Отслойка сетчатки
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Отслойка сетчатки (син. ретинальная отслойка) – отделение слоя нейроэпителия от слоя нижележащего пигментного эпителия, обусловленное скоплением между ними субретинальной жидкости.
Иными словами отслойка сетчатки это заболевание глаз, при котором происходит отделение слоя палочек и колбочек (нейросенсорная сетчатка) от подлежащего пигментного эпителия, сосудистой оболочки и в данном анатомическом пространстве происходит аккумуляция субретинальной жидкости.
Глаз человека является своего рода сложным оптическим прибором при участии центральной нервной системы. Сетчатка является периферической частью зрительного анализатора и представляет собой его светочувствительную часть. Это внутренняя оболочка глаза, расположенная между сосудистой оболочкой и стекловидным телом. Сетчатая оболочка обладает способностью воспринимать свет благодаря работе сложного фоторецепторного аппарата. В ней содержаться – палочки, ответственные за черно-белое зрение и способность видеть в темное время суток, а также колбочки, отвечающие за цветовое зрение. При поступлении света он проходит через стекловидное тело, а затем в сетчатку. При возбуждении колбочек и палочек сигналы сначала проходят через нейроны сетчатки, далее через нервы зрительных путей поступают в кору больших полушарий головного мозга. Сетчатка имеет следующее строение, она состоит из слоев - пигментный слой, слой колбочек и палочек, контактирующих с пигментным слоем, слой с телами полочек и колбочек, слои – сетчатый и ядерный, внутренний сетчатый слой, слой волокон зрительного нерва и пограничную мембрану. В пигментном слое находится черный пигмент – меланин, который предупреждает отражение света в глазном яблоке (аналог фотокамеры). Без него свет отражается в разные стороны и отсутствует формирование четкого изображения.
К подлежащей сосудистой оболочке сетчатка крепится прочно лишь в нескольких зонах - вдоль зубчатой линии, вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна. На остальных участках соединение рыхлое, поэтому именно здесь она легко отслаивается от своего пигментного эпителия.
Собственно отслойка сетчатки – это отслоение сетчатки от пигментного слоя, в результате чего жидкость или кровь накапливаются между сетчаткой и пигментным слоем. В течение некоторого времени при возникновении отслойки сетчатки возможно временное сохранение ее функции, которое можно восстановить при помощи хирургического вмешательство с восстановлением связи с пигментным эпителием. Если не провести операцию вовремя, сетчатка с течением времени разрушается и не подлежит восстановлению. Понятно, что такое нарушение при отсутствии оказания помощи приводит к потере зрения.
Отслоение сетчатки является актуальной проблемой офтальмологии и остается сложным в плане хирургии и тяжелым по исходу патологическим состоянием. Без хирургического лечения это заболевание во всех случаях оканчивается слепотой и занимает существенное место в структуре причин слабовидения, слепоты и инвалидизации лиц трудоспособного возраста.
Различают несколько видов отслоения сетчатки – регматогенная, тракционая, экссудативная, комбинированная. Наиболее распространенный вид – регматогенная отслойка сетчатка, причиной которой является разрыв сетчатки. Регматогенная отслойка сетчатки – патологическое состояние, характеризующееся отслоением нейросенсорной части сетчатки от ретинального пигментного эпителия вследствие поступления жидкости из витреальной полости через разрыв сетчатки в субретинальное пространство. Как правило, без проведения лечения это приводит к необратимой слепоте. Частота встречаемости этого вида отслойки сетчатки по данным разных авторов, в популяции колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100 тысяч обычно в возрасте от 40 до 80 лет, хотя в последнее время отмечается омоложение отслойки сетчатки, связанное с увеличением травм глаз и увеличением доли людей с миопией. Заболеваемость чаще встречается у мужчин – около 60% по сравнению с женщинами. Двусторонняя отслойки сетчатки регистрируеся в среднем в 10 % случаев.
По другим данным регматогенная отслойка сетчатки составляет 10–15 случаев на 100.000 населения в год, а в структуре первичной инвалидности по зрению регматогенная отслойка сетчатки составляет от 2 до 9 %.
Результаты оперативного лечения не всегда приносят желаемый функциональный эффект и даже при достижении полного прилегания сетчатки острота зрения в 50–63 % случаев остается в пределах 0,01–0,09.
