Пяточная шпора
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Пяточная шпора (экзостозы/нарост, остеофит) - костные разрастания, имеющие вид шипа/клюва в области подошвенной поверхности бугра пяточной кости или у места прикрепления ахиллова сухожилия. Специфическая форма костного нароста, обнаруживаемая при рентгенологическом исследовании на пяточной кости и дала такое название патологии – «пяточная шпора».
Остеофит медиального бугра пяточной кости впервые был впервые обнаружен в 1900 г. немецким врачом P. Plettner, который и предложил термин «пяточная шпора». Однако теперь известно, что шпора – это следствие заболевания, но не его причина. Причиной же служит подошвенный фасциит. На долю этой патологии приходится около 1 миллиона посещений пациентов в год и это наиболее распространенная причина боли в пятке у взрослых.
Пяточная шпора – патология «не новая», при анализе мумифицированных останков людей живших на территории древнего Египта за несколько сот лет до нашей эры у некоторых мумий при исследовании патологий костной ткани на фоне различных повреждений костей скелета были обнаружены пяточные шпоры. Аналогичные находки были сделаны на территории Крыма, когда в склепах захоронений, относящихся к 3-ему веку нашей эры, на пяточных костях обнаружены выступы клювовидно-конусовидной формы размерами около 2-х сантиметров (нижняя пяточная шпора).
Длина пяточной шпоры может достигать 1 см и более. Одним из доминирующих симптомов при развитии пяточной шпоры является боль. Но пяточные шпоры не всегда проявляют себя болями в области нижней части стопы. Часто пяточные шпоры безболезненны, тем не менее, они могут быть причиной достаточно сильных болей. Боль в стопе, а именно в пятке, возникает при развитии воспаления в окружающих шпору мягких тканях, боль особенно ощутима утром и после отдыха. Связь между пяточными шпорами и болью не всегда ясна. Большинство исследователей считают, что болевой синдром связан с развитием подошвенного фасциита (воспаление подошвенной фасции), который как полагают правильнее называть - подошвенной фасциоз. Это положение исходит из того, что изменения в стопе имеют не воспалительный характер заболевания, а дегенеративные процессы, поэтому правильнее было бы называть его «подошвенным фасциозом». Он возникает, когда раздражается и воспаляется плантарная фасция/подошвенная фасция. Подошвенная фасция (подошвенный апоневроз) анатомически представляет собой широкую соединительнотканную структура, тянущаяся вдоль всей стопу. Одним концом она прикрепляется к пяточному бугру пяточной кости, а другим к головкам плюсневых костей (фалангам пальцев), обеспечивая поддержание продольного свода стопы. Одной из ее основных функций является поглощение нагрузки, приходящейся на стопу. Ряд исследователей полагают, что шпора является финалом подошвенного фасциита, поскольку на ранних стадиях она не обнаруживается.
Подошвенный фасцит может быть также обусловлен наличием таких заболеваний, как артриты (в том числе реактивный артрит Рейтера), болезнь Бехтерева, диффузный идиопатический гиперостоз.
Пяточные шпоры на задней части пятки также нередко ассоциированы с воспалением ахиллова сухожилия (тендинитом) и могут быть причиной болезненности и болей в задней части пятки, усиливающихся при разгибании стопы.
По данным медицинской статистики, около 10 процентов пациентов, обращающихся за помощью с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, составляют больные с пяточной шпорой/подошвенным фасциитом. Встречается это заболевание в любом возрасте, но наиболее ему подвержены женщины старше 40 лет.
Симптомы
Полагают, что симптомы при наличии пяточной шпоры обусловлены, прежде всего, не наличием самой шпоры, а изменениями в мягких тканях - чаще всего подошвенным фасциитом. Это может быть при воспалительных процессах в глубоких слизистых сумок при подпяточном бурсите, ахиллобурсите, периостите. Следует отметить, что пяточная шпора может не вызывать никаких симптомов вообще и может быть обнаружена случайно во время рентгенологического обследования.
