Сахарный диабет 1 типа

Описание

Сахарный диабет 1 типа (СД-1, инсулинозависимый диабет) - это заболевание, в основе развития которого лежит гибель β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, что приводит к формированию инсулиновой недостаточности. Причины иммуноопосредованного диабета могут быть различными: активация лимфоцитов в результате перенесенной инфекции, которые начинают уничтожать ткани собственной поджелудочной железы; изменение белковой структуры инсулина, который из-за этого начинает восприниматься организмом, как чужеродный белок и др. При идиопатическая («беспричинная») гибель клеток поджелудочной железы и др.

недостаточность, в свою очередь, приводит к хронической гипергликемии (постоянному повышению уровня сахара крови), что вызывает повреждение и нарушение функции различных органов и систем организма. Особенно страдают глаза, почки, нервная система, сердце и кровеносные сосуды.

18 секретов вечной молодости от древности и до наших дней

Секреты омоложения: 18 способов выглядеть и чувствовать себя на 18.

Симптомы

Сахарный диабет 1 типа составляет 10—15% всех случаев диабета, развивается он чаще в детском или подростковом возрасте. Для этого типа диабета характерно раннее появление основных клинических симптомов заболевания, которые быстро прогрессируют. В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.

Важнейшим клиническим симптомом является учащённое обильное мочеиспускание (полиурия), в том числе, в ночное время (никтурия), вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче присутствует в небольших количествах). Следствием полиурии являются большая потеря организмом жидкости, постоянная неутолимая жажда и чувство сухости во рту, что сопровождается обильным питьем (полидипсия) – за сутки больной может выпить до 3–5 л воды.

Еще одним важным клиническим признаком диабета является постоянный неутолимый голод – полифагия. Этот симптом вызван неспособностью клеток организма поглощать и перерабатывать глюкозу из-за отсутствия инсулина («голод среди изобилия»). Данный симптом развивается, несмотря на повышенный аппетит. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным распадом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия) обусловлена снижением утилизации глюкозы периферическими тканями вследствие недостатка инсулина. Гипергликемия, в свою очередь, приводит к повышению уровня глюкозы в моче (глюкозурии).

Перечисленные симптомы, как уже отмечалось выше, относятся к основным, развиваются они обычно остро, пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К второстепенным симптомам диабета относятся менее специфические клинические проявления. Развиваются они, как правило, медленно на протяжении долгого времени. К ним относятся трудно поддающиеся лечению зуд и воспалительные поражения кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд), плохое заживление ран, общая мышечная слабость, головная боль, нарушения зрения.

Помимо нарушений углеводного обмена, из-за недостаточности инсулина происходит дисбаланс белкового и жирового обменов, что в конечном итоге приводит к повышению в крови содержания аминокислот (гипераминоацидемия) и жиров (гиперлипидемия). Повышенное поступление жиров в печень, где они должны окисляться, приводит к тому, что печень не справляется со своей очистительной функцией, жиры окисляются не полностью, и в кровь начинают поступать продукты их неполного распада – кетоновые соединения, усиленно окисляются, приводит к увеличению продукции кетоновых тел (ацетона, β-гидроксимасляной и ацетоуксусной кислот), обладающих токсическим эффектом для организма. Так развивается кетоацидоз, сопровождающийся появлением ацетона в моче.

Формы

В классификации сахарного диабета первого типа выделяют - СД 1 типа иммуноопосредованный и идиопатический диабет.

Причины

СД 1 развивается при наличии генетической предрасположенности, для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли факторов, запускающих аутоиммунное поражение β-клеток поджелудочной железы. Такими факт факторами могут быть инфекционные, так и неинфекционные факторы.

К инфекционным факторам относят - энтеровирусы, ретровирусы. Неинфекционные факторы – диетические составляющие – глютен, соя; коровье молоко (вскармливание детей), глюкоза; ненасыщенные жиры, антиоксиданты, тяжелые металлы, нитриты, нитраты, вещества, токсичные для β- клеток, психосоциальные факторы (стресс), ультрафиолетовая радиация, температура.

Основными механизмами действия данных факторов являются: активация поликлональных лимфоцитов (при наличии инфекций); молекулярная мимикрия - идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов; повышенная иммуногенность, индуцирующая иммунный ответ.

