Псевдотуберкулез

Описание

Псевдотуберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia pseudotuberculosis и характеризующееся разнообразием клинической картины (наиболее часто поражаются желудочно-кишечный тракт, кожа, опорно-двигательный аппарат) и выраженной интоксикацией. В ряже случаев заболевание может протекать в тяжелой генерализованной форме с развитием менингита и менингоэнцефалита.

Термин «псевдотуберкулез» был предложен в 1885 году немецким врачом Эбертом. Он обнаружил в органах погибших животных бугорки, сходные по виду с туберкулезными.

В Российской Федерации ежегодно официально регистрируют около 3 тысяч случаев псевдотуберкулеза, однако истинный уровень заболеваемости до конца не ясен.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы псевдотуберкулеза разнообразны. Они включают в себя лихорадку, проявления интоксикации, поражения желудочно-кишечного тракта, печени, кожи, других органов, боли в суставах. В начале болезни у многих пациентов могут отмечаться клинические проявления, характерные для скарлатины - мелкоточечная сыпь на фоне гиперемированной кожи, ангина, бледный носогубный треугольник, увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, малиновый кончик языка. Поэтому другое название псевдотуберкулеза – дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.

Типичное течение псевдотуберкулеза характеризуются цикличностью и сменой периодов - инкубационного, начального, разгара и выздоровления.

Инкубационный период может иметь продолжительность от 3 до 18 суток, но чаще он длится 5-10 дней.

Заболевание более, чем в 90% всех случаев, начинается остро. Для начального периода псевдотуберкулеза характерны повышение температуры тела, интоксикация, поражение многих органов и систем организма. Данный период обычно продолжается 1-1,5 недели.

В период разгара болезни на первом плане остается синдром интоксикации, появляющейся головной болью, головокружением, вялостью, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна. У 30% больных отмечается рвота, у 50% - боли в животе, более чем у трети - боли в суставах, у 24 % - боль в горле при глотании. Температура тела повышается до 39,5 градусов и выше, что сопровождается ознобом. В течение суток температура колеблется в значительных пределах, иногда снижаясь до нормальных показателей. Как правило, температура начинает повышаться во второй половине дня, достигая максимума к 18-21 часам. Затем обычно происходит ее умеренное снижение. Длительность периода высокой температуры в среднем составляет 5 дней, но может колебаться от 3 до 20 дней, что зависит от тяжести болезни и развития осложнений.

Одним из самых частых и ярких симптомов заболевания является появление сыпи на коже. Обычно сыпь появляются одномоментно, в отдельных случаях - в течение 1–2 суток. В 60-80% всех случаев – это мелкоточечная «скарлатиноподобная» сыпь на фоне обычной или гиперемированной кожи. Но сыпь может быть также пятнистой (в 20 %), узловатой (в 8 %) или смешанного типа (в 6 %). Сыпь обычно локализуется на туловище и конечностях с максимальной выраженностью вокруг суставов. Появляется она в среднем на 13 день болезни и держится от 2 до 4 дней. У половины больных после исчезновения сыпи появляется крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах.

При артралгической форме на первый план выступают симптомы поражения суставов в виде боли в суставах и острых артритов, хотя и другие симптомы болезни также могут быть достаточно выраженными. Боли в суставах отмечаются более, чем у 50% всех заболевших псевдотуберкулезом. Выраженность болей различна - от легких до приводящих к полному нарушению функций пораженных суставов. Покраснение и отечность суставов встречаются реже. Артриты могут продолжаться 2–3 недели и более. Чаще вовлекаются в процесс коленные, голеностопные, лучезапястные и межфаланговые суставы.

Абдоминальный синдром (болевой синдром в животе) чаще регистрируется у детей. Он является проявлением мезентериального лимфаденита, терминального илеита, острого аппендицита, а также их сочетаний. Боли, как правило, возникают в первые дни болезни, локализуются чаще в правой подвздошной области (правой нижней части живота), реже в области эпигастрия (в верхней части живота), правом подреберье и вокруг пупка. Они носят тупой, ноющий характер, но могут сопровождаться и сильными схваткообразными болями, напоминающими клиническую картину «острого живота». Боли сохраняются от нескольких часов до нескольких дней.

Скарлатиноподобный вариант течения псевдотуберкулеза встречается наиболее часто. Он характеризуется высокой температурой, выраженной интоксикацией и обильной точечной сыпью. Сыпь обычно появляется на 1-4 день, она не зудящая, с локализацией на груди, боковых частях тела, на руках и ногах. Боли в животе и в суставах при данном варианте течения не характерны.

Желтушная форма сопровождается симптомами острого гепатита, которые появляются в первые дни болезни и нарастают в период высыпания. Другие признаки псевдотуберкулеза выражены умеренно.