Отслойка сетчатки занимает одно из ведущих мест среди причин слабовидения и развития инвалидности по зрению и у лиц детского возраста.
Отслойка сетчатки у детей заболевание, часто требующее нескольких повторных хирургических вмешательств для достижения анатомического прилегания сетчатки. В ряде исследований показано, что по сравнению со взрослыми, дети с отслойкой сетчатки имеют неблагоприятное течение заболевания. Имеются данные, что при своевременно проведенном оперативном лечении с использованием новых методик прилегание сетчатки обычно достигается в 90- 95% случаев, но почти у трети прооперированных детей острота зрения остается на достаточно низком уровне - 0,4 или ниже. В тоже время послеоперационный период характеризуется развитием воспалительных и пролиферативных процессов в стекловидном теле и длительным временем реабилитации.
Симптомы
Отслойка сетчатки не сопровождается болевыми ощущениями. При отслойке сетчатки возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени. Для всех форм отслойки сетчатки характерно затуманенное зрение. При ранних симптомах регматогенной отслойки и формирующегося разрыва сетчатки пациенты обычно предъявляют жалобы на фотопсии (вспышки света/молнии/искры), что свидетельствует о задней отслойки стекловидного тела, симптом "табачной пыли" – пигментные клетки в стекловидном теле, которые видит больной в участке поля зрения, противоположном формирующемуся разрыву, наличие недавно появившихся или увеличившихся «чёрных точек» или «летающих мушек». Частыми жалобами являются - искривление, искажение образа предметов (метаморфопсии), жалобы на завесу или вуаль перед глазом с последующим снижением зрения. Резкое снижение зрения свидетельствует о распространении отслойки на центральную часть глазного дна.
При разрыве сетчатки в месте, где проходит ретинальный сосуд, у пациента появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма (наличие крови в стекловидном теле и окружающем пространстве). Гемофтальм может быть различной интенсивности - от частичного до тотального. В зависимости от степени гемофтальма жалобы пациента могут варьировать от появления помутнений, «точек» в поле зрения, до выраженного снижения зрения.
При развитие регматогенной отслойки сетчатки возможно сохранение высокой остроты зрения, если она не распространилась на макулярную зону (центральная часть сетчатки, обеспечивающая высокую остроту зрения), то возможно сохранение высокой остроты зрения. В случае распространения отслойки и захвата макулярной зоны отмечают метаморфопсии и снижение остроты зрения.
При механическом раздражении, в том числе разрыве и тракции стекловидного тела на сетчатку (натяжение сетчатки из-за действия стекловидного тела) у пациента появляются фотопсии. Больной видит в участке поля зрения, противоположном формирующемуся разрыву, «вспышки света» или «молнии» при движении глаза или в покое, аналогично при регматогенной отслойке. У пациента с только что произошедшим периферическим разрывом поле зрения не изменено.
При локальной регматогенной отслойки сетчатки, особенно в нижней половине глазного дна, патологический процесс может длительно протекать бессимптомно. Но без лечения процесс приводит к необратимой потере зрительных функций в 55% случаев, у 36% пациентов сохраняется правильная светопроекция, только 9% больных могут определить движение руки у лица.
Развитие тракционной отслойки сетчатки, как правило, не сопровождается появлением фотопсий и плавающих помутнений, прогрессирование изменений в поле зрения медленное.
Экссудативная отслойка сетчатки также характеризуется отсутствием фотопсий, однако изменения поля зрения возникают внезапно и быстро прогрессируют.
В любом варианте длительно существующая отслойка сетчатки приводит к полной потере зрительных функций глаза.
Формы
Согласно существующей классификации отслойки различают 4 основных вида этой патологии. 1. Регматогенная отслойка сетчатки - возникает вторично на фоне сквозного разрыва сетчатки, в результате чего жидкость из стекловидного тела поступает под сетчатку. 2. Тракционная (отслоение происходит без разрыва) - нейроэпителий отделяется от пигментного эпителия в результате сокращения витреоретинальных мембран в отсутствие разрыва. 3. Экссудативная (серозная) – не связана с разрывом или тракцией, воспалительная жидкость поступает в субретинальное пространство (область между клетками пигментного эпителия и фоторецепторами). 4. Комбинированная тракционно-регматогенная форма. Разрыв возникает вторично в месте фиброваскулярной пролиферации вследствие тракции.
