Рак гортани
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Рак гортани – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия гортани. Гортань играет ключевую роль в таких важных функциях организма, как голосообразование, глотание и дыхание. Нарушение любой из этих функций из-за развития опухоли может иметь тяжелейшие последствия для пациента.
По данным статистики в США ежегодно регистрируется 11 тысяч новых случаев злокачественных новообразований гортани, из которых более 4 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом.
В общей структуре онкологических заболеваний жителей России рак гортани в 2018 году составил чуть более 1% и занял четвертое место среди всех злокачественных опухолей головы и шеи, уступая по частоте раку кожи, раку щитовидной железы и раку слизистой оболочки полости рта. Частота рака среди мужчин составляет 6,69 случая на 100 тыс. населения, среди женщин – 0,33 на 100 тыс. населения, показатель смертности – 4,01 и 0,18 на 100 тыс. населения соответственно. Как видно из приведенных данных, рак гортани у мужчин встречается в 5-10 раз чаще по сравнению с женщинами. Большинство заболевших были в возрасте от 55 до 70 лет. В 60-70% всех случаев заболевание было диагностировано на III или IV стадиях.
Симптомы
Наиболее частыми клиническими симптомами рака гортани являются изменение тембра голоса (дисфония), его осиплость (это – наиболее ранний симптом) или охриплость, боль при глотании, отдающая в область уха, нарушение глотания (дисфагия), частое поперхивание, стридорозное дыхание (шумное дыхание со свистом или шипением), которое в дальнейшем переходит в затрудненное дыхание (диспноэ), кровохарканье, потеря веса. Метастазы в регионарные лимфатические узлы встречаются редко (менее, чем в 5%) в силу слабого лимфатического оттока от гортани.
Клинические проявления рака гортани во многом связаны с его локализацией, распространенностью и формой роста опухоли.
Наиболее часто рак гортани обнаруживается в надскладочном (около 50%) и складочном (около 40%) отделах. В подскладочном отделе новообразование встречается существенно реже (в 2,5% всех случаев).
Ограниченное поражение надскладочного отдела гортани сопровождается жалобами на ощущение инородного тела, боли в горле и затруднения при глотании. Нарушение глотания возникает из-за опухолевого повреждения надгортанника, который не полостью закрывает вход в гортань при прохождении пищи. С увеличением размеров опухоли и появлением ее изъязвления возникает боль, отдающая в ухо на стороне поражения.
Опухоли преддверия гортани обнаруживаются, как правило, на поздних стадиях роста, когда она достигает уже значительных размеров.
Раньше всего клинически проявляются опухоли в складочном отделе гортани - при поражении голосовых связок. В этом случае основным симптомом является наличие стойкой, постепенно нарастающей охриплости, которая в дальнейшем может закончиться полной потерей голова (афонией). В клинической практике при наличии охриплости голоса, которая сохраняется более 2 недель, необходимо проводить обследование с целью исключения опухоли голосовых связок.
При локализации новообразования в подскладочном отделе гортани на ранних этапах процесса рак часто может протекать бессимптомно. По мере роста опухоли развиваются охриплость, нарастающее затруднение дыхания, одышка.
У больных с распространенным раком гортани (III и IV стадий) имеют место хрипота, поперхивание, интенсивные болевые ощущения в области гортани, кашель, примесь крови в мокроте.
При объективном обследовании выявляются изменение контуров шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение подвижности гортани. Распространение опухоли за пределы гортани и деструкция щитовидного хряща относятся к признакам поздних стадий процесса.
Метастазирование рака гортани происходит в глубокие яремные, парагортанные и паратрахеальные лимфатические узлы шеи.
Формы
Более 90% всех злокачественных новообразований головы и шеи, включая злокачественные новообразования гортани, морфологически относятся к плоскоклеточному раку. Опухоли неэпителиальной природы встречаются редко и составляют 0,5–2%.
По локализации выделяют рак надскладочного, складочного и подскладочного отделов.
Разделение рака гортани на стадии проводят по системе T, N, M. Т отражает состояние первичной опухоли: Т1 - опухоль размером 0-2 см и ограничена одной анатомической областью, либо не распространяется за пределы голосовых связок; Т2 – опухоль размером 2,1-4 см, поражены несколько областей, либо нарушена подвижность голосовых связок; Т3 – опухоль размером более 4 см, развился паралич голосовых связок; Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры. N отражает поражение лимфатических узлов; M отражает отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Причины
Причины возникновения рака гортани, как и злокачественных новообразований многих других локализаций, точно не выяснены.