Смешанная форма течения псевдотуберкулеза встречается у большинства больных. При ней на 2-7 день болезни появляются обильная скарлатиноподобной сыпь, выраженные боли в суставах и мышцах. В период разгара болезни появляются боли в животе, температура достигает максимума. Практически у всех пациентов печень увеличена. Стул обычно нормальный. В период выздоравливания происходит нормализация температуры, проходят сыпь, боли в суставах и в животе.

Частым признаком псевдотуберкулеза является поражение печени. Пациента беспокоит тяжесть в правом подреберье, болезненность при пальпации в этой области. Наиболее часто наблюдается умеренно выраженное увеличение размеров печени.

Изменения со стороны мочевыделительной системы носят преходящий характер, и после выздоровления наблюдается восстановление ее деятельности. Нарушение функции почек связано с их токсическим поражением, что клинически может часто проявляться развитием пиелонефрита, реже – гломерулонефрита, интерстициального нефрита и острой почечной недостаточности.

Поражение органов дыхания может закончиться развитием пневмонии, которая возникает у больных с тяжелым течением псевдотуберкулеза. Пневмония встречается практически у всех пациентов, у которых псевдотуберкулез закончился летальным исходом.

Поражение нервной системы может проявиться менингитом и менингоэнцефалитом, полиневритом, пояснично-крестцовым радикулитом, межреберной невралгией.

Вторично-очаговая форма псевдотуберкулеза клинически протекает в форме узловатой эритемы (поражение сосудов кожи и подкожной клетчатки), синдрома Рейтера или хронического энтероколита.

Псевдотуберкулез более, чем в половине случаев, заканчивается выздоровлением. Переход в хроническую форму отмечается в 16,6 % случаев, развитие аутоиммунных заболеваний – в 6,8 %, обострение сопутствующих хронических заболеваний – в 3,7 %, развитие других инфекционных заболеваний - в 6,8 % случаев. Остаточные явления перенесенного псевдотуберкулеза сохраняются у 5,1% переболевших.

При развитии хронического псевдотуберкулеза фебрильная лихорадка отмечается в 23,5 % случаев, склерит – в 14,8 %, экзантема (преимущественно по типу узловатой эритемы) – в 55,6 %, миокардит – в 18,5 % и спленомегалия – в 18,5 % случаев.

Иммунитет при псевдотуберкулезе развивается медленно и сохраняется в течение короткого периода. В ряде случаев он не формируется вовсе, что является причиной обострений, рецидивов болезни и случаев повторного инфицирования.

Формы

Единая классификация псевдотуберкулеза не разработана. Широкое распространение получила классификация на основании клинических признаков (Н. Д. Ющук и соавт). Согласно данной классификации, выделяют 1. Абдоминальная форма с вариантами развития мезентериального лимфаденита, терминального илеита, острого аппендицита;

2. Смешанную форму (скарлатиноподобный и септический вариант);

3. Вторично-очаговую форму (артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера и др.).

По степени тяжести авторы выделили легкую, среднетяжелую, тяжелую формы.

По характеру течению выделяют острое (до 3 месяцев), затяжное (до 6 месяцев) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение.

Причины

Возбудитель псевдотуберкулеза был открыт французскими исследователями L. Malasses и W. Vignal в 1883 году. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к роду иерсиний.

Данные последних лет позволяют рассматривать псевдотуберкулез как инфекцию, возбудитель которой длительно, иногда пожизненно, находится в организме человека.

Первичным резервуаром возбудителя является внешняя среда - почва, в которой микроб способен размножаться и длительно сохраняться. Вторичным источником инфекции являются дикие и домашние животные. Бактерия псвдотуберкулеза обнаружена у десятков видов млекопитающих и почти у 30 видов птиц. В ряде случаев источником псевдотуберкулеза могут быть больные кошки, собаки и другие домашние животные. Но основным резервуаром инфекции являются грызуны, крысы, домашние мыши, у которых заболевание протекает в виде различных поражений желудочно-кишечного тракта и приводя к их гибели. Роль человека, как источника инфекции, остается недоказанной.

Путь заражения при псевдотуберкулезе алиментарный – микроб попадает в организм с инфицированной пищей и водой. Инфицирование пищевых продуктов бактериями происходит в результате их загрязнения выделениями грызунов. Чаще всего заражение происходит при употреблении продуктов, не подвергающихся термической обработке - салатов из капусты, моркови, яблок, винегрета. Возможно также инфицирование воздушно-капельным путем при вдыхании частиц пыли, содержащей бактерии иерсиний.

Псевдотуберкулез регистрируется в течение всего года, но максимум приходится на февраль-май. Это связано с увеличением количества грызунов в это время. На территории РФ вспышки псевдотуберкулеза чаще всего регистрируются на северо-западе, Дальнем Востоке, крайнем Севере.