Эти механизмы в конечном счете запускают развитие аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител, наиболее значимыми из которых являются аутоантитела к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), островковым клеткам (ICA),

тирозинфосфатаза-подобному белку (IA-2A), транспортеру цинка (Zn-T8А).

Методы диагностики

Диагностика сахарного диабета 1 типа основана на данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на проведение дифференциальной диагностики (определение типа диабета), тяжести состояния и развития возможных осложнений.

Из данных анамнеза важное значение имеет наличие сахарного диабета 1 типа у родственников первой линии; развитию заболевания предшествовало острое вирусное заболевание или сильный стресс.

Основным методом постановки диагноза - «сахарный диабет» являются лабораторные исследования. Они включают - исследование содержания глюкозы плазмы крови натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы крови, определение концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза. Диагностического критерия СД является уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).

В клинической практике достаточными критериями для постановки диагноза сахарного диабета 1 типа являются наличие типичных симптомов гипергликемии (полиурия и полидипсия) и лабораторно подтвержденная гипергликемия: гликемия в капиллярной крови натощак выше или равна 6,1 ммоль/л, при случайном определение - выше или равна 11,1 ммоль/л; в венозной крови – глюкоза натощак выше или равна – 7 ммоль/л и более или выше или равна -11,1 ммоль/л при случайном определении. При установлении диагноза врач должен исключить заболевания, которые проявляются сходными симптомами (жажда, полиурия, потеря веса), это - несахарный диабет, психогенная полидипсия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность и др.

Проведение перорального теста на толерантность к глюкозе (ПГТТ) с 75 г глюкозы проводится лицам с подозрением на СД-1 в сомнительных случаях для уточнения диагноза. Концентрация глюкозы через 2 часа после приёма глюкозы: менее 7,8 ммоль/л - норма; от 7,8 до 11,1 ммоль/л - нарушение толерантности к глюкозе. Критерием постановки диагноза «сахарный диабет» является повышение содержания глюкозы после проведения ПГТТ через 2 часа до 11,1 ммоль и выше в капиллярной или венозной крови.

Определение концентрации кетоновых тел в крови или моче лицам с диагностированным СД -1 проводится для определения степени выраженности метаболических нарушений.

Рекомендуется определение содержания C-пептида в крови лицам с впервые выявленным СД-1 для определения остаточной секреции инсулина. При диабете 1 типа определяется снижения содержания С-пептида.

При подозрении на СД 1 типа и для проведения дифференциальной диагностики с диабетом 2-го типа и другими состояниями, сопровождающимися повышением содержания глюкозы, назначают исследования, направленные на выявление аутоантител специфичных для СД 1 типа - аутоантитела к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), островковым клеткам (ICA), тирозинфосфатазе (IA-2), транспортеру цинка 8/белок секреторных гранул β-клеток (Zn-T8А). В ряде случаев назначают проведение молекулярно-генетических исследований, поскольку наличие определенных полиморфизмов в HLA-антигенов в локусах DRB1, DQA1, DQB1 ассоциированы с развитием сахарного диабета (варианты DR3, DR4, а также DQA1*0501, DQB1*0201, DQA1*0301,DQB1*0302). Показано, что мутации в генах C12ORF30, CLEC16A, INS, PTPN22 приводят к образованию аномальных белков/ферментов, которые способствуют повышению риска развития диабета 1 типа.

Определение антител к GAD, IA-2 и ZnT8 позволяет выявить фенотип с более ранним дебютом сахарного диабета и более выраженной инсулиновой недостаточностью (более высокая гликемия натощак, высокий показатель HbA1c) у пациентов с наличием всех трех маркеров.

Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах, ассоциированных с развитием СД 1 типа, пациентам с нетипичной картиной СД 1 типа для исключения других моногенных форм СД.

Для определения функции почек проводят расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и определяют концентрацию микроальбумина в моче.

Общеклинические анализы крови и мочи, рутинный биохимический анализ крови (кроме содержания глюкозы) не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, дифференциальной диагностики и выявления возможных осложнений.

