Мелиоидоз
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Мелиоидоз (ложный сап) - острая инфекционная болезнь, сопровождающаяся сепсисом и образованием множественных абсцессов в различных органах, которая без лечения в 50% случаев заканчивается летальным исходом. В ряде случаев болезнь может протекать и в легкой форме.
Впервые заболевание было описано в 1912 году английским врачом и патологом Альфредом Уитмором. При вскрытии трупов погибших от сепсиса морфинистов он обнаружил у них патологические изменения в виде абсцессов и изъязвлений, которые напоминали поражения при сапе. Из абсцессов внутренних органов была выделена подвижная грамотрицательная палочка, которая по своим признакам также напоминала возбудителя сапа. Уитмор назвал выявленного возбудителя Bacillus pseudomallei, а само заболевание - «септикопиемия морфинистов», т.к. посчитал, что заражение им происходит в результате инъекций морфина. Позднее А.Стэнтон и У.Флетчер предложили для заболевания название «мелиоидоз» от греческого слова «мелис» - сап (чума ослов). Это название и было официально утверждено в 1921 году.
До недавнего времени считалось, что мелиоидоз встречается только в Юго-Восточной Азии и Северной Австралии. Однако, в последнее десятилетие область распространения значительно расширились и на сегодняшний день охватывает территорию 48 стран, расположенных между 30-ми параллелями обоих полушарий Земли. Эндемичными по мелиоидозу странами в настоящее время являются Китай, Индия, Корея, Индонезия, Бразилия, Нигер, Сальвадор, Иран, а также некоторые островные страны Тихого и Индийского океанов. Степень зараженности людей в этих регионах окончательно не установлена. В результате исследований было показано, что очень большая доля населения перечисленных стран имеет антитела к бактериям-возбудителям мелиоидоза. Например, в Малайзии данные антитела были выявлены у 25% из 200 обследованных доноров крови. А в ряде других стран доля серопозитивного по мелиоидозу населения доходит до 70%, включая детей и подростков от 4 до 15 лет, что свидетельствует о том, что встреча с инфекцией происходит уже в раннем возрасте. При этом максимум заболеваемости в эндемичных странах приходится на влажный сезон, а в сухой сезон данный показатель снижается. По некоторым данным, от мелиоидоза во всем мире ежегодно погибает около 89 000 человек. В странах Западной Европы, включая Скандинавию, за последние годы также зарегистрированы случаи мелиоидоза - среди лиц, побывавших в качестве туристов или специалистов в эндемичных зонах. На территории Российской Федерации, достоверно подтвержденных случаев мелиоидоза зарегистрировано не было. Однако, наличие эндемичных очагов на территории соседних стан (Ирана, Турции, Китая), а также расширение экономических и культурных контактов со странами Юго-Восточной Азии, Центральной Америки и Африки диктуют необходимость знаний о данной инфекции и настороженности в отношении возможных завозных случаев мелиоидоза.
Симптомы
Инкубационный период мелиоидоза, как правило, колеблется от 3 до 21 дня, что в значительной степени зависит от инфицирующей дозы возбудителя. Однако, описаны и такие случаи, когда клинические проявления заболевания развивались через несколько месяцев и даже лет.
Описано несколько клинических форм мелиоидоза - септическая (острая, подострая, хроническая), легочная (инфильтративная, абсцедирующая), рецидивирующая, латентная.
Отдельно выделяют молниеносное течение, которое характеризуется бурным началом с быстрым подъемом температуры. Пациенты предъявляют жалобы на головную и мышечные боли, одышку. У больных появляются понос и рвота, быстро развивается коллапс, который часто заканчивается летальным исходом.
Для острой формы мелиоидоза характерны бактериемия и поражение многих органов. Данная форма регистрируется наиболее часто – в 85% всех случаев. Независимо от пути заражения, острый мелиоидоз в большинстве случаев проявляется развитием множественных абсцессов, пневмонией и часто осложняется сепсисом. В клинической картине присутствуют лихорадка, общая слабость, одышка, на коже появляется пустулезная сыпь. При вовлечении в патологический процесс легких и развитии пневмонии появляются кашель, боль в груди. Рентгенологически выявляются модулярные инфильтраты, каверны, экссудативный плеврит. Пневмония развивается более, чем половине случаев острого мелиоидоза у взрослых и примерно в 20% - у детей. Без этиотропного лечения болезнь заканчивается летальным исходом в течение месяца. При пневмонии с мультифокальными инфильтратами в легких и развитием сепсиса летальность доходит до 90% даже при адекватной терапии. При более благоприятном варианте течения на болезнь может перейти в хроническую форму, похожую на туберкулез как клинически, так и рентгенологически.
Хронический мелиоидоз встречается приблизительно у 11% заболевших. Болезнь постепенно прогрессирует в течение многих месяцев или лет с периодами обострения и относительной ремиссий. Хронический мелиоидоз по совей клинической картине напоминает туберкулез или онкологический процесс. При хронической инфекции у многих пациентов периодически регистрируется лихорадка, наблюдается снижение массы тела. Появляются симптомы, характерные для поражения различных органов, например, кашель, поражения кожи и др. Без этиотропного лечения хронический мелиоидоз может закончится летальным исходом в течение нескольких месяцев или лет. Смертность при хроническом мелиоидозе варьирует от 0% в Австралии до 25% в Таиланде.
Второй по распространенности (после мелиоидозной пневмонии) является мелиоидоз мочеполовой системы. Абсцессы обнаруживаются в почках, предстательной железе, яичках, матке.
Частыми являются кожные проявления мелиоидоза. У детей они встречаются в 60% случаев, у взрослых - только в 13%. При осмотре определяются поверхностные пустулы, подкожные абсцессы и пиомиозиты, которые могут быть как основным, так и вторичным проявлением заболевания. При тяжелом течении поражение кожи может переходить в некротический фасциит.
Поражение центральной нервной системы при мелиоидоза может проявляться в виде энцефаломиелита, абсцесса мозга, изолированного менингита. Симптомы поражения включают одностороннюю слабость верхних двигательных нейронов, признаки поражения мозжечка, паралич VI, VII черепных нервов, бульбарный паралич.
Мелиоидозные септические артриты и остеомиелит могут быть как первичной, так и вторичной формой инфекции. Очаги поражения часто локализованы в длинных трубчатых костях или в телах позвонков.
Острый гнойный мелиоидозный паротит часто выявляется у детей в Юго-Восточной Азии и редко встречается у взрослых. Паротит может быть осложняться образованием абсцесса, разрывом слухового канала, параличом лицевого нерва, некротическим фасциитом, остеомиелитом с последующим развитием сепсиса.
Кроме перечисленных клинических форм, описаны случаи мелиоидоза с поражением и других органов - лимфадениты, микотические аневризмы, абсцессы надпочечников, средостения, перикардит, глубокий абсцесс шеи, острый средний отит, синуситы, язвы роговицы, орбитальный целлюлит, абсцесс молочной железы и абсцесс мошонки.
При любой форме мелиоидоза возможны рецидивы заболевания, их вероятность по данным различных авторов, колеблется от 13 до 30 %. На фоне улучшения методов лечения количество рецидивов снизилось ниже 5%.
Считается, что около 5% всех случаев мелиоидоза протекают в латентной форме. Однако, и при данной форме, даже после несколько десятков лет бессимптомного течения, при снижении иммунитета, на фоне стресса возможна активация инфекции с развитием клинических проявлений мелиоидоза.
Постинфекционный иммунитет не вырабатывается, поэтому возможно повторное заражение мелиоидозом.
Формы
Разработаны 2 классификации мелиоидоза.
Первая основана на скорости течения болезни и включает - молниеносную, острую, подострую и хроническую формы. Острый мелиоидоз течет менее 2 недель, при подостром симптомы сохраняются от 2 недель до 2 месяцев, при хронической форме симптомы длятся более 2 месяцев.
Вторая классификация мелиоидоза базируется на анатомических проявлениях инфекционного процесса и включает септическую, септикопиемическую и местные, в том числе - легочную формы.
Латентный мелиоидоз представляет собой бессимптомную инфекцию. До настоящего времени не ясно, является ли причиной латентного мелиоидоза перенесенная и давно забытая пациентом легкая форма инфекции или это процесс с чрезвычайно длительным инкубационным периодом.
Причины
Возбудитель мелиоидоза - бактерия Burkholderia pseudomallei, распространенная во влажной почве тропических и субтропических стран. Данная бактерия имеет сходство с возбудителем сапа и синегнойной палочкой.
Естественным резервуаром Burkholderia pseudomallei в природе являются домашние жи¬вотные – обезьяны, козы, овцы, свиньи, коровы, лошади, собаки, кошки, дикие грызуны (хомяки, хорьки, крысы, мыши), сре¬ди которых могут возникать вспышки мелиоидоза. Всего мелиоидозом болеют более 50 видов млекопитающих и птиц. Инфицированные животные, выделяя возбудителя с естественными жидкостями и экссудатом раневых поверхностей, обсеменяют объекты окружающей среды. В, pseudomallei длительно сохраняется в воде и почве. Наибольшему риску заражения подвержены лица, деятельность которых, так или иначе, связана с контактом с почвой. В странах Юго-Восточной Азии более 80 % случаев мелиоидоза регистрируется среди рисоводов.
Заражение человека происходит преимущественно чрескожно - при контакте поврежденной кожи или слизистых оболочек с инфициро¬ванными почвой и водой. Такой контакт чаще всего происходит при работе на рисовых плантациях и купании в стоячих водоемах. Возможен также аэрогенный путь заражения - при вдыхании бактерий, а также инфицирование при употреблении инфицированной воды. Описаны отдельные случаи заражения половым путем, а также случаи внутрибольничного заражения мелиоидозом. В эксперименте показана возможность передачи инфекции через укусы блох и комаров.
После попадания в организм человека бактерии проникают в лимфатические узлы, где происходит их размножение. При выходе возбудителей в кровь в большом количестве возможно развитие сепсиса и абсцессов в различных органах. При хороших защитных силах организма и выходе в кровь ограниченного количества бактерий инфекционный процесс может ограничиться поражением одного органа, например легких, с развитием пневмонии.
Методы диагностики
Диагностика мелиоидоза проводится инфекционистом, терапевтом или пульмонологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного применения лабораторных методов исследования, на данных которых и базируется окончательный диагноз.
Существенная роль в постановке диагноза отводится тщательно собранному анамнезу. Важно установить факты посещения или проживания в районах, эндемичных по данной инфекции, а также наличие рисков, способствующих заражению (сбор риса, работа на фермах).
Трудности в диагностике хронического мелиоидоза связаны с тем, что его клиническая картина схожа с другими болезнями, например туберкулезом, онкологическими заболеваниями и др.
Латентная форма мелиоидоза, протекающая в течение длительного времени, (месяцы и годы) выявляется исключительно ретроспективно, когда инфекция становится клинически очевидной, иногда спустя много лет после заражения.
Основными методам диагностики миелиоидоза служат бактериологический посев на селективный агар Эшдауна, микроскопия, иммунологические методы (ИФА, РНГА, ТИФМ, РСК, МФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР) и биологический метод.
При бактериологическом методе кровь, цереброспинальная жидкость, экссудат и прочий материалы, полученные от больного, засевают в мясо-пептонный бульон с 4% глицерином.
Биологический метод выделения B. pseudomallei заключается в подкожном введении подопытным золотистым хомячкам крови, цереброспинальной жидкость, экссудата, взятых от лиц, подозреваемых по наличию инфекции. Мелиоидоз у золотистых хомячков протекает в острой септицемической форме, заканчивающейся летально на 4-5 день болезни. При посевах образцов, взятых из внутренних органов умерших животных, выделяют чистую культуру возбудителя мелиоидоза.
Обнаружение антигенов B. pseudomallei проводят при помощи метода флуоресцирующих антител (МФА) и метода ПЦР.
Для обнаружения специфических антител применяют метод РНГА и твердофазный иммуноферментный метод (ТИФМ). На ранней стадии развития инфекции чувствительность данных метода при обнаружении IgM-антител составляет 80%, специфичность – 70 %. После появления IgG-антител и нарастания их титров данные показатели достигают 99% и 96% соответственно. Следует сказать, что наличие антител среди «здорового» (без признаков инфекции) населения в эндемичных районах создает определенные трудности диагностики мелиоидоза при использовании иммунологических методов.
Молекулярно-генетический метод исследования - выявление ДНК В. pseudomallei и ее количественная оценка при использовании праймеров - проводят на основе выявления генов 23S рРНК. Метод позволяет выявлять ДНК возбудителя мелиоидоза в объектах окружающей среды, в пищевых продуктах, крови человека и животных, в мокроте, материалах, полученных после вскрытия – в крови, мокроте, сердце, печени, легких, селезенке, почках, головном мозге.
Перспективным методом определения вида бактерий является времяпролетная масс-спектрометрия с матрично-активированной лазерной десорбцией (ионизацией). Метод основан на определении белков, обычно рибосомальных консервативных белков («прямое белковое профилирование»), характерных для того или иного микроорганизма, и позволяет быстро и точно идентифицировать B. Pseudomallei в различных биологических материалах.
В клиническом анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Инструментальные методы обследования не являются методами прямой диагностики мелиоидоза, с их помощью проводят выявление абсцессов в различных органах, диагностируют наличие пневмонии.
Дифференциальная диагностика мелиоидоза проводится с другими бактериальными и вирусными инфекциями. Часто у больным мелиоидозом ошибочно диагностируется туберкулез, реже - другие инфекции бактериальной природы - Pseudomonas spp., Salmonella spp., Legionella, Brucella spp., Staphylococcus aureus, Yersinia spp., Borrelia spp., Klebsiella spp., Pasteurella spp., Rickettsia spp. Дифференциальную диагностику проводят также с брюшным тифом, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией, инффекцией вирусом Эпштейна-Барр, лихорадками денге и чикунгунья, паразитарными инфекциями (малярией, шистостомозом), грибковыми заболеваниями, сапом, заболеваниями, сопровождающихся образованием абсцессов.
Основные используемые лабораторные методы исследования:
- Клинической анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимический анализ крови.
- Выявление ДНК B. Pseudomallei методом ПЦР.
- Определение антигенов B. Pseudomallei и антител класса IgM и IgG к ним методами РНГА, МФА, ТИФМ.
- Микробиологический метод выявления B. Pseudomallei (посев на специальные среды).
- Биологический метод - заражение лабораторных животных потенциально инфицированным материалом больного.
Дополнительные используемые лабораторные методы исследования:
- Времяпролетная масс-спектрометрия (времяпролетная MALDI масс-спектрометрия, MALDI-TOF MS).
Основные используемые инструментальные методы исследования:
- УЗИ органов брюшной полости.
Лечение
Лечение больных мелиоидозом обусловлено формой заболевания и состоянием пациента.
Для назначения адекватно терапии необходимо как можно быстрее выполнить посев материала с определением чувствительности бактерии к антибиотикам. Наиболее активными препаратами являются тетрациклины, цефалоспорины третьей генерации, карбапенемы, некоторые хинолоны и ко-тримоксазол. Карбапенемы используются при тяжелых инфекциях, а ко-амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота) является препаратом второй линии. Наиболее успешной схемой лечения, особенно при тяжелых формах с явлениями септицемии и пневмонии, считается внутривенное введение цефтазидима в сочетании с ко-тримоксазолом. Альтернативой этому сочетанию может служить меропенем. В дальнейшем переходят к пероральной поддерживающей терапии, при которой используют чаще всего доксициклин, ко-тримоксазол, амоксициллин-клавунат.
При лечении локальных форм заболевания также назначают пероральный прием доксициклина, ко-тримоксазола, амоксициллин-клавулановая кислота.
Осложнения
Многие осложнения мелиоидоза являются фактически проявлениями течения болезни. В частности - молниеносная форма, которая характеризуется высоким процентом смертности, развитием энцефаломиелита, менингита, формированием септических очагов в различных органах. Возможно развитие пневмонии, паротита, артрита, поражения мочеполовых органов и кожи, формирование свищей.
Профилактика
Специфическая профилактика мелиоидоза не разработана - эффективной вакцины от мелиоидоза в настоящее время не существует.
Для прерывания процесса распространения инфекции основное значение в профилактике отводится борьбе с мелиоидозом животных - их выявление и изоляция. При проведении сельскохозяйственных работ, особенно в рисоводстве, необходимо проводить профилактику микротравм рук.