Проникновение иерсиний псевдотуберкулеза в организм человека начинается уже в ротовой полости, что проявляется в виде тонзиллита. Далее после прохождения через желудок бактерии проникают в лимфатические узлы подвздошной и слепой кишки. После проникновения в кровеносные сосуды развивается бактериемия и происходит распространение инфекции по различным органам, где возбудитель размножается с поражение этих органов и систем в виде образования в них милиарных абсцессов - множественных небольших гнойных очагов. Наиболее яркие клинико-морфологические изменения развиваются не во входных воротах инфекции (ротоглотка и верхние отделы тонкого кишечника), а во вторичных очагах - илеоцекальный угол, конечная часть подвздошной кишки и слепая кишка, регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка, легкие и мозг.

Бессимптомное носительства бактерий в слепой кишке может иметь важные последствия. Показано, что у человека в течение нескольких лет иерсинии могут персистировать латентно в слизистой оболочке кишечника и лимфоидной ткани его подслизистой основы, вызывая хронический илеит, рецидивирующий энтерит и реактивный артрит.

В период выздоровления иерсении псевдотуберкулеза выводятся из кровяного русла, легких и селезенки, но могут долго оставаться в лимфатических узлах и в селезенке, что может вновь привести к появлению бактерий в крови и развитию обострений болезни.

Методы диагностики

Диагностика псевдотуберкулеза проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и применения лабораторных, а при необходимости - инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из данных анамнеза можно выяснить наличие факторов риска развития псевдотуберкулеза – употребление плохо обработанной термически пищи (чаще овощей и зелени), некипяченой воды.

Окончательный диагноз можно установить только после выявления у человека иерсиний псевдотуберкулеза.

В настоящее время описан 21 серовар псевдотуберкулезного микроба, которые отличаются по ряду биологических свойств. Эпидемическое значение для человека имеют девять сероваров (О:Iа, О:Ib, O:IIb, O:IIc, O:III, O:IVa, O:IVb, O:Va, O:Vb), наиболее часто обнаруживаемые у больных. На территории России тяжелые формы инфекции обусловлены циркуляцией штаммов Yersinia pseudotuberculosis серовара I.

Для лабораторной диагностики псевдотуберкулеза разработан алгоритм, включающий, прежде всего, бактериологический метод посева на специальные среды, серологический - выявление антигенов иерсиний и антител к ним - и ПЦР-методы.

Бактериологический метод является «золотым стандартом». Он наиболее эффективен, если материал для него брать в первые дни заболевания, до начала лечения. Однако при хронических или атипичных формах инфекции эффективность и информативность данного метода снижается. Другим недостатком данного метода является длительность его проведения.

Разработанные иммунологические (иммуноблот, ИФА) и молекулярно-генетические методы (ПЦР) отличаются высокой чувствительностью и специфичностью. Методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) можно выявлять ДНК бактерий псевдотуберкулеза в различных биологических материалах – кровь, кал, моча, ткани (лимфоузлы, аппендикс), а также в пище и воде.

При попадании в организм Yersinia enterocolitica иммунные клетки организма вырабатывают на ее антигены защитные антитела класса IgА, IgM и IgG.

Следует учитывать, что рутинные серологические методы (реакция агглютинации - РА, реакция непрямой гемагглютинации - РНГА) в настоящее время позволяют диагностировать псевдотуберкулез только у четверти больных.

В настоящее время разработана новая тест-система для выявления антител к возбудителю псевдотуберкулеза с помощью реакции агломерации объемной (РАО). Чувствительность метода составляет 86 %, специфичность 89 %.

Реакция пассивной непрямой гемагглютинации (РНГА) основана на применении антигенов липополисахаридной природы и эритроцитов барана («диагностикум эритроцитарный псевдотуберкулезный антигенный сухой»). С его помощью определяется титр антител к антигенам бактерий. Диагностическим титром считают титр 1:100. Антитела в О-антигену выявляются со второй недели после инфицирования, достигая наибольшей концентрации через 1 месяц. Далее в течение 6 месяцев происходит снижение титра антител. Определение титра антител рекомендуется проводить в динамике - в начале появления симптомов и через 7 -10 дней. Нарастание титра в 4 раза и более будет свидетельствовать о наличие инфицирования. Недостатком серологических тестов является то, что антитела к иерсиниям (IgG-антитела) сохраняются в течение нескольких лет после инфицирования, что может препятствовать правильной интерпретации результата.

Анализ белковых профилей различных сероваров бактерий иерсиний псевдотуберкулеза проводят методом MALDI-ToF-MS (матрично-активированная лазерная десорбция ионизация с время пролетной масс-спектрометрией), что позволяет идентифицировать микроорганизмы и отнести их к тем или иным штаммам.

