Приапизм
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Приапизм - патологически длительная эрекция пениса, не связанная с сексуальной стимуляцией и не купируемая после полового акта.
В литературе имеется несколько определений приапизма, существенно не различающихся между собой. Например: «приапизм - частичная или полная эрекция, длящаяся более 4 ч, сохраняющаяся после прекращения сексуальной стимуляции/оргазма или не связанная с ними»; приапизм – длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 6 ч, не сопровождающаяся сексуальным желанием и не исчезающая после эякуляции. В другом определении сохраняются основные характеристики, с уточнением времени – эрекция длится 4-6 часов.
Первые упоминания характеризующие состояние приапизма относятся к 1616 году. Термин «приапизм» происходит от имени древнегреческого бога Приапа, который по одной из версий был сыном Афродиты и Дионисия. Приап считали богом плодородия и покровитель садов, также он был божеством сладострастия и распутства, поскольку имел большой фаллос в состоянии постоянной эрекции.
Приапизм развивается в любом возрасте. Чаще всего страдают мальчики в возрасте 5-10 лет и мужчины в возрасте 20-50 лет. Однако четкой статистики данной патологии пока нет. Приапизм является одним из редких заболеваний мочеполовой сферы, которое встречается с частотой примерно 0,5-0,9 случаев на 100 тысяч взрослых мужчин, 0,9-1,5 случая на 100 тысяч детей в год, или примерно у 0,11-0,4% среди всех пациентов широкого возрастного диапазона, поступающих в урологические клиники.
Согласно другому исследованию заболеваемость приапизмом составила 0,34 случая на 100 тысяч мужчин в год, а возраст основной части пациентов с приапизмом составлял 40-50 лет. При некоторых заболеваниях, например, серповидноклеточной анемии, ишемический приапизм (одна из форм приапизма) встречается у трети взрослых мужчин, а у пациентов с хронической миелоидной лейкемией почти в половине случаев.
Приапизм поддается лечению, но результаты зависят от времени оказания помощи. При несвоевременном купировании этой патологии у мужчин развивается воспаление кавернозных тел (пещерестых тел) и возникает неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункуция).
Симптомы
Выделяют две основные формы приапизма, которые по симптоматике имеют некоторые отличия.
- Ишемический приапизм (95% всех случаев приапизма) подозревают в том случае, если приступ сопровождается ригидностью полового члена и длительной болезненной эрекцией, прогрессирующей пропорционально длительности эрекции. Ишемический приапизм характеризуется уменьшением или отсутствием артериального притока по кавернозной артерии. Этот вариант приапизма, длительностью более 4 часов, считается вариантом синдрома сдавления, поскольку повышается давление в ограниченном пространстве кавернозных тел, что в значительной степени нарушает циркуляцию крови в трабекулярной ткани и требует экстренного лечения для минимизации потенциально необратимых последствий, включая некроз гладких мышц, фиброз кавернозных тел и эректильную дисфункцию.
- Артериальный приапизм/неишемический - это продолжительная эрекция, вызванная нерегулируемым притоком крови по кавернозным артериям. Особенностью клинической картины артериального приапизма, в отличие от ишемического приапизма, как правило, является то, что болевой синдром выражен слабо или вовсе отсутствует. Патологическая эрекция при этом варианте развивается обычно в течение первых 2 суток, иногда даже немедленно после травмы. По роду наблюдений максимальный срок развития признаков приапизма составил 7 суток после травмы области промежности. Из-за отсутствия болевого синдрома некоторые пациенты после травмы (ножевое ранение промежности, тупая травма промежности) обращаются за помощью спустя очень длительные сроки – 5-12 суток. При данном варианте приапизма у некоторых пациентов наблюдается зависимость от положения тела – эрекция уменьшалась лежа на боку.
Формы
Для классификации форм приапизма в клинической практике используется подход основанный на патофизиологических особенностях различных форм заболевания, который учитывает гемодинамические формы болезни. Исходя из этого приапизм подразделяют на: 1. Ишемический (до 95% всех случаев); 2. Неишемический/артериальный, 3. Перемежающийся/интермиттирующий - рецидивирующая форма ишемического приапизма, при которой повторяются эпизоды патологии, а между ними регистрируются периоды прекращение эрекции.
Ишемический приапизм характеризуется отсутствием кровотока в пещеристых телах полового члена, Такое состояние нуждается в неотложной помощи, поскольку оно может окончиться необратимым фиброзом пещеристых тел и утратой эректильной функции.
