенному составу с крымским возбудитель был выявлен у заболевшего конголезца.

Крымская геморрагическая лихорадка эндемична для стран Африки, Южной Азии (Пакистан, Афганистан), Юго-Восточной Европы. На территории Российской Федерации крымская геморрагическая лихорадка встречается в областях с развитым животноводством и в местах широкого распространения клещей. Это степные, полупустынные и лесостепные регионы Юга России - Республика Калмыкия, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Карачаево-Черкесская и Кабардино-Балкарская республики, Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская, Волгоградская и Астраханская области. В 2013 г. зарегистрирован случай завоза вируса Крым-Конго из Крыма в Москву, а в 2015 г. зарегистрирован завоз из Крыма в Воронежскую область.

В целом инфекция характеризуется спорадическими вспышками заболевания, которое сопровождается уровнем летальности 4–30%. Считается, что основной причиной таких вспышек является сокращение мероприятий по борьбе с грызунами (дератизации), как одних из источников вируса, противоклещевых мероприятий, а также теплые зимы, которые приводят к значительному увеличению численности клещей.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

При типичном течении крымская геморрагическая лихорадка выделяют три основных периода заболевания (помимо инкубационного) – начальный период (общетоксический), разгар заболевания и период выздоровления (реконвалесценции).

Инкубационный период лихорадки Крым-Конго обычно составляет 3-5 дней, но может варьировать в пределах от 2 дней до 2 недель.

Для начального периода характерно острое начало без продромальных признаков. Температура тела сразу поднимается до высоких значений – 39-40 градусов, что сопровождается ознобом. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, боли в мышцах (миалгии), суставах (артралгии), в области живота и в пояснице. Больные отмечают сухость в рту, появление рвоты, головокружение. На протяжении 2-3 дней может отмечаться жидкий стул без патологических включений. У некоторых пациентов могут появляться боль в горле, непродуктивный кашель. При объективном осмотре определяется покраснение лица, шеи и слизистой рта. В этот период можно выявить первые проявления поражения эндотелия сосудов в виде положительных симптомов щипка, жгута, манжеты, формирования гематом в местах инъекций лекарственных препаратов. Начальный период длиться обычно от 3 до 6 дней.

Период разгара начинается с падения температура на несколько дней. После этого происходит повторный подъем температуры, и развивается геморрагический синдром. Его выраженность может быть различна. Синдром может проявиться геморрагиями на коже, слизистой рта, в виде носовых кровотечений, кровоточивости из десен. В этот период состояние больных резко ухудшается – определяется снижение артериального давления, тахикардия, в ряде случаев увеличивается печень, может выявляться желтуха. У некоторых пациентов регистрируются признаки нарушения функции почек – определяется снижение выделения мочи (олигурия), увеличение креатинина в крови. Болевой синдром в животе при лихорадке Крым-Конго объясняют кровоизлияниями в серозную оболочку кишечника или брыжейку (вплоть до развития перитонита). В тяжелых случаях инфекция может сопровождаться кровохарканьем, желудочно-кишечными, маточными, почечными и легочными кровотечениями. Интенсивность кровотечений может быть различной - от кратковременных и незначимых до обильных, профузных, с развитием ДВС-синдрома. При тяжелом течении до четверти больных находятся в зоне риска по развитию менингеальных симптомов, судорог и комы. Выраженные головные боли, вялость, сонливость отмечаются практически у всех больных. В развернутую фазу геморрагического синдрома могут произойти кровоизлияния в головной мозг или субарахноидальные кровоизлияния, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой.

При клиническом течении лихорадки Крым-Конго без геморрагического синдрома преобладают проявления общего инфекционного синдрома. Температурная кривая при этом в большинстве случаев одноволновая.

Период реконвалесценции (выздоровление) начинается спустя 3-4 недели после начала болезни. Восстановительный период занимает от 1 до 2 месяцев, но может продлиться и до двух лет. У больных длительное время сохраняются слабость, выраженный астеновегетативный синдром, иногда отмечаются поздние носовые кровотечения, головные боли, головокружение, боли в области сердца.

Формы

Общепринятая клиническая классификация лихорадки Крым-Конго не разработана. Удобной с практической точки зрения является классификация, предложенная в 1967 году.

По степени тяжести выделяют течение в легкой степени, средней тяжести и тяжелое течение. Заболевание может протекать с геморрагическим синдромом или без него.

• Геморрагическая лихорадка Крым-Конго без геморрагического синдрома (А - среднетяжелая форма; Б - легкая форма).
• Геморрагическая лихорадка Крым-Конго с геморрагическим синдромом: тяжелая форма (А - без полостных кровотечений; Б - с полостными кровотечениями); среднетяжелая форма (А - без полостных кровотечений; Б - с полостными кровотечениями); легкая форма.