Для развития рака гортани четко прослеживается связь с воздействием химических факторов. Важная роль также принадлежит курению, злоупотреблению алкоголем, воздействию канцерогенов внешней среды, в том числе - контакту с химическими веществами в условиях повышенной запыленности на текстильных производствах, вдыханию летучих вредных канцерогенных веществ, относящихся к продуктам перегонки нефти, бензола, фенольных смол, пыли асбеста. К предрасполагающим факторам возникновения рака гортани относят повышенное ионизирующее облучение, контакт с металлической пылью, в частности, с никелем.
Во многих случаях опухолевому росту в гортани предшествуют различные предраковые заболевания – наличие доброкачественных опухолей гортани, органические поражения с образованием рубцовой ткани после ожогов, а также хронические воспалительные процессы (ларингиты).
Высок риск озлокачествления клеток гортани при папилломах, возникновение которых ассоциировано с вирусом папилломы человека (ВПЧ) при рецидивирующем папилломатозе гортани, при дискератозе (нарушении ороговения клеток эпидермиса кожи), при пахидермии (утолщении кожи или слизистых при их длительном воспалении или раздражении).
Методы диагностики
Диагностика рака гортани проводится онкологом и отоларингологом на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра, результатов обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.
При сборе анамнеза важную роль играют длительный стаж курения, злоупотребление крепкими спиртными напитками, наличие профессиональных факторов риска по развитию рака гортани, предраковых заболеваний и хронических воспалительные процессов в гортани.
При наружном осмотре оценивают внешние контуры шеи и гортани, что позволяет обнаружить деформацию щитовидного хряща, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов. При пальпации шеи проверяют наличие или отсутствие крепитации гортани о позвоночник, состояние лимфатических узлов шеи (размеры, их подвижность). В пользу рака гортани свидетельствуют стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости, длительный постоянный кашель, затрудненное дыхание, боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения, увеличение лимфатических узлов в области шеи.
Инструментальные исследования при подозрении на рак гортани включают ларингоскопию, фиброларингоскопию, пункцию узловых образований мягких тканях шеи под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей и лимфатических узлов шеи, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ).
Непрямая (зеркальная) ларингоскопия является методом ранней диагностики рака гортани.
Ультразвуковое исследование области шеи позволяет выявить увеличение лимфатических» узлов при их метастатическом поражении и определить уровень распространенности опухоли. Под контролем УЗИ можно более точно провести аспирационную пункционную биопсию.
При помощи КТ с внутривенным контрастированием и МРТ можно лучше, по сравнению с УЗИ, визуализировать распространенность патологического процесса в гортани и в лимфатических узлах шеи.
При подозрении на наличие отдаленных метастазов рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ.
При подозрении на наличие метастазов в костях проводят остеосцинтиграфию - радионуклидную диагнгостику, основанную на введении радиофармпрепарата и направленную на выявление патологии в костной ткани,
Точный диагноз ставится после проведение гистологического и цитологического исследования клеточного строения опухоли. Для этого всем пациентам с новообразованиями гортани рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных путей со взятием биопсии. При этом берутся отпечатков с поверхности опухоли, эрозий, изъязвлений, а также исследуются пунктаты уплотнений, первичной опухоли, увеличенных или подозрительных лимфатических узлов.
Другие лабораторные методы диагностики (клинический анализ крови, биохимическое исследование крови и др.) не имеют самостоятельного значения при диагностике рака гортани. К дополнительным методам лабораторной диагностики, учитывая возможный механизм канцерогенеза с участием вирусов папилломы человека (ВПЧ), можно отнести выявление ДНК ВПЧ высокого риска онкогенности в ткани опухоли.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Цитологическое исследование материала опухоли (мазок-отпечаток).
- Гистологическое исследование препарата ткани опухоли и лимфатичесних узлов (пунктат, операционный материал).
Основные используемые инструментальные исследования:
- Ларингоскопия и фиброларингоскопия.
- Ультразвуковое исследование области шеи (мягкие ткани, лимфоузлы).
- Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ).
- Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастазы в косную ткань).