Исходя из объема отслойки различают - тотальная отслойка сетчатки (отслоение всей площади глазного дна), субтотальная отслойка сетчатки (площадь отслойки сетчатки не более трех квадрантов), распространенная отслойка сетчатки (площадь отслойки сетчатки не более двух квадрантов), локальная отслойка сетчатки (площадь отслойки сетчатки не более одного квадранта).
Классифицируют по давности возникновения: до 1 месяца (свежая); 1-3 месяца (несвежая); от 3-х месяцев и более (старая).
По вовлечению в процесс макулярной области различают - без вовлечения макулярной области и с вовлечением макулярной области.
Регматогенная отслойка сетчатки наиболее распространенная патология заднего отрезка глаза, ведущая к слепоте. По данным статистики среднегодовое количество случаев этого вида отслоения сетчатки в Европе составляет 13,3 случая на 100 тысяч всего населения. Без проведения операции исходом является полная необратимая слепота.
Причины
Наиболее часто встречается регматогенная отслойка сетчатки. Непосредственным условием формирования этого вида отслойки является появление разрыва сетчатки.
Причиной регматогенной отслойки сетчатки является отверстие в сенсорной сетчатке вследствие чего жидкость из стекловидного тела проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия.
Предрасполагающими факторами развития регматогенной отслойки сетчатки являются заболевания или состояния, способствующие изменению структуры стекловидного тела: миопия (близорукость); афакия (отсутствие хрусталика); артифакия (вставка искусственного хрусталика); травма; воспалительные и инфекционные заболевания глаз; наследственные заболевания, связанные с нарушение структуры коллагена/коллагегопатии (синдромы - Марфана, Элерса-Данлоса, Стиклера и др.); возрастные изменения (задняя отслойка стекловидного тела, сенильный ретиношизис/расслоение слоев сетчатки); периферические витреохориоретинальные дистрофии. Согласно ряду исследований к основным причинам этого вида отслоения сетчатки были: миопия (близорукость) высокой степени – 45,3% , травмы глаза – 29,5% (чаще контузионные), также ранее произведенные внутриглазные операции по поводу катаракты при удалении или замене хрусталика - 11% случаев. Идиопатические причины отслойки сетчатки занимают около 6%.
Тракционная и экссудативная не связаны с разрывом сетчатки и называются нерегматогенными.
Тракционная отслойка сетчатки возникает без разрыва сетчатки, а вследствие натяжения сетчатки сращениями между стекловидным телом и сетчаткой (витреоретинальными тяжами). Этот вид отслойки часто наблюдается при сахарном диабете и серповидно-клеточной ретинопатии.
Экссудативная отслойка сетчатки образуется в результате отделения сенсорной сетчатки от пигментного эпителия жидкостью, проникающей из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки. Ее причиной обычно бывают увеит при болезни Фогта-Каянаги-Харада, метастатический рак сосудистой оболочки глаза, хориоидальные гемангиомы, васкулиты, саркоидоз, ревматоидные заболевания, различные инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез, болезнь Лайма, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др.).
Травматическая отслойка сетчатки развивается вследствие прямой травмы глазного яблока - контузии или проникающего ранения. Травматическая отслойка сетчатки одно из наиболее серьезных осложнений травмы органа зрения. Травматическая отслойка разделяется на возникшую в момент травмы или сразу после нее, в результате прямого воздействия, проникающего ранения или контузии, и посттравматическую отслойку сетчатки, возникшую в ранние сроки после травмы. Нарушение микроциркуляции глаза в результате травмы является одним из важнейших факторов сопровождающих развитие травматической отслойки сетчатки.
Методы диагностики
Диагностика отслойки сетчатки проводится врачом-офтальмологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов обследования.
В рамках офтальмологического исследования проводят непрямую и контактную офтальмоскопию, периметрию, биомикроскопию стекловидного тела при помощи трехзеркальной линзы Гольдмана, ультразвуковое и электрофизиологическое обследования. Вид отслойки можно определить при помощи ультразвукового сканирования в В-режиме.
По мнению ряда исследователей наиболее перспективным методом изучения внутриглазной микроциркуляции при травматической отслойке сетчатки может быть метод лазерной допплеровской флоуметрии.