Неишемический/артериальный приапизм связан с нерегулируемым притоком крови к пещеристым телам.
Исходя из причин заболевания приапизм подразделяют на первичный/идиопатический и вторичный. Первичным считается приапизм, когда отсутствуют какие-либо сопутствующие заболевания или интоксикации, способные вызвать патологическую эрекцию, причину в таких случаях установить не удается. Вторичный приапизм - когда имеют место заболевание или травма, способная вызвать данное состояние.
По этиологии неишемический приапизм ряд исследователей подразделяют на четыре типа: травматический, нейрогенный, ятрогенный и идиопатический.
Причины
Ишемический приапизм характеризуется нарушением кровотока в пещеристых телах полового члена, что происходит из-за нарушения оттока крови по венам. Временные изменения метаболического обмена в кавернозных телах, постепенно приводят к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу. Ишемический приапизм длительностью более 4 часов считается вариантом синдрома сдавления, поскольку повышается давление в ограниченном пространстве кавернозных тел, что в значительной степени нарушает циркуляцию крови.
Полагают, что приапизм, осложняющий заболевания нервной системы, нарушения кроветворения, всегда ишемический. Приапизм, развивающийся вследствие интракавернозных инъекций, также всегда ишемический.
В большинстве случаев специфическая причина ишемического приапизма отсутствует – и расценивается как идиопатический приапизм. Его регистрируют у большей части пациентов.
Помимо идиопатического приапизма выделяют следующие потенциальные этиологические факторы ишемического приапизма: 1. Нарушение свертывания крови и сосудистые нарушения (чаще при наличии серповидно-клеточной анемии, талассемии, васкулитах и др.); 2. Действие токсинов, инфекции (укусы пауков, скорпиона, малярия, бешенство); 3. Метаболические нарушения (например, при подагре); 4. Заболевания, затрагивающие нервную систему (сифилис, инсульт, опухоли головного мозга, повреждения спинного мозга и др.); 5. Метастатическое поражение при первичных опухолях различных локализаций; 6. Действие лекарственных препаратов (сосудорасширяющие, антидепрессанты, антипсихотические и седативные препараты, альфа-адреноблокаторы, антигипертензивные препараты, ряд гормонов).
Серповидно-клеточная анемия является частой причиной ишемического приапизма, составляющая до 63% случаев в детском возрасте и 23% случаев во взрослом возрасте. Почти в 17% случаев приапизм развивается на фоне хронического приема алкоголя и наркотиков.
Неишемический (артериальный) приапизм связан с нерегулируемым/избыточным притоком крови к пещеристым телам. В основе патогенеза артериального приапизма лежит превышение артериального притока к половому члену на фоне нормального венозного оттока, в связи с чем, в кавернозной ткани циркулирует артериальная кровь и ишемические процессы длительное время не развиваются. Как правило, возникновение артериального приапизма обусловлено травмой полового члена или промежности, приведшей к формированию патологической фистулы в кавернозном теле. Обычно приапизм «высокого потока» развивается после тупой травмы промежности или полового члена, которая приводит к повреждению кавернозной артерии с формированием фистулы между артерией и лакунарными пространствами кавернозных тел. В этиологии неишемического приапизма выделяют так называемую «травму всадника», когда происходит падение промежностью на тупой твердый предмет. При этом возможно повреждение ножек полового члена, в том числе и сосудов с формированием посттравматической артериовенозной фистулы и нарушение кровотока вызывает продолжительную эрекцию. Этиологическим фактором может выступить травма, нанесенная в ходе выполнения оперативного вмешательства, например, при внутренней уретротомии.
Лекарственно-индуцированный приапизм чаще всего связан с антипсихотиками второго поколения и альфа-адреноблокаторами. Описаны случаи развития приапизма на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Другой причиной является интракавернозное введение сосудорасширяющих препаратов, приводящее к развитию приапизма.
В редких случаях приапизм развивается в результате метастатического и местного прорастания рака мочевого пузыря и рака простаты.
Имеются сообщения о случаиях приапизма у детей при хроническом миелолейкозе. Развитие приапизма в этом случае может быть первым симптомом этого злокачественного новообразования, а именно жалобы на длительную болезненную эрекцию. Полагают, что злокачественный приапизм при хроническом миелолейкозе обусловлен инвазией лейкемическими клетками кавернозных синусов и венозной системы и относится к ишемическому типу.
Методы диагностики
Диагностика приапизма проводится врачом-урологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, инструментальных методов обследования.