Лечение
Решение вопросов о тактике лечения больного раком гортани зависит от размеров первичного очага, распространенности опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов, чувствительности опухоли к лучевому и лекарственному лечению. Лечение больных раком гортани направлено на восстановление голосовой, дыхательной и запирательной (недопущение пищи в дыхательные пути) функций.
Для лечения больных раком гортани используются хирургический,
лучевой методы, химиотерапия по отдельности или в сочетании.
Хирургическое вмешательство на сегодняшний день является основным метод радикального лечения больных раком гортани. В зависимости от распространенности опухолевого процесса, прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, наличия пораженных лимфоузлов, объем операции может быть различным.
Всем пациентам с карциономой in situ рекомендована эндоларингеальная резекция (лазерная деструкции) или лучевая терапия. Удаление опухоли путем эндоларингеальной лазерной резекции гортани позволяет избежать рассечения тканей шеи, улучшить функциональные результаты, сократить сроки реабилитации пациентов.
На ранней стадии рака гортани лучевая терапия не менее эффективна, чем операционное вмешательство. При выходе опухоли из первичного очага необходимы как хирургическое вмешательство, так и проведение химиотерапии поле операции.
Лучевой метод в качестве самостоятельного лечения наиболее эффективен при надскладочном раке гортани первой стадии, при поражении одной голосовой складки. Хирургический метод в качестве спмостоятельной терапии эффективен при поражении передней комиссуры, при II стадии заболевания. При раке гортани III стадии рекомендовано хирургическое лечение, химиолучевая терапия с включением цисплатина или только лучевая терапия.
Тотальная ларингэктомия остается золотым стандартом при лечении местнораспространенных опухолей гортани T4 с разрушением хряща или экстраларингеальным ростом, а также при лечении местнорецидивирующего рака гортани после нехирургического лечения.
При раке гортани T4 с поражением лимфоузлов рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с тиреоидэктомией (удаление щитовидной железы) и удалением лимфоузлов около трахеи.
При плохом ответе на индукционную полихимиотерапию и при наличии остаточной опухоли и метастатических лимфоузлов после проведения химиолучевой терапии рекомендовано хирургическое вмешательство в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения и удалением шейных лимфатических узлов.
Методика ларингэктомии включает полное удаление органа с
одномоментным формированием постоянной трахеостомы для дыхания и глоточно-пищеводного соустья для прохождения пищи естественным путем.
При невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства проводят паллиативное консервативное лечение - лучевую терапию, терморадиотерапию, химиотерапию или их сочетание.
Химиотерапия в отдельности не излечивает рак, но в сочетании с лучевыми методами может дать неплохие результаты, при этом гортань, в отличии от применения хирургического метода, остается в относительно сохранном виде.
В качестве монохимиотерапии первой линии рекомендован один из следующих препаратов: цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, доцетаксел, 5- фторурацил, метотрексат, цетуксимаб, гемцитабин.
В качестве химиотерапии второй линии рекомендован один из режимов, перечисленных выше или препараты ниволумаб, пембролизумаб или афатиниб, которые представляют собой ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста, и противоопухолевые моноклональные антитела, реактивирующие противоопухолевый иммунитет.
При возникновении рецидивов рака гортани основной метод лечения – хирургический.
Пятилетняя выживаемость пациентов с распространенным раком гортани варьируется от 48 до 54 %.
Осложнения
При раке гортани возможна потеря голосовой функции. В результате росте опухоли возможно повреждение сосудов, что приводит к кровотечениям. Распад опухоли осложняется присоединением бактериальной инфекции, развитием бронхолегочных осложнений, например, пневнонии. Возможно метастазирование опухолевых клеток, чаще - в легкие. Большие по размеру опухоли становятся причиной удушья. Полное удаление гортани сопровождается тяжелой психологической травмой.
Профилактика
Профилактика развития рака гортани заключается в исключении факторов, способствующих опухолевому перерождению клеток гортани - полный отказ от курения и существенное снижение употребления крепкого алкоголя; на производствах, связанных с продуктами переработки нефти и ряда металлов, необходимо соблюдать правила техники безопасности.
При наличии предраковых заболеваний, необходим динамический контроль за данными пациентами. Это больные, имеющие хронические воспалительные заболевания гортани, папилломатоз и др. При наличии дискофорта в горле, боли в области шеи, нарушения дыхания, появления осиплости голоса необходимо незамедлительно обратиться на прием к отоларингологу.