Пациенты при наличии пяточной шпоры жалобы соответствуют подошвенному фасцииту и чаще всего больные жалуются на так называемую стартовую боль. Боль в нижней части стопы около пятки развивается с первых шагов после вставания с постели, как правило, по утрам или после длительного периода покоя, а через несколько минут ходьбы боль уменьшается. Боли при пяточной шпоре могут быть жгучими, острыми при опоре на пятку, больные их иногда описывают как «гвоздь в пятку». Пациенты рефлекторно стараются разгрузить пятку, что приводит к изменению походки (хождение на пальцах или по краю стопы). Болевые ощущения ощущаются не только в области пятки, а также ощущаться по всей внутренней поверхности пятки. При этом интенсивность боли не зависит от размеров шпоры, которую легко определяют при рентгенографии, поэтому даже крупные и острые шпоры обнаруживаются иногда случайно. Это свидетельствует о том, что не размер шпоры определяет появление болевого синдрома, а ее локализация. Выраженные боли в пяточной области возможны и при нормальной рентгенологической картине. Боли могут появиться неожиданно, нося острый характер, или же нарастать постепенно, приобретая хроническое течение. При осмотре пяточной области, как правило, патологических изменений не обнаруживается, но возможен отек этой области, омозолелость кожи. При надавливании на бугор пяточной кости со стороны подошвы и при сдавливании пятки с боков определяется болезненность. При задней пяточной шпоре отмечается болезненность у места прикрепления ахиллова сухожилия при ходьбе и давлении задником обуви.
Формы
По характеру течения выделяют – бессимптомное течение, а при развитии плантарного фасциита присутствует болевой синдром.
По расположению: если шпора локализуется в области медиального отростка пяточного бугра – говорят о подошвенной шпоре, если в области заднего бугра пяточной кости, то о задней шпоре.
Пяточная шпора может сформироваться на пяточной кости одной ноги, так и на обеих конечностях.
Причины
Полагают, что в развитии пяточной шпоры первичным является подошвенный фасцит, а шпора является финалом заболевания.
Развитие пяточной шпоры представляют следующим образом. Сначала, при постоянным раздражением места прикрепления к пяточной кости подошвенного апоневроза, что обычно возникает при усиленных физических нагрузках на стопу, ушибах и при неудобной внутренней поверхности пяточной части обуви, возникает чрезмерная тяга сухожилия в месте прикрепления к пяточной кости. Вслед за этим развивается асептическое (без влияния бактерий/вирусов) воспаление, вызывающее реактивный остеобластический процесс, и только после этого происходит кальцификация пораженного участка с формированием остеофита – шпоры.
Существует гипотеза, что фасциит развивается при повторяющихся
сжатиях, а не вследствие продольного растяжения, а пяточные шпоры образуются при нагрузке и попытке защитить пяточную кость от стресс-перелома (перелом из-за повторяющихся нагрузок). Частично это мнение подтверждается тем, что фасциит/пяточная шпора чаще встречается у людей с избыточной массой тела и у пожилых лиц со сниженной упругостью подошвенной жировой ткани. Ряд исследователей авторы описывают образование экзостозов (костных наростов) как процесс, обусловленный постоянным натяжением прилегающих мягких тканей с последующим хроническим воспалением, периоститом и формированием экзостоза – «шпоры».
У многих пациентов с подошвенным фасцитом имеется пяточная шпора, но причина болей не всегда заключается в ее наличии. Показано, что у 10% взрослого населения имеются шпоры, но только у 5% отмечается боль в стопе в том случае, если в месте формирования шпоры развивается воспаление. Ряд авторов полагают, что пяточные шпор являются основной или сопутствующей причиной боли в пяточной области, а не рассматривают их как результат плантарного фасциита, поскольку в их исследованиях многих пациентов с болью, вызванной плантарным фасциитом, пяточных шпор не было.
Пяточная шпора в 90 % случаев развивается на фоне плоскостопия при котором происходит изменение распределения нагрузки на структуры стоп и перенатяжение плантарной фасции. В результате этого происходит асептическое воспаление фасции в зоне прикрепления к пяточной кости, и поверхностного слоя костной ткани под ней.
