ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромбогеморрагический синдром) – редкое, но достаточно опасное осложнение, связанное с нарушением механизма свертывания крови. Развивается оно, как правило, при тяжелых состояниях, отравлениях и прочем. Но при этом может возникать и у беременных женщин. Пациенты с ДВС направляются на лечение в реанимацию, и чем раньше оказана помощь, тем больше шансов на выздоровление. Почему возникает такое нарушение и как проявляется, разбирался MedAboutMe.
Развитие ДВС-синдрома
Вязкость и текучесть крови человека регулируется механизмами гомеостаза, который поддерживает ее в жидком состоянии, но при этом при необходимости запускает процессы тромбообразования. Факторы свертывания крови отвечают за образование сгустков, а фибринолиз – за их растворение. Оба процесса уравновешивают друг друга. При ДВС равновесие нарушается, что запускает патологические изменения, ведущие к тяжелым последствиям и нередко угрожающие жизни.
Сначала наступает гиперкоагуляционная фаза, при которой в плазме повышается количество различных факторов свертывания крови, в частности, вырастает уровень протромбина. Это приводит к тому, что в кровеносных сосудах образовывается множество сгустков разной величины.
Чтобы компенсировать это, в организме запускается ответный процесс – фибринолиз (наступает гипокоагуляционная фаза). Вследствие этого тромбы растворяются, но система свертывания крови перестает работать, открываются кровотечения, которые крайне сложно контролировать. ДВС может развиваться остро, то есть фазы быстро сменяют друг друга, а может протекать медленно, в этом случае больные чаще всего попадают в клинику на этапе гиперкоагуляционной фазы.
Осложнения беременности и другие причины ДВС-синдрома
Синдром острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания встречается при осложненной беременности. Например, причинами могут стать:
- Отслойка плаценты.
- Преэклампсия (ПЭ) и эклампсия.
- Атония матки.
- Внутриутробная гибель плода, неразвивающаяся беременность.
- Эмболия околоплодными водами и другие осложнения в родах.
Высока вероятность развития ДВС при бактериальном сепсисе, серьезных травмах (в том числе ожогах), шоковых состояниях (в том числе при осложненном аборте). Вызвать нарушение свертываемости крови могут операции, переливание крови и трансплантация органов.
В группу риска попадают также онкобольные, проходящие интенсивную химиотерапию. При таких онкологических заболеваниях, как аденокарцинома простаты, муцинозная аденокарцинома поджелудочной железы, острый промиелоцитарный лейкоз, ДВС-синдром протекает в затяжной форме. Связано это с тем, что такие опухоли способны выделять тканевый тромбопластин, который запускает первую фазу синдрома – гиперкоагуляцию. Медленное развитие ДВС также характерно для хронических заболеваний, в том числе вирусных инфекций (ВИЧ, хронический гепатит) и иммунных патологий.
Симптомы медленно развивающегося ДВС-синдрома: тромбы
При медленно развивающемся ДВС на первый план выходят симптомы первой гиперкоагуляционной фазы, которая может затянуться на несколько недель, а иногда и месяцев. Повышенное тромбообразование приводит к различным по тяжести и опасности тромбоэмболиям – закупоркам сосудов сгустками крови. При повреждении артерий развиваются ишемия и инфаркт (отмирание) тканей, как следствие – органная недостаточность. Кроме этого, может быть глубокий венозный тромбоз или даже тромбоэмболия легочной артерии.
Симптомы острого ДВС: отчего кровь в кале и другие кровотечения
Несмотря на возможные опасные последствия медленно развивающего тромбогеморрагического синдрома, острый синдром ДВС считается более тяжелым состоянием. При таком развитии стадия повышенного тромбообразования быстро заканчивается, кровь перестает сворачиваться, вследствие чего открываются множественные кровотечения. Если речь идет об осложнениях в родах, начинается обильное маточное кровотечение с рыхлыми сгустками, которые быстро распадаются. Состояние это крайне опасно и требует немедленной реанимации женщины и переливания крови.
В других случаях симптомами являются подкожные кровоизлияния и синяки, кровотечения в месте инъекций, гематурия. При внутренних кровотечениях возникают следующие признаки:
- Бледность, синюшность кожи.
- Слабость, головокружения.
- Холодный пот.
- Учащенное дыхание.
- Быстрый нитевидный пульс.
- Потеря сознания.
Одним из грозных состояний является кровотечение в желудочно-кишечном тракте, от чего кровь в кале появляется регулярно, а сам стул становится жидким и черным. Буквально за несколько часов это может привести к фатальной кровопотере, поэтому помощь пациенту должна быть оказана незамедлительно.
Диагностика ДВС-синдрома
При подозрении на ДВС (наличие тромбозов или кровотечений неясной этиологии), пациенту назначается коагулограмма – анализ крови, показывающий параметры системы гомеостаза.
Важно также отличать ДВС от других состояний, которые могли вызвать похожие симптомы. Например, отдельное внимание уделяется уровню фактора VIII (антигемофильный глобулин), повышение которого говорит не о ДВС, а о массивном некрозе печени. В статье, вышедшей в 2016 году в Nature Reviews Disease Primers, отмечается, что в развитии ДВС-синдрома важную роль играют внеклеточная ДНК и ДНК-связывающие белки, такие как гистоны.
Лечение при разных формах ДВС-синдрома
При медленно развивающемся синдроме применяется гепарин, разжижающий кровь. Это помогает предотвратить или остановить поражение органов тромбами на первой фазе. При этом важной задачей становится устранение причин ДВС, в противном случае наступает вторая фаза с кровотечениями. Проблемы в этом аспекте возникают с больными, проходящими химиотерапию, ведь прекращать лечение, спровоцировавшее ДВС, для них опасно. В обзоре, опубликованном в журнале Oncology Journal в 2015 году, отмечается, что отказ от химиотерапии в пользу других вариантов лечения приводит к сокращению продолжительности жизни пациентов. Поэтому врачи рекомендуют все же не прекращать курс, но при этом контролировать развитие ДВС-синдрома. В частности, применение гепарина наряду с заместительной гемостатической терапией, включающей переливание тромбоцитов, способно улучшить показатели свертывания крови. Однако такие процедуры должны проходить на протяжении всей химиотерапии.
При развитии острого синдрома ДВС гепарин противопоказан. Пациентам оказывается экстренная реанимационная помощь, основной задачей которой становится поддерживать объём циркулирующей крови, поскольку на этом этапе именно массивные кровопотери становятся причиной смерти. Для этих целей применяется, в частности, тромбоцитарная и эритроцитарная масса, а также плазма, содержащая факторы свертывания крови.
Наиболее неблагоприятный прогноз при ДВС у беременных с осложненными родами, поскольку открывается сильное маточное кровотечение, а также у больных с сепсисом. По данным исследователей из National Taiwan University College of Medicine, диссеминированное внутрисосудистое свертывание ухудшает существенно прогноз при сепсисе. Так, 28-дневная смертность в неосложненных случаях составляет 20,7%, а вот с ДВС – 62,5%. Поэтому такие больные требуют постоянного наблюдения и динамической оценки состояния с корректировкой плана лечения.