При поражении печени и развитии желтухи может определяться умеренное увеличение активности АСТ, АЛТ щелочной фосфатазы, небольшое увеличение содержания билирубина за счет прямой фракции. В сыворотке крови выявляется снижение содержания альбуминов и увеличением количества глобулиновых фракций в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается общее количество белка, снижается протромбиновый индекс.

Биохимические показатели нормализуются вскоре после исчезновения симптомов интоксикации и лихорадки, обычно через 6–16 суток.

При поражении системы мочевыделения выявляются протеинурия, цилиндрурия, повышение содержания солей в осадке мочи. В редких случаях при тяжелых формах псевдотуберкулеза на фоне выраженной интоксикации может развиться очаговый нефрит или острая почечная недостаточность с олигурией (уменьшение выделения мочи) и азотемией (увеличение в крови мочевины, креатинина). Сохраняющееся повышенное содержание С-реактивного белка в течение трех месяцев после начала инфекции может свидетельствовать о переходе инфекции в хроническую форму. В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Инструментальные методы диагностики являются вспомогательными. При помощи УЗИ органов брюшной полости можно определить увеличение печени и селезенки. При подозрении на абсцесс головного мозга назначают МРТ. Развитие пневмонии можно подтвердить рентгенологическими методами обследования. Для исключения клиники «острого живота» (развитие аппендицита) при необходимости проводят диагностическую лапароскопию. При тяжелых формах течения псевдотуберкулеза страдает сердечно-сосудистая система. При этом на ЭКГ наиболее часто выявляются синусовая брадикардия и синусовая аритмия, снижение вольтажа зубцов Р и Т, а также их деформация.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза поводится с заболеваниями, протекающими со сходными клиническими признаками - скарлатиной, корью, гриппом и другими ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, вирусными гепатитами, энтеровирусными инфекциями (вирусы Коксаки, эховирусы и др.), брюшным тифом. При артралгической форме псевдотуберкулеза требуется дифференциальная диагностика с другими ревматическими заболеваниями.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Общий клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, С-реактивный белок).
• Общий анализ кала.
• Выявление антител IgM, IgG к псевдотуберкулезу методом РПГА.
• Выявление ДНК Yersinia pseudotuberculosis методом ПЦР.
• Посев кала на Yersinia с определением чувствительности к антибиотикам

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости.
• ЭКГ.
• МРТ головного мозга (при развитии менингита, менингоэнцефалита).

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Лапароскопия.

Лечение

Лечение псевдлтуберкулеза не требует обязательной госпитализации всех больных. Она проводится с учетом тяжести заболевания. Больным на дому или в стационаре, независимо от тяжести заболевания, нужно соблюдать постельный режим до нормализации температуры и улучшения общего состояния.

Диета при всех формах болезни щадящая с ограничением жиров, исключением употребления экстрактивных веществ, какао, шоколада.

Этиотропная терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов (антибиотиков) - цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтибутен), левомицетина, аминогликозидов II–III поколений (гентамицин, нетилмицин). При крайне тяжелых формах болезни используют карбапенемы.

Патогенетическая терапия заключается в назначении

дезинтоксикационной терапии, включающей введение глюкозы, солевых растворов, гемодеза, сердечно-сосудистых средств и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. При признаках поражения печени назначают гепатопротекторы, при выраженном и длительном поражении суставов – нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак натрия). При тяжелом течении болезни коротким курсом назначают глюкокортикоиды.

Детям показано назначение иммуномодуляторов.

Больным с гастроинтестициальными и энзантемными вариантами болезни показано применение энтеросорбентов (смекта).

Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих средств (парацетамол, ибупрофен).

Прогноз при псевдотуберкулезе благоприятный, поскольку при своевременной диагностике, ранней адекватной терапии наступает полное выздоровление.

Осложнения

После перенесенного псевдотуберкулеза у ряда пациентов могут развиться болезнь Крона, аутоиммунный гепатит, уретроокулосиновиальный синдром (синдром Рейтера), проявляющимся в классическом варианте одновременным развитием уретрита, конъюнктивита и артрита. Возможны нарушения со стороны сердца (миокардит, эндокардит, перикардит), системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани (синдром Шегрена), снижение содержания тромбоцитов. Возможно развитие острой почечной недостаточности, спаечной болезни, менингоэнцефалита, абсцессов головного мозга и почек, инфекционно-токсического шока, перитонита после прободения кишечника, что может стать причиной смерти больного.

Профилактика

Профилактика псевдотуберкулеза основывается на борьбе с грызунами и соблюдении необходимых правил безопасности питания и водоснабжения. Основное значение имеет предупреждение инфицирования иерсиниями овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо предохранять продукты, употребляемые без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных.

Важной мерой является проведение дератизационных мероприятий (борьба с грызунами) в овощехранилищах, на объектах питания, водоснабжения и животноводческих предприятиях. Необходимо соблюдать сроки хранения готовых блюд. Исключить из рациона сырую воду и некипяченое молоко.