Инструментальные исследования обычно проводятся для диагностики возникающих осложнений и оценки эффективности проводимого лечения (офтальмоскопия, ЭКГ, УЗИ почек, эзокардиография, неврологические исследования, исследование состояния артерий нижних конечностей и другие).

Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 типа проводится с сахарным диабетом 2 типа и моногенными генетически детерминированными формами диабета.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Глюкоза в крови - повышение.
• Глюкоза в моче - повышение.
• Гликированный гемоглобин (HbA1С) - повышение.
• Глюкозотолерантный тест – диагноз сахарного диабета ставится при уровне глюкозы крови через 2 часа после нагрузки более или равно 11,1 ммоль/л.
• Глюкозотолерантный тест с определением глюкозы, инсулина и С-пептида.
• Антитела к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (АТ к бета-клеткам поджелудочной железы, IgG (Anti-Islet Cell antibodies) – обнаруживаются (по ряду данных у 95% пациентов с СД 1 типа).
• Антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD-autoantibodies, anti-GAD) – обнаруживаются (по ряду данных у 95% пациентов с СД 1типа).
• Антитела к инсулину (АТ к инсулину, IgG (Anti-Insulin antibodies) – обнаруживаются в 50% случаев.
• Показатели жирового обмена: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, аполипопротеин В, аполипопротеин А1.
• С-пептид – снижение.
• Микроальбумин в моче – повышение при нарушении функции почек.

Дополнительные лабораторные исследования:

• Генетические исследования: определение HLA-антигенов (Локусы DRB1, DQA1, DQB1, DR3/4-DQ201/0302, HLA DR4/4-DQ0300/03022, HLA DR3/3-DQ0201/0201).
• Генетическая предрасположенность к развитию диабета 1 типа - Исследование полиморфизмов в генах: C12ORF30 (A>G), CLEC16A (A>G), rs2544677 (G>C), INS(A>T), PTPN22 (G>A).
• Генетические исследования (сахарный диабет инсулин - зависимый и независимый), гены - ABCC8, AKT2, ENPP1, GCGR, GCK, GPD2, HMGA1, HNF1A, HNF1B, HNF4A, IRS1, IRS2, KCNJ11, LIPC, MAPK8IP1, MTNR1B, NEUROD1, PAX4, PDX1, PPARG, PPP1R3A, PTPN1, RETN, SLC2A2, SLC30A8, TCF7L2, WFS1.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Определение остроты зрения.
• Тонометрия (определение внутриглазного давления).
• Офтальмоскопия (выявление диабетической ангиопатии сосудов глазного дна)
• ЭКГ.
• Эхокардиография .
• УЗИ почек и брюшной полости.
• Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы.
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока.
• Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей.
• Рентгенография стоп.

Лечение

Лечение сахарного диабета 1 типа назначает врач-эндокринолог. Больным сахарным диабетом 1-го типа назначается комбинированная инсулинотерапия, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 1—3 в сутки. При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию. Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. Использование современных препаратов инсулина позволяет пациентам с 1 типом сахарного диабета жить полноценной жизнью до старости.

Осложнения

При наличии сахарного диабета 1 типа возможно развитие таких осложнений, как гипогликемия, диабетический кетоацидоз, лактоцидотическая кома, диабетическая микро- и макроангиопатия, офтальмопатия и ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, диабетическя стопа, диабетическая энцефалопатия.

Профилактика

Профилактики сахарного диабета 1 типа не разработано. Необходимо минимизировать факторы риска, а также проводить ежегодные обследования с целью обнаружения первых признаков заболевания. При наличии отягощенной по сахарному диабету наследственности, особенно важно вести здоровый образ жизни, заниматься физическими упражнениями, соблюдать диету и избегать вирусных инфекций.

Какие вопросы следует задать врачу

Есть в данном случае наследственная предрасположенность к развитию сахарного диабета?

Какие анализы нужно сдавать и с какой регулярностью, чтобы не пропустить начало заболевания?

Какие рекомендации по образу жизни наиболее важны для предотвращения развития сахарного диабета?

Советы пациенту

Если регулярно проходить профилактические обследования (диспансеризацию или профилактический осмотр), этого будет вполне достаточно для выявления ранней стадии сахарного диабета, т.к. анализ крови на содержание в ней глюкозы входит в программу данных профилактических обследований.