Выделяют также субклиническую форму инфекционного процесса (инаппарантную) – без выраженных клинических проявлений.

Причины

Этиологическим фактором развития крымской геморрагической лихорадки является РНК-содержащий вирус Крым-Конго, принадлежащий к роду Orthonairovirus семейства Nairoviridae. В соответствии с принятой в РФ классификацией патогенных для человека микроорганизмов вирус лихорадки Крым-Конго относится ко второй группе патогенности – т.е. он отличается высокой контагиозностью.

На основании проведенных исследований нуклеотидных последовательностей генома вируса Крым-Конго выделяют 10 генетических линий вируса, имеющих корреляцию с географическим местом выделения: «Африка-1», «Африка-2», «Африка-3», «Азия-1», «Азия-2», «Азия-3», «Европа-1», «Европа-2»,, «Европа-3», «Мавритания». На юге РФ в основном циркулируют штаммы генотипа «Европа-1», которые также обнаруживаются в Иране, Турции и на Балканского полуострове. В свою очередь, в генотипе «Европа-1» обнаружены субтипы, которые выявляются в ряде областей РФ - «Астрахань-2» (Vc), «Ставрополь-Ростов-Астрахань» (Va), «Волгоград-Ростов-Ставрополь» (Vb).

Резервуаром и основным переносчиком вируса лихорадки Крым-Конго в европейской части России является пастбищный клещ Н. marginatum, а также еще, по крайней мере, 27 видов клещей, главным образом иксодовых. В организме клещей вирус сохраняется в течение всей его жизни. Более того, некоторые виды клещей способны сохранять вирус на протяжении ряда поколений.

Источником инфекции для человека помимо клещей служат домашние животные (мелкий и крупный рогатый скот), дикие мелкие млекопитающие (грызуны), птицы, а также больной человек. У животных инфекционный процесс протекает в бессимптомной форме. Инфицированный человек представляет опасность для окружающих – он заражен в лихорадочный период при наличии вирусемии. Передача вируса от человека осуществляется при контакте незащищенных кожных покровов и слизистых с биологическими жидкостями, содержащими вирус, в первую очередь - с кровью. Однако, основной механизм передачи инфекции – трансмиссивный. Указание на укусы клещей имели место в 70,3% случаев заболевания. Заражение человека может происходить и при контакте с кровью больного, разделке крупного и мелкого рогатого скота, снятии шкурок и разделке туш диких животных. Не исключен аспирационный механизм заражения с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи возбудителя. Этот путь может реализоваться при непосредственном контакте во время оказания медицинской помощи больным, имеющим поражение легких.

Вопросы патогенеза развития лихорадки Крым-Конго пока мало изучены. В местах внедрения вируса в организм человека вирусы размножаются в макрофагах (вид лейкоцитов), далее происходит распространение вируса с током крови (виремия) и продолжение инфекционного процесса в лимфоидных органах и других тканях организма. Основными клетками-мишенями действия вирусов являются эндотелиальные клетки, моноциты, клетки печени, почек и костного мозга с последующим нарушением кроветворения. В остром периоде инфекционного процесса в сердце, печени, почках и других органах обнаруживаются дистрофические изменения и очаги некрозов.

Ряд исследователей связывают высокую вирулентность вируса с наличием в его структуре белков-антагонистов интерферона, который снижает иммунный ответ человеческого организма.

Нарушения в системе свертывания крови обусловлены либо прямым действием вируса на клетки, участвующих в свертывании, или иммунологическим опосредованным воздействием на свертывающую систему. Поражение клеток печени также приводит к нарушению синтеза важных факторов свертывания. Развивающиеся нарушения системы свертывания крови и определяют клинику геморрагического синдрома, являющегося характерным при геморрагических лихорадках. В последующем формируется целый каскад патологических реакций, обусловленный развитием параллельно идущих и взаимосвязанных нарушений со стороны гемостаза и иммунной системы, что приводит к развитию ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Наиболее типичными признаками у умерших от лихорадки Крым-Конго являются обширные кровоизлияния в просвет желудка и кишечника, геморрагическая сыпь на коже и кровоизлияния в легких.

Наряду с поражением сосудистой стенки кровеносных сосудов и развитием ДВС-синдрома возможно поражение головного мозга и, в частности, диэнцефальной области (промежуточного мозга – таламус, гипоталамус и др.). Поражение со стороны ЦНС объясняют токсическим и сосудистым поражением коры и подкорки.

Методы диагностики

Диагностика крымской геморрагической лихорадки осуществляется врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и результатов лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика лихорадки Крым-Конго основана на выявлении возбудителя тремя основными методами - серологическим (иммуноферментные методы исследования (ИФА) и др.), методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР) и вирусологическим методом.