Из данных анамнеза можно выяснить – были травмы тазовой области и гениталий, имеются болезни, приводящие к приапизму, пациент принимает лекарства, способствующие развитию приапизма, имеется практика введения инъекций в половой член.
Первичным обследованием является осмотр и пальпация полового члена.
Основным критерием установления приапизма является наличие жалоб на длительные и болезненные эрекции, которые не проходят длительное время и не купируются семяизвержением. Эрекция более 6 часов расценивается как приапизм. При ишемическом приапизме, как правило, определяется полная ригидносить полового члена и болезненность пещеристых тел без болей в головке. При неишемическом/артериальном приапизме половой член может быть ригиден полностью или частично, но безболезненен.
Лабораторная диагностика включает клинический анализ крови и коагулограмму, исследования крови для выявления заболеваний крови, которые могут приводить к развитию приапизма, например, наличия серповидно-клеточной анемии, онкогематологических заболеваний.
Важным является исследование газового состава крови, аспирированной из кавернозных тел, что позволяет дифференцировать формы приапизма. При ишемическом приапизме выявляются гипоксия, гиперкапния и ацидоз, тогда как при неишемическом/артериальной варианте отклонений от нормы не наблюдается. При подозрении на серповидно-клеточную анемию назначают исследование для обнаружений серповидных эритроцитов, методом микроскопии, обнаружение аномального HbS гемоглобина методом электрофореза.
Для исследования состояния полового члена и промежности применяют цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование (УЗДГ), которое позволяет обнаружить псевдоаневризмы и кавернозные артериальные фистулы, что указывает на неишемическую форму приапизма. При ишемическом приапизме наблюдается значительное снижение или полное отсутствие кровотока в артериях полового члена, тогда как при неишемическом приапизме кровоток будет нормальным или даже повышенным.
Проведение ангиографии (рентгенологическое исследование сосудов с введением в них контрастного вещества) артерий полового члена позволяет дифференцировать ишемическую и неишемическую формы приапизма.
В ряде случаев назначают проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) полового члена и области промежности, что позволяет детально оценить состояние пещеристых тел и окружающих тканей.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови.
- Газовый состав крови пещеристых тел.
- HbS гемоглобин (электрофорез).
Основные используемые инструментальные исследования
- Дуплексное ультразвуковое сканирование (УЗДГ).
- Ангиографии артерий полового члена
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение
Острый ишемический приапизм – неотложное состояние, требующее экстренно помощи и возможного хирургического вмешательства, т.к. уже через двое суток обнаруживается тромбоз и некроз клеток.
Цель вмешательства - прекращение эрекции и необратимого повреждения кавернозных тел. При длительности менее 36 часов проводят аспирацию крови из кавернозных тел, при отсутствии прекращения эрекции внутрь кавернозных тел вводят эпинефрин с массажем, возможно проведение оксигенотерапии. При отсутствии эффекта необходимо хирургическое вмешательство - создание шунтов для устранения ишемии полового члена (методики Винтера, Эль-Гораба и др.).
Лечение неишемического/артериального приапизма при благоприятном течении может разрешиться самостоятельно - без хирургического вмешательства, что наблюдается более чем в половине случаев. При артериальном приапизме методикой выбора традиционно считается селективная эмболизация артерий – установка приспособлений в сосудах, которые останавливают проток крови. Альтернативным подходом к хирургическому лечению артериального приапизма является ревизия полового члена с последующим лигированием выявленных фистул и псевдоаневризм.
Методом выбора лечения у пациентов при остром приапизме с продолжительностью болезни более 32 часов у многих пациентов является протезирование полового члена. В этом случае может выполняться кавернотомия с имплантацией фаллопротезов - жесткими или пластическими.
При перемежающемся приапизме обычно достаточно введения адреномиметиков в каверозные тела или аспирация крови из них.
Осложнения
Осложнением острого ишемического приапизма может быть развитие острого кавернита (воспаление кавернозных тел) и эректильная дисункция – нарушение эрекции. Большинство пациентов обращаются в клинику уже в запущенном состоянии, когда симптомы прапизма длятся более 32 часа, что в большинстве наблюдений приводит к эректильной дисфункции.
Профилактика
В целях профилактики приапизма следует избегать появление факторов, способствующих его развитию: профилактика травматизма гениталий и тазовой области; с осторожностью принимать антидепрессанты, альфа-адреноблокаторы, антипсихотические и седативные препараты. Необходимо адекватное лечение заболеваний, ассоциированных с развитием приапизма.