К факторам риска формирования пяточных шпор относят: возраст старше 40 лет, заболевания суставов стопы (остеоартрит или ревматоидный артрит, нарушение микроциркуляции крови в стопе, различные дегенеративные патологии); неудобная внутренняя форма обуви; избыточный вес; избыточная нагрузка на пяточную кость (нарушение походки, бег по твердой поверхности, прыжки).
Методы диагностики
Диагностика пяточной шпоры проводится врачом-ортопедом, рентгенологом и осуществляется на основании клинического осмотра и применения инструментальных методов обследования.
Из данных анамнеза можно выяснить – появление боли в пятке, боль возникает утром при вставании с кровати после отдыха, занятие бегом, прыжками, танцами.
Основу диагностики составляет рентгенологическое исследование. При рентгенографии пяточной кости выявляются экзостозы в виде шипов, острием в подошвенную сторону. Однако в самом начале формирования шпоры на рентгенограммах ее трудно визуализировать.
Признаки подошвенного фасциита, как непосредственного источника боли, хорошо выявляются при ультразвуковом исследовании мягких тканей стопы.
При гистологическом исследовании пяточной шпоры видно, что в структуре пяточного экзостоза костные трабекулы (костные балки) расположены вертикально, что может быть результатом вертикальной нагрузки.
Дифференциальная диагностика пяточной шпоры обычно проводится с переломами, остеомиелитом, болезнью Хаглунда-Шинца (остеохондропатия бугра пяточной кости).
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография стопы.
- Ультразвуковое исследование стопы.
Лечение
Основная цель лечения пяточной шпоры – снижение нагрузки на плантарную фасцию, оптимизация работы мышц стопы и вышележащих отделов конечности. Часто лечение пяточной шпоры консервативное и зависит от причины развития заболевания и стадии процесса. В общем – это комплекс лечебных мероприятий для ликвидации воспалительного процесса и купирования боли. С этой целью проводят обеспечение разгрузки болезненной зоны, назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местно гели и мази, обладающие противовоспалительным и рассасывающим эффектом, фонофорез с гидрокортизоном.
По показаниям назначают индивидуальные ортопедические стельки с выкладкой внутреннего и наружного продольного сводов, углублением и мягкой прокладкой под пяткой. Как временную меру при лечении пяточной шпоры можно рекомендовать ношение обуви без задника. В комплекс лечения пяточной шпоры включают теплые ванны с морской солью, мылом, содой, лечебную гимнастику, массаж мышц стопы и голени.
Относительно новой методикой консервативного лечения плантарного фасциита является ударно-волновая терапия (УВТ) - метод лечения с использованием акустических ударных волн, характеризующихся высокой амплитудой энергии и малой длительностью импульса. Ударные волны улучшают кровообращение, тем самым стимулируя заживление.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев – 1 года возможно оперативное лечение пяточной шпоры. Несмотря на то, что нет четкой связи между наличием шпоры в пяточной области и подошвенной пяточной болью, считается, что основной целью хирургического лечения является удаление шпоры.
Разновидностью данной операции является подкожное минидоступное удаление экзостоза при помощи специального бора под контролем электронно оптического преобразователя. Для устранения механической причины пяточной боли при проксимальном подошвенном фасциозе, не поддающемся консервативному лечению, применяется релиз подошвенной фасции (рассечение), который часто сочетается с удалением шпоры.
Осложнения
Наличие шпоры с болевым синдром приводит к изменению походки, что влечет за собой изменение биомеханических свойств других суставов ноги, а также способствует постоянному нервному перенапряжению. При наличии шпор на двух ногах изменение походки может потребовать пользоваться костылями.
Профилактика
Профилактика пяточной шпоры, исходя из постулируемого в настоящее время генеза (причин), заключается фактически в предотвращении развития подошвенного фасциита - ограничение чрезмерных физических нагрузок на стопу, профилактика травм стопы, использование индивидуальных ортопедических ортезов/стелек, регулярное выполнение нормированных нагрузок на стопу для поддержания биомеханических свойств свода стопы.