Методом ИФА выявляют антитела классов IgM и IgG, образовавшиеся в ответ на наличие в организме антигенов (белков) вируса. Антитела класса IgM появляются в крови на 5-7 день болезни и достигают максимальных титров на 2-3 недели. Концентрация антител класса IgG значимо нарастает с 7-10 дня болезни. Наличие четырехкратного нарастания титра антител IgG при исследовании парных сывороток крови подтверждает наличие инфекции. Обнаружение высокой вирусной нагрузки с одновременным отсутствием антител классов IgM и IgG у больных в предгеморрагическом периоде позволяет прогнозировать последующее развитие тяжелой формы лихорадки Крым-Конго.

Материалом для исследования на наличие в нем вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) служат кровь, а также материалы, полученные при вскрытии трупов - печень, легкие, селезенка, почки, головной мозг. Кровь для ПЦР исследования необходимо забирать в период вирусемии на ранних сроках инфицирования - до 7 дня от начала заболевания.

По результатам молекулярно-биологических исследований (секвенирования фрагментов генома вариантов вируса) в образцах клинического материала можно определить генотип вируса.

Вирусологический метод основан на заражении путем введения в мозг белых мышей и белых крыс крови больного с последующим выделением вируса.

В начальный период заболевания в клиническом анализе крови выявляется лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения. В общем анализе мочи определяется альбуминурия и микрогематурия, в ряде случаев - цилиндрурия.

В период разгара болезни при увеличении печени определяется повышение содержания билирубина и активности трансаминз (АЛТ и ACT) - от умеренных до высоких значений.

Исследование гемостаза (свертывание крови) для оценки развивающегося ДВС-синдрома проводят при помощи определения содержания D-димера, фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ) и протромбинового индекса (ПИ). Определяют наличие в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКФМ).

Инструментальные методы диагностики не имеют самостоятельного значения и применяются для выявления возникающих осложнений и сопутствующих заболеваний.

В период разгара заболевания на ЭКГ отмечаются признаки миокардиодистрофии. При помощи УЗИ органов брюшной полости можно диагностировать увеличение печени.

Дифференциальная диагностика проводится с острыми респираторными заболеваниями (ОРВИ), сыпным и брюшным тифами, сепсисом, малярией, геморрагическим васкулитом, менингококковой инфекцией, хирургическими и гинекологическими заболеваниями, протекающими с геморрагическим синдромом, с природно-очаговыми заболеваниями (другими инфекционными лихорадками) - астраханской риккетсиозной лихорадкой, лихорадкой Ку, Ласса и Эбола, лептоспирозом, желтой лихорадкой.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Выявление антител IgM и IgG к вирусу геморрагической лихорадки Крым-Конго (ИФА).
• ПЦР исследование (метод обратной транскрипции полимеразной цепной реакции) - выявление специфических фрагментов РНК вируса.
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ).
• Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время)
• Растворимые комплексы фибрина мономерного (РКФМ).
• D-димер.
• Общий анализ мочи.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Рентгенография, компьютерная томография легких.
• ЭКГ.

Лечение

Своевременно начатое лечение крымской геморрагической лихорадки существенно снижает риск развития осложнений и обеспечивает благоприятный исход инфекционного процесса.

Специфических противовирусных препаратов для лечения геморрагических лихорадок пока не существует. Имеются данные об эффективном применении противовирусного препарата – рибавирина в ранние сроки от начала заболевания. Рибавирин обладает широким спектром активности против различных РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Применение рибавирина показало снижение смертности пациентов, уменьшение пропорции больных с тяжелыми формами, предикторами фатального исхода лихорадки Крым-Конго и сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.

Назначение вспомогательной терапии - коррекция объема циркулирующей крови, электролитов, дефицита клеточных компонентов крови и плазменных факторов свёртывания позволяет купировать проявления ДВС-синдрома и является необходимым дополнением к противовирусному лечению.

Осложнения

К основным осложнениям крымской геморрагической лихорадки относят полиорганную недостаточность, инфекционно-токсический шок, острую постгеморрагическую анемию, формирование инфильтратов и абсцессов мягких тканей в области гематом.

К редким осложнениям относят - миокардит, флебиты, пневмония. Массивные кровотечения фактически являются проявлением осложненного течения геморрагических лихорадок.

Профилактика

Основной профилактической мерой от заражения крымской геморрагической лихорадкой на эндемичных территориях является индивидуальная защита от переносчика возбудителя – клещей. Для этого рекомендуется носить защитную одежду, пользоваться репелентами, проводить самоосмотр на наличие клещей. Необходимо осуществлять осмотр домашних животных и удалять присосавшихся клещей.