При офтальмоскопии зона отслоенной сетчатки имеет белесоватый или сероватый цвет, рисунок хориоидеи не дифференцируется. Разрывы сетчатки офтальмоскопируются как ярко-красные дефекты различной формы и размеров. Разрывы могут быть одиночные или множественные. При длительной регматогенной отслойки возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные, субретинальные фиброзные изменения.
При развитие тракционной отслойки сетчатки, отслоенная сетчатка имеет вогнутую поверхность и контуры, редко распространяется до зубчатой линии, разрывы отсутствуют, наибольшую приподнятость сетчатка имеет в области витреоретинальной тракции.
При экссудативной отслойки сетчатки отслоенная сетчатка имеет выпуклую форму с гладкой поверхностью, уровень субретинальной жидкости довольно высокий и может достигать задней поверхности хрусталика, разрывы отсутствуют. Сетчатка очень подвижна, характерен симптом перемещения жидкости под сетчаткой в зависимости от положения тела.
Лечение
Основной целью оперативного вмешательства по поводу отслойки сетчатки является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки путем блокирования разрыва сетчатки и устранения витреоретинальных сращений.
При регматогенной отслойки преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение лазерокоагуляции вдоль границ отслойки сетчатки. Если при динамическом наблюдении выявляется распространение регматогенной отслойки за пределы лазеркоагулятов, повторно лазерокоагуляция не проводится и больному нужно оперативное лечение.
В настоящее время хирургическое лечение отслойки сетчатки позволяет достичь полного ее прилегания примерно у 90-95% пациентов. Однако, когда удается достичь полного прилегания отслойки сетчатки, отслойка макулярной зоны существенно ухудшает прогноз в отношении восстановления центрального зрения. Так, при условии полного прилегания сетчатки в 90% случаев острота зрения составляет 0.5 и выше. Однако в случае отслойки макулы лишь в 50% случаев удается повысить остроту зрения до 0.4 и выше.
В лечении отслойки сетчатки применяются микроинвазивные технологии с предпочтительным использованием тканесохраняющих методов. К этим хирургическим техникам относят методы: эписклеральное пломбирование, при котором на склеру устанавливается пломба, pars plana витрэктомия c частичным или полным удалением стекловидного тела и пневморетинопексия, при которой используется расширяющийся газ для придавливания отслоенной части сетчатки к прилежащим слоям. Эти техники модифицируются и широко используются в лечении регматогенной отслойки сетчатки.
Эписклеральное пломбирование заключается в создании вала вдавления путем наложения пломбы. Точная локализация разрыва при этой методике осуществляется при помощи непрямой офтальмоскопии. Восстановление зрительных функций после эписклерального пломбирования продолжается в течение не менее 6 месяцев и обусловлено восстановлением структуры наружных сегментов фоторецепторных клеток, которое, особенно интенсивно идет в течение первого месяца после операции. В это время целесообразно проведение медикаментозной терапии, направленной на нормализацию кровотока и функциональной активности сетчатки.
Другая технология проведения операции для лечения регматогенной отслойки сетчатки - витрэктомия, которая заключается в удалении стекловидного тела. С появлением микроинвазивной витрэктомии эта техника и по настоящее время является самой частой операцией, проводимой для лечения этого типа отслоения сетчатки.
Имеются сообщения о применении YAG-лазерной ретинотомии в лечении субклинической отслойки сетчатки. Использование YAG-лазерных технологий (YAG-лазер) привело к появлению метода комбинированного лазер-хирургического лечения локальных форм регматогенной отслойки сетчатки.
При экссудативной отслойке сетчатки при увеите назначают кортикостероиды (местно или системно) или иммунодепресанты.
Осложнения
Инвалидизирующее осложнение отслойки сетчатки – потеря зрения.
Профилактика
Профилактика отслойки сетчатки заключается в раннем выявлении опасных видов периферической витреохориоретинальной дистрофии, когда нарушения возникают на периферии глазного дна, сетчатки глаза, сосудистой оболочки, нередко стекловидного тела и в своевременном проведении лазерной коагуляции сетчатки. Следует избегать травм глаза, инфекций, сопряженных с риском развития отслойки сетчатки, адекватно проводить лечение заболеваний, при которых также повышается риск развития данной патологии (например, сахарный диабет). В ряде случаев, например, при диабетической ретинопатии, для профилактики разрывов сетчатки профилактически проводят лазерную коагуляцию сетчатки.